Lampiran : 8

CONTOH : KUESIONER UNTUK SISWA

PENGANTAR

Salah satu tujuan belajar disekolah ialah untuk memperoleh prestasi belajar yang optimal agar tercapai cita-citanya. Sehubungan dengan itu maka sekolah berusaha untuk membantu para siswa diperlakukan berbagai informasi yang lengkap tentang diri para siswa.

Oleh karena itu melalui daftar isisan ini diharapkan akan dapat memperoleh informasi tentang diri siswa. Untuk itu dimohon para siswa dapat memberikan informasi dengan sungguh-sungguh dan sejujur-jujurnya dengan cara mengisi atau memilih alternaratif yang telah disediakan dalam isian ini.

Atas kerjasama dan informasi yang anda berikan semoga akan dapat dipergunakan sebagai bahan untuk memberikan bantuan.

Konselor/petugas BK

I. Petunjuk1. Bacalah baik-baik setiap peranyaan dan seluruh alternatif jawaban2. Pilihlah alternatif jawaban yang paling sesuai menurut anda dan berilah tanda

lingkaran pada nomor alternatif3. Isilah jawaban pada setiap pertanyaan sejelas-jelasnya

II. Identitas1. Nama Murid :______________________________________2. Kelas/Nomor induk :______________________________________3. Tempat tanggal lahir :______________________________________4. Jenis kelamin :______________________________________5. Alamat Rumah :______________________________________6. Agama :______________________________________7. Suku bangsa :______________________________________8. Nama orangtua :______________________________________

III. Daftar Pertanyaan1. Anda diterima disekolah ini :

Tanggal_______________________________dikelas_____________________Sebagai a.siswa baru

b.pindahan dari_________________2. Sekarang anda tinggal bersama :

a. Ayah dan ibu kandung

b. Ayah kandung dan ibu tiric. Ibu kandung dan ayah tirid. Ayah kandung sajae. Ibu kandung sajaf. Saudara sekandung (kakak/adik)g. Keluarga lain (___________)h. Wali (__________________)i. Di asramaj. Menyewa kamark. Lain-lain (_____________________)

3. Berapa orang yang bersama anda dirumah?

________orang, yaitu:

a. _____________L/P umur__________bekerja/sek.di_______b. _____________L/P umur__________bekerja/sek.di_______c. Dst

4. Diantara saudara-saudara kandung, anda anak keberapa?____________________________

5. Apakah anda mempunyai saudara tiri?a. Yab. Tidak

6. Jika mempunyai sebutkan berapa orang?Yang se ayah ___________ orangYang se ibu_____________ orangJumlah ___________ orang

7. Keterangan tentang orang tua/wali :7.1.Ayah

Nama :______________________________________Tempat,tgl.lahir :______________________________________Alamat :______________________________________Agama :______________________________________Pendidikan :______________________________________Pekerjaan :______________________________________Suku bangsa :______________________________________

7.2.IbuNama :______________________________________Tempat,tgl.lahir :______________________________________Alamat :______________________________________Agama :______________________________________Pendidikan :______________________________________Pekerjaan :______________________________________

Suku bangsa :______________________________________7.3.Ayah/Ibu tiri (coret yang tidak sesuai)

Nama :______________________________________Tempat,tgl.lahir :______________________________________Alamat :______________________________________Agama :______________________________________Pendidikan :______________________________________Pekerjaan :______________________________________Suku bangsa :______________________________________

7.4.waliNama :______________________________________Tempat,tgl.lahir :______________________________________Alamat :______________________________________Agama :______________________________________Pendidikan :______________________________________Pekerjaan :______________________________________Suku bangsa :______________________________________

8. Keterangan tentang saudara-saudara :

No Nama Tgl.lahir Hubungan Sekolah di Bekerja di12345dst

9. Riwayat pendidikan/sekolah

No Uraian TK SD SMP SMA PT1 Masuk tahun2 Keluar tahun3 Lama belajar4 Tempat belajar

10. Pernahkah anda tidak naik kelas.a. Tidak pernahb. Pernah_____kali,yaitu ketika di

____________kelas_____________________kelas_____________________kelas_________

11. Pernakah anda tidak lulus ujian

a. Tidak pernahb. Pernah_____kali,yaitu ketika di

____________tahun_____________________tahun_____________________tahun_________

12. Apakah alasan anda sekolah disini (sekarang)a. Sudah merupakan cita-citab. Disuruh orang tuac. Ajakan temand. Atas nasehat guru

13. Apakah rencana setelah lulus sekolah dari sini?a. Melanjutkan ke sekolah yang lebih tinggib. Mencari pekerjaanc. Mengikuti kursus yang diperlukan untuk pekerjaand. Membantu pekerjaan orang tuae. Bekerja/mencarikerjaf. Tinggal dirumahg. Berumah tangga/kawinh. Belum ada rencanai. ____________________

14. Sekolah lanjutan apakah yang dicita-citakan ?a. _________________alasan_______________________b. _________________alasan_______________________

15. Pekerjaan apa yang dicita-citakan?a. _________________alasan_______________________b. _________________alasan_______________________

16. Apakah cita-cita anda untuk kehidupan yang akan datang?__________________________________________________________________________________________________________________________________

17. Menurut anda, kesulitan apakah yang mungkin timbul dalam mencapai cita-cita anda?

a. ____________________________________________________b. ____________________________________________________

18. Pelajaran yang paling anda senangi?a. __________________________karena___________________________b. __________________________karena___________________________c. Dst

19. Pelajaran yang kurang anda senangi?a. __________________________karena___________________________b. __________________________karena___________________________

c. Dst20. Apakah anda memiliki tempat belajar?

a. Yab. Tidak,karena______________________________________________

21. Menurut penilaian anda bagaimana keadaan tempat belajar?a. Baik sekalib. Baikc. Sedangd. Kurange. Kurang sekali

22. Siapa yang dapat membantu anda pada waktu belajar dirumah?a. __________________b. __________________c. __________________

23. Kapan biasanya anda belajar?a. Siang hari sepulang sekolahb. Sore haric. Malam harid. Pagi harie. Tidak tentu

24. Berapa jam rata-rata anda belajar?___________ jam25. Apakah anda mempunyai jadwal kegiatan belajar?

a. Mempunyaib. Tidak,karena________________________________________________

26. Kegiatan apakah yang anda lakukan diluar kegiatan sekolah?a. _______________________b. _______________________c. _______________________

27. Apakah hobi anda sekarang?a. Kesenian,yaitu_______________________________________________b. Olahraga,yaitu_______________________________________________c. Rekreasi,yaitu_______________________________________________d. Lain-lain,yaitu_______________________________________________

28. Sebutkan pelajaran keterampilan yang dipiliha. _____________________________________b. _____________________________________c. _____________________________________d. _____________________________________

29. Siapa yang membiayai anda selama sekolah?a. Orang tuab. Saudara (______________)

c. Biaya sendirid. _______________________________

30. Letak rumah anda, yaitu dekat dengan :a. Jalan rayab. Pasarc. Bioskopd. ______________________________

31. Keadaan bangunan rumah orang tua anda, yaitua. Tembokb. Papan kayuc. ___________________

32. Bila anda gagal dalam suatu kegiatan bagaiamana reaksi anda?a. Cepat melupakan persoalan tersebut?b. Sukar melupakanc. Biasa ajad. Mencari usaha lain/kegiatan lain

33. Bagaimana perasaan anda jika sedang melakukan kegiatan tiba-tiba dikeritik orang lain?

a. Kecewab. Menerima dengan senang hatic. Marah/membenci yang mengeritikd. Menghentikan kegiatane. ___________________________

34. Kegiatan apakah yang anda ikuti diluar sekolah?a. _____________________________________b. _____________________________________c. _____________________________________

35. Kegiatan apakah yang anda ikuti didalam sekolah?a. _____________________________________b. _____________________________________c. _____________________________________

36. Apakah anda pernah memperoleh prestasi yang gemilang selama ini?a. Tidakb. Pernah, yaitu pada_________________________bidang____________

Tahun__________________Bagaimana perasaannya___________________________

37. Penerangan yang digunakan yaitu :a. Listrikb. Lampu minyakc. _____________________________________

38. Fasilitas yang ada dirumah, yaitu :a. Tvb. Radioc. Kipas angind. Videoe. Tape recorderf. _______________________

39. Jenis kendaraan yang dimiliki, yaitu:a. Mobilb. Motorc. Sepedad. Becake. Bemof. _________________________

40. Langganan bacaan dirumah, yaitu :a. Majalah, namanya______b. Surat kabar, namanya___________c. ________

41. Kapan anda bisa berkumpul dengan keluarga?a. Waktu makanb. Waktu istirahatc. Waktu malamd. Waktu libure. ______________________________

42. Penyakit apa:a. Pernah diderita, yaitu_______________________________b. Sedang diderita, yaitu_______________________________

43. Apakah anda pernah mengikuti tes kecerdasan?a. Tidakb. Pernah di____________________yang melakukan_________

Hasilnya_____________________44. Pernah melakukan tes bakat?

a. Tidakb. Pernah di___________________yang melakukan_____________

45. Cerita apakah yang paling anda senangi?a. Cerita yang berakhir dengan kesedihanb. Cerita yang berakhir dengan kebahagiaanc. Cerita yang penuh dengan kekerasand. Cerita yang pernuh dengan kesadisan (horor)e. Cerita yang penuh dengan kemesraanf. ____________________________________