7. bab 3

BAB 3TINJAUAN KASUSAsuhan Keperawatan Kritis Pada Ny. H Dengan Diagnosa Medis Syok Sepsis + Febris + Tumor Pilorus Di ICU IGD RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya

Nama Mahasiswa: Kelompok 1ENama Pasien: Ny. HTanggal MRS: 12 Mei 2015Umur Pasien: 55 tahunPukul MRS: 22.00 WIBJenis Kelamin: PerempuanTanggal Pengkajian: 13 Mei 2015Ruangan: ICU IGDPukul Pengkajian: 08.00 WIBNo. RM: 4741xxDiagnosa Medis: Syok Sepsis + Febris + Tumor Pilorus

RIWAYAT KESEHATANKeluhan UtamaBadan terasa lemasRiwayat Penyakit SekarangPasien datang dari IGD RUMKITAL Dr. Ramelan Surabaya sekitar pukul 16.30 WIB pada tanggal 12 Mei 2015 dengan keluhan badan lemas, panas, mual, muntah tiap kali makan/minum 1 minggu. Pasien mengira mungkin hanya sedang terkena sakit maag biasa, di rumah pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan, hanya dibawa istirahat saja. Namun keadaan tidak kunjung membaik sehingga keluarga memutuskan membawa pasien ke IGD Rumkital Dr. Ramelan Surabaya. Saat di IGD keadaan umum lemah, GCS: 456 kesadaran compos mentis, pasien dilakukan observasi tanda-tanda vital; Tekanan darah 106/37 mmHg, Nadi 151x/menit, Suhu 39,30C, RR 40 x/menit, O2 nasal 3 lpm, pemeriksaan darah, foto thoraks dan BJ Plasma. a/p dr jaga IGD pasien dipasang infus di tangan kiri IVFD RL rehidrasi 1 lt/jam, infus paracetamol 1 gr iv, inj ranitidine 1 amp iv, inj ondansentron 4 mg iv, pasang kateter, inj. Ceftriaxone 2 gr iv skin test, fimahes 500 ml, NE 0,05 mcg/kg/menit (BB=60 kg) start 2,25 cc / jam. Pukul 21.00 WIB konsul dr Heru Seno,Sp.B a/p MRS kan ICU IGD, inj ceftriaxone 2x1 gr, inf metronidasole 3x500 mg, inf RL : D5 = 2:2/24 jam. Pukul 21.10 WIB konsul dr Harry Bagijo,Sp.PD a/p inj prosogan 2x1 amp, inj Alinamin-F 1x1 amp, BGA, BJ Plasma, Rontgen, Thorax, terapi lain mengikuti dr Heru Seno,Sp.B. Hasil dari penghitungan BJ Plasma di IGD menunjukan bahwa pasien mengalami defisit cairan sebanyak 2000 cc dan sudah direhidrasi di IGD. Pada tanggal 12 Mei 2015 pukul 23.15 WIB pasien pindah ke ICU IGD dengan keadaan umum lemah, GSC 4-5-6, kesadaran compos mentis, TD: 105/71 mmHg, Nadi: 82 x/menit, RR: 26 x/menit, Suhu: 360C, SpO2 = 100%. Saat pengkajian pada tanggal 13 Mei 2015 pukul 08.00 WIB, keadaan umum pasien lemah, GCS 4-5-6, tingkat kesadaran compos mentis. Tekanan Darah 103/64, Nadi 64 x/menit, RR 27 x/menit, suhu 360C, terpasang 02 nasal 3 lpm. Pasien terpasang infus RL 28 tpm di tangan kiri cabang raivas 0,15 mg (6,8 cc/jam). Pasien juga mengeluh masih lemah, mual namun tidak muntah.

Riwayat Penyakit DahuluSejak bulan Desember 2014 lalu pasien menjalani pengobatan rawat jalan di poli digestive. Setelah sempat menjalani pemeriksaan endoskopi pada bulan Maret, pasien hanya diinformasikan bahwa dirinya kemungkinan mengidap penyakit tumor di lambung (suspect tumor gaster) namun menurut dokter yang merawat pasien tidak perlu menjalani rawat inap karena belum diketahui kepastiannya. Pasien memiliki riwayat asma alergi, tidak memiliki riwayat Hipertensi maupun Diabetes Melitus. Suami pasien terserang stroke, dan keponakan pasien meninggal karena terkena tumor nasofaring beberapa tahun yang lalu.

Riwayat AlergiPasien mengatakan bahwa pasien memiliki alergi terhadap obat penicilin, reaksi yang ditimbulkan adalah kemerahan pada kulit dan gatal.

Keadaan UmumKeadaan umum pasien lemah

KesadaranTingkat kesadaran: Compos Mentis (Alert)GCS: E4 V5 M6Tanda-Tanda VitalTekanan Darah: 103 / 64 mmHgNadi: 64 x/menitSuhu: 36 0CRR: 27 x/menitSpO2: 100 % (terpasang O2 nasal 3 lpm)Antropometri:TB: 160 cmBB SMRS: 55 kgBB MRS: 50 kg

Pemeriksaan FisikB1 (Breathing + Airway)Inspeksi: Jalan napas paten, Bentuk dada normo chest, pergerakan dada simetris, tidak ada sianosis, tidak ada penggunaan otot bantu napas, tidak ada pernapasan cupping hidung, SpO2 100% (terpasang O2 nasal 3 lpm)Palpasi: RR = 27 x/menit, tidak ada nyeri tekan di daerah dada.Perkusi:Suara yang ditimbulkan sonorAuskultasi:suara napas vesikuler, tidak terdengar suara napas tambahan.Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

B2 (Blood)Inspeksi:ictus cordis terlihat di ICS 4-5 pada linea media clavicula sinistra, konjungtiva tidak anemis, terpasang infus RL di tangan kiri 28 tpm. Palpasi:TD = 103 / 64 mmHg, Nadi = 64 x/menit irama reguler, pulsasi: lemah, CRT < 2 detikPerkusi:suara yang ditimbulkan pekakAuskultasi:Suara S1S2 tunggal dan tidak terdengan suara jantung tambahan.Masalah Keperawatan: tidak ada masalah

B3 (Brain)Pupil isokor, ukuran pupil normal, tidak ada nyeri.Refleksa. Refleks biceps: (+) / (+)b. Refleks triceps: (+) / (+)c. Refleks patella: (+) / (+)d. Refleks achiles: (+) / (+)e. Babinsky: ( - ) / ( - )Masalah Keperawatan: tidak ada

B4 (Bladder)Inspeksi:Pasien terpasang folley catheter dari IGD sejak tanggal 12 Mei 2015, produksi urine 300 cc/10 jam, warna urine kuning jernih.Palpasi:tidak ada nyeri tekan abdomen, bladder tidak penuh teraba lemas.Perkusi:tidak ada nyeri saat dilakukan perkusi ginjalMasalah Keperawatan: Resiko infeksi

B5 (Bowel)Inspeksi: bentuk perut supel, pasien belum BAB selama MRS, BAB terakhir kemarin pagi dengan konsistensi lembek. Pasien mendapat diet LB (Lunak biasa) porsi : 5 sendok makan, mukosa bibir pucat.Palpasi: tidak ada nyeri tekan dan distensi abdomen Perkusi: suara yang ditimbulkan timpaniAuskultasi: frekuensi bising usus =4x/menitMasalah Keperawatan: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

B6 (Bone/Muskuloskeletal)Inspeksi:tidak ada luka bakar, warna kulit kuning langsat, tidak ada luka dekubitus, Akral hangat kering merah (HKM), terpasang infus RL 28 tpm di tangan kiri. Palpasi:turgor kulit baik, Akral: Hangat, kering, pucatKekuatan otot : 5555555555555555

Pemeriksaan PenunjangLaboratoriumDataHasilNilai Normal

Tgl. 12 Mei 2015

WBC2,514,0-10,0 10^3/uL

RBC4.963,50-5,50 10^6/Ul

HGB10,311,0-16,0 g/dL

HCT31,837,0-54,0%

MCV64,280,0-100,0 fL

MCH20,827,0-34,0 pg

MCHC32,332,0-36,0 g/dL

RDW-CV21,8%11,0-16,0%

RDW-SD47,435,0-56,0 fL

PLT371150-400 10^3/uL

MPV9,26,5-12,0 fL

PDW15,79,0-17,0

PCT0,3410,108-0,282%

P-LCC12030-90 10^3/uL

P-LCR32,311,0-45,0%

GDA109

BUN1210-24 mg/dL

Creatinin0,60,5-1,5 mg/dL

Na131135-145 mmol/L

K3,543,5-5 mmol/L

Cl9895-108 mmol/L

Protein Total-6,4-8,3

Albumin-3,5-5 mg/dL

Globulin-2,2-3,5 mg/dL

Bilirubin Total-0,2-1 mg/dL

Direk-< 0,3 mg/dL

Indirek-< 0,75 mg/dL

PT-11,9-15

APT-26,4-40

PhotoFoto thoraks tanggal 12 Mei 2015Hasil : 1) Pleura pneumonia paru kanan2) Pleura efusion kiri3) Cardiomegali

Lain-LainPemeriksaan endoskopi biopsi tanggal 5 Mei 2015Hasl: Gastritis Erosive Ulkus GasterPemeriksaan BJ Plasma tanggal 12 Mei 2015 (Di IGD)Hasil BJ Plasma di IGD menunjukkan defisit 2000 cc

TERAPI (Tanggal 13 Mei 2015 sampai pukul 08.00 WIB )PukulTindakan/MedikasiKeterangan

12 dan 24Inj. Ceftriaxone 1 gr

10, 18 dan 02Metronidazole 500 mg

12 dan 24Prosogan 1 ampul

12Alinamin F 1 ampul

12 dan 24Infus RL 500 mg

18 dan 06Infus D5 500 mg

61

26

PERAWATAN INTENSIFPukulTDRRHRSuhuCVPSPO2InputOutputGCSTingkat KesadaranPupilMedikasi Obat

Rabu / 13 Mei 2015

0799/63275036-100456CMIsokor

08103/64276436-100U= 100/100456CMIsokor

0966/40256636-100456CMIsokor

1070/50256536-100456CMIsokorMetronidasol 500 mg

1176/49256936-100U= 100/200456CMIsokor

1285/55256736-100456CMIsokorCeftriaxone 1 gr, Prosogan 1 amp, Alinamin-F 1 amp

1381/57225036-100456CMIsokor

1470/50236036-100U= 100/30456CMIsokor

1585/51227036-100456CMIsokor

1688/48205036-100456CMIsokor

1774/48225236-100U= 150/450CMIsokor


1988/60206836-100456CMIsokorOndansentron 8 mg

2098/67257536,5-100U = 150/600456CMIsokor

21108/65277536,6-100456CMIsokor

22107/66247536,5-100456CMIsokor

23113/72208836-100U = 200/800456CMIsokorAlbumin 100ml

24120/71247936-100456CMIsokorCeftriaxone 1 gr, Prosogan 1 amp

01122/73267836-100456CMIsokor

02135/79248036-97U= 100/900456CMIsokorMetronidasol 500 mg

03125/75268836-99456CMIsokor

04120/70248136-98456CMIsokor

05131/81248036-98U = 200/1100456CMIsokor

06127/78268136-98456CMIsokor

IntakeInfus : 2000 ccAlbumin : 100 ccVascon/Prosogan : 50 ccMakan/minum: 500 ccOutputUP : 1100 ccIWL : 500 ccTotal BalanceIntake output2550 cc 1600 cc = (+) 950 cc

Terapi a/p dr. HeruCeftriaxone 2 x 1 grMetronidazole 3 x 500 mgTranfusi albumin 1 x / 24 pukul sebanyak 3xa/p dr. KartikaExtra gelofusin 500. Bila tensi belum naik RL 2 flashRaivas STOP bila tensi < 100, raivas 0,05a/p dr HarryKalbamin : NaCl 0,9% = 1 : 2Prosogan 2x1Ondansentron 2 x 8 mg

Kamis / 14 Mei 2015

PukulTDRRHRSuhuCVPSPO2InputOutputGCSTingkat KesadaranPupilMedikasi Obat

0799/63275036-100456CMIsokor

0899/63275036-100U= 500/500456CMIsokor

09103/64276436-100456CMIsokor

1066/40256636-100456CMIsokor

1170/50256536-100U= 400/900456CMIsokor


1385/55256736-100456CMIsokor

1481/57225036-100U= 300/1200456CMIsokor

1570/50236036-100456CMIsokorMetronidasol 500 mg ,

1685/55227036-100456CMIsokor

1788/48205036-100U= 200/1400456CMIsokor


1989/59206636-100456CMIsokor

2088/60206836-100U = 200/1600456CMIsokor

2198/67257536-100456CMIsokor

22108/65277536-100456CMIsokor

23107/66247536,5-100U = 300/1900456CMIsokorMetronidasol 500 mg , Albumin 100ml

24113/72208036-100456CMIsokorCeftriaxone 1 gr, Prosogan 1 amp

01120/71247936-100456CMIsokor

02122/73267836-100U= 200/2100456CMIsokor

03135/79248036-100456CMIsokor

04125/75268836-97456CMIsokor

05135/79268536-98U = 300/2400456CMIsokor

06125/79279036-100456CMIsokor

IntakeInfus : 1600 ccAlbumin : 200 ccMetro : 600 ccMakan/minum: 500 ccOutputUP : 2400 ccIWL : 500 ccTotal BalanceIntake output3200 cc 2900 cc = (+) 300 cc

Terapia/p dr. Heru a/p dr. Herryceftriaxone 2 x1 gr Prosogan 2 x 1 ampmetronidasole 3 x 500 mg Alinamin-F 1 x 1 amp

Jumat / 15 Mei 2015


07122/90208836-100456CMIsokor

08124/91228236-100U = 700/700456CMIsokor

09120/88238036-100456CMIsokor

10100/80258136-99456CMIsokor

11111/88238236-100U = 500/1200456CMIsokor


13121/70218736-100456CMIsokor

14123/6022883614 mmHg988U = 500/1700456CMIsokor

15130/80408837-89456CMIsokorMetronidasol 500 mg ,

16104/76208736,5-98456CMIsokor

17100/70248536-99U = 300/2000456CMIsokor Syrup dexanta 1 sdm


19108/66217136-1004456CMIsokor

20100/76227736-10014U = 300/2300456CMIsokor

21102/65217636-998456CMIsokor

22103/6621753618 mmHg100456CMIsokor

23110/70207836-100U = 500/2800456CMIsokorMetronidasol 500 mg , Albumin 100ml

24112/75207936,5-100456CMIsokorCeftriaxone 1 gr, Prosogan 1 amp

01121/70207736-99456CMIsokor

02123/60187036-99U = 220/3020456CMIsokor

03126/85237136-99456CMIsokor

04104/76227036-98456CMIsokor

05100/70227236-98U = 300/3320456CMIsokor

06107/67217136-99456CMIsokorSyrup dexanta 1 sdm

IntakeInfus : 1500 ccAlbumin : 100 ccMetronidasole : 300 ccMakan/minum: 700 ccOutputUP : 3320 ccIWL : 500 ccTotal BalanceIntake output2600 cc 3820 cc = (-) 1220 cc

Terapia/p dr. Heru a/p dr. Herryceftriaxone 2 x1 gr Prosogan 2 x 1 ampmetronidasole 3 x 500 mg Alinamin-F 1 x 1 amp Syrup Dexantha 2 x 1 sdm456CMIsokor

Sabtu / 16 Mei 2015456CMIsokor


07100/80286536-99425CMIsokor

08102/75276937,618 mmHg98U = 150/150425CMIsokorAntrain 1 amp

09110/76306737,7-97425CMIsokor

10108/70325037-91324ApatisIsokor

11105/71336037-91U = 100/250324ApatisIsokor

12120/81427036-89211Stuppor Isokor Ceftriaxone 1 gr, Prosogan 1 amp, Alinamin-F 1 amp

13100/65426036-89211Stuppor Isokor

14107/65447036-90U = 150/400211Stuppor Isokor

15103/6440643620 mmHg90211Stuppor Isokor Metronidasol 500 mg ,

1666/40416636-91211Stuppor Isokor Antrain 1 amp

1770/50416536-92U = 150/550211Stuppor Isokor Syrup dexanta 1 sdm

1876/44416936-92211Stuppor Isokor Metronidasol 500 mg

1985/55326736-94211Stuppor Isokor

2081/57335036-91U = 100/650211Stuppor Isokor

2170/50346036-91211Stuppor Isokor

2285/5532703620 mmHg91211Stuppor Isokor

2388/48305036-91U = 150/800211Stuppor Isokor Metronidasol 500 mg , Albumin 100ml

2474/48315236-92111Koma IsokorCeftriaxone 1 gr, Prosogan 1 amp, amtrain 1 amp

0189/59316636-90111Koma Isokor

0288/60296837-90U = 150/950111Koma Isokor

0398/67297536-89111Koma Isokor

0474/48295236-89111Koma Isokor

0589/59276636-90U = 150/1100111Koma Isokor

0688/60286836-95111Koma IsokorSyrup dexanta 1 sdm

IntakeInfus : 1000 ccAlbumin : 100 ccTranfusi : 300 ccMetronidazole: 300 ccOutputUP : 1100 ccIWL : 500 ccTotal BalanceIntake output1700 cc 1600 cc = (+) 100 cc

Terapia/p dr. Heru a/p dr. Herryceftriaxone 2 x1 gr Prosogan 2 x 1 ampmetronidasole 3 x 500 mg Alinamin-F 1 x 1 ampantrain 3x 1 amp Syrup Dexantha 2 x 1 sdmraivas pump 0,05 mcg/jam

Minggu / 17 Mei 2015


0776/44266936-98111komaIsokor

0885/55206736-99U = 50 / 50111komaIsokorAntrain 1 amp

0981/57166136-97111komaIsokor

1070/50126036-95111komaIsokor

1180/5011703620 mmHg97U =25 / 75111komaIsokor

1271/48116636-90111komaIsokorCeftriaxone 1 gr, Prosogan 1 amp, Alinamin-F 1 amp

1360/4075236-86111komaIsokor

1450/3055036-70U =10 / 85111komaMidriasis

IntakeInfus : - Metronidasole : 500 ccVascon/Prosogan : 50 ccOutputUP : 85 ccIWL : 500 ccTotal BalanceIntake output550 cc 585 cc = (-) 35 ccTerapia/p dr. Heru a/p dr. Herryceftriaxone 2 x1 gr Prosogan 2 x 1 ampmetronidasole 3 x 500 mg Alinamin-F 1 x 1 ampantrain 3x 1 amp Syrup Dexantha 2 x 1 sdmVentolin = pulmicort 4 x 1

ANALISA DATA (Tanggal 13 Mei 2015 pukul 08.00 WIB)NoDataEtiologiProblem

1DS: Pasien mengatakan badan terasa lemah.DO: TD : 103/64 mmHg Leukosit : 2,51 RR = 27 x/menit Nadi = 64 x/menit Suhu = 360C Hematokrit : 31,8% Akral : Hangat, kering, pucatInfeksiPK : Sepsis, syok(Carpenito, 2000)

2DS:Pasien mengatakan bahwa mual dan nafsu makan menurun dan selama 1 minggu dirumah muntah tiap kali makan dan minum.DO:AntropometriTB: 160 cmBB SMRS : 55 kgBB MRS : 50 kgIMT: 19,53 (Normal)BiocemicalHemoglobin : 10,3 gr/dLClinicalPasien tampak lemah, mukosa mulut pucatDietLB (Lunak Biasa)Porsi : 5 sendok makanAnoreksiaKetidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh(NANDA, 2012)

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. PK: sepsis, syok berhubungan dengan infeksi.2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia

INTERVENSI KEPERAWATANNoDxTujuandanKriteria HasilIntervensiRasional

1Setelah dilakukan asuhan keperawatan gawat darurat selama 5 x 24 jam komplikasi sepsisdan syok tidak terjadi.Kriteria Hasil:a. Tekanan darah dalam batas normal yaitu sistole : 100-140 mmHg, diastole: 60-90 mmHgb. RR antara 16 22 x/menitc. Nadi 60-100x/menitd. Suhu 36,5 37,50Ce. Leukosit dalam batas normal yaitu 4000-10.000 /uLf. Hematokrit dalam batas normal yaitu: 37,0-54,0%1. Pantau tanda dan gejala septikemia ( Suhu > 380C atau < 360C, nadi > 90 x / menit, RR > 20 x/menit / PCO2 < 32 torr, leukosit > 12.000 sel/mm3 /

7. bab 3

Documents