SATUAN ACARA PENYULUHAN

1. Pokok Bahasan : Kemoterapi2. Sasaran : Pasien Poli Obgyn RSHS3. Waktu dan Tempat

- Tempat : Ruang Poli Obgyn RSHS- Waktu: Kamis, 26 Desember 2013, pukul 10.00 WIB

4. Metode : Ceramah dan Tanya Jawab5. Media : Poster dan leaflet6. Tujuan

Tujuan Umum : Setelah dilakukan penyuluhan diharapkan sasaran mampu mengerti dan

memahami tentang pentingnya kemoterapi bagi upaya penyembuhan penyakit.

Tujuan Khusus : Setelah dilakukan penyuluhan diharapkan sasaran mampu :

Menjelaskan tentang definisi kemoterapi Menjelaskan tentang tujuan kemoterapi Menyebutkan jenis kemoterapi Menjelaskan persiapan kemoterapi

7.. Manfaat Manfaat bagi mahasiswa :

Mahasiswa mengetahui lebih dalam mengenai kemoterapi. Mahasiswa mengetahui persiapan yang dilakukan sebelum

pasien menjalani kemoterapi. Manfaat bagi masyarakat :

Meningkatkan pengetahuan sasaran mengenai kemoterapi. Sasaran mengetahui manfaat kemoterapi bagi penyembuhan

penyakitnya.8. Materi (Terlampir)

Menjelaskan tentang definisi kemoterapi Menjelaskan tentang tujuan dan manfaat kemoterapi Menjelaskan tentang jenis kemoterapi Menjelaskan tentang persiapan sebelum kemoterapi Menjelaskan efek samping kemoterapi

10. Tahap Kegiatan Penyuluhan Tahap Kegiatan Penyuluh Kegiatan Sasaran Metode &

MediaPembukaan(5 menit)

Penyajian(10 menit)

Penutup(5 menit)

Memperkenalkan diri Menyampaikan maksud dan

tujuan dilaksanakannya penyuluhan

Menggali pengetahuan sasaran tentang materi yang akan disampaikan

Menjelaskan tentang definisi kemoterapi

Menjelaskan tentang tujuan dan manfaat kemoterapi

Menjelaskan tentang jenis kemoterapi

Menjelaskan tentang persiapan sebelum kemoterapi

Menjelaskan efek samping kemoterapi

Memberi kesimpulan materi Menyampaikan hasil evaluasi

dan umpan balik Menutup acara penyuluhan

Menjawab salam Memperhatikan dan

menjawab pertanyaan

Menyimak penjelasan Mengajukan pertanyaan

seputar materi

Memperhatikan penjelasan Menjawab pertanyaan dari

penyuluh

Ceramah dan tanya jawab

Ceramah dan tanya jawab-Poster-Leaflet

Ceramah dan tanya jawabLeafleat

11. Evaluasi : Evaluasi diberikan dengan cara memberikan pertanyaan kepada sasaran mengenai hal-hal yang telah dijelaskan oleh penyuluh. Adapun kriteria dari evaluasi sebagai berikut 1. Sasaran mampu menjawab semua pertanyaan dengan benar dan lengkap yang

diberikan secara rinci.2. Sasaran mampu menjawab semua pertanyaan dengan benar dan singkat.3. Sasaran mampu menjawab beberapa pertanyaan dengan benar dan singkat.4. Sasaran mampu menjawab pertanyaan setelah diberiakan bantuan.

Materi penyuluhan

KEMOTERAPI DALAM GINEKOLOGI1.1 Gambaran Umum

1.1.1 DefinisiMerupakan bentuk pengobatan kanker dengan menggunakan obat

sitostatika yaitu suatu zat-zat yang dapat menghambat proliferasi sel-sel kanker. Kemoterapi merupakan cara pengobatan kanker dengan jalan memberikan zat/obat yang mempunyai khasiat membunuh sel kanker atau menghambat proliferasi sel-sel kanker dan diberikan secara sistematik. Obat anti kanker yang artinya penghambat kerja sel (Munir, 2005).

Untuk kemoterapi bisa digunakan satu jenis sitostika. Pada sejarah awal penggunaan kemoterapi digunakan satu jenis sitostika, namun dalam perkembangannya kini umumnya dipergunakan kombinasi sitostika atau disebut regimen kemoterapi, dalam usaha untuk mendapatkan hasiat lebih besar (Admin, 2009).

1.1.2 Tujuan1) Pengobatan.2) Mengurangi massa tumor selain pembedahan atau radiasi.3) Meningkatkan kelangsungan hidup dan memperbaiki kualitas hidup.4) Mengurangi komplikasi akibat metastase.

1.1.3 Manfaat1) Pengobatan

Beberapa jenis kanker dapat disembuhkan secara tuntas dengan satu jenis kemoterapi atau beberapa jenis kemoterapi.

2) Kontrol Kemoterapi ada yang bertujuan untuk menghambat perkembangan kanker agar tidak bertambah besar atau menyebar ke jaringan lain.

3) Mengurangi gejalaBila kemoterapi tidak dapat menghilangkan kanker, maka kemoterap yang diberikan bertujuan untuk mengurangi gejala yang timbul pada penderita, seperti meringankan rasa sakit dan memberi perasaan lebih baik serta memperkecil ukurran kanker pada daerah yang diserang.

1.2 Prinsip kerja obat kemoterapi (sitostatika) terhadap kanker.Menurut Munir (2005), sebagian besar obat kemoterapi (sitostatika) yang

digunakan saat ini bekerja terutama terhadap sel-sel kanker yang sedang berproliferasi, semakin aktif sel-sel kanker tersebut berproliferasi maka semakin

peka terhadap sitostatika hal ini disebut Kemoresponsif, sebaliknya semakin lambat proliferasinya maka kepekaannya semakin rendah , hal ini disebut Kemoresisten. Kemoterapi bekerja dengan cara:1. Merusak DNA dari sel-sel yang membelah dengan cepat, yang dideteksi oleh

jalur p53/Rb, sehingga memicu apoptosis2. Merusak aparatus spindel sel, mencegah kejadian pembelahan sel.3. Menghambat sintesis DNA

1.3 Obat-Obat Kemoterapi Menurut Munir (2005), jenis obat yang digunakan pada tindakan kemoterapi

ada beberapa macam, diantaranya adalah :1) Obat golongan Alkylating agent, platinum Compouns, dan Antibiotik

Anthrasiklin obst golongsn ini bekerja dengan antara lain mengikat DNA di inti sel, sehingga sel-sel tersebut tidak bisa melakukan replikasi.

2) Obat golongan Antimetabolit, bekerja langsung pada molekul basa inti sel, yang berakibat menghambat sintesis DNA.

3) Obat golongan Topoisomerase-inhibitor, Vinca Alkaloid, dan Taxanes bekerja pada gangguan pembentukan tubulin, sehingga terjadi hambatan mitosis sel.

4) Obat golongan Enzim seperti, L-Asparaginase bekerja dengan menghambat sintesis protein, sehingga timbul hambatan dalam sintesis DNA dan RNA dari sel-sel kanker tersebut.

1.4 Pola pemberian kemoterapi (Munir, 2005)1) Kemoterapi Induksi

Ditujukan untuk secepat mungkin mengecilkan massa tumor atau jumlah sel kanker, contoh pada tomur ganas yang berukuran besar (Bulky Mass Tumor) atau pada keganasan darah seperti leukemia atau limfoma, disebut juga dengan pengobatan penyelamatan.

2) Kemoterapi AdjuvanBiasanya diberikan sesudah pengobatan yang lain seperti pembedahan

atau radiasi, tujuannya adalah untuk memusnahkan sel-sel kanker yang masih tersisa atau metastase kecil yang ada (micro metastasis).

3) Kemoterapi PrimerDimaksudkan sebagai pengobatan utama pada tumor ganas, diberikan

pada kanker yang bersifat kemosensitif, biasanya diberikan dahulu sebelum pengobatan yang lain misalnya bedah atau radiasi.

4) Kemoterapi Neo-AdjuvanDiberikan mendahului/sebelum pengobatan /tindakan yang lain seperti

pembedahan atau penyinaran kemudian dilanjutkan dengan kemoterapi lagi. Tujuannya adalah untuk mengecilkan massa tumor yang besar sehingga operasi atau radiasi akan lebih berhasil guna.

1.5 Cara pemberian obat kemoterapi (Munir, 2005)1) Intra vena (IV)

Kebanyakan sitostatika diberikan dengan cara ini, dapat berupa bolus IV pelan-pelan sekitar 2 menit, dapat pula per drip IV sekitar 30 – 120 menit, atau dengan continous drip sekitar 24 jam dengan infusion pump upaya lebih akurat tetesannya.

2) Intra tekal (IT)Diberikan ke dalam canalis medulla spinalis untuk memusnahkan tumor

dalam cairan otak (liquor cerebrospinalis) antara lain MTX, Ara.C.3) Radiosensitizer, yaitu jenis kemoterapi yang diberikan sebelum radiasi,

tujuannya untuk memperkuat efek radiasi, jenis obat untukl kemoterapi ini antara lain Fluoruoracil, Cisplastin, Taxol, Taxotere, Hydrea.

4) OralPemberian per oral biasanya adalah obat Leukeran®, Alkeran®,

Myleran®, Natulan®, Puri-netol®, hydrea®, Tegafur®, Xeloda®, Gleevec®.

5) Subkutan dan intramuskularPemberian sub kutan sudah sangat jarang dilakukan, biasanya adalah L-

Asparaginase, hal ini sering dihindari karena resiko syok anafilaksis. Pemberian per IM juga sudah jarang dilakukan, biasanya pemberian Bleomycin.

6) Topikal7) Intra arterial8) Intracavity9) Intraperitoneal/Intrapleural

Intraperitoneal diberikan bila produksi cairan acites hemoragis yang banyak pada kanker ganas intra-abdomen, antara lain Cisplastin. Pemberian intrapleural yaitu diberikan kedalam cavum pleuralis untuk memusnahkan sel-sel kanker dalam cairan pleura atau untuk mengehntikan produksi efusi pleura hemoragis yang amat banyak , contohnya Bleocin.

1.6 Prosedur Tindakan Kemoterapi Pada Pasien (Herdata, 2009)1) Persiapan Pasien

Sebelum pengotan dimulai maka terlebih dahulu dilakukan pemeriksaan yang meliputi:a) Darah tepi; Hb, Leuko, hitung jenis, Trombosit.b) Fungsi hepar; bilirubin, SGOT, SGPT, Alkali phosphat.c) Fungsi ginjal; Ureum, Creatinin dan Creatinin Clearance Test bila serum

creatinin meningkat.d) Audiogram (terutama pada pemberian Cis-plastinum)e) EKG (terutama pemberian Adriamycin, Epirubicin).

2) Syarat pasien yang layak mendapat tindakan kemoterapi :Pasien dengan keganasan memiki kondisi dan kelemahan kelemahan,

yang apabila diberikan kemoterapi dapat terjadi untolerable side effect. Sebelum memberikan kemoterapi perlu pertimbangan sebagai berikut :1. Menggunakan kriteria Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) yaitu

status penampilan <= 2. Status Penampilan Penderita Ca (Performance

Status) ini mengambil indikator kemampuan pasien, dimana penyakit kanker semakin berat pasti akan mempengaruhi penampilan pasien. Hal ini juga menjadi faktor prognostik dan faktor yang menentukan pilihan terapi yang tepat pada pasien dengan sesuai status penampilannya. Skala status penampilan menurut ECOG ( Eastern Cooperative Oncology Group) adalah sebagai berikut:a. Grade 0: masih sepenuhnya aktif, tanpa hambatan untuk mengerjakan

tugas kerja dan pekerjaan sehari-hari.b. Grade 1: hambatan pada perkerjaan berat, namun masih mampu bekerja

kantor ataupun pekerjaan rumah yang ringan.c. Grade 2: hambatan melakukan banyak pekerjaan, 50 % waktunya untuk

tiduran dan hanya bisa mengurus perawatan dirinya sendiri, tidak dapat melakukan pekerjaan lain.

d. Grade 3:  Hanya mampu melakukan perawatan diri tertentu, lebih dari 50% waktunya untuk tiduran.

e. Grade 4: Sepenuhnya tidak bisa melakukan aktifitas apapun, betul-betul hanya di kursi atau tiduran terus

2. Jumlah lekosit >=3000/ml3. Jumlah trombosit>=120.0000/ul4. Cadangan sumsum tulang masih adekuat misal Hb > 10 gram %5. Creatinin Clearence diatas 60 ml/menit  (dalam 24 jam) (Tes Faal Ginjal)6. Bilirubin <2 mg/dl. , SGOT dan SGPT dalam batas normal ( Tes Faal

Hepar ).7. Elektrolit dalam batas normal.8. Mengingat toksisitas obat-obat sitostatika sebaiknya tidak diberikan pada

usia diatas 70 tahun.9. Keadaan umum cukup baik.10. Penderita mengerti tujuan dan efek samping yang akan terjadi, informed

concent.11. Faal ginjal dan hati baik.12. Diagnosis patologik13. Jenis kanker diketahui cukup sensitif terhadap kemoterapi.14. Riwayat pengobatan (radioterapi/kemoterapi) sebelumnya.

3) Prosedur Pemberian Kemoterapi1. Periksa pasien, jenis obat, dosis obat, jenis cairan, volume cairan, cara

pemberian, waktu pemberian dan akhir pemberian.2. Pakai proteksi : gaun lengan panjang, topi, masker, kaca mata, sarung

tangan dan sepatu.3. Lakukan tehnik aseptik dan antiseptic4. Pasang pengalas plastik yang dilapisi kertas absorbsi dibawah daerah

tusukan infuse5. Berikan anti mual ½ jam sebelum pemberian anti neoplastik (primperan,

zofran, kitril secara intra vena)

6. Lakukan aspirasi dengan NaCl 0,9 %7. Beri obat kanker secara perlahn-lahan (kalau perlu dengan syringe pump)

sesuai program8. Bila selesai bilas kembali dengan NaCl 0,9%9. Semua alat yang sudah dipakai dimasukkan kedalam kantong plastik dan

diikat serta diberi etiket.10. Buka gaun, topi, asker, kaca mata kemudian rendam dengan deterjen. Bila

disposible masukkkan dalam kantong plasrtik kemudian diikat dan diberi etiket, kirim ke incinerator / bakaran.

11. Catat semua prosedur12. Awasi keadaan umum pasien, monitor tensi, nadi, RR tiap setengah jam

dan awasi adanya tanda-tanda ekstravasasi.1.7 Efek samping kemoterapi (Herdata, 2008)

Agen kemoterapi tidak hanya menyerang sel tumor tapi juga sel normal yang membelah secara cepat seperti sel rambut, sumsum tulang dan Sel pada traktus gastro intestinal. Akibat yang timbul bisa berupa perdarahan, depresi sum-sum tulang yang memudahkan terjadinya infeksi. Pada traktus gastro intestinal bisa terjadi mual, muntah anoreksia dan ulserasi saluran cerna. Sedangkan pada sel rambut mengakibatkan kerontokan  rambut.

Jaringan tubuh normal yang cepat proliferasi misalnya sumsum tulang, folikel rambut, mukosa saluran pencernaan mudah terkena efek obat sitostatika. Untungnya sel kanker menjalani siklus lebih lama dari sel normal, sehingga dapat lebih lama dipengaruhi oleh sitostatika dan sel normal lebih cepat pulih dari pada sel kanker.

Efek samping yang muncul pada jangka panjang adalah toksisitas terhadap jantung, yang dapat dievaluasi dengan EKG dan toksisitas pada paru berupa kronik fibrosis pada paru. Toksisitas pada hepar dan  ginjal lebih sering terjadi dan sebaiknya dievalusi fungsi faal hepar dan faal ginjalnya. Kelainan neurologi juga merupakan salah satu efek samping pemberian kemoterapi.

Untuk menghindari efek samping intolerable, dimana penderita menjadi tambah sakit sebaiknya dosis obat dihitung secara cermat berdasarkan luas permukaan tubuh (m2) atau kadang-kadang menggunakan ukuran berat badan (kg). Selain itu faktor yang perlu diperhatikan adalah keadaan biologik penderita. Untuk menentukan keadaan biologik yang perlu diperhatikan adalah keadaan umum (kurus sekali, tampak kesakitan, lemah sadar baik, koma, asites, sesak, dll), status penampilan (skala karnofsky, skala ECOG), status gizi, status hematologis, faal ginjal, faal hati, kondisi jantung, paru dan lain sebagainya.

Penderita yang tergolong good risk dapat diberikan dosis yang relatif tinggi, pada poor risk (apabila didapatkan gangguan berat pada faal organ penting) maka dosis obat harus dikurangi, atau diberikan obat lain yang efek samping terhadap organ tersebut lebih minimal. Intensitas efek samping tergantung dari karakteristik obat, dosis pada setiap pemberian, maupun dosis kumulatif, selain itu efek samping yang timbul pada setiap penderita berbeda

walaupun dengan dosis dan obat yang sama, faktor nutrisi dan psikologis juga mempunyai pengaruh bermakna. Efek samping kemoterapi dipengaruhi oleh :1. Masing-masing agen memiliki toksisitas yang spesifik terhadap organ tubuh

tertentu.2. Dosis.3. Jadwal pemberian.4. Cara pemberian (iv, im, peroral, per drip infus).5. Faktor individual pasien yang memiliki kecenderungan efek toksisitas pada

organ tertentu.Umumnya efek samping kemoterapi terbagi atas :1. Efek amping segera terjadi (Immediate Side Effects) yang timbul dalam 24

jam pertama pemberian, misalnya mual dan muntah.2. Efek samping yang awal terjadi (Early Side Effects) yang timbul dalam

beberapa hari sampai beberapa minggu kemudian, misalnya netripenia dan stomatitis.

3. Efek samping yang terjadi belakangan (Delayed Side Effects) yang timbul dalam beberapa hari sampai beberapa bulan, misalnya neuropati perifer, neuropati.

4. Efek samping yang terjadi kemudian (Late Side Effects) yang timbul dalam beberapa bulan sampai tahun, misalnya keganasan sekunder.

Efek samping Kemoterapi timbul karena obat-obat kemoterapi sangat kuat, dan tidak hanya membunuh sel-sel kanker, tetapi juga menyerang sel-sel sehat, terutama sel-sel yang membelah dengan cepat. Karena itu efek samping kemoterapi muncul pada bagian-bagian tubuh yang sel-selnya membelah dengan cepat. Efek samping dapat muncul ketika sedang dilakukan pengobatan atau beberapa waktu setelah pengobatan.

Efek samping yang selalu hampir dijumpai adalah gejala gastrointestinal, supresi sumsum tulang, kerontokan rambut. Gejala gastrointestinal yang paling utama adalah mual, muntah, diare, konstipasi, faringitis, esophagitis dan mukositis, mual dan muntah biasanya timbul selang beberapa lama setelah pemberian sitostatika dab berlangsung tidak melebihi 24 jam.

Gejala supresi sumsum tulang terutama terjadinya penurunan jumlah sel darah putih (leukopenia), sel trombosit (trombositopenia), dan sel darah merah (anemia), supresi sumsum tulang belakang akibat pemberian sitistatika dapat terjadi segera atau kemudian, pada supresi sumsum tulang yang terjadi segera, penurunan kadar leukosit mencapai nilai terendah pada hari ke-8 sampai hari ke-14, setelah itu diperlukan waktu sekitar 2 hari untuk menaikan kadar laukositnya kembali. Pada supresi sumsum tulang yang terjadi kemudian penurunan kadar leukosit terjadi dua kali yaitu pertama-tama pada minggu kedua dan pada sekitar minggu ke empat dan kelima. Kadar leukosit kemudian naik lagi dan akan mencapai nilai mendekati normal pada minggu keenam. Leukopenia dapat menurunkan daya tubuh, trombositopenia dapat mengakibatkan perdarahan yang terus-menerus/ berlabihan bila terjadi erosi pada traktus gastrointestinal.

Kerontokan rambut dapat bervariasi dari kerontokan ringan dampai pada kebotakan. efek samping yang jarang terjadi tetapi tidak kalah penting adalah kerusakan otot jantung, sterilitas, fibrosis paru, kerusakan ginjal, kerusakan hati, sklerosis kulit, reaksi anafilaksis, gangguan syaraf, gangguan hormonal, dan perubahan genetik yang dapat mengakibatkan terjadinya kanker baru.

Kardiomiopati akibat doksorubin dan daunorubisin umumnya sulit diatasi, sebagian besar penderita meninggal karena “pump failure”, fibrosis paru umumnya iireversibel, kelainan hati terjadi biasanya menyulitkan pemberian sitistatika selanjutnya karena banyak diantaranya yang dimetabolisir dalam hati, efek samping pada kulit, saraf, uterus dan saluran kencing relatif kecil dan lebih mudah diatasi.

Kemoterapi dapat mempengaruhi sel normal di lambung, sel lambung ini kemudian mengirim sinyal ke ” pusat muntah” di otak, karena sinyal ini direspon berbeda sehingga memicu mual dan muntah. Ada kala kemoterapi akan langsung bekerja di “pusat muntah” di otak. Mekanisme ini juga akan memicu mual dan muntah.

1.9 Langkah-Langkah Pemberian Obat Kemoterapi Oleh PerawatSemua obat dicampur oleh staf farmasi yang ahli dibagian farmasi dengan

memakai alat “biosafety laminary airflow” kemudian dikirim ke bangsal perawatan dalam tempat khusus tertutup. Diterima oleh perawat dengan catatan nama pasien, jenis obat, dosis obat dan jam pencampuran.

Menurut Admin (2009), bila tidak mempunyai biosafety laminary airflow maka, pencampuran dilakukan diruangan khusus yang tertutup dengan cara :1. Meja dialasi dengan pengalas plastik diatasnya ada kertas penyerap atau kain2. Pakai gaun lengan panjang, topi, masker, kaca mata, sepatu.3. Ambil obat sitostatika sesuai program, larutkan dengan NaCl 0,9%, D5% atau

intralit.4. Sebelum membuka ampul pastikan bahwa cairan tersebut tidak berada pada

puncak ampul. Gunakan kasa waktu membuka ampul agar tidak terjadi luka dan terkontaminasi dengan kulit. Pastikan bahwa obat yang diambil sudah cukup, dengan tidak mengambil 2 kali

5. Keluarkan udara yang masih berada dalam spuit dengan menutupkan kapas atau kasa steril diujung jarum spuit.

6. Masukkan perlahan-lahan obat kedalam flabot NaCl 0,9 % atau D5% dengan volume cairan yang telah ditentukan

7. Jangan tumpah saat mencampur, menyiapkan dan saat memasukkan obat kedalam flabot atau botol infus.

8. Buat label, nama pasien, jenis obat, tanggal, jam pemberian serta akhir pemberian atau dengan syringe pump.

9. Masukkan kedalam kontainer yang telah disediakan.10. Masukkan sampah langsung ke kantong plastik, ikat dan beri tanda atau jarum

bekas dimasukkan ke dalam tempat khusus untuk menghindari tusukan.

1.11 Penatalaksanaan Kemoterapi Berdasarkan Evidence Based1. Kemoterapi pada PTG (Unsri, 2008)

Tatalaksana  PTG adalah berdasarkan staging dan skoring. Kemoterapi adalah  modalitas utama pada pasien dengan PTG. Angka keberhasilan terapi pada PTG risiko rendah adalah 100% dan lebih dari 80% pada PTG risiko tinggi. Andrijono, melaporkan angka keberhasilan terapi pada PTG nonmetastasis 95,1%, risiko rendah 83,3% , risiko tinggi hanya 50 % dengan angka kematian karena PTG berkisar 8-9%. Kemoterapi pada PTG risiko rendah adalah kemoterapi tunggal, dengan pilihan utama Methotrexate. Kemoterapi tunggal lain yang dapat digunakan adalah Dactinomycin.Sedangkan pada PTG risiko tinggi menggunakan kemoterapi kombinasi diberikan kombinasi EMA-CO (etoposide,methotrexate,actinomycin,cyclophosphamaide dan oncovin) sebagai terapi primer atau menggunakan kombinasi ME (Metothrexate, Etoposide ), EP ( Etoposide, Cisplatinum).

Evakuasi molahidatidosa dilakukan sesaat setelah diagnosis ditegakkan,hal didasarkan perhitungan bahwa evakuasi dilakukan untuk menghindari abortus mola sehingga perlu tingakan akut, menghindari komplikasi hipertiroid atau perforasi serta untuk memperoleh jaringan untuk diagnosis histopatologi. Dengan perkembangan kemoterapi yang mempunyai angka keberhasilan terapi yang tinggi, kuretase cukup dilakukan satu kali.

Histerektomi dilaporkan dilakukan pada kasus molahidatidosa usia tua dan terbukti mengurangi angka kematian dari koriokarsinoma. Histerektomi juga dilakukan pada keadaan darurat pada kasus perforasi,pada kasus metastasis liver, otak yang tidak respon terhadap kemoterapi serta pada kasus PSTT.           

Penyakit trofoblas gestasional adalah radiosensitive, karena radiasi mempuyai efek tumorosidal serta hemostatik, Radioterapi dapat dilakukan pada metastasis otak atau pada pasien yang tidak bisa diberikan kemoterapi karena alasan medis.a. Penatalaksanaan PTG.

1. Stadium I. Pada pasien dengan stadium I, seleksi penangananya adalah

berdasarkan fertilitas penderita, yaitu : histerektomi + kemoterapi. Jika sistem anak fertilitas, histerektomi dengan adjuvan agen kemoterapi tunggal mungkin merupakan pengobatan primer. Kemoterapi adjuvant yang digunakan harus memenuhi 3 alasan : a. Mengecilkan penyebaran sel tumor pada saat operasi b. Mempertahankan level sitotoksik kemoterapi pada peredaran darah

dan jaringan yang merupakan tempat penyebaran tumor pada saat opertasi.

c. Pengobatan metastatis yang tersembunyi yang telah ada pada saat operasi.

Pada penatalaksanaan PTG Stadium satu, kemoterapi aman diberikan pada saat histerektomi tanpa peningkatan risiko perdarahan atau sepsis. Pada 1 seri yang terdiri dari 29 pasien yang diterapi pada satu

institusi dengan histerektomi primer dan adjuvant kemoterapi tunggal, semuanya menunjukkan remisi komplit tanpa tambahan terapi. Histerektomi juga selalu dilakukan pada stadium I PSTT. Sebab PSTT resisten terhadap terapi , histerektomi hanya dilakukan pada penyakit yang nonmetastatik dan merupakan pengobatan kuratif. Pada penderita PSTT metastatik yang pernah dilaporkan mengalami remisi setelah kemoterapi.a. Kemoterapi tunggal

Kemoterapi tunggal lebih baik pada penderita dengan stadium I yang masih membutuhkan fertilitas. pada suatu penerlitian dengan kemoterapi tunggal yang diberikan pada 399 pasien dengan stadium I PTG, 373 ( 93,5%) mengalami respon komplit. Dua puluh enam pasien yang resisten mengalami remisi pada kemoterapi kombinasi atau operatif. Pada pasien yang resisten terhadap kemoterapi tunggal dan masih membutuhkan sistem reproduksi , dapat diberikan kemoterapi kombinasi. Jika pasien resisten terhadap kemoterapi tunggal dan kemoterapi kombinasi dan masih ingin mempertahankan sistem reproduksi dapat dilakukan reseksi uterus lokal. Jika direncanakan reseksi lokal USG preoperatif, MRI atau arteriogram mungkin menolong mendefinisikan bagian tumor yang resisten.

b. Kemoterapi kombinasi Sejak ditemukannya kemoterapi yang efektif, maka

kesembuhan pada semua pasien dengan PTG risiko rendah dapat diharapkan, tetapi pada PTG risiko tinggi kesembuhan hanya berkisar 52-89% bahkan dengan MTX-Actinomisin-D dan Sikloposfamid/ klorambusil (MAC) sebagai terapi primer PTG risiko tinggi yang metastatik.

Regimen MEA dari suatu penelitian tanpa siklofosfamid, Vinkristin adalah kombinasi yang dapat ditolerir dan efektif dalam mengobati wanita dengan PTG risiko tinggi. Efek samping MEA yang didapatkan adalah mielosupresi, alopesia reversibel) grade 2-3) dan nausea ( grade 2). Leuko dan trombositopenia grade 4 terjadi pada 5,3 dan 6,4% dari 94 siklus.

Pergantian kemoterapi EMA/CO juga dilaporkan efektif dan dapat ditoleransi untuk pasien PTG risiko tinggi. Laporan terbaru dari RS Charing Cross terhadap regimen ini menunjukkan 78% remisi komplit, 86% tingkat survival 5 tahun kumulatif dan toksisitas minimal kecuali untuk keganasan. ke2. Uji klinik acak dengan faktor risiko tinggi yang sama dapat mendefinisikan regimen optimal untuk wanita dengan PTG risiko tinggi, walaupun agaknya tidak mungkin karena pada penyakit jarang ini ada tingkat respon yang tinggi terhadap banyak regimen terapi.

Baru-baru ini keganasan kedua yang terjadi setelah regimen kemoterapi yang mengandung etoposide telah dilaporkan. Risiko leukemia mieloid, ca kolon dan ca mammae secara bermakna meningkat. Walaupun mekanisme keganasan kedua setelah kemoterapi sekuensial/ kombinasi dengan etoposide belum diketahui, pasien yang diberi etoposide perlu di follow up lebih ketat.

2. Stadium II dan stadium III. Pasien dengan risiko rendah diterapi dengan kemoterapi tunggal,

dan pasien dengan risiko tinggi dengan kemoterapi kombinasi primer yang intensif. a. Metastasis ke pelvis dan vagina

Pada penelitian dengan 26 pasien stadium II yang diterapi dengan kemoterapi tunggal memberikan remisi komplit sebanyak 16 dari 18 ( 88,9%) pada penderita dengan risiko rendah. Kontrasnya hanya 2 dari 8 orang yang mempunyai risiko tinggi mengalami remisi dengan kemoterapi tunggal dan lainnya dengan kemoterapi kombinasi. Metastasis vagina mungkin menyebabkan perdarahan yang hebat sebab mempunayai vaskuler yang banyak. Ketika perdarahan ini substansial akan dapat dikontrol dengan melokalisir vagina atau dengan lokal eksisi yang luas. Embolisasi Arteriografi arteri hipogastrika mungkin bisa mengontrol perdarahan metastasis vagina.

b. Metastasis ke paru-paru. Dari penelitian terhadap 130 pasien dengan stadium III yang

diterapi 129 (99%) menunjukkan remisi komplit. Remisi gonadotropin diinduksi dengan kemoterapi tunggal pada 71 dari 85 ( 83,5%) pasien dengan risiko rendah. Semua pasien yang resisten terhadap kemoterapi tunggal sebagian mengalami remisi dengan kemoterapi kombinasi. Torakotomi merupakan batas pemanfaatan pada stadium III. Jika pasien mengalami metastasis pulmo yang persisten dan diberikan kemoterapi intensif, bagaimana pun torakotomi mungkin bisa mengeksisi fokus yang resisten. Pada penderita resisten yang telah dilakukan torakotomi, kemoterapi harus diberikan pada postoperatif untuk mengobati mikrometasis yang tersembunyi.

c. Histerektomi. Histerektomi mungkin dilakukan pada pasien dengan

metastasis untuk mengontrol perdarahan uterus atau sepsis. Selanjutnya pada pasien-pasien yang tumornya meluas, histerektomi mungkin secara substansial menghambat tumor trofoblas dan membatasi untuk pemberian kemoterapi.

d. Follow-up

Semua pasien dengan stadium I sampai stadium III harus difollow-up dengan : 1. Pengukuran hCG tiap minggu sampai kadarnya normal selama 3

minggu berturut-turut. 2. Pengukuran hCG setiap bulan sampai nilainya normal 12 bulan

berturut-turut. 3. Kontrasepsi yang efektif selama interval follow-up hormonal.

3. Stadium IV. Pasien-pasien stadium IV mempunyai risiko terbesar untuk

tumbuh secara progresif cepat dan tidak respon terhadap terapi multimodalitas. Semua pasien stadium IV harus diterapi secara primer dengan kemoterapi intensif dan penggunaan radioterapi yang selektif dan pembedahan.a. Metastasis hepar

Penanganan metastasis hepar sebagian sulit. Pada pasien-pasien Yang resisten dengan kemoterapi sistemik, infus arteri hepatika mungkin menghambat remisi komplit pada kasus-kasus yang selektif. Reseksi hepar mungkin bisa juga untuk mengontrol perdarahan akut atau untuk mengeksisi fokus tumor yang resisten. Tehnik terbaru tentang embolisasi arteri mungkin diperlukan untuk intervensi pembedahan.

b. Metastasis cerebral. Jika didiagnosis metastasis cerebral, dilakukan irradiasi

seluruh otak (3000 cGy dengan 10 fraksi). Risiko perdarahan spontan cerebral mungkin bisa terjadi karena kombinasi kemoterapi dan irradiasi otak sebab keduanya mungkin bersifat hemostatik dan bakterisidal. Remisi terbaik yang dilaporkan pada pasien dengan metastasis kranial yang diobati secara intravena yang intensif dengan kombinasi kemoterapi dan metotreksat intratekal.

c. Kraniotomi. Kraniotomi dilakukan untuk dekompresi akut atau untuk

mengontrol perdarahan. Weed dkk melaporkan bahwa kraniotomi untuk mengontrol perdarahan pada 6 pasien, 3 diantaranya mengalami remisi komplit. Pasien dengan metastasis cerebral yang mengalami remisi umumnya tidak mempunyai sisa defisit neurologis.

d. Follow-up. 1. Nilai hCG tiap minggu sampai normal selama 3 minggu berturut-

turut. 2. Nilai hCG setiap bulan sampai normal selama 24 bulan berturut.

2. Kemoterapi pada kanker serviksPenetapan pengobatan kanker serviks berdasarkan Standar Pelayanan

Medik Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (2006) : 1. Stadium 0

a. Bila fungsi uterus masih diperlukan: cryosurgery, konisasi, terapi laser atau LLETZ (Large Loop Electrocauter Transformation Zone). Histerektomi diindikasikan pada patologi ginekologi lain, sulit pengamatan lanjut, dan sebagainya

b. Pengamatan Pap Smear lanjut pada tunggul serviks dilakukan tiap tahun. Dengan kekambuhan 0,4%

2. Stadium Ia Skuamousa : a. Ia1 – dilakukan konisasi pada pasien muda, histerektomi

vaginal/abdominal pada pasien usia tua. b. Ia2 – histerektomi abdomen dan limfadenektomi pelvik, modifikasi

histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvik c. Keadaan diatas PLUS tumor anaplastik atau invasi vaskuler–limfatik,

dilakukan histerektomi radikal dan limfadenektomi pelvik. Bila ada kontraindikasi operasi, dapat diberikan radiasi.

3. Stadium Ib/IIa a. Bila bentuk serviks berbentuk “barrel”, usia <50 tahun, lesi primer <4

sm, indeks obesitas (I.0) <0,70 dan tidak ada kontraindikasi operasi, maka pengobatan adalah operasi radikal. Satu atau dua ovarium pada usia muda dapat ditinggalkan dan dilakukan ovareksis keluar lapangan radiasi sampai diatas L IV. Post operatif dapat diberikan ajuvan terapi (kemoterapi, radiasi atau gabungan) bila : Radikalitas operasi kurang Kelenjar getah bening pelvis/paraaorta positif Histologik : small cell carcinoma Diferensiasi sel buruk Invasi dan atau limfotik vaskuler Invasi mikroskopik ke parametria Adenokarsinoma/adenoskuamosa

b. Bila usia 50 tahun, lesi >4 sm, I.0 >0,70, atau penderita menolak/ada kontraindikasi operasi maka diberikan radiasi. Bila kemudian ada resistensi, maka pengobatan selanjutnya adalah histerektomi radikal.

4. Stadium IIb-IIIb a. Diberikan radiasi. Pada risiko tinggi kemoterapi dapat ditambah untuk

meningkatkan respon pengobatan, dapat diberikan secara induksi atau simultan. Secara induksi: bila radiasi diberikan 4-6 minggu sesudah kemoterapi. Secara simultan: bila radiasi diberikan bersamaan dengan kemoterapi.

b. Dilakukan CT-Scan dahulu, bila kelenjar getah bening membesar ≥1,5 sm dilakukan limfadenektomi dan dilanjutkan dengan radiasi.

c. Dapat diberikan kemoterapi intra arterial dan bila respon baik dilanjutkan dengan histerektomi radikal atau radiasi bila respon tidak ada. 45Stadium IVa

d. Radiasi diberikan dengan dosis paliatif, dan bila respon baik maka radiasi dapat diberikan secara lengkap. Bila respon radiasi tidak baik maka dilanjutkan dengan kemoterapi. Dapat juga diberikan kemoterapi sebelum radiasi untuk meningkatkan respon radiasi.

5. Stadium IVb a. Bila ada simptom dapat diberikan radiasi paliatif dan bila

memungkinkan dilanjutkan dengan kemoterapi. b. Bila tidak ada simptom tidak perlu diberikan terapi, atau kalau

memungkinkan dapat diberikan kemoterapi. c. Catatan : bila terjadi perdarahan masif yang tidak dapat terkontrol,

maka dilakukan terapi embolisasi (sel form) intra arterial (iliaka interna/hipogastrika).