PENDAHULUAN

Pleura adalah membra tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis dan

parietalis. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesothelial, jaringaan

ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat tipis. Membran

serosa yang membungkus parenkim paru disebut pleura viseralis, sedangkan

membran serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan mediastinum disebut

pleura parietalis. Rongga pleura terletak antara paru dan dinding thoraks. Rongga

pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi sebagai pelumas antara kedua

pleura. Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hillus paru.

Dalam keadaan normal, selalu terjadi filtrasi cairan ke dalam rongga pleura

melalui kapiler pada pleura parietalis tetapi cairan ini segera direabsorpsi oleh saluran

limfe, sehingga terjadi keseimbangan antara produksi dan reabsorpsi. Apabila antara

produksi dan reabsorpsinya tidak seimbang (produksinya meningkat atau

reabsorpsinya menurun) maka akan timbul efusi pleura.

Efusi pleura maligna kini telah menjadi suatu permasalahan klinis yang umum

terjadi pada penderita kanker.Efusi pleura maligna dapat disebabkan oleh hampir

semua jenis keganasan, dimana peyebab tersering adalah kanker paru.

Efusi pleura maligna dapat menimbulkan gejala awal pada kanker yang belum

terdiagnosa, atau sebagai komplikasi lebih lanjut pada pasien yang telah didiagnosa

mengidap kanker, ataupun sebagai manifestasi pertama kekambuhan kanker sesudah

menjalani pengobatan.Bila dijumpai diagnosis Efusi pleura maligna berarti

menandakan buruknya prognosis. Penderita kanker yang disertai Efusi pleura maligna

memiliki daya tahan hidup rata-rata kurang dari 6 bulan sejak terdiagnosa sebagai

Efusi pleura maligna.Oleh karena itu semakin cepat suatu efusi pleura tersebut dapat

dibedakan apakah ganas atau jinak tentunya akan sangat membantu dalam

menentukan penatalaksanaan yang tepat terhadap penyakit yang mendasarinya dan

turut meningkatkan prognosis.

Diagnosis Efusi pleura maligna ditegakkan bila didapatkan sel ganas dari

pemeriksaan sitologi cairan pleura atau biopsi pleura.Namun sensitivitas pemeriksaan

sitologi cairan pleura hanya berkisar 40-70%.Sedangkan sensitivitas tindakan biopsi

pleura tertutup jauh lebih rendah sekitar 50-60%.Secara umum pemeriksaan sitologi

tidak berhasil mendeteksi kasus Efusi pleura maligna sekitar 40-50%.

Ketika sitologi dan biopsi hasilnya negatif maka tindakan yang lebih invasive

mulai dipertimbangkan yaitu melakukan biopsi ulangan, torakoskopi maupun

torakotomi terbatas.Pemeriksaan biopsi ulangan kemungkinan hanya meningkatkan

sensitivitas sebesar 7-13%.Sedangkan torakoskopi jauh lebih berhasil dengan

sensitivitas berkisar 90-95%, namun prosedur ini menjumpai banyak kendala seperti

tingginya dana yang dibutuhkan, dan lebih sulit untuk dilakukan dengan

mempertimbangkan tampilan status pasien, serta keterbatasan alat.Dengan demikian

meskipun telah melalui prosedur invasif rutin seperti torakoskopi, ternyata 10-20%

pasien dengan Efusi pleura maligna masih belum dapat terdiagnosa.

I. EFUSI PLEURA

II.1. DEFINISI

Efusi pleura adalah pengumpulan cairan melebihi volume normal dalam rongga

pleura dan menimbulkan gangguan jika cairan yang diproduksi oleh pleura parietal

dan viseral tidak mampu diserap oleh pembuluh limfe dan pembuluh darah

mikropleura visceral atau sebaliknya yaitu apabila produksi cairan melebihi

kemampuan penyerapan.

Efusi pleura maligna didefinisikan sebagai efusi yang terjadi berhubungan

dengan keganasan yang dibuktikan dengan penemuan sel ganas pada pemeriksaan

sitologi cairan pleura atau biopsi pleura.Kenyataannya sel ganas tidak dapat

ditemukan pada sekitar 25% kasus efusi pleura yang berhubungan dengan penyakit

keganasan, sehingga jika hanya menggunakan definisi di atas dapat terjadi kekeliruan

pada kasus dengan sitologi / histologi negatif.Pada kasus efusi pleura bila tidak

ditemukan sel ganas pada cairan atau hasil biopsy pleura tetapi ditemukan kanker

primer di paru atau organ lain, Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran

Respirasi FKUI dan Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) memasukkannya

sebagai Efusi pleura maligna. Pada beberapa kasus, diagnosis Efusi pleura maligna

didasarkan pada sifat keganasan secara klinis, yaitu cairan eksudat yang

serohemoragik/ hemoragik, berulang, masif, tidak respons terhadap antiinfeksi atau

sangat produktif meskipun telah dilakukan torakosentesis untuk mengurangi volume

cairan intrapleura.

II.2. EPIDEMIOLOGI

Di Negara barat penyebab paling sering terjadinya efusi pleura transudatif

antara lain oleh karena penyakit gagal jantung kiri, emboli paru, dan sirosis hepatis,

sedangkan penyebab efusi pleura eksudatif disebabkan oleh pneumonia bakteri,

keganasan (Ca paru, Ca mamma, dan lymphoma merupakan 75 % penyebab efusi

pleura oleh karena kanker), dan infeksi virus. Di Negara berkembang termasuk

Indonesia Tuberkulosis paru merupakan penyebab paling sering dari efusi pleura.

II.3. ETIOLOGI

Pada keadaan normal ruangan interpleura terisi sedikit cairan untuk sekedar

melicinkan permukaan kedua pleura parietalis dan viseralis yang saling bergerak

karena pernapasan. Cairan disaring keluar pleura parietalis yang bertekanan tinggi

dan di serap oleh sirkulasi di pleura viseralis yang bertekanan rendah. Di samping

sirkulasi dalam pembuluh darah, pembuluh limfe pada lapisan subepitelial pleura

parietalis dan viseralis mempunyai peranan dalam proses penyerapan cairan pleura

tersebut. Sehingga mekanisme yang berhubungan dengan terjadinya efusi pleura pada

umumnya ialah kenaikan tekanan hidrostatik dan penurunan tekanan onkotik pada

sirkulasi kapiler, penurunan tekanan kavum pleura, kenaikan permeabilitas kapiler

dan penurunan aliran limfe dari rongga pleura.

Berikut adalah beberapa etiologi efusi pleura maligna :

A. Kanker paru paru

Penyebab tersering efusi pleura maligna.

Tipe adenokarsinoma yang tersering

B. Kanker payudara

Penyebab tersering kedua setelah kamker paru paru

Interval penyebaran tumor primer dengan efusi pleura 2-20 tahun

C. Limfoma

Penyebab tersering ketiga

Interval penyebaran penyakit Hodgkin sampai efusi pleura 2 tahun, untuk

non-hodgkin 7 tahun

II.4. PATOFISIOLOGI

Patofisiologi Efusi pleura ganas belum jelas benar tetapi berkembang beberapa

hipotesis untuk menjelaskan mekanisme Efusi pleura ganas itu. Akumulasi efusi di

rongga pleura terjadi akibat peningkatan permeabiliti pembuluh darah karena reaksi

inflamasi yang ditimbulkan oleh infiltrasi sel kanker pada pleura parietal dan atau

viseral. Suatu penelitian mengatakan setelah meneliti 55 kasus postmortem tumor

pleura. Ditemukan tumor di pleura visceral pada 51 kasus sedangkan di pleura

parietal pada 31 kasus. Hanya pada kasus tumor dengan perluasan langsung, tumor

ditemukan pada pleura parietal tetapi tidak pada viseral. Berdasarkan hasil itu

disimpulkan bahwa implikasi sel ganas di pleura viseral terjadi akibat emboli tumor

ke paru sedangkan pada pleura parietal adalah akibat kelanjutan proses yang terjadi di

pleura viseral. Mekanisme lain yang mungkin adalah invasi langsung tumor yang

berdekatan dengan pleura, obstruksi pada kelenjar limfe, penyebaran hematogen atau

tumor primer pleura (mesotelioma). Gangguan penyerapan cairan oleh pembuluh

limfe pada pleura parietal akibat deposit sel kanker itu menjadi penyebab akumulasi

cairan di rongga pleura. Teori lain menyebutkan terjadi peningkatan permeabiliti

yang disebabkan oleh gangguan fungsi beberapa sitokin antara lain tumor necrosing

factor-α (TNF-α), tumor growth factor-β (TGF-β) dan vascular endothelial growth

factor (VEGF). Penulis lain mengaitkan Efusi pleura maligna dengan gangguan

metabolisme, menyebabkan hipoproteinemia dan penurunan tekanan osmotik yang

memudahkan perembesan cairan ke rongga pleura.

II.5. GEJALA KLINIS

Pada anamnesis kecuali gejala klinis seperti sesak napas yang berkaitan dengan

volume cairan atau keluhan lain maka riwayat perjalanan klinis yang mengarah ke

penyakit keganasan rongga toraks dan organ luar toraks lain harus dapat digali secara

baik, sistematik dan tepat. Faktor risiko untuk penyakit keganasan lain yang dipunyai

pasien dapat memperkuat analisis, misalnya laki laki usia lebih dari 40 tahun dan

perokok atau perempuan dengan riwayat pernah dikemoterapi untuk kanker payudara.

Kebanyakan kasus Efusi pleura maligna simptomatis meskipun sekitar 15% datang

tanpa gejala, terutama pasien dengan volume cairan kurang dari 500ml.7-19 Sesak

napas adalah gejala tersering pada kasus Efusi pleura maligna terutama jika volume

cairan sangat banyak.20-22 Sesak napas terjadi karena refleks neurogenik paru dan

dinding dada karena penurunan keteregangan (compliance) paru, penurunan volume

paru ipsilateral, pendorongan mediastinum ke arah kontralateral dan penekanan

diafragma ipsilateral.

Gejala lain adalah nyeri dada sebagai akibat reaksi inflamasi pada pleura

parietal, batuk batuk darah, anoreksia dan berat badan turun.

II. DIAGNOSIS

III.1. PEMERIKSAAN KLINIS

Pemeriksaan fisis bukan hanya berguna untuk menentukan lokasi dan perkiraan

volume cairan saja, tetapi untuk menemukan kelainan lain di tubuh penderita,

misalnya tumor di daerah leher, supraklavikula, aksila, payudara, dinding dada,

intraabdomen atau pembesaran prostat pada laki-laki. Dengan pemeriksaan yang teliti

juga dapat memprediksi kegawatan, misalnya tandatanda sindrom vena kava superior

(SVCS), karena penekanan oleh tumor. Tanda-tanda yang dapat ditemukan antara

lain edema pada wajah dan lengan kanan disertai peningkatan tekanan vena jugularis

dan tampak venektasi di dada. Masalah SVCS sering terjadi pada tumor paru dan

mediastinum yang kadang membutuhkan penatalaksanaan segera meskipun diagnosis

pasti belum dapat ditegakkan.

III.2. PENCITRAAN

Foto toraks posteroanterior (PA) dibutuhkan untuk menyokong dugaan efusi

pleura pada pemeriksaan fisis dan jika volume cairan tidak terlalu banyak dibutuhkan

foto toraks lateral untuk menentukan lokasi cairan secara lebih tepat. Rerata volume

paru kebanyakan kasus Efusi pleura maligna adalah 500-2000ml. Etiologi keganasan

harus dipikirkan bila didapatkan volume efusi pleura sangat banyak dan

dikategorikan masif atau pada foto toraks meskipun jumlah cairan massif tetapi tidak

terlihat pendorongan mediastinum.Pada kasus dengan jumlah cairan sedikit atau

penyulit lain, USG toraks sangat membantu untuk memastikan cairan dan sekaligus

memberikan penanda (marker) lokasi untuk torakosentesis dan biopsi pleura. Pada

Efusi pleura maligna dengan volume cairan sedikit dan tidak terlihat pada foto toraks

dapat dideteksi dengan CT-scan toraks dan sekaligus dapat melihat kelainan di

parenkim paru serta mediastinum dan pembesaran kelenjar getah bening.Magnetic

resonance imaging (MRI) tidak terlalu dibutuhkan kecuali untuk evaluasi keterlibatan

dinding dada atau ekstensi transdiafragmatik pada kasus mesotelioma dan prediksi

untuk pembedahan.Positron emission tomography (PET) scan selalu positif pada

Efusi pleura maligna tetapi peran utamanya adalah untuk evaluasi stadium lanjut

mesotelioma ganas

III.3. TORAKOSINTESIS, BIOPSI PLEURA DAN PEMERIKSAAN

PATOLOGI

ANATOMI

Diagnosis pasti Efusi pleura maligna adalah dengan penemuan sel ganas pada

cairan pleura (sitologi) atau jaringan pleura (histologi patologi). Jumlah cairan pleura

yang dibutuhkan untuk mendapatkan sel ganas pada Efusi pleura maligna, hasil

akurat masih bervariasi. Salah satu penelitian menyebutkan kepositifan sitologi

berdasarkan volume cairan yang diperiksa (0,2-10ml, 15-80ml, 100-775ml dan 800-

2800ml) dan sensitivity untuk masing-masing kelompok adalah 53.9%, 52%, 46,9%

dan 63,3%. Mereka juga mendapatkan persentase hasil positif dipengaruhi asal tumor,

51,6% pasien dengan tumor intratoraks primer dan 48% pada kasus metastasis tumor.

Akurasi hasil sitologi ini dapat ditingkatkan dengan melakukan torakosentesis ulang.

Meskipun terlihat sederhana prosedur punksi dan biopsi pleura harus dilakukan oleh

dokter yang telah mempunyai kompetensi untuk itu, mengingat risiko ringan hingga

fatal yang dapat saja terjadi.

III.4. TUMOR MARKER PADA CAIRAN PLEURA

Nilai tumor dapat diukur dari cairan pleura di dalam karsinoembriogenik

antigen CEA. Dalam pada itu 30-40% dari pasien dengan malignan efusi pleura

empunyai cairan pleura 10ng/cc dan jarang sekali mempunyai sifat malignan pleura

akan tetapi kebanyakan pasien dengan CEA juga mempunyai sifat meningkatkan

CEA elevasi dan juga mempunyai sifat positif cairan pleura sitologi. Penampilan dari

pengukuran tidak direkomendasikan. Akan tetapi tumor telah dapat dievaluasi apabila

mempunyai kekuatan CA 15-3, CA 19-9, neuron spesifik enolase dan sialil state-

spesifik terutama pada embrionik antigen. Untuk semua ini malignan efusi

mempunyai level lebih tinggi dari benigna efusi tetapi cukup untuk tes walaupun

sebenarnya tidak cukup untuk mendiagnosa.

III.5. BRONKOSKOPI

Jika dengan pencitraan tidak ditemukan tumor primer intratoraks makaperlu

dilakukan bronkoskopi. Dengan menggunakan bronkoskop dapat dilihat tanda

keganasan (mukosa infiltratif atau tumor primer) pada lumen bronkus atau penekanan

dinding bronkus oleh massa sentral di rongga toraks. Dengan menggunakan

bronkoskop light imaging fluorescence endoscopy (LIFE) bahkan dapat dideteksi lesi

praneoplastik. Penting diingat sebaiknya bronkoskopi dilakukan setelah usaha

pengurangan volume cairan pleura telah dilakukan dengan maksimal sehingga

observasi intrabronkus dapat maksimal dan tidak terganggu dengan obstruksi

kompresi akibat tekanan efusi pleura yang massif.

III. PENATALAKSAAAN

Penatalaksanaan Efusi pleura maligna harus segera dilakukan sebagai terapi

paliatif setelah diagnosis dapat ditegakkan. Tujuan utama penatalaksanaan segera ini

adalah untuk mengatasi keluhan akibat volume cairan dan meningkatkan kualiti hidup

penderita.Pada pedoman penatalaksanaan Karsinoma paru bukan sel kecil menurut

PDPI, Efusi pleura maligna dengan cairan masif yang menimbulkan gejala klinis

sehingga mengganggu kualiti hidup penderita maka dapat dilakukan torakosentesis

berulang atau jika perlu dengan pemasangan water sealed drainage (WSD).Pada

kasus-kasus tertentu harus dilakukan pleurodesis yaitu dengan memasukkan bahan

tertentu ke rongga pleura. Intervensi bedah dilakukan jika semua usaha telah

dilakukan dan gagal. Pada Efusi pleura maligna yang tidak masif dan gejala klinis

ringan terapi khusus tidak dibutuhkan. Efek terapi diharapkan timbul dari pemberian

kemoterapi yang menjadi pilihan terapi kanker paru. Pilihan kemoterapi berdasarkan

jenis sel kanker paru (KPKBSK atau KPKSK), stage penyakit dan tampilan pasien.

Kemoterapi adalah pilihan terapi dengan tujuan paliatif untuk KPKSK dan KPKBSK

stage IIIB dan IV. Jika Efusi pleura maligna disebabkan tumor lain di luar paru maka

penatalaksanaan Efusi pleura maligna hanya untuk mengatasi masalah klinis di paru

yang ditimbulkan. Tindakan yang dilakukan sama dengan penatalaksanaan Efusi

pleura maligna massif pada kanker paru. Sedangkan jika Efusi pleura maligna dengan

klinis ringan terapi berdasarkan tumor primer penyebab.

Volume cairan yang harus dikeluarkan saat torakosentesis pada Efusi pleura

maligna massif tidak baku untuk semua kasus, untuk memutuskan jumlah cairan yang

akan dikeluarkan penting diperhatikan reaksi tubuh pasien, umumnya tidak

dianjurkan mengeluarkan > 1.500 ml satu kali punksi untuk mencegah terjadi syok

karena hipovolemik mendadak dan atau reaksi pemutaran organ mediastinum

(jantung). Pengosongan dalam jumlah banyak dan tiba-tiba juga dapat menyebabkan

terjadi peningkatan permeabiliti kapiler sehingga menyebabkan edema paru

reekspansi.Demikian juga pada kondisi jika harus dilakukan pemasangan WSD, pada

awalnya dilakukan pengaliran secara bertahap dengan jumlah 100-300 ml per 4 jam

sampai terjadi produksi harian yang stabil pada posisi WSD terpasang dan aliran tetap

terbuka. Rekomendasi dari BTS tentang torakosentesis pada Efusi pleura maligna;

melakukan punksi berulang untuk mengatasi sesak napas dan WSD hanya dianjurkan

bila direncanakan akan dilakukan pleurodesis untuk mencegah terjadi rekurensi.Pada

kondisi cairan yang terus diproduksi dilakukan usaha untuk mengurangi produksi

cairan dengan target sel tumor yang ada di rongga pleura (kemoterapi intrapleura).

Biasanya dilakukan setelah volume cairan yang diproduksi sudah tidak terlalu banyak

(< 400 ml/hari). Jenis obat yang sering digunakan untuk tujuan itu adalah bleomisin

dengan dosis 45-60 mg/kali atau adriamisin 45 mg/kali.

Kemoteapi intrapleura dan pleurodesis adalah terapi paliatif pada kasus Efusi

pleura maligna dengan keluhan (simptomatik) dan atau berulang. Kemoterapi

intrapleura pada dasarnya istilah yang tidak terlalu tepat karena mekanisme kerjanya

tidak sama dengan kemoterapi sistemik yaitu membunuh sel kanker melalui proses

apoptosis. Pemberian obat antikanker intrapleura mengharapkan terjadi penyumbatan

pada vena atau limphe di pleura parietalis sehingga produksi cairan dapat berkurang.

Penggunaan obat antikanker (kemoterapi ) dengan prinsip pleurodesis dilakukan bila

paru sudah mengembang dan tidak ditemukan obstruksi bronkus atau fibrosis yang

luas, dan sebaiknya segera dilakukan setelah jumlah cairan minimal (<150 ml/ hari)

dan paru mengembang.Kemoterapi intrapleura diindikasikan untuk kanker paru

dengan masalah efusi pleura yang produktif setelah dilakukan punksi berulang atau

setelah pemasangan WSD. Penggunaan continous suction sebelum atau sesudah

tindakan masih pro dan kontra, tetapi apabila tetap digunakan sebaiknya dengan

volume besar dan tekanan rendah.Penggunaan antikanker misalnya bleomisin atau

adriamisin digunakan untuk kemoterapi intapleura lebih disukai karena prosedur lebih

sederhana, tinggi efektiviti dan ringan efek samping tetapi mahal harganya. Obat itu

juga dapat digunakan untuk pleurodesis. Dosis bleomisin atau adriamisin yang

direkomendasikan adalah 30-60 mg intrapleura perkali.Dosis yang sering digunakan

adalah 45 mg/kali dan dapat dilakukan hingga 3x dengan evaluasi 1 minggu.

Tindakan invasif atau bedah dapat dipikirkan jika setelah pemberian kemoterapi

intrapleura 3x belum memberi respons yang baik. Bahan lain yang juga sering

digunakan untuk pleudesis adalah tetrasiklin 500 mg/kali, doksisiklin 500 mg/kali

atau minosiklin 300 mg/kali diencerkan dengan 50-100ml cairan salin

steril.Penggunaan bahan ini sedikit lebih rumit karena sifat iritan yang sering

menimbulkan syok akibat nyeri yang ditimbulkannya dan membutuhkan premedikasi,

antara lain anestetik intrapleura dan analgesik (pain killer) injeksi yang kuat. Talk

steril , metilprednisolon, povidon iodine dan sitokin (IL-2, IFN-γ dan TNF-α) adalah

bahan yang juga dapat digunakan untuk pleurodesis meski masih dalam uji

klinis.Pada kasus gagal atau berulang maka pleurodesis dapat diulang,2 sampai 3 kali

dengan selang waktu 1 minggu.

IV. DAFTAR PUSTAKA

1. American Thoracic Society. Management of malignant pleural effusions.

Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1987-2001

2. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Kanker paru ( kanker paru karsino

bukan sel kecil). Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia.

Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.; 2001.

3. Subagyo, Jusuf A, Hudoyo A. Efusi pleura ganas. J Respir Indo 1998; 18:

155-60.

4. Rab, Tabrani.Efusi pleura. Dalam: Buku Penyakit pleura, Balai Penerbit

Trans info media, Jakarta, 2010. Hal:142-166

5. Journal of respiratory diseases: Managing malignant pleural effusions.

Available at:

htth://www.findarticles.com/p/articles/m_mOBSO/is_4_22/ai_74699692.