BAB I PENDAHULUAN

Peralihan dari kehidupan intrauterin ke kehidupan ekstrauterin memerlukan

banyak perubahan fisiologi dan biokimia. Hilangnya ketergantungan terhadap

peredaran darah ibu melalui plasenta, memerlukan pengaktifan fungsi paru untuk

melakukan pertukaran oksigen dan karbon dioksida dan fungsi organ lain seperti hati ,

jantung, ginjal, selain itu juga termasuk sistem imunologi yang berperan dalam

perlindungan terhadap infeksi.

Tidak semua bayi dapat beradaptasi dengan baik bahkan banyak meninggal

akibat kegagalan penyesuaian biokimia dan fisiologi.Kegagalan itu disebabkan oleh

keadaan seperti asfiksia, prematuritas, gangguan persalinan dll...Besarnya angka

kesakitan dan kematian neonatus mencerminkan besarnya masalah kegagalan

penyesuaian kehidupan bayi baru lahir.Dilaporkan dari 8,1 juta kematian bayi di

dunia, 48% adalah kematian neonatus.

Pada makalah ini, penulis akan membahas neonatus yang prematur yang

mengalami asfiksia.Selain itu, penulis juga akan membahas penyakit – penyakit

penyerta lainnya seperti anemia, hiperbilirubinemia,dll..

Sebelum membahas asfiksia dan penyakit lainnya, ada baiknya jika kita

mengetahui dulu apa yang dimaksud dengan bayi prematur. Bayi prematur adalah

bayi yang lahir dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu.Dan asfiksia adalah

suatu keadaan hipoksia yang progresif, akumulasi karbon dioksida dan asidosis.

( sumber: Perinatologi,FKUP Bandung).

Asfiksia antepartum atau intrapartum disebabkan insufisiensi plasenta,

sedangkan asfiksia post partum biasanya merupakan akibat sekunder dari insufisiensi

paru, jantung, dan pembuluh darah, serta neurologis.

1

BAB II

PEMICU

Bayi Dede, perempuan, usia gestasi 32 minggu, lahir secara spontan di

rumah sakit dengan berat badan lahir 1800 gram, panjang badan 43 cm dan lingkar

kepala 32 cm. Riwayat kehamilan ibu dengan preeklampsia.Saat lahir bayi tidak

segera menangis kemudian oleh dokter di ruang bersalin dilakukan penghisapan lendir

pada mulut dan hidung serta rangsang taktil.Satu menit kemudian mulai ada usaha

napas tetapi belum teratur, warna kulit masih terlihat biru, denyut jantung 120 kali

permenit, kaki tangan sedikit fleksi.Selanjutnya diberikan oksigen melalui hidung dan

pada menit kelima bayi sudah mulai menangis, gerakan aktif, dan warna kulit

kemerahan.Bayi tersebut kemudian dibawa keruang perinatologi, setelah diukur suhu

melalui aksila ternyata 36,2 o C dan dirawat di inkubator. Pada hari kedua rawatan

bayi terlihat kuning pada sekitar wajah dan semakin bertambah hingga hari keempat.

Apa yang terjadi pada bayi baru lahir ini?

2

BAB IIIMORE INFO

MORE INFO :

Setelah di rawat diinkubator suhu tubuh normal dan bayi tampak aktif dan menagis

kuat.

Hasil pemeriksaan laboratorium adalah

Golongan darah ibu O Rh positif

Golongan darah bayi B Rh positif

Hb 13 g/dl

Leukosit 20000/mm3

Hematokrit 39 %

Trombosit 295000/mm3

Bilirubin total 13 mg/dl, bilirubin direk 0,75 mg/dl

Bagaimana kesimpulan saudara tentang bayi Dede sekarang dan bagaimana

penanganannya sekarang?

3

BAB IVPEMBAHASAN

4.1 Fisiologi neonatus

4.1.1 Pernafasan dan sirkulasi neonatus

Terdapat dua kejadian yang sangat penting yang terjadi segera setelah bayi

lahir, yaitu terjadinya pernafasan bayi pertama kali dan putusnya hubungan neonatus

dengan plasenta. Dengan dua kejadian ini maka akan terjadi perubahan sirkulasi pada

neonatus secara drastis yang tidak sama dengan sirkulasi orang dewasa sehingga

disebut sirkulasi neonatus.

Perubahan kardiovaskular yang terjadi segera setelah lahir berupa penurunan

resistensi vaskular paru, peningkatan aliran darah paru, peningkatan resistensi

sistemik, pengaliran darah melalui duktus arteriosus dari kiri ke kanan dan penutupan

foramen ovale.

Setelah proses pernafasan berlangsung, udara yang masuk ke dalam paru

menyebabkan turunnya resistensi pembuluh darah pulmonal. Dengan adanya

perubahan ini, aliran darah ke atrium kiri melalui vena pulmonalis menjadi meningkat

sehingga tekanan dalam atrium kiri lebih tinggi dari atrium kanan dan hal ini akan

menyebabkan penutupan foramen ovale.

Jika resistensi pembuluh darah pulmonal turun sampai rendah dari tekanan

pembuluh darah sistemik maka duktus arteriosus akan menutup. Duktus arteriosus

menutup secara fungsional pada 10 – 15 jamsetelah lahir dan menutup permanen pada

usia 2 – 3 minggu.

Segera setelah bayi lahir, terjadi perubahan sirkulasi janin menjadi sirkulasi

neonatus. Sirkulasi neonatus adalah darah dari tubuh bagian bawah yang masuk

4

melalui vena kava superior masuk ke dalam atrium kanan dan melalui katup

trikuspidalis masuk ke dalam ventrikel kanan. Dari ventrikel kanan, darah dengan

kandungan CO2 yang tinggi melalui arteri pulmonalis masuk ke dalam paru – paru

dan mengalami oksigenasi. Dari paru – paru melalui vena pulmonalis darah yang

mengandung oksigen tinggi akan masuk ke atrium kiri dan selanjutnya ke ventrikel

kiri kemudian didistribusikan ke seluruh tubuh melalui aorta.

Setelah membahas tentang sirkulasi maka penulis akan membahas pernafasan

neonatus. Pada saat bayi melewati jalan lahir , dinding dada tertekan sehingga

sebagian cairan paru – paru akan keluar. Setelah itu terjadi pengembangan dinding

dada, kira – kira 40 cc udara akan menggantikan cairan yang keluar. Kemudian pada

sebagian bayi , otot – otot glossofaringeus akan berkontraksi dan memasukkan sekitar

5 – 10 cc udara ke dalam trakea. Sebelum nafas pertama tekanan intra pleura akan

sama dengan tekanan atmosfir.Hal ini menunjukkan bahwa dada tidak mengembang

sampai setelah lahir. Mekanisme yang pasti terjadinya penambahan volume rongga

dada akibat pernafasan pertama tidak diketahui.Pada waktu pernafasan pertama

tekanan intra pleura turun sekitar 40 cm H2O selama 0,5 detik atau lebih. Dengan

keluarnya cairan dari saluran nafas, tahanan saluran nafas dan tekanan intra pleura

menurun. Sebagian cairan yang masih tersisa , pada sebagian bayi akan dibatukkan.

Selain mekanisme di atas, pada bayi yang dilahirkan melalui seksio sesarea,

pengeluaran cairan paru – paru dilakukan seluruhnya dengan reabsorbsi oleh

pembuluh darah dan limfe.

Bagan pernafasan dan sirkulasi neonatus.

Bayi melewati jalan lahir

Dinding dada tertekan sehingga cairan paru – paru akan keluar

Pengembangan dinding dada kira – kira 40 cc akan menggantikan cairan yang keluar.

Sebagian bayi otot – otot glossofaringeus kontraksi dan memasukkan 5 – 10 cc

udara kedalam trakea.

5

Tekanan atmosfir = tekanan intrapleura

pemotongan tali pusat

tekanan perifer meningkat sirkulasi plasenta (-)

asfiksia PO2 turun dan PCO2 meningkat

rangsang dingin (kulit dan otot) menangis ( tarik nafas ,

kontraksi otot – otot pernafasan )

bradikinin paru – paru mengembang(PO2 naik)

vasodilatasi resistensi paru turun

tekanan aorta naik tekanan pulmonalis turun

aliran balik duktus arteriosus

aliran balik vena sistemik ke vena kava inferior

volume atrium kiri > volume atrium kanan

konstriksi duktus venosus

tekanan atrium kiri > tekanan atrium kanan

1 - 4 bulan

fibrosis oklusi foramen ovale menutup

6

darah dari bgn bawah tubuh masuk ke vena kava inferior

bagian tubuh atas vena kava superior

atrium kanan

katup trikuspid

ventrikel kanan atrium kiri

darah CO2 tinggi ventrikel kiri

A.pulmonalis

paru – paru

(oksigenasi, darah O2 tinggi)

tubuh

4.1.2 Regulasi suhu tubuh

Pengaturan suhu tubuh pada neonatus adalah keseimbangan antara

termogenesis dan termolisis. Termogenesis pada bayi dihasilkan dengan metabolisme

asam lemak dan trigliserida. Termogenesis bayi belum dpat dengan menggigil oleh

sebab itu proses termogenesi pada bayi disebut nonshivering thermogenesis.

Pada saat lahir , tekanan oksigen yang rendah akan menyebabkan asfiksia.

Asfiksia akan menyebabkan rangsangan pengeluaran epinefrin dan nor epinefrin dari

medulla adrenal. Pengeluaran epinefrin dan norepinefrin akan menyebabkan

vasokontriksi yang akan mempertahankan sirkulasi otak. Selain itu, epinefrin akan

menyebabkan rangsangan metabolisme brown fat. Metabolisme brown fat lebih

banyak menghasilkan panas karena metabolisme lemak melewati siklus krebs yang

7

menghasilkan ATP rendah sehingga energi bebas banyak, energi bebas inilah yang

akan ,menjadi panas.

Termolisis pada bayi sangat dipengaruhi oleh luas permukaan bayi yang lebih

luas dibandingkan dewasa sehingga kehilangan panas jauh lebih besar. Selain itu,

kulit dan jaringan subkutan yang tipis pada bayi meningkatkan konduksi sehingga

kehilangan panas menjadi meningkat dan akhirnya kehilangan cairan tubuh.

Kehilangan cairan tubuh akan menyebabkan penurunan bear badan bayi kira – kira 5

– 10 % pada 2 -3 hari pertama.

Selain konduksi, neonatus akan kehilangan panas dengan cara evaporasi,

konveksi, dan radiasi. Evaporasi adalah proses kehilangan panas melalui penguapan

dari kulit tubuh yang basah ke udara, karena bayi baru lahir diselimuti oleh air

ketuban/ cairan amnion. Proses ini terjadi apabila bayi baru lahir tidak langsung

dikeringkan setelah proses persalinan atau memandikan bayi segera setelah lahir.

Pencegahan evaporasi adalah dengan cara pengeringan bayi segera setelah lahir.

Konveksi adalah proses kehilangan panas pada bayi melalui aliran udara di

sekitar bayi yang lebih dingin. Misalnya bayi yang dilahirkan di kamar yang pintu

dan jendela terbuka, ada kipas / AC yang dihidupkan.

Radiasi adalah proses kehilangan panas melalui pemancaran/ radiasi dari

tubuh bayi ke lingkungan sekitar bayi yang lebih dingin, misalnya suhu kamar bayi/

kamar bersalin dibawah 25 C, terlebih lagi jika dinding kamarnya lebih dingin karena

bahannya dari keramik/ marmer.

4.1.3 Fungsi Hati

Bayi baru lahir menggunakan sumber energi (KGD 30 – 40 mmHg/100ml)

dari glikogen yang berasal dari otak, jantung, dan hati. Tetapi setelah beberapa jam ,

persedian glikogen akan habis maka proses glukoneogenesis akan diaktivasi. Apabila

8

proses glukoneogenesis terhambat maka KGD< 20 mg/100ml , akan mengakibatkan

gangguan saraf dan koma atau apnoe dan sianosis.

Protein dan lemak tidak melewati plasenta sehingga neonatus harus

memproduksi protein dan lemak sendiri dengan cara mengaktifkan metabolisme asam

lemak dan asam amino. Hati pada neonatus belum dapat melaksanakan fungsi

ekskresi bilirubin dan detoksifikasi dengan baik sehingga dapat terjadi jaundice

selama 3 – 7 hari. Jaundice pada neonatus pada keadaan ini adalah keadaan yang

fisiologis.

4.1.4 Traktus gastrointestinal dan endokrin

Neonatus memiliki waktu pengosongan lambung 3 – 4 jam dan pH lambung

kurang dari 3. Enzim lambung dan HCl membantu pencernaan susu. Enzim intestinal

dan empedu pada neonatus cukup sedangkan amilase pankreas masih rendah. Absopsi

zat nutrisi baik kecuali lemak karena enzim lipase yang rendah pada neonatus.

Pada neonatus, filtrasi glomerulus rendah akan menyebabkan produksi urin

rendah, selain itu kapasitas ginjal juga rendah untuk mengkonsentrasikan urin. Pada

saat persalinan, klem tali pusat akan menyebabkan 100 ml darah ibu masuk ke bayi

sehingga pada keadaan anemia sebaiknya dilakukan penundaan klem tali pusat agar

darah yang masuk ke dalam bayi menjadi lebih banyak dan Hb akan menjadi lebih

tinggi.

Pertumbuhan pada fetus dirangsang oleh hormon esterogen dan progesteron

sedangkan pada neonatus di rangsang oleh hormon pertumbuhan dan tiroid. Kelenjar

tiroid berasal dari pertumbuhan dari kantung brakial keempat yang akan turun ke

leher. Kelenjar tiroid akan berfungsi pada 10 – 11 minggu pada fetus dan mencapai

kadar T4 darah dewasa pada saat 18 -20 minggu. Kelenjar tiroid menghasilkan

hormon tiroid yaitu T3 dan T4. Hormon pertumbuhan dihasilkan oleh hipofise

anterior.

4.1.5 Sistem saraf

9

Pertumbuhan sistem saraf sangat meningkat pada trimester pertama dan kedua.

Dengan berat otak saat lahir adalah 400 gram. Neonatus masih mempunyai refleks

primitif seperti refleks moro, suckling, rooting,dll.. Fungsi motorik dilaksanakan oleh

cortical cerebri.

4.2 Penilaian bayi baru lahir

4.2.1 Penampilan umum

Pemeriksaan bayi baru lahir harus dilakukan secepat mungkin setelah dilahirkan

untuk menemukan abnormalitas dan melakukan tindakan pemeriksaan berikutnya.

Pada persalinan resiko tinggi, pemeriksaan awal sebaiknya dilakukan di ruang

bersalin dan dipusatkan pada kelainan bawaan dan permasalahan patofisiologik yang

mungkin menimbulkan gangguan kardiovaskuler dan metabolik. Setelah bayi stabil,

dilakukan pemeriksaan yanh lebih terperinci dalam waktu 24 jam pertama kehidupan.

Pada bayi yang sehat sebaiknya dilakukan di depan ibunya, dan pada saat ini variasi

anatomik sekecil apapun harus dikatakan pada ibunya. Pada saat bayi pulang, harus

dilakukan pemeriksaan, oleh karena abnormalitas tertentu terutama bising jantung

sering timbul atau menghilang pada periode awal neonatus. Denyut nadi, pernafasan,

panjang badan, berat badan, ukuran lingkar kepala dan ukuran setiap abnormalitas

harus dicatat.

Pemeriksaan umum meliputi pemeriksaan terhadap kepala, leher, mulut, dada,

abdomen, kelenjar mammae, genitalia,anus dan rektum, kulit, kelenjar getah bening

da ekstremitas. Penulis akan menjabarkan satu persatu dimulai dengan bagian tubuh

paling atas sampai bawah.

Kepala , lingkar kepala rata – rata bayi cukup bulan adalah 33-38 cm. Kulit

kepala diperiksa i=untuk melihat adanya erosi, laserasi, bruise yang disebabkan oleh

forsep. Kaput suksedanum harus diperiksa dan sefalhematoma kadang – kadang baru

terlihat setelah 3 sampai 4 hari setelah lahir. Molding pada tulang kepala dapat

menghilang pada hari ke 5. Ukuran fontanella yang membesar menunjukkan adanya

keterlambatan osifikasi tulang dan dihubungkan dengan keadaan hipotiroid, sindrom

trisomi, malnutisi, dan osteogenesis imperfekta. Penampilan muka secara umum

10

harus dilihat dengan kaitannya dengan dismorfik, seperti lipatan epikantus, mata

yang letaknya berjauhan dan telinga agak rendah sering berkaitan dengan sindroma

kongenital.Mata sering terbuka secar spontan jika bayi ditegakkan atau dimiringkan

perlahan – lahan ke depan dan ke belakang. Hal ini akibat refleks labirin dan reflek

leher.Daun telinga, sering terjadi skin tag preaurikuler unilateral atau bilateral, jika

bertangkai pada dasarnya bisa diikat kuat sehingga akan terjadi gangren.

Mulut , Pada bayi normal jarang memperlihatkan adanya pembentukan gigi

prekok yang tumbuh pada tempat gigi seri bawah dan gigi ini biasanya tanggal

sendiri, tapi dapat juga terjadi pada sindrom – sindrom. Inspeksi juga harus dilakukan

pada palatum mole dan durum untuk menetukan adanya celah tersembunyi.Lidah

kelihatan relatif lebih besar. Pemeriksaan tenggorokan pada neonatus sangat sulit

karena lengkungan pada palatum.

Leher, pemeriksaan leher harus dilakukan untuk melihat gerakan, goiter,

tirogosal atau traktus cabang bronkial.Kadang – kadang tampak asimetris dengan

cekungan yang dalam pada sisi lain. Agenesis otot paling sering disebabkan posisi

janin persisten dengan kepala miring ke sisi yang lain yang disebut Asyntilism.

Dada, pada pemeriksaan dada yang kita perhatikan adalah respirasi dan

jantung. Respirasi, frekuensi pernafasan neonatus 40 – 60 x/menit.Pemeriksaan pada

bayi yang normal dilakukan setiap 3- 4 jam sekali sedangkan pada bayi yang

abnormal dilakukan setiap 1 – 2 jam sekali. Pada bayi premaur sering terlihat retraksi

yang ringan, jika tanpa grunting maka retraksi disebut normal. Apnea didefinisikan

bila tidak bernafas selama 20 detik dengan atau tanpa bradikardi dan disertai atau

tidak sianosis. Jantung, pemeriksaan meliputi frekuensi, ritme, kualitas, dan ada atau

tidaknya murmur. Posisi jantung dapat ditentukan dengan melakukan palpasi dan

auskultasi sehingga dapat dibedakan posisi kiri atau kanan. Frekuensi jantung normal

adalah 120 – 160 x/menit. Pemeriksaan pada bayi normal 3-4 jam sekali sedangkan

pada bayi yang abnormal 1- 2 jam sekali.Murmur pada eonatus tidak memiliki arti

yang signifikan.

11

Abdomen, pemeriksaan abdomen pada neonatus berbeda dengan anak yang

lebih tua. Organ abdominal anterior seperti hepar, lien, ususdll.. dapat dilihat melalui

dinding perut terutama pada anak yang kurus atau prematur.Pada palpasi pemeriksaan

dari kuadran bawah ke atas akan teraba ujung hepar atau lien.Hati kadang – kadang

dapat teraba 2 – 2,5 cm dibawah arkus kostarum, sedangkan lien biasanya tidak

teraba.

Kelenjar mammae, pengaruh hormonal ibunya akan menimbulkan pembesaran

dan sekresi kelenjar mammae pada kedua jenis kelamin.

Genitalia, pada laki – laki sering ditemukan adanya fimosis, skrotum sering

berukuran besar, dan kelainan – kelainan lain.Panjang dan besar ukuran penis harus

diukur, jika kurang dari 2,5 cm adalah abnormal dan harus dilakukan evaluasi.

Wanita, kelainan yang sering ditemukan adalah pembesaran labia

mayora.Pemeriksaan labia juga harus dilakukan untuk melihat adanya kista , himen

imperforata dll...

Anus dan rektum, pengeluaran mekonium akan berlangsung dalam waktu 12

jam pertama setelah kelahiran.Anus imperforata tidak selalu terlihat dan mungkin

memerlukan pemeriksaan dengan memasukkan jari kelingking secara hati – hati ke

rektum atau dengan pemeriksaan radiologis.

Kulit, epidermis pada neonatus khususnya prematur adalah tipis dan berwarna

merah. Kelainan yang sering timbul adalah milia, mongolian spot, eritema toksikum

dll...

12

Kelenjar getah bening, pada pemeriksaan palpasi, 30 % neonatus ditemukan

adanya pembesaran kelenjar getah being dengan diameter < 12 mm dan sering

terdapat di daerah inguinal, servikal, dan leher.

Ekstremitas, kelainan yang sering terjadi adalah anomali jari, club feet dan

dislokasi panggul yang memerlukan koreksi.

4.2.2 Penilaian maturitas fisik

Semua bayi harus dilakukan penilaian usia kehamilan yang lengkap (jika

mgkn dalam 1 jam setelah lahir dan ≤ 12 jam ). Tujuan penilaian adalah

membandingkan bayi menurut nilai standar pertumbuhan neonatus berdasar usia

kehamilan (dianggap akurat dengan kisaran ±2 mgg), verifikasi perkiraan obstetri

untuk usia kehamilan, identifikasi bayi kurang bulan, lebih bulan, besar/ kecil untuk

usia kehamilan, amati dan rawat terhadap kemungkinan komplikasi.

4.2.3 Penilaian neuromuskular

13

Penilaian neuromuskular meliputi postur, square window, arm recoil, sudut

popliteal, scarf sign dan heel to ear manuver.

Postur adalah paling baik saat terlentang dan tenang. Amati fleksi tangan

dan kaki (bandingkan dengan angka yang ada pada lembar kerja).Square window

dengan cara fleksikan pergelangan tangan bayi (sebanyak mungkin namun hati-hati)

lalu amati sudut antara ibu jari dan bagian lengan bawah (bandingkan dengan angka

yang ada pada lembar kerja). Arm recoil dengan cara evaluasi saat bayi terlentang.

Pegang kedua tangan bayi, fleksikan lengan bagian bawah sejauh mungkin dalam 5

detik, lalu rentangkan kedua lengan dan lepaskan.Amati reaksi bayi saat lengan

dilepaskan. Skor o: tangan tetap terentang/ gerakan acak, Skor 1: fleksi parsial 140-

180 °, Skor 2: fleksi parsial 110-140 °, Skor 3: fleksi parsial 90-100 °, dan Skor 4:

kembali ke fleksi penuh.Sudut popliteal dengan letakkan bayi terlentang, kepala,

punggung dan panggul menempel pada permukaan lalu pegang paha pada posisi

fleksi dengan ibu jari dan telunjuk kiri ,dengan telunjuk tangan kanan, luruskan kaki

di belakang mata kaki dengan tekanan lembut dan bandingkan sudut di belakang

lutut / sudut popliteal dengan angka pada lembar kerja.Scarf sign dengan meletakkan

bayi terlentang lalu pegang tangan bayi dan tempelkan lengan melewati leher ke bahu

yang berlawanan sejauh mungkin, siku mungkin perlu diangkat melewati badan,

namun kedua bahu harus tetap menempel di permukaan meja dan kepala tetap lurus

dan amati posisi siku pada dada bayi dan bandingkan dengan angka pada lembar

kerja.Heel-to-ear-manuver( manuver tumit telinga) dengan posisi bayi terlentang lalu

pegang kaki bayi dengan ibu jari dan telunjuk, tarik sedekat mungkin dengan kepala

tanpa memaksa, pertahankan panggul pada permukaan meja periksa dan amati jarak

antara kaki dan kepala serta tingkat ekstensi lutut ( bandingkan dengan angka pada

lembar kerja).

Untuk mendapat hasil penilaian usia kehamilan bisa kita lakukan dengan

menjumlahkan seluruh skor tiap kolom lalu cocokkan ke dalam tabel skor maka akan

didapatkan usia kehamilan. Apabila hanya dilakukan penilaian maturitas fisik maka

14

hasil skor dikalikan dua lalu dicocokkan ke dalam tabel sokr untuk mendapat kan usia

kehamilan.

4.2.4 Kadar darah neonatus

15

4.3 Bayi badan lahir rendah (BBLR) dan prematur

Bayi BBLR adalah neonatus dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada

saat lahir. Bayi dengan berat badan lahir ada dua kelompok yaitu bayi yang lahir

dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu ( preterm) yang disebut berat badan

rendah prematur dan bayi yang lahir dengan usia kehamilan besar 37 minggu yang

disebut pertumbuhan janin terhambat (IUGR)

Masalah – masalah yang dapat kita jumpai pada neonatus dengan berat badan

rendah.

Preterm Pertumbuhan janin terhambat

Asfiksia

Hipotermi

Kesulitan makan

Infeksi

Disstres pernafasan

Apnea

Intraventrikular hemorrage

NEC

Asfiksia

Meconium aspiration syndrome

Hipotermi

Hipogilkemia

Infeksi

polisitemia

16

Asidosis metabolik

hiperbilirubinemia

Penyebab prematur dengan berat badan rendah dibagi atas empat faktor yaitu

faktor maternal, fetal, medicak dan iatrogenik. Faktor maternal adalah penyakit yang

dialami ibu selama mengandung, komplikasi persalinan seperti plasenta previa, dan

perdarahan, serviks inkompeten, dan infeksi maternal. Faktor fetal adalah kehamilan

ganda dan malformasi kongenital. Faktor medical adalah proses kelahiran yang harus

dilakukan sebelum waktunya oleh karena ibunya diabetes, penyakit jantung yang

parah, hipertensi, hipoksia fetus, hidrops fetalis dll...

4.3.1 Anatomi bayi prematur

Ukuran bayi preterm kecil biasanya memiliki panjang badan kurang dari 47

cm. Kepala relatif besar, sutura terpisah jauh dan fontanella lebar.Muka tampak kecil

dan lemak pada pipi minimal.Kulitnya tipis, pink, berkilau, dan odem. Sering dilapisi

lanugo yang banyak dan sedikit verniks kaseosa. Lemak subkutannya rendah, nodul

payudara tidak ada atau lebarnya kurang dari 5 mm.Telinganya lembut dan datar

dengan kartilago telinga yang rendah. Testes tidak turun ke dalam skrotum, kurang

terpigmentasi dan rugoritas.Pada wanita, labia mayor tampak jauh terpisah sehingga

labia mayor dan klitoris dapat dilihat.Tidak terdapat garis- garis kaki yang dalam, atau

ada satu garis yang dalam yang melewati 1/3 anterior telapak kaki. Hipotonia dan

tangan kurang fleksi.

17

4.3.2 Fisiologi bayi prematur

Pada bayi prematur kita jumpai adanya immatur sistem saraf. Immatur sistem

saraf menyebabkan letargi dan inaktif, refleks menghisap dan menelan yang rendah

sehingga mengalami kesulitan makan.

Masalah pernafasan, respirasi condong dengan kedalaman dan kecepatan

irregular dan periode apnea selama beberapa detik.Refleks batu yang rendah

menyebabkan bayi prematur mudah terkena infeksi. Kadar surfaktan yang rendah

menyebabkan adanya respiratory distress syndrome. Surfaktan merupakan lipoprotein

paru – paru yang bila terjadi defisiensi , tegangan pada paru – paru tidak dapat

menurun.

Sistem pencernaan, ada kecenderungan terjadi regurgitasi karena inkompeten

dari kardiooesopharingeal dan kapasitas perut yang menurun.Fungsi hati yang

immatur menyebabkan hiperbilirubinemia, hipogilkemia, dan rendahnya detoksifikasi

obat – obatan.Pencernaan protein dan karbohidrat cukup sedangkan lemak sulit

diserap. Fungsi ginjal yang immatur, GFR dan konsentrasi dari tubulus ginjal rendah

sehingga mudah terjadi asidosis.

Pengaturan temperatur, adanya brown fat akan menghasilkan panas tetapi pada

bayi prematur kadar brown fat dalam tubuhnya sangat rendah sehingga dapat

menyebabkan hipotermia. Respon termik yang kurang juga dpat disebabkan oleh

asupan makanan yang kurang, konsumsi oksigen yang rendah, dan inaktif dari otot –

otot.

Sistem sirkulasi, penutupan duktus arteriosus dapat terlambat pada bayi

prematur. Sirkulasi periferal tidak adekuat, intrakranial hemorrhage dapat terjadi

karena autoregulasi dari aliran darah otak.

4.3.3 Pemeriksaan neonatus kurang bulan

18

Pemeriksaan yang dibutuhkan adalah penilaian maturitas fisik, neuromuiskular

seperti telah dijelaskan diatas. Pemeriksaan tambahan lain adalah pemeriksaan

laboratorium yaitu pemeriksaan darah tepi dengan hitung jenis, pemeriksaan glukosa

serial, pemeriksaan Na, K dan Ca serial, pengukuran bilirubin serial, gas darah arteri

dan CRP ( C- Reactive Protein) dan kultur biakan.

4.3.4 Penatalaksaan neonatus kurang bulan

Mempertahankan suhu optimal (36,5 – 37 C), neonatus kurang bulan

membutuhkan suhu lingkungan yang termonetral serta kelembaban udara 60%. Oleh

karena itu neonatus kurang bulan harus dirawat dalam inkubator atau dengan cara

teknologi tepat guna dengan perawatan lekat / metode kangguru, bayi akan

mendapatkan sumber panas melalui kontak langsung secara teru – menerus dari ibu

secara alami.

Memenuhi kebutuhan oksigen, neonatus kurang bulan membutuhkan tekanan

arterial O2 berkisar PaO2 50 – 80 cc Torr. Disini diperlukan monitoring analisa gas

darah (AGD) atau PO2 transkutan maupun dengan pulsa oksimetri (SiO2). Neonatus

kurang bulan dengan asfiksia ringan/ sedang, gangguan naas ringan, dapat diberikan

O2 konsentrasi lebih tinggi (>40%) melalui O2 inkubator, O2 head box, O2

sungkup/mask.

Memenuhi kebutuhan nutrisi, pada neonatus kurang bulan ada 6 hipo yang harus

kita cegah yaitu hipoglikemia, hipoksemia, hipotermi, hipovolemia, hipokalsemia,

hipoprotrombinemia. Pemberian multivitamin, energi yaitu glukosa, protein, lemak

dan nutrisi enteral.

Kebutuhan cairan menurut Cimmens(1998)

Berat badan

(Kg)

Dektrose

(gr/100cc)

Cairan

< 24 jam

(cc/kgBB/hari)

24 – 48 jam >48 jam

< 1 5 – 10 100-150 120-150 140 -190

1 – 1,5 10 80 - 100 100 -120 120 -160

19

>2 10 60-80 80-120 120 - 160

Kebutuhan Elektrolit

elektrolit Kebutuhan/kgBB/hari (mEq)

K 2 -3

Na 2-3

Cl 2-3

Ca 20 – 40

P 20 - 40

Mg 0,25 – 0,5

4.4 Asfiksia, hipotermi, hiperbilirubinemia dan anemia pada neonatus dan

penanganannya

4.4.1 Asfiksia

Asfiksia adalah suatu keadaan hipoksia yang progresif, akumulasi karbon

dioksida dan asidosis. Berbagai penyebab asfiksia pada bayi neonatus adalah faktor

maternal, fetal, dan faktor plasenta. Faktor maternal adalah sedasi, hipertensi,

eklampsia, akut hipertensi( darah, epidural), penyakit maternal seperti diabetes, umur

kurang dari 19 tahun atau umur lebih dari 35 tahun. Faktor fetal adalah obstruksi

(malpresentasi, ketidakseimbangan sefalopelvik), kehamilan ganda, prematur,

postmatur, pertumbuhan janin terhambat, dan hidrops fetalis. Faktor plasenta adalah

solusio plasenta, plasenta previa, perdarahan ke ibu atu ke saudara kembar yang satu.

Tahap awal asfiksia ditandai dengan periode pernafasan cepat, bunyi jantung

dan tekanan darah yang tinggi, kemudian diikuti oleh apnea primer. Asfiksia akan

menyebabkan retribusi aliran darah ke jantung, otak, dan adrenal agar kebutuhan

oksigen dan substrat organ – organ vital tersebut terpenuhi. Mekanisme terjadinya

retribusi tersebut melalui keadaan hipoksia dan meningkatnya CO2, meningkatnya

aktivitas simpatik, dan kemoreseptor, bersama – sama dan pelepasan vasopressin

arginin.

20

Hipoksia juga merangsang kemoreseptor, melalui regulasi nervus vagus, akan

menyebabkan bradikardi.Jika hipoksia berlanjut akan terjadi penurunan pH dan

asidosis metabolik. Jika asfiksia sangat berat akan terjadi gangguan auto regulasi

aliran darah ke otak dan jantung sehingga menyebabkan penurunan tekanan darahdan

curah jantung.Selama asfiksia berat aliran darah yang ke otak lebih banyak ke batang

otak daripada ke serebrum.Akibat pengiriman O2 yang rendah ke otak, maka akan

terjadi fokus injury di daerah kolateral korteks (parasagital korteks area). Akibat

redistribusi darah ke otak dan jantung, ginjal akan mengalami ischemic injury pada

tubulus ginjal yang proksimal.Jika proses berlanjut akan terjadi nekrosis epitel

tubulus.

Diagnosa asfiksia adalah dengan menggunakan APGAR score yaitu

Score of 0 Score of 1 Score of 2Component of Acronym

Skin color blue all overblue at extremitiesbody pink(acrocyanosis)

no cyanosisbody and extremities pink

Appearance

Heart rate absent <100 >100 Pulse

Reflex irritability

no response to stimulation

grimace/feeble cry when stimulated

sneeze/cough/pulls away when stimulated

Grimace

Muscle tone none some flexion active movement Activity

Breathing absent weak or irregular strong Respiratory

Interpretasi tanpa asfiksia = 8 – 10

Asfiksia ringan – sedang = 4 – 7

Asfiksia berat = 0 - 3

Penanganan asfiksia dimulai dengan TABC resusitasi.T, mempertahankan

temperatur dengan cara tersedianya sumber radiasi, mengeringkan bayi,

menggantikan kain basah. A, membuat jalur udara terbuka dengan cara posisi/ letak

bayi, suction/isap dari mulut, hidung, dan beberapa kasus termasuk trakea, jika perlu

masukkan tuba ET untuk meyakinkan jalan udara terbuka. B, inisiasi pernafasan

dengan stimulasi taktil untuk memulai pernafasan dan PPV kalau perlu menggunakan

kantung, mask, dan tuba ET. C, mempertahankan sirkulasi darah dan menekan dada/

oabat- obatan.

21

Tahap awal resusitasi, mencegah kehilangan panas.Bayi dengan kehilangan

panas akan meningkatkan metabolisme , kebutuhan oksigen meningkat, dan

metabolik asidosis. Komplikasi – komplikasi ini akan menyebabkan masalah serius

pada bayi asfiksia. Untuk mencegah kehilangan panas yaitu dengan sumber radiasi

panas , jika tidak ada kita bisa menggunakan lampu 200 watt atau ruangan dengan

pemanas yang cocok.Selain itu, mengeringkan bayi akan mencegah evaporasi.

Keuntungan tambahan yaitu menghasilkan stimulasi yang halus, dimana stimulasi ini

akan menginduksi dan membantu pernafasan tetapi jika terdapat mekonium, kita

tunda karena mekonium bisa masuk ke dalam trakea. Yang tidak kalah pentingnya

adalah menggantikan handuk yang sudah basah.

Posisi, letakkan gulunga handuk/ selimut dibawah bahu, naikkan ¾ sampai 1

inchi di atas matras. Sangat penting, jika bayi memiliki oksiput yang tinggi, odem

atau prematur. Jika banyak sekresi yang keluar dari mulut, ini akan membuat sekresi

terkumpul di mulut lalu lebih mudah dikeringkan.

Mengisap, jika tidak ada mekonium, mulut dan hidung harus diisap. Yang

pertama adalah mulut untuk meyakinkan bahwa bayi bisa bernafas jika bayi tersebut

harus bernafas ketika hidung diisap. Dapat menggunakan mukus aspirator/ suction

mekanik.Ukuran kateter suction harus diatur sehingga ketika tube dari suction

tertutup, tekanan negatif tidak lebih dari 100 mmHg da biasanya 80 mmHg.

Stimulasi taktil, pastikan aliran O2 bebas sebelum dilakukan stimulasi. Ada 2

cara yaitu: pertama dengan memukul atau menjentikkan kaki, biasanya 1 atau 2 kali

sudah stimulasi bayi dengan apnea primer, kedua dengan menggosong punggung

bayi. Tetapi jika taktil tidak berhasil maka kita lakukan PPV, jika taktil diteruskan

akan menimbulkan bahaya.

22

Kantung dan mask ventilasi, indikasi penggunaannya adalah jika stimulasi

taktil bayi tetap terengah – engah/ apnea, respirasi spontan tapi HR di bawah 100 x/

menit. Jika tetap sianosis pada bayi yang bernafas maka kita lakukan PPV.Jika bayi

tersebut mengalami hernia diafragmatika maka tidak boleh menggunakan kantung dan

mask ventilasi. Prosedurnya adalah leher anak harus diangkat untuk memastikan jalur

nafas terbuka lalu letakkan mask pada posisinya dan periksa apakah ada kebocoran

dengan cara ventilasi 2 atau 3 kali.Amati naik turunnya dada. Jika tidak naik, ikuti

tahap berikut ini:

aksi Perbaikan kondisi

Pemasangan balik mask Tidak baiknya segelan

Reposisi kepala bayi Tertutupnya jalan udara

Periksa sekresi, jika suction ada Tertutupnya jalan udara

Ventilasi mulut agar terbuka Tertutupnya jalan udara

Meningkatkan tekanan Tidak cukup tekanan

Jika tetap tidak naik, ambil kantung baru, periksa dan coba lagi. Jika dada naik

sudah normal, dan mulai ventilasi.Kecepatan ventilasi 40 – 60 nafas/menit, ikuti

pernafasannya. Panduan yang paling baik untuk melihat tekanan cukup apa tidak

adalah dengan mudah naik turunnya dada setiap bernafas.Biasanya dibutuhkan 30 -40

cm air lalu berikutnya 15 -20 cm air, setelah bayi mendapatkan 15 – 30 s ventilasi

100% O2, periksa HR dan ikuti.

HR tindakan

Diatas 100 Jika terdapat pernafasan spontan, lakukan

stimulasi taktil dan monitor HR, respirsi

dan warna kulit. Jika tidak bernafas atau

terengah- engah, lanjutkan ventilasi.

60 sampai 100 dan meningkat Lanjutkan ventilasi.

60 sampai 100 dan tidak meningkat Lanjutkan ventilasi dan periksa

kecukupan ventilasi. Mulai kompresi

dada, jika HR kurang dari 60x/menit.

23

Dibawah 60 Lanjutkan ventilasi dan mulai kompresi

dada.

Tiga tanda perbaikan adalah jika kita menemukan HR yang meningkat, terjadi

respirasi spontan dan meningkatnya warna.

Kompresi dada, untuk meningkatkan sirkulasi dan O2 temporer. Kompresi

dada haru disertai dengan ventilasi O2 untuk memastikan darah bersirkulasi mendapat

oksigenasi selama kompresi dada. Indikasi dilakukannya kompresi dada adalah jika

setelah 15 – 30 s PPV dengan 100% O2 jika mendapatkan HR kurang dari 60 x/ menit

atau antara 60 – 80 x/ menit dan tidak adanya peningkatan. Jika HR 80 x/ menit,

kompresi dada tidak dilanjutkan. Prosedur, terdapat 2 teknik, teknik ibu jari dan

teknik 2 jari. Teknik ibu jari adalah dengan dua ibu jari digunakan untuk menekan

sternum dengan tangan mengitari dada dan jari lain menahan punggung.Teknik 2 jari,

jari tengah dengan jari telunjuk/ jari manis digunakan untuk menekan sternum, tangan

lain digunakan menahan punggung bayi jika permukaan tidak keras.

Penekanan dilakukan 2/3 sternum, jangan sampai xyphoid ( bagian paling

bawah sternum), unutk mengetahui lokasi, bayangkan ada garis antara kedua nipple,

2/3 sternum tepat dibawah garis ini. Penekanan sternum ½ sampai ¾ inchi lalu

dilepaskan tekanan refil dari jantung. Ventilasi harus mengikuti kompresi

dada.Penting untuk mengetahui darah yang bersirkulasi efektif dengan dada melalui

pulse karotis/ femur harus diperiksa secara periodik.Bahaya dari tindakan ini adalah

patah tulang rusuk, laserasi hati, dan pneumotoraks.Evaluasi, setelah 30 s kompresi

dan periksa HR.

ET (Endotrakeal Intubation), hanya sedikit neonatus yang membutuhkan

ET.Indikasi dilakukannya ET adalah ketika tekanan positif yang memanjang dari

ventilasi yang dibutuhkan, kantung dan mask ventilasi tidak efektif, suction trakea

diperlukan,dan hernia diafragmatika. ET tergantung berat dan umur gestasi bayi.

Ukuran tuba Berat (g) Umur kehamilan (minggu)

24

Diameter dalam (mm)

2,5 <1000 < 28

3,0 1000 - 2000 28 – 34

3,5 2000 - 3000 34 – 38

4,0 > 3000 > 38

Prosedurnya dengan meletakkan bayi pada permukaan datar dengan leher

agak dinaikkan, berdiri di dekat bayi, laringoskop dipegang dengan tangan kiri antara

ibu jari dan 3 jari pertama, bladenya dimasukkan melalu mulut, angkat blade dan

amati, epiglotis dan glotis juga harus diamati, ketika glotis dan pita suara sudah

tampak, ET dimasukkan sampai glotis maka posisikan anata pitasuara dengan carina.

Obat, jika gagal ventilasi dan kompresi dada maka digunakan obat – obatan.

Rute medikasi, jika vena pada kulit kepala / ekstremitas sulit dilakukan saat resusitasi

maka vena umbilikus dengan memasangkan kateter. Injeksi intra kardial tidak

direkomendasikan pada neonatus. Injeksi langsung pada korda umbilikus tidak boleh

dilakukan. Contoh obat – obatan yang digunakan adalah epinefrin, ringer laktat,

normal saline, naloxone, dopamin, dll...

4.4.2 Hipotermi

Neonatus mudah mengalami hipotermi karena luas permukaan yang luas dan

ketebalan kulitnya yang rendah. Beberapa definisi hipotermi adalah suhu optimal

neonatus atau bayi baru lahir adalah 37 C dengan rentang terendah 36,5 dan tertinggi

37,5C, bayi mengalami cedera dingin apabila suhu tubuh bayi kurang dari suhu

optimal yaitu 36,4 – 36 C, hipotermi sedang apabila suhu bayi antara 35,9 – 32 C dan

hipotermi berat apabila suhu BBL dibawah 32 C.

Penyebab terjadinya hipotermi adlah pertolongan dan perawatan yang tdak

tepat segera setelah lahir seperti : terlalu cepat memandikan bayi, terlambat

membungkus bayi, dan dipisahkannya bayi dari ibu segera setelah lahir, suhu kamar

bersalin dan kamar bayi yang rendah, berat badan lahir rendah, asfiksia, hipoksia,

25

infeksi, trauma lahir, cacat bawaan, ibu mendapat obat – obat anestesi, dan rujukan

bayi yang tidak mempertahankan kehangatan bayi.

Patofisiologi hipotermi, pada keadaan normal suhu tubuh bayi dipertahankan

37 C ( 36,5 C – 37 C) yang diatur oleh SSP (sistem termostat) yang terletak di

hipotalamus. Perubahan suhu akan mempengaruhi sel – sel yang sangat sensitif di

hipotalamus( chemosensitive cells).Pengeluaran panas dapat melalui keringat, dimana

kelenjar – kelenjar keringat dipengaruhi serat – serat kolinergik dibawah kontrol

langsung hipotalamus. Melalui aliran darah di kulit yang meingkat akibat adanya

vasodilatasi pembeluh darah dan ini dikontrol oleh saraf simpatik. Adanya ransangan

dingin yang di bawa ke hipotalamus sehingga akan timbul peningkatan produksi

panas melalui mekanime yaitu nonshivering thermogenesis dan meningkatkan

aktivitas otot. Akibat adanya perubahan suhu sekitar akan mempengaruhi kulit.

Kondisi ini akan merangsang serabut – serabut simpatik untuk mengeluarkan

norepinefrin. Norepinefrin akan menyebabkan lipolisis dan reseterifikasi lemak

coklat, meningkatkan HR dan O2 ke tempat metabolisme berlangsung, dan

vasokonstriksi pembuluh darah dengan mengalihkan darah dari kulit ke organ untuk

meningkatkan termogenesis.

Tanda dan gejala hipotermia adalah 1.vasokonstriksi perifer dapat dilihat

akrosianosis, ekstremitas dingin dan menurunnya perfusi perifer, 2. depresi CNS :

letargi, bradikardi, apnea, dan kesulitan makan, 3. meningkatnya metabolisme:

hipoglikemia, hipoksia, asidosi metabolik, 4. meningkatnya tekanan arteri pulmoner:

RDS, dan takipnea, 5. ciri ciri kronik : kehilangan betrat badan.

Diagnosis dengan cara ukur temperatur dengan menggunakan termometer,

letakkan di aksilla ( rektal hanya dilakukan satu kali untuk menghilangkan adanya

kemungkinan anus imperforata) butuh 3 menit. Proses kehilangan panas telah

dijabarkan diatas. Ada buku yang menuliskan bahwa apabila kaki bayi hangat dan

berwarna pink maka dikatakan normal. Apabila kaki dingin dan abdomen hangat

maka dikatakan cold stress, dan apabila kaki dan abdomen dingin maka hipotermi.

26

Klasifikasi hipotermia / hipertemia.

Temuan*

Anamnesis Pemeriksaan Klasifikasi

- Bayi terpapar suhu

lingkungan yang

rendah

Waktu timbulnya kurang

dari 2 hari

- Suhu Tubuh 32 oC-

36,4oC

- Gangguan napas

- Denyut jantung

kurang dari 100

kali/menit

- Malas minum

- Letargi

Hipotermia sedang

- Bayi terpapar suhu

lingkungan yang

rendah

- Waktu timbulnya

kurang dari 2 hari

- Suhu tubuh < 32 oC

- Tanda hipotermia

sedang

- Kulit teraba keras

- Napas pelan dan

dalam

Hipotermia berat

- Tidak terpapar

dengan dingin atau

panas yang

berlebihan

- Suhu tubuh

berfluktuasi antara

36 oC – 39 oC

meskipun berada di

suhu lingkungan

yang stabil

- Fluktuasi terjadi

sesudah periode suhu

stabil

Suhu tubuh tidak

stabil (pertimbangkan

dugaan sepsis)

- Bayi berada

dilingkungan yang

sangat panas,

terpapar sinar

matahari, berada di

- Suhu tubuh > 37, 5

oC

- Tanda dehidrasi

(elastisitas kulit

turun, mata dan

Hipertermia

27

dalam inkubator,

atau di bawah

pemancar panas.

ubun-ubun besar

cekung, lidah dan

membran mukosa

kering)

- Malas minum

- Frekuensi napas > 60

kali. Menit

- Denyut jantung >

160 kali/ menit

- Letargi

- Iritabel

*Diagnosis pada kolom sebelah kanan tidak dapat ditegakkan apabila temuan

yang dicetak tebal tidak dijumpai pada bayi. Adanya temuan yang dicetak tebal,

juga tidak menjamin diagnosis tegak. Diganosis ditegakkan hanya bila didapat

temuan yang dicetak miring. Temuan lain yang dicetak tegak merupakan

penunjang yang dapat membantu menegakkan diagnosis, tetapi bila tidak

dijumpai tidak dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis.

Buku Panduan Manajemen Bayi Bayi Baru Lahir (Depkes, 2004)

Penatalaksanaan bayi hipotermi adalah di ruang bersalin : berikan lingkungan

hangat yaitu lingkungan yang bebas dari aliran udara yang bertiup, keringkan bayi

segera, kontak kulit dengan kulit bersama ibu secara langsung dapat berfungsi sebagai

sumber panas, selimuti ibu dengan bayinya sekaligus atau tutupi dengan kain,

gunakan radiant warmer pada saat lahir untuk semua neonatus dari ibu yang

mempunyai faktor risiko atau menunjukkan tanda stres intrapartum atau nilai Apgar

rendah, gunakan topi bayi, jika ada, untuk menutupi bagian kepala.

Cara penggunaan radiant warmer , bayi tidak menggunakan pakaian, kecuali

popok, dan diletakkan tepat dibawah penghangat di dalam radiant warmer, probe

pengukur suhu diletakkan rata di kulit neonatus, biasanya di bagian kanan perut, suhu

servo diatur 36,5°C, suhu diukur setiap 30 menit atau sesuai instruksi dokter untuk

menentukan bahwa suhu neonatus berada pada kisaran yang tepat.

28

Perawatan dalam inkubator, pastikan bahwa semua petugas yang terlibat

dalam perawatan ini mampu menggunakan inkubator dengan benar, memantau suhu

bayi, dan menyesuaikan suhu inkubator untuk mempertahankan lingkungan suhu

netral (NTE).Inkubator memerlukan pasokan listrik yang tidak terputus, petugas

terlatih untuk pemeliharaan dan perbaikan, serta ketersediaan suku cadang untuk

perbaikan.Perhatikan lokasi inkubator di ruang bayi. Inkubator harus jauh dari jendela

yang tidak bisa ditutup rapat. Suhu ruangan harus tepat dan tiupan angin

minimal.Catatan: Jika inkubator terkena sinar matahari langsung atau lampu

fototerapi digunakan, pemantauan suhu neonatus dan penyesuaian suhu inkubator

perlu sering dilakukan untuk mencegah pemanasan yang berlebihan. Jika neonatus

memerlukan perawatan dalam inkubator, penting untuk menganjurkan orang tua bayi

berkunjung dan memeluknya sesering mungkin, dan memanfaatkan kontak kulit

dengan kulit agar suhunya stabil.Suhu neonatus harus dipantau secara berkala, setiap

4 jam atau sesuai instruksi dokter untuk mempertahankan suhu tubuh 36,5 – 37,5°C.

Lubang jendela inkubator sedapat mungkin harus digunakan saat melakukan

perawatan neonatus, dan tidak dengan membuka pintu inkubator yang lebih besar.

SUHU INKUBATOR

BERAT

LAHIR

SUHU INKUBATOR (OC) MENURUT UMUR

35oC 34 oC 33 oC 32 oC

<1500 g 1-10 hari 11hari- 3 minggu 3-5 minggu >5 minggu

1500-2000 g 1-10 hari 11 hari –4 minggu >4 minggu

2100 – 2500 g 1-2 hari 3 hari – 3 minggu >3 minggu

>2500 g 1-2 hari > 2 hari

Perawatan dengan metode kangguru dengan cara

29

• Menghangatkan/mempertahankan bayi pada suhu normal

• Memperlancar ASI/ Menfasilitasi menyusui

• Meningkatkan durasi menyusui

• Meningkatkan BABY BONDING

Warm chain

• Ruang bersalin yang hangat

(>25°C)

• Resusitasi yang hangat

• Pengeringan bayi

• Kontak kulit ke kulit

• menyusui

• menunda mandi

• pakaian yang cukup

• kebersamaan ibu dan anak

• transportasi yang hangat

• pelatihandan kewaspadaan tenaga

medis

4.4.3 Hiperbilirubinemia

Ikterus neonatorum adalah disklorasi kulit , mukosa membran dan sklera oleh

karena peningkatan kadar bilirubin dalam serum ( >2 mg/dL).Ikterus secara klinis

akan tampak pada bayi baru lahir bila kadar bilirubin darah 5 – 7 mg/dl.

Faktor – faktor yang mempengaruhi kadar bilirubin adalah genetik: pada

orang asia biasnya kadar bilirubinnya lehib tinggi, kejadian perinatal misalnya pada

keadaan terlambatnya jepitan tali pusat, lahir dengan vakum,dll.., penyakit ibu seperti

ibu menderita diabetes melitus, dan obat – obatan yang dikonsumsi oleh ibu hamil

contoh ibu yang menggunakan oksitosin.

Klasifikasi ikterus neonatorum

1. ikterus fisiologis

ikterus yang timbul pada bayi cukup bulan dengan kadar bilirubin meningkat perlahan

– lahan dan mencapai puncak antara 6 sampai 8 mg/dl pada hari ketiga dan keempat,

sebagian besar hari ke 5 , 12mg/dl masih dalam kisaran fisiologis.Pada bayi kurang

30

bulan mempunyai nilai puncak antara 10 sapai 12 mg/dl, bahkan sampai 15 mg/dl.

Pada bayi cukup bulan atau kurang bulan akumulasi bilirubin 5 mg/dl/24 jam.

2. ikterus patologis

ikterus timbul dalam 24 jam pertama kehidupan. Meningkat atau akumulasi bilirubin

serum > 5 mg/dl/hari. Kadar bilirubin total serum > 17mg/dl pada bayi yang

mendapat ASI.Ikterus menetap setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau setelah 14

hari pada bayi kurang bulan. Kadar bilirubin direk > 2 mg/dl.

Patofisiologi ikterus ada 5 yaitu pertama, pembentukan bilirubin yang

meningkat. Suplai bilirubin tidak terkonjugasi meningkat sehingga terdapat

peningkatan pembentukan urobilinogen yang akan di eksresikan ke urin dan

meningkatnya ekskresi sterkobilin ke feses.kedua, defek pengambilan bilirubin.

Menurunnya ligandin, pengikatan akseptor y dan z protein oleh anion lain atau asupan

kalori yang berkurang pada 24 sampai 72 jam pertama kehidupan. Ketiga, defek

konjugasi bilirubin. Gangguan konjugasi di dalam sel hati oleh karena menurunnya

aktivitas enzim glukoronil transferase.Hiperbilirubinemia tidak terkonjugasi bersifat

sementara akibat immaturitas enzim. Dengan phenobarbital, aktivitas enzim

glukoronil transferase akan meningkat.Keempat, eksresi bilirubin yang rendah dan

kelima campuran seperti kadar bilirubin yang meningkat karena produksi yang tinggi

dan eksresi yang rendah pada keadaan sepsis, infeksi neonatorum, asfiksia,dll...

Pemeriksaan hiperbilirubinemia bisa dengan menggunakan iketrometer dari

kramer atau dengan bilirubinometer. Selain itu bisa dengan pemeriksaan bilirubin

total dan direk, CBC dan hitung retikulosit,golongan darah dan rhesus ibu dan bayi,

test coomb, kadar serum albumin, tes urin, radiologi untuk melhat ada atau tidak

kerusakan usus, Transcutaneous bilirubimentry (TcB) untuk mengukur derajat kuning

dengan mengunakan refleksi gelombang selektif, Expired carbon monoxide breath

analyzer.

Penatalaksaan dengan pencegahan sejauh mungkin terhadap prematur, asupan

cairan cukup dan fototerapi. Dengan fototerapi akan mengubah bilirubin larut lemak

31

menjadi dipiroll larut air. Bayi dalam keadaan telanjang dalam inkubator ( mata dan

testis ditutup dengan penutup yang tidak tembus cahaya).jarak bayio dengan lampu 45

– 50 cm. Bagian bawah unit foto terapi ditutupi lapisan termoplastik setebal 0,25

inci.Posisi bayi diubah – ubah dalam waktu 24 jam 3 posisi. Ukur suhu bayi setiap

dua jam, waktu minum foto terapi di berhentikan dulu. Selama penyinaran ibu

diizinkan kontak dengan bay, pantau keseimbangan cairan dan elektrolit( timbang

berat badan 2 kali sehari). Periksa kadar bilirubin total setiap 12 – 24 jam dan berikan

minum yang lebih 10 – 15 ml/kgBB. Kalau fototerapi tidak memberikan respon maka

lakukan transfusi.

Usia

(jam)

Pertimbangkan

terapi sinar

Terapi sinar Transfusi

tukar

Transfusi

tukar dan terapi sinar

25-48 >12mg/dL*(>200

μmol/L)

>15mg/dL*(>250

μmol/L)

>20mg/dL*(>340

μmol/L)

>25

mg/dL*(>425

μmol/L)

49-72 >15mg/dL*(>250

μmol/L)

>18mg/dL*(>300

μmol/L)

>25

mg/dL*(>425

μmol/L)

>30

mg/dL*(>510

μmol/L)

>72 >17mg/dL*(>290

μmol/L)

>20

mg/dL*(>340 μmol/L)

>25

mg/dL*(>425

μmol/L)

>30

mg/dL*(>510

μmol/L)

*1 mg/dL=17 μmol/L (kadar lebih rendah digunakan utk neonatus sakit dan

prematur.

4.4.4 Anemia

Terdapat selama periode neonatus ( 0 – 28 hari) pada bayi dengan usia gestasi

lebih dari 34 minggu yang diindikasikan dengan Hb < 13 g/dl ( vena) atau Hb < 14,5

g/dl 9 kapiler). Patofisiologi,ada 3 proses yaitu kehilangan sel darah merah,

meningkatnya destruksi sel darah merah dan menurunnya produksi sel darah merah

atau anemia hipoplastik. Kadar normal CBC telah dijabarkan pada penjelasan

sebelumnya. Pemeriksaan yang dibutuhkan adalah CBC, kultur darah dan apusan

darah tepi.

32

4.5 Metabolisme bilirubin dan mekanisme Preeklampsia menyebabkan

prematur

4.5.1 Metabolisme bilirubin

Bilirubin berasal dari pemecahan protein yang mengandung heme di sistem

retikuloendotelial. Neonatus memproduksi bilirubin 6 – 10 mg/kgBB/hari, sedangkan

orang dewasa 3 – 4 mg/kgBB/hari. Sumber bilirubin yaitu protein yang mengandung

heme terutama Hb darah dan early labeled bilirubin yaitu dihasilkan dari pelepasan

hemoglobin dari eritropoesis yang tidak efektif dalam sum sum tulang, protein yang

mengandung heme di jaringan ( mioglobin, sitokrom, katalase, dan peroksidase) dan

dari heme yang bebas.

Metabolisme bilirubin diawali dengan cincin heme dari protein yang

mengandung heme dioksidasi di sel retikuloendotelial menjadi biliverdin oleh enzim

mikrosomal heme oksigenase.Reaksi ini melepaskan karbonmonoksida (CO) untuk

diekskresikan oleh paru – paru dan besi (untuk digunakan kembali).Biliverdin

kemudian direduksi menjadi bilirubin oleh enzim bilirubin reduktase.Katabolisme 1

mol hemoglobin menghasilkan 1 mol CO dan 1 mol bilirubin.Peningkatan produksi

bilirubin dapat diukur dari eksresi CO, dan kejadiannya meningkat pada bayi – bayi di

Asia, penduduk asli Amerika dan Yunani.

Metabolisme bilirubin terdiri dari pertama transportasi bilirubin.Bilirubin

bersifat non polar dan tidak larut dalam air. Bilirubin ditransportasikan ke sel hati

dengan berikatan dengan albumin. Bilirubin yang berikatan biasanya tidak masuk ke

dalam sistem saraf pusat dan disebut bilirubin non toksik.

Kedua, pengambilan bilirubin oleh sel hati. Bilirubin non polar dan larut

dalam lemak( setelah berdisosiasi dari albumin) akan melewati membran plasma dan

berikatan teruatama dengan ligandin sitoplasma ( protein Y) untuk kemudian dibawa

ke retikulum endoplasma halus.

33

Ketiga, konjugasi. Bilirubin tak terkonjugasi( indirek) dikonversikan menjadi

bilirubin direk di dalam retikulum endoplasma oleh enzim uridin difosfat glukoronil

transferase (UDPG-T).Bilirubin monoglukoronida akan dikonjugasi menjadi bilirubin

diglukoronida. Bentuk Bilirubin monoglukoronida dan bilirubin diglukoronida dapat

diekskresikan ke dalam kanalikuli empedu.

Keempat, ekskresi.Bilirubin direk pada saluran empedu akan memasuki

saluran pencernaan dan kemudian dieliminasidari tubuh melalui feses.Bilirubin direk

pada keadaan normal tidak dari usus kecuali jika dikonversi kembali menjadi bilirubin

indirek oleh enzim beta glukoronidase dan kemudian di transportasi kembali ke hati

kejaian ini disebut siklus enteropati.

4.5.2 Mekanisme preklampsia menyebabkan prematur

Preeklampsia ditandai dengan adanya tekanan sistol > 140mmHg dan tekanan

diastolik > 90 mmHg, odem, kenaikan berat badan > 0,5 kg/ minggu dan adanya

proteinuri.

Imunitas,genetik, vaskular dariBanyak trofoblas

Inadekuat invasi dari trofoblas

Insufisiensi plasenta

Meningkat VEGF ( Vascular endotel Growth Factor) dan menurun PIGF ( Platelet Inhibitor Growth Factor)

percabangan angiogenesis

gangguan remodelling vaskular

plasenta asfiksia berkepanjangan

lokal PIGF turun , sistemik PIGF turun VEGF naik VEGF naik

34

Gangguan angiogenesis naik faktor sirkulasi Seperti IL- 6, TNF alfa

Aktifasi platelet dan netrofil

Nekrosis plasenta , persalinan pre term

BAB V ULASAN

Ada beberapa hal masih belum jelas dalam hal, apakah bayi dari Ibu Dede mengalami hiperbilirubinemia yang fisiologis atau patologis? Setelah mendapat penjelasan dari pakar , bayi tersebut mengalami hiperbilirubinemia yang patologis karena apabila kita temukan kadar bilirubin yang meningkat dan penyakit – penyakit lain maka digolongkan ke dalam patologis.

Bagaimana hiperbilirubinemia terjadi pada bayi prematur? Untuk pertanyaan ini telah dibahas diatas. Mengapa bayi hipotermi atau hipertermi sulit minum? Setelah mendapat penjelasan dari pakar dijelaskan bahwa ini disebabkan oleh hipotermi atau hipertermi menyebabkan energi yang dihasilkan rendah sehingga bayi tersebut sulit minum ( minum juga membutuhkan energi untuk menggerakan otot – otot wajah).

Kenapa pada neonatus bisa ditemukan kortikosteroid di urinnya? Setelah mendapat penjelasan dari pakar dijelaskan bahwa ini disebabkan oleh adanya stress pada bayi baru lahir yang menyebabkan hipoksia.Hipoksia akan merangsang medulla adrenal mengeluarkan kortikosteroid dan kortikosteroid akan dikeluarkan melalui urin ( kadar rendah).

Kenapa hipotermi pada neonatus dapat menyebabkan trombositopenia? Setelah mendapat penjelasan dari pakar dijelaskan bahwa ini disebabkan oleh respon dingin dan terjadinya gagal kompensasi yang akan menyebabkan hipotermi selanjutnya gangguan hematopoetin dan akhirnya terjadi anemia, trombositopenia dll...

Apakah otak bayi prematur bisa menyamai otak bayi normal? Setelah mendapat penjelasan dari pakar dijelaskan bahwa otak bayi prematur bisa menyamai otak bayi normal karena pada bayi prematur ada yang disebut dengan tumbuh kejar ( cacth up route).

35

Bagaimana transfusi tukar dapat dilakukan? Setelah mendapat penjelasan dari pakar dijelaskan bahwa transfusi tukar dilakukan dengan menggantikan darah bayi dengan darah donor sebanyak 90%. Pemberian transfusi tukar dapat dilakukan dengan prinsip adanya rebound phenomenon yaitu bilirubin yang ada di jaringan bisa kembali ke darah.

BAB VIKESIMPULAN

Ibu Dede mengalami preeklampsia sehingga menyebabkan bayinya lahir

prematur. Prematuritas menyebabkan terjadinya hipoksia, hipotermi,

hiperbilirubinemia dan diperlukan penanganan lebih lanjut.

36

DAFTAR PUSTAKA

Habel,Alex.Neonatology.Synopsis of Pediatric.Oxford: Butter Worth Heineman Ltd.1993.35 - 37.46 – 55.

Koops, Beverly L dan Frederic C Battaglia. The Newborn Infant. C Henry kempe, Henry K Silver, dan Donough O’Brien.Current Pediatric Diagnosis and Treatment.London: Lange Medical Publication.1980.46-52.

Narendra,Aurora, Bagga Arvid, dkk.Newborn Infant.Op Ghai, Pyush Gupta, dan VK.Paul.Essential Pediatric GHAI.New Delhi : Mehta Publisher.2002.117-121.130-133.

Sukardi, Abdurachman.Perinatologi,Ikterus Neonatorum,Asfiksia Neonatorum.Perinatologi.Bandung: Bagian SMF Ilmu Kesehatan Anak.2002.9-26.64-72.85-94.

Usman,H.Ali. Termoregulasi : Hipotermi,BBLR.Perinatologi.Bandung: Bagian SMF Ilmu Kesehatan Anak.2002.104-112.147-162.

www.Wikipedia/apgar

37