Asuhan Keperawatan

1. Biodata Pasien

a. Nama : Tn. m

b. Umur : 70 tahun

c. No Register :

d. Ruang :

e. Dx Medis : BPH

f. Tindakan Operasi : TVP

g. Kamar Op/Tanggal : Kamar II/21/10 /2011

h. Status Kesehatan :

1) Kesadaran : Compos Metis

2) Vital Sign : TD : 140/90 mmHg, RR : 20X/menit , N : 86x/menit

3) Riwayat Kesehatan : Pasien tidak memiliki alergi obat

4) Cairan parenteral : Infus RL

5) Kebersihan colon lambung : Puasa (8 jam)

6) Pencukuran daerah operasi : Sudah

7) Kompres daerah operasi dengan kassa alcohol : Tidak

8) Personal hygiene (mandi) : Sudah dilakukan

9) Pengosongan kandung kemih : Pemasangan DC, produksi urin lancar.

10) Baju operasi : Sudah

2. Persiapan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium : EKG, Darah Lengkap

Hb : 19,6 ; AL : 104.000; Trombosit : 236.000; CT : 6; BT : 5; HT : 43,2; Ureum : 23; Creatinin : 1,17

Pemeriksaan radiologi : USG,Foto polos abdomen,BNO IVP.

3. Inform consent : Sudah

    

 Pemeriksaan Fisik

a.        Sirkulasi : Peninggian tekanan darah (efek pembesaran ginjal).

b.        Eliminasi : Penurunan kekuatan dorongan aliran urine, tes keraguan.

-       Keragu-raguan pada berkemih awal.

-       Nokturia, disuria, hematuri.

-       isis berulang, riwayat batu (stasis urinaria).

-       Konstipasi.

-       Massa padat dibawah abdomen bawah.

-       Nyeri tekan kandung kemih.

-       Hernia Inguinalis, Hemoroid.

-       Ketidakmampuan untuk mengosongkan kandung kemih : dorongan dan frekuensi.

c.        Makanan/cairan : Anoreksia, mual, muntah, penurunan BB

d.       Nyeri/kenyamanan : Nyeri supraa pubis, panggul atau punggung, tajam, kuat, nyeri

punggung bawah.

e.        Keamanan : demam

f.         Seksualitas :

-       Masalah tentang efek kondisi/terapi pada kemampuan seksual.

-       Inkontinensia.

-       Penuninan kekualan ejakulasi.

-       Pembesaran, nyeri tekan prostat.

g.        Pengetahuan :

-       Riwayat keluarga kanker, hipertensi, penyakit ginjal.

-       Penggunaan antihipertensi, antideprresi, antibiotik urinaria.

III.             Diagnostik

a.        Urinalisis : warna kuning, coklat gelap, merah gelap/terang, penampilan keruh, pH : 7 atau

lebih besar, bakteria.

b.        Adanya staphylokokus aureus Proteus, klebsielia, pseudomonas,

e. coli.

c.        BUN/kreatin : meningkat

d.       IVP menunjukkan pelambatan pengosongan kandung kemih dan adanya pembesaran

prostat, penebalan abnormla otot kandung kemih.

e.        Sistogram : mengukur tekanan darah dan volume dalam kandung kemih.

f.         Sistometri : mengevaluasi fungsi otot detrusor dan tonusnya.

2.11          Diagnosa Keperawatan

-       Diagnosa keperawatan disusun menurut prioritas masalah pada pasien pre operasi sebagai

berikut :

1.      Retensi urine (akut/kronik) b/d obstruksi mekanik pembesaran prostate.

2.      Nyeri (akut) b/d iritasi mukosa, Distensi kandung kemih.

3.      Gangguan rasa nyaman neyeri b/d spasme otot spincter.

4.      ketakutan/kecemasan dihubungkan dengan perubahan status kesehatan kemungkinan

prosedur bedah/malignasi.

5.      resiko tinggi disfungsi seksual b/d sumbatan saluran ejakulasi hilangnya fungsi tubuh.

-       Post Operasi sebagai berikut :

1.      Perubahan eliminasi urine berhubungan obstruksi mekanikal : bekuan darah, oedoma,

trauma, prosedur bedah, tekanan dan iritasi catheter/balon.

2.      Jika terjadi kekurangan volume cairan berhuhungan dengaa area bedah vaskuIer kesulitan

mengontrol perdarahan.

3.      Resiko infeksi berhubungan dengan presedur invasive : alat selama pembedahan, catheter,

iritasi kandung kemih serta trauma insisi bedah.

4.      Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa kandung kemih : reflek

spasme otot sehubungan dengan prosedur bedah dan/tekanan dan balon kandung kemih.

5.      Reiko terjadi disfungsi seksaal berhubungan dengan situasi karisis (inkontinensia,

kebocoran urine setelah pengangkatan catheter, keterlibatan area genital).

6.      Anxietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan, salah interprestasi informasi, tidak

mengenal sumber informasi.

2.12          Perencanaan Keperawatan

Pre Operasi

1.      Retensi urine (akut/kronik) b/d obstruksi mekanik pembesaran prostat Tanda : frekuensi,

keragu-raguan ketidakmampuan mengosongkan kandung kemih, inkontinensia, distensi

kandung kemih, residu, urine.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam dapat berkemih dengan jumlah

cukup.

Kriteria hasil :

Berkemih dengan jumlah yang cukup, tak teraba distensi kandung kemih, menunjukkan

residu paaska berkemih kurang dan 50 ml, dengan tidak adanya tetesan/kelebihan aliran.

Intervensi :

a.       Dorong klien untuk berkemih setiap 2-4 jam dan bila tiba-tiba dirasakan.

R/ berkemih dengan dorongan dapat mencegah retensi urine.

b.      Tanyakan pada Klien tentang inkontinensia stress.

R/ untuk mengetahui bahwa stress mempengarui pengeluaran           urine.

c.       Observasi aliran urine, perhatikan ukuran dan kekuatan.

R/ untuk mengetahui pengeluaran urine.

d.      Awasi dan catat waktu dan jumlah setiap berkemih.

R/ memantau balance antara intake dan output cairan.

e.       Perkusi area supra pubik.

R/ untuk mengetahui distensi kandung kemih.

f.       Dorong masukan cairan sampai 3000 ml/hari.

R/ untuk mempertahankan hidrasi adekuat dan perfusi ginjal untuk             aliran urine.

2.      Nyeri (akut b/d iritasi mukosa, distensi kandung kemih) ditandai :

Keluhan nyeri pada kandung kemih, penyempitan tokus, perubahan fokus otot, meringis,

perilaku distraksi, gelisah, respon otonomik.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam nyeri berkurang.

Kriteria hasil :

-       Melaporkan nyeri hilang/timbul.

-       Tampak rileks.

-       Mampu untuk tidur/istirahat dengan tepat.

Intervensi :

a.       Kaji nyeri, perhatikan lokasi, intensitas.

R/ untuk mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan pasien.

untuk melakukan tindakan selanjutnya memperparah nyeri.

b.      Perhatikan tirah baring bila diindikasikan.

R/ tirah baring yang berlebihan.

c.       Berikan tindakan kenyamanan misal pijatan punggun

R/ untuk teknik relaksasi dan destraksi.

d.      Lakukan massage prostat

R/ untuk mengurangi nyeri.

e.       Berikan obat sesuai indikasi

R/ untuk mempercepat proses penyembuhan.

3.      Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan spasme otot spincter.

Tujuan :

Setelah diakukan perawatan selama 3-5 hari pasien mampu mempertahankan derajat

kenyamanan secara adekuat.

Kriteria hasil :

Secara verbal pasien mengunkapkan nyeri berkurang atau hilang. Pasien dapat beristirahat

dengan tenang.

Intervensi :

a.       Monitor dan catat adanya rasa nyeri, lokasi, durasi dan faktor pencetus serta penghilang

nyeri.

R/ untuk mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan pasien.

untuk melakukan tindakan selanjutnya.

b.      Observasi tanda-tanda non verbal nyeri (gelisah, kening mengkerut peningkatan tekanan

darah dan denyut nadi.

R/ untuk mengetahui tingkat perkembangan rasa nyeri.

c.       Beri kompres hangat pada abdomin terutama perut bagian bawah.

R/ untuk mengurangi rasa nyeri.

d.      Anjurkan pasien untuk menghindari stimulan (kopi, teh, merokok, abdomen tegang).

R/ untuk menghindari faktor pencetus.

e.       Atur posisi pasien senyaman mungkin, ajarkan teknk relaksasi.

R/ untuk mengalihkan rasa nyeri.

4.      Ketakutan/kecemasan dihubungkan dengan perubahan status kesehatan kemungkinan

prosedur bedah/malignasi.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pasien tampak lebih rileks.

Kriteria hasil :

-       Tampak rileks.

-       Menyatakan pengetahuan yang akurat tentang situasi.

-       Menunjukkan rentang yang tepat tentang perasaan/penurunan rasa takut.

Intervensi :

a.       Buat hubungan saling percaya dengan klien/orang terdekat.

R/ untuk menumbuhkan sikap saling percaya antara perawat-klien-keluarga.

b.      Berikan info tentang prosedur dan tes khusus dan apa yang akan terjadi.

R/ agar pasien dapat lebih mengerti tentang kondisinya.

c.       Perubankan perilaku nyata dalam melakukan prosedur.

R/ agar pasien dapat lebih yakin pada perawat.

d.      Dorong klien/orang terdekat untuk menyatakan masalah/perasaan.

R/ agar pasien mampu mengungkapkan perasaanya dan keluarga      mengerti tentang kondisi

pasien.

e.       Berikan penguatan info kepada klien tentang info yang telah diberikan sebelumnya.

R/ untuk memberikan penegasan pada pasien.

5.      Resiko tinggi disfungsi berhubungan dengan sumbatan saluran ejakulasi, hilangnya fungsi

tubuh.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1-3 hari pasien mampu mempertahankan

fungsi seksualnya.

Kriteria hasil :

Pasien menyadari keadaannya dan akan mulai lagi intaraksi seksual dan aktivitas secara

optimal

Intervensi :

a.       Motivasi pasien untuk mengungapkan perasaannya yang berhuhungan dengan

perubahannya.

R/ untuk mengetahui perubahan seksual pada pasien.

b.      Jawablah setiap pertanyaan pasien dengan tepat.

R/ untuk memberikan informasi yang tepat pada pasien.

c.       Beri kesempatan pada pasien untuk mendiskusikan perasaannya tentang efek prostatektomi

dalam fungsi seksual.

R/ agar pasien dapat mengerti tentang penjelasan yang perawat berikan.

d.      Libatkan kelurga/istri dalam perawatan pemecahan masalah fungsi seksual.

R/ agar keluarga/istri pasien dapat mengerti akan kekurangan pasien.

e.       Anjurkan pasien untuk menghindari huhungan seksual selama

1 bulan (3-4 minggu) setelah operasi.

R/ untuk mencegah adanya komplikasi atau kerusakan pada genetalia.

Post Operasi

1.      Perubahan eliminasi urine berhubunan dengan obstruksi mekanikal bekuan darah, coedema

trauma, prosedur bedah, tekanan dan irigasi catheter/balon, ditandai, dengan :

a.       Nyeri pada daerah tindakan operasi.

b.      Perubahan frelmensi berkemth.

-       Urgensi.

-       Dysuria.

-       Pemasangan catheter tetap.

-       Adanya luka tindakan operasi pada daerah prostat.

-       Urine berwarna kemerahan.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam eliminasi urine lancar.

Kriteria hasil :

-       Catheter tetap paten pada tempatnya.

-       tidak ada sumbatan aliran darah melalui catheter.

-       Berkemih tanpa aliran berlebihan.

-       Tidak terjadi retensi pada saat irigasi.

Intervensi :

a.       Kaji keluaran urine dan sistem catheter/drainase. khususnya selama irigasi kandung kemih.

R/ Retensi dapat terjadi karena edema area bedah bekuan darah dan spasme kandung kemih.

b.      Perhatikan waktu, jumlah berkemih dan ukuran aliran setelah catheter dilepas.

R/ Catheter biasanya dilepas 2-5 hari setelah bedah, tetapi          berkemih dapat berlanjut

menjadi masalah untuk beberapa    waktu karena edema urethral dan kehilangan tonus.

c.       Dorong klien untuk berkemiih bila terasa dorongan tetapi tidak lebih dan 2-4 jam

R/ Berkemiih dengan dorongan dapat mencegah retensi, urine. Keterbatasan berkemih untuk tiap

4 jam (bile ditoleransi) meningkatkan tonus kandung kemih dan membantu latihan ulang

kandung kemih.

d.      Ukur volume residu bila ada catheter supra pubic.

R/ Mengawasi keefektifan kandung kemih untuk kosong. Residu lebih dan 50 ml menunjukkan

perlunya kontainuitas catheter sampai tonus otot kandung kemih membaik.

e.       Dorong pemasukan cairan 3000 ml sesuai toleransi.

R/ Mempertahankan  hidrasi adekuat dan perfusi ginjal untuk aliran urine.

f.       Kolaborasi medis untuk irigasi kandung kemih sesuai indikasi pada periode pasca operasi

dini.

R/ Mencuci kandung kemih dan bekuan darah dan untuk mempertahankan potensi catheter/aliran

urine.

2.      Resiko terjadi kekurangan volume cairan berhuhungan dengan area bedab vaskuler :

kesulitan mengontrol perdarahan ditandai dengan :

-       Pusing.

-       Flatus negatif

-       Bibir kering.

-       Puasa.

-       using usus negatif.

-       Urine berwarna kemerahan.

Tujuan :

Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 1x24 jam tidak terjadi kekurangan volue

cairan.

Kriteria hasil :

-       Tanda-tanda vital normal (TD : 130/90 mmHg, 5 : 36,5-37,5oC,

N : 80-100 x/m, RR : 16-24 x/menit).

-       Pengisian kapiler baik.

-       Membran mukosa lembab.

-       Haluaran Urine tepat.

Intervensi :

a.       Benamkan catheter, hindari manipulasi berlebihan

R/ Penarikan/gerakan catheter dapat menyebabkan perdarahan atau pembentukan bekuan darah.

b.      Awasi pemasukan dan pengeluaran cairan.

R/ Indicator keseimbangan cairan dan kebutuhan penggantian. Pada irigasi kandung kemih,

awasi perkiraan kehilangan darah dan secara akurat mengkaji haluaran urine.

c.       Evaluasi warna, konsistensi urine.

R/ Untuk mengindikasikan adanya perdarahan.

d.      Awasi tanda-tanda vital

R/ Dehidrasi, memerlukan intervensi cepat untuk mencegah berlanjut ke syok. Hipertensi,

bradikardi, mual/ muntah menunjukkan sindrom TURP, memerlukan intervensi medik

segera.

e.       Kolaborasi untuk pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi (Hb/Ht, jumlah sel darah

merah)

R/ Berguna dalam evaluasi kehilangan darah/ kebutuhan penggantian

3.      Resiko infeksi berhuhungan dengan prosedur pembedahan, catheter, irigasi kandung kemih

sering, trauma jaringan, insisi bedah, ditandai dengan:

-       Nyeri daerah tindakan operasi.

-       Dysuria.

-       Luka tindakan operasi tepat di daerah prostat.

-       Pemasangan catheter tetap.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3-24 jam.

Menunjukkan tidak tampak tanda-tanda infeksi,

dengan kriteria :

-       Tidak tampak tanda-tanda infeksi.

-       Inkontinensia tidak terjadi.

-       Luka tindakan bedah cepat kering.

Intervensi :

a.       Berikan perawatan catheter tetap secara steril.

R/ Mencegah pemasukan bakteri dan infeksi/cross infeksi.

b.      Ambulasi kantung drainase dependen.

R/ Menghindari refleks batik urine, yang dapat memasukkan bakteri ke kandung kemih.

c.       Awasi tanda-tanda vital.

R/ Klien yang mengalami TUR/beresiko untuk syok bedah/septic sehubungan dengan

instrumentasi.

d.      Ganti balutan dengan sering, pembersihan dan pengeringan kulit sepanjang waktu.

R/ Balutan basah dapat menyebabkan iritasi, dan memberikan media untuk pertumbuhan bakteri,

peningkatan resiko infeksi.

e.       Kolaborasi medis untuk pemberian golongan obat antibiotika.

R/ Dapat membunuh kuman patogen penyebab infeksi

4.      Gangguan rasa nyaman ; nyeri berhubungan dengan iritasi mukosa kandung kemih: refleks

spasme otot berhubungan dengan prosedur bedah dan/tekanan dan baton kandung kemih,

ditandai dengan:

-       Nyeri pada daerah tindakan operasi.

-       Luka tindakan operasi.

-       Ekspresi wajah meringis.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam nyeri berkurang.

Kriteria hasil :

-       Skala nyeri menurun

-       Ekspresi wajah rileks

-       Tidak ada keluhan nyeri

Intervensi :

a.       Kaji tingkat nyeri.

R/ Mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan klien dan memudahkan kita dalam memberikan

tindakan.

b.      Pertahankan posisi catheter dan sistem drainase.

R/ Mempertahankan fungsi catheter dan sistem drainase, menurunkan resiko distensi/ kandung

kemih.

c.       Ajarkan tekhnik relaksasi.

R/   Merileksasikan otot-otot sehingga suplay darah ke jaringan terpenuhi/ adekuat, sehingga

nyeri berkurang.

d.      Berikan rendam duduk bila diindikasikan.

R/ Meningkatkan perfusi jaringan dan perbaikan edema dan meningkatkan penyembuhan.

e.       Kolaborasi medis untuk pemberian anti spasmodic dan analgetika.

R/ Golongan obat anti spasmodic dapat merileksasikan otot polos, untuk

memberikan/menurunkan spasme dan nyeri golongan obat analgetik dapat menghambat

reseptor nyeri sehingga tidak diteruskan ke otak dan nyeri tidak dirasakan.

5.      Resiko terjadi disfungsi seksual berhubungan dengan situasi his (inkontinensia, kebocoran

urine setelah pengangkatan catheter, keterlibatan area genital) ditandai dengan :

Tindakan pembedahan kelenjar prostat.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam fungsi seksual dapat dipertahankan

Kriteria hasil :

Pasien dapat mendiskusikan perasaannya tentang seksualitas dengan orang terdekat.

Intervensi :

a.       Berikan informasi tentang harapan kembalinya fungsi seksual.

R/ Impotensi fisiologis : terjadi bila syaraf perineal dipotong selama prosedur bedah radikal pada

pendekatan lain. aktifitas seksual dapat dilakukan seperti biasa dalam 6 - 8 minggu.

b.      Diskusikan dasar anatomi.

R/ Syaraf pleksus mengontrol aliran secara posterior ke prostat melalui kapsul. Pada prosedur

yang tidak melibatkan kapsul prostat, impoten dan sterilitas biasanya tidak terjadi.

c.       Instruksikan latihan perineal.

R/ Meningkatkan peningkatan kontrol otot kontinensia urine dan fungsi seksual.

d.      Kolaborasi ke penasehat seksualitas/ seksologi sesuai indikasi.

R/ Untuk memerlukan intervensi professional selanjutnya.

6.      Anxietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan, salah interprestasi informasi, tidak

mengenal sumber informasi, ditandai dengan:

-       Gelisah

-       Informasi kurang

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam

Klien mengungkapkan anxietas teratasi, dengan kriteria:

-       Klien tidak gelisah.

-       Tampak rileks

Intervensi

a.       Kaji tingkat anxietas.

R/ Mengetahui tingkat anxietas yang dialami klien, sehingga memudahkan dalam memberikan

tindakan selanjutnya.

b.      Observasi tanda-tanda vital.

R/ Indikator dalam mengetahui peningkatan anxietas yang dialami klien

c.       Berikan informasi yang jelas tentang prosedur tindakan yang akan dilakukan.

R/ Mengerti/memahami proses penyakit dan tindakan yang diberikan.

d.      Berikan support melalui pendekatan spiritual.

R/ Agar klien mempunyai semangat dan tidak putus asa dalam menjalankan pengobatan untuk

penyembuhan