PENCEGAHAN FRAUD DALAM PELAKSANAAN JKN

KOMISI VIII

PENGERTIAN

Fraud adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan.

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

ISU/MASALAH YANG

DIIDENTIFIKASI

SOLUSI RENCANA TINDAK LANJUT PADA TAHUN 2015

PUSAT PROVINSI KAB/KOTA

Kesulitan verifikasi

peserta karena

lemahnya jaringan

(koneksi jaringan

lemah, tidak ada

foto)

Pembentukan Tim

Pencegahan Fraud

(Dinkes, Asosiasi

Faskes, Organisasi

Profesi, BPJS) di setiap

tingkatan

Pembentukan

Tm Pencegahan

Fraud di Tingkat

Pusat

Pembentukan Tm

Pencegahan Fraud

di Tingkat Provinsi

Pembentukan Tm

Pencegahan Fraud

di Tingkat Kab/Kota

Provider meminta iur biaya dengan alasan paket biaya RITP BPJS tidak cukup

Evaluasi tarif non

kapitasi secara

periodik

Untuk rawat inap

FKTP menambah

hari rawat inap

Memperkuat

verifikator dan

melakukan monev

secara berkala

Monev

secara

berkala

BPJS menempatkan

verifikator di dinkes

dan melakukan

monev secara

berkala

Karena dibayar per

kapita (kepala)

ada tendency under-

treatment

Setiap FKTP harus

membentuk tim

kendali mutu dan

kendali biaya.

Monev secara

berkala

Merujuk kasus yang

seharusnya tidak

perlu dirujuk (ada RS

yang memberikan

komisi kepada

pengirim)

optimalisasi

pengawasan dari

dinkes dan BPJS

o optimalisasi

pengawasan

dari dinkes dan

BPJS

o review utilisasi

oleh BPJS

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA (FKTP)

Manipulasi jumlah tenaga

medis di klinik.

o Pemberian izin klinik

harus sesuai dengan

PMK No. 9 Tahun 2014

o Peningkatan Monev

oleh Dinkes dan BPJS

Kab/Kota secara

berkala

Peningkatan Monev oleh

Dinkes dan BPJS Kab/Kota

secara berkala

Dokter praktik perorangan

tidak ada di tempat

(sengaja dilakukan dan

digantikan oleh orang yang

tidak mempunyai

kompetensi)

Peningkatan peran Monev

oleh Dinkes Kab/Kota dan

BPJS

Peningkatan peran

Monev oleh Dinkes

Kab/Kota dan BPJS

Peserta

Penggunaan kartu yang

bukan miliknya.

o Peningkatan verifikasi

oleh provider terkait

kepesertaan

o Mencantumkan foto

pada kartu peserta

Mencantumkan foto

pada kartu peserta

o Peningkatan

verifikasi oleh

provider terkait

kepesertaan

Pembagian alokasi peserta

pada FKTP (ada yang

banyak, ada yang sedikit)

Peningkatan peran BPJS

dalam alokasi peserta

kepada FKTP

Peningkatan peran BPJS

dalam alokasi peserta

kepada FKTP

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (FKTL)

ISU/MASALAH YANG

DIIDENTIFIKASI

RENCANA TINDAK LANJUT PADA TAHUN 2015

PUSAT DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT BPJS KES

Secara umum,

petugas terkait di

RS belum

memahami

potensi fraud

Sosialisasi tentang pencegahan

fraud

1. Sosialisasi tentang

pencegahan fraud

2. Mengaktifkan BPRS

Propinsi dalam

pengendalian dan

pencegahan fraud

3. Membentuk Tim

Pencegahan Fraud tingkat

Propinsi/Kabupaten/Kota

Membentuk Tim Pencegahan

Fraud dan mensosialisasikan

langkah-langkah pencegahan

fraud kepada petugas terkait

Kurangnya

sosialisasi regulasi

terkait JKN

Melakukan sosialisasi tentang

sistem JKN yang komprehensif

Melakukan sosialisasi tentang

sistem JKN yang komprehensif

1. Melakukan sosialisasi

internal.

2. Memberdayakan secara

optimal SPI dan Komite

Medik RS dalam sistem

JKN

Melakukan

sosialisasi tentang

sistem JKN yang

komprehensif

Belum adanya

pedoman

pencegahan fraud

Menerbitkan pedoman

pencegahan fraud

1. Adanya kebijakan RS

tentang pencegahan

fraud.

2. Membuat SOP, clinical

pathway untuk

meminimalisir fraud

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN (FKTL)

ISU/MASALAH YANG

DIIDENTIFIKASI

RENCANA TINDAK LANJUT PADA TAHUN 2015

PUSAT DINAS KESEHATAN RUMAH SAKIT BPJS KES

Kemampuan SDM

untuk melakukan

koding masih lemah

Melatih tenaga terkait Membantu

pelatihan petugas

koding

Penerapan kebijakan

BPJS Kesehatan tidak

seragam di lapangan

Berkoordinasi

dengan Kemenkes

untuk

menyelaraskan

kebijakan terkait

pelaksanaan JKN

Status kepesertaan

pasien belum dapat

dipastikan saat

registrasi di awal

pendaftaran

Melengkapi kartu

peserta dengan foto

Ketidaktersediaan

obat sesuai e katalog

Penyusunan formularium RS

Regulasi tentang masa

aktif kartu peserta JKN

agar ditinjau kembali

Aktifasi kepesertaan

setelah pembayaran

iuran peserta

Oleh Peserta 1. Kartu JKN dipergunakan oleh orang yang tidak

berhak

2. Memanipulasi data peserta atau data gaji karyawan

di perusahaan untuk mengubah besaran iuran

Oleh RS 1. Melakukan upcoding : koding yang berlebihan

2. Menambahkan tindakan/prosedur yang tidak

dilakukan

3. Mempersingkat waktu perawatan

4. Melakukan fragmentasi pelayanan rawat jalan

5. Readmisi

6. Unnecessary treatment

7. Mengubah tanggal pelayanan terkait dengan masa

aktif status kepesertaan

BENTUK FRAUD

Oleh BPJS

Kesehatan

1. Pembayaran klaim yang tidak

sesuai hak pasien. Pasien naik

kelas dibayarkan sesuai haknya,

pasien yang turun ke kelas

perawatan yang lebih rendah

dibayarkan sesuai kelas yang

ditempati

2. Mengurangi manfaat /hak peserta

BENTUK FRAUD

SANKSI

Sanksi perlu diterapkan secara bertingkat terhadap perbuatan fraud. Sanksi dapat berupa : Sanksi administrasi 1. Teguran lisan dan uang dikembalikan 2. Teguran tertulis dan uang dikembalikan 3. Pemutusan kontrak Sanksi pidana Untuk tingkat berat (kriteria harus jelas, apabila memenuhi unsur pidana) Bila ada unsur pidana, dapat bekerja sama dengan penegak hukum

TERIMA KASIH