LAPORAN PENDAHULUAN TETANUS

A. TINJAUAN TEORITIS TETANUS1. PENGERTIANPenyakit tetanus merupakan salah satu infeksi yang berbahaya karena mempengaruhi sistem urat saraf dan otot. Kata tetanus diambil dari bahasa Yunani yaitu tetanos dari teinein yang berarti menegang. Penyakit ini adalah penyakit infeksi di mana spasme otot tonik dan hiperrefleksia menyebabkan trismus (lockjaw), spasme otot umum, melengkungnya punggung (opistotonus), spasme glotal, kejang dan spasme dan paralisis pernapasan.Tetanus yang juga dikenal dengan lockjaw , merupakan penyakit yang disebakan oleh tetanospasmin, yaitu sejenis neurotoksin yang diproduksi oleh Clostridium tetani yang menginfeksi sistem urat saraf dan otot sehingga saraf dan otot menjadi kaku (rigid). Kitasato merupakan orang pertama yang berhasil mengisolasi organisme dari korban manusia yang terkena tetanus dan juga melaporkan bahwa toksinnya dapat dinetralisasi dengan antibodi yang spesifik. Tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa disertai gangguan kesadaran. Tetanus adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh toksin kuman clostiridium tetani yang dimanefestasikan dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan seluruh badan. Kekakuan tonus otot ini selalu nampak pada otot masester dan otot rangka.Penyakit tetanus adalah penyakit infeksi yang diakibatkan toksin kuman Clostridium tetani, bermanifestasi dengan kejang otot secara proksimal dan diikuti kekakuan otot seluruh badan. Kekuatan tonus otot massater dan otot-otot rangka.Jadi, dapat disimpulkan Tetanus merupakan penyakit infeksi yang berbahaya disebabkan oleh toksin yang mempengaruhi system urat saraf dan otot.

12. ETIOLOGIPenyakit ini tersebar di seluruh dunia, terutama pada daerah resiko tinggi dengan cakupan imunisasi DPT yang rendah. Reservoir utama kuman ini adalah tanah yang mengandung kotoran ternak sehingga resiko penyakit ini di daerah peternakan sangat tinggi. Spora kuman Clostridium tetani yang tahan kering dapat bertebaran di mana-mana.Port of entry tak selalu dapat diketahui dengan pasti, namun dapat diduga melalui:a. Luka tusuk, gigitan binatang, luka bakarb. Luka operasi yang tidak dirawat dan dibersihkan dengan baikc. OMP, caries gigid. Pemotongan tali pusat yang tidak steril.e. Penjahitan luka robek yang tidak steril. Clostridium tetani termasuk dalam bakteri Gram positif, anaerob obligat, dapat membentuk spora, dan berbentuk drumstick. Spora yang dibentuk oleh C. tetani ini sangat resisten terhadap panas dan antiseptik. Ia dapat tahan walaupun telah diautoklaf (1210C, 10-15 menit) dan juga resisten terhadap fenol dan agen kimia lainnya. Bakteri Clostridium tetani ini banyak ditemukan di tanah, kotoran manusia dan hewan peliharaan dan di daerah pertanian. Umumnya, spora bakteri ini terdistribusi pada tanah dan saluran penceranaan serta feses dari kuda, domba, anjing, kucing, tikus, babi, dan ayam. Ketika bakteri tersebut berada di dalam tubuh, ia akan menghasilkan neurotoksin (sejenis protein yang bertindak sebagai racun yang menyerang bagian sistem saraf). C. tetani menghasilkan dua buah eksotoksin, yaitu tetanolysin dan tetanospasmin. Fungsi dari tetanoysin tidak diketahui dengan pasti, namun juga dapat memengaruhi tetanus. Tetanospasmin merupakan toksin yang cukup kuat.

3. PATOFISIOLOGITetanus disebabkan neurotoksin (tetanospasmin) dari bakteri Gram positif anaerob, Clostridium tetani, dengan mula-mula 1 hingga 2 minggu setelah inokulasi bentuk spora ke dalam darah tubuh yang mengalami cedera (periode inkubasi). Penyakit ini merupakan 1 dari 4 penyakit penting yang manifestasi klinis utamanya adalah hasil dari pengaruh kekuatan eksotoksin (tetanus, gas ganggren, dipteri, botulisme). Tempat masuknya kuman penyakit ini bisa berupa luka yang dalam yang berhubungan dengan kerusakan jaringan lokal, tertanamnya benda asing atau sepsis dengan kontaminasi tanah, lecet yang dangkal dan kecil atau luka geser yang terkontaminasi tanah, trauma pada jari tangan atau jari kaki yang berhubungan dengan patah tulang jari dan luka pada pembedahan.Pada keadaan anaerobik, spora bakteri ini akan bergerminasi menjadi sel vegetatif. Selanjutnya, toksin akan diproduksi dan menyebar ke seluruh bagian tubuh melalui peredaran darah dan sistem limpa. Toksin tersebut akan beraktivitas pada tempat-tempat tertentu seperti pusat sistem saraf termasuk otak. Gejala klonis yang ditimbulakan dari toksin tersebut adalah dengan memblok pelepasan dari neurotransmiter sehingga terjadi kontraksi otot yang tidak terkontrol. Akibat dari tetanus adalah rigid paralysis (kehilangan kemampuan untuk bergerak) pada voluntary muscles (otot yang geraknya dapat dikontrol), sering disebut lockjaw karena biasanya pertama kali muncul pada otot rahang dan wajah. Kematian biasanya disebabkan oleh kegagalan pernafasan dan rasio kematian sangatlah tinggi.

Ada 3 bentuk klinik dari tetanus, yaitu:1) Tetanus lokal : otot terasa sakit, lalu timbul rigiditas dan spasme pada bagian paroksimal luar. Gejala itu dapat menetap dalam beberapa minggu dan menghilang tanpa sekuele.2) Tetanus general; merupakan bentuk paling sering, timbul mendadak dengan kaku kuduk, trismus, gelisah, mudah tersinggung dan sakit kepala merupakan manifestasi awal. Dalam waktu singkat konstruksi otot somatik meluas. Timbul kejang tetanik bermacam grup otot, menimbulkan aduksi lengan dan ekstensi ekstremitas bagian bawah. Pada mulanya spasme berlangsung beberapa detik sampai beberapa menit dan terpisah oleh periode relaksasi.3) Tetanus cephalic : varian tetanus local yang jarang terjadi masa inkubasi 1-2 hari terjadi sesudah otitis media atau luka kepala dan muka. Paling menonjol adalah disfungsi saraf III, IV, VII, IX dan XI tersering adalah saraf otak VII diikuti tetanus umum.Menurut berat gejala dapat dibedakan 3 stadium :a) Trismus (3 cm) tanpa kejang-lorik umum meskipun dirangsang.b) Trismur (3 cm atau lebih kecil) dengan kejang torik umum bila dirangsang.c) Trismur (1 cm) dengan kejang torik umum spontan.

Web of Caution (Hubungan Sebab Akibat)

Terpapar kuman Clostridium tetani

Pengangkutan toksin melewati saraf motorikEksotoksin

Ganglion Sumsum Tulang Belakang

OtakSaraf OtonomTonus otot Menempel pada Cerebral Gangliosides Mengenai Saraf SimpatisMenjadi kakuKekakuan dan kejang khas-Keringat berlebihanpada tetanus-Hipertermi-Hipotermi

Hilangnya keseimbangan tonus otot otot-Aritmia

Kekakuan otot-TakikardiHipoksia berat

Sistem PernafasanSistem Pencernaan O2 di otakKesadaran -Ggn. Eliminasi-Ketidakefektifan jalan-PK. Hipoksemia-Ggn. Nutrisi (< dr. kebut) jalan nafas-Ggn. Perfusi Jaringan-Gangguan Komunikasi -Ggn. Pertukaran Gas Verbal -Kurangnya pengetahuan Ortu

4. MANIFESTASI KLINISa. Masa inkubasi tetanus berkisar antara 2-21 harib. Ketegangan otot rahang dan leher (mendadak)c. Kesukaran membuka mulut (trismus)d. Kaku kuduk (epistotonus), kaku dinding perut dan tulang belakange. Saat kejang tonik tampak risus sardonikusGambaran umum yang khas pada tetanus1) Badan kaku dengan epistotonus2) Tungkai dalam ekstensi3) Lengan kaku dan tangan mengepal4) Biasanya keasadaran tetap baik5) Serangan timbul proksimal dan dapat dicetuskan oleh karena : Rangsang suara, rangsang cahaya, rangsang sentuhan, spontan Karena kontriksi sangat kuat dapat terjadi aspiksia, sianosis, retensi urine, fraktur vertebralis (pada anak-anak), demam ringan dengan stadium akhir. Pada saat kejang suhu dapat naik 2-4 derakat celsius dari normal, diaphoresis, takikardia dan sulit menelan.5. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Diagnosa didasarkan pada riwayat perlukaan disertai keadaan klinis kekakuanotot rahang.b. Laboratorium ; leukositosis ringan, peninggian tekanan otak, deteksi kuman sulic. Pemeriksaan Ecg dapat terlihat gambaran aritmia ventrikuler

6. PENATALAKSANAAN MEDISTata laksana pasien tetanusUmuma. Mencukupi kebutuhan cairan dan nutrisi. Pemberian cairan secara i.v., sekalian untuk memberikan obat-obatan secara syringe pump (valium pump).b. Menjaga saluran nafas tetap bebas, pada kasus yang berat perlu tracheostomy.c. Memeriksa tambahan oksigen secara nasal atau sungkup.d. Kejang harus segera dihentikan dengan pemberian valium/diazepam bolus i.v. 5 mg untuk neonatus, bolus i.v. atau perectal 10 mg untuk anak-anak (maksimum 0.7 mg/kg BB).Khususa. Antibiotika PP 50.000-100.000 IU/kg BB.b. Sera anti. Dapat diberikan ATS 5000 IU i.m. atau TIGH (Tetanus Immune Globulin Human) 500-3.000 IU. Pemberian sera anti harus disertai dengan imunisasi aktif dengan toksoid (DPT/DT/TT)c. Perawatan luka sangat penting dan harus secara steril dan perawatan terbuka (debridement).d. Konsultasi dengan dokter gigi atau dokter bedah atau dokter THT

Untuk menetralisir racun, diberikan immunoglobulin tetanus. Antibiotik tetrasiklin dan penisilin diberikan untuk mencegah pembentukan racun lebih lanjut, supaya raccun yang ada mati.Obat lainnya bisa diberikan untuk menenangkan penderita, mengendalikan kejang dan mengendurkan otot-otot. Penderita biasanya dirawat di rumah sakit dan ditempatkan dalam ruangan yang tenang. Untuk infeksi menengah sampai berat, mungkin perlu dipasang ventilator untuk membantu pernafasan.Makanan diberikan melalui infus atau selang nasogastrik. Untuk membuang kotoran, dipasang kateter.[9] Penderita sebaiknya berbaring bergantian miring ke kiri atau ke kanan dan dipaksa untuk batuk guna mencegah terjadinya pneumonia. Untuk mengurangi nyeri diberikan kodein. Obat lainnya bisa diberikan untuk mengendalikan tekanan darah dan denyut jantung. Setelah sembuh, harus diberikan vaksinasi lengkap karena infeksi tetanus tidak memberikan kekebalan terhadap infeksi berikutnya.7. KOMPLIKASIa. Spasme otot faring b. Pnemonia aspirasic. Asfiksiad. Atelektasise. Fraktur kompresi

8. PROGNOSISTetanus memiliki angka kematian sampai 50%. Kematian biasanya terjadi pada penderita yang sangat muda, sangat tua dan pemakai obat suntik. Jika gejalanya memburuk dengan segera atau jika pengobatan tertunda maka prognosisnya akan menjadi buruk.

9. PENCEGAHAN

Mencegah tetanus melalui vaksinasi adalah jauh lebih baik daripada mengobatinya. Pada anak-anak, vaksin tetanus diberikan sebagai bagian dari vaksin DPT (difteri, pertusis, tetanus). Dewasa sebaiknya menerima booster, Pada seseorang yang memiliki luka, jika: Telah menerima booster tetanus dalam waktu 5 tahun terakhir, tidak perlu menjalani vaksinasi lebih lanjut Belum pernah menerima booster dalam waktu 5 tahun terakhir, segera diberikan vaksinasi Belum pernah menjalani vaksinasi atau vaksinasinya tidak lengkap, diberikan suntikan immunoglobulin tetanus dan suntikan pertama dari vaksinasi 3 bulanan.Setiap luka (terutama luka tusukan yang dalam) harus dibersihkan secara seksama karena kotoran dan jaringan mati akan mempermudah pertumbuhan bakteri Clostridium tetani.B. TINJAUAN TEORITIS ASUHAN KEPERAWATAN TETANUS1. PENGKAJIANData fokus meliputi :a) Apakah ada riwayat luka tusuk, bakar atau luka tembak.b) Apaka pernah digigit hewanc) Apakah sedang menderita infeksi telinga atau gigi berlubang.d) Pada neonatus : pengkajian prenatal, antal dan Post natal.e) Keadaan umum klienf) Tanda-tanda vitalg) Pemeriksaan fisikPengkajian Umuma. Riwayat penyakit sekarang; adanya luka parah atau luka bakar dan imunisasi yang tidak adekuat.b. Sistem Pernafasan ; dyspneu asfiksia dan sianosis akibat kontaksi otot pernafasanc. Sistem kardio vaskuler; disritmia, takikardia, hipertensi dan perdarahan, suhu tubuh awal 38-40 C atau febril, terminal 43-44 Cd. Sistem Neurolgis; (awal) irritability, kelemahan, (akhir) konvulsi, kelumpuhan satu atau beberapa saraf otak.e. Sistem perkemihan; retensi urine (distensi kandung kencing dan urine out put tidak ada/oliguria)f. Sistem pencernaan; konstipasi akibat tidak adanya pergerakan usus.g. Sistem integumen dan muskuloskletal; nyeri kesemutan tempat luka, berkeringan (hiperhidrasi). Pada awalnya didahului trismus, spasme oto muka dengan meningkatnya kontraksi alis mata, risus sardonicus, otot-otot kaku dan kesulitan menelan. Apabila hal ini berlanjut akan terjadi status konvulsi dan kejang umum.

2. DIAGNOSA KEPERAWATANa. Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada trakea dan spame otot pernafasan.b. Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot pernafasan.c. Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin (bakterimia)d. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot pengunyahe. Risiko terjadi cedera berhubungan dengan sering kejangf. Risiko terjadi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake yang kurang dan oliguriag. Hubungan interpersonal terganggu berhubungan dengan kesulitan bicarah. Gangguan pemenuhan kebutuhan sehari-hari berhubungan dengan kondisi lemah dan sering kejangi. Kurangnya pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit tetanus dan penanggulangannya berhbungan dengan kurangnya informasi.j. Kurangnya kebutuhan istirahat berhubungan dengan seringnya kejang3. INTERVENSIDx.1.Kebersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sputum pada trakea dan spame otot pernafasan, ditandai dengan ronchi, sianosis, dyspneu, batuk tidak efektif disertai dengan sputum dan atau lendir, hasil pemeriksaan lab, Analisa Gasa Darah abnormal (Asidosis Respiratorik)Tujuan : Jalan nafas efektifKriteria :- Klien tidak sesak, lendir atau sleam tidak ada- Pernafasan 16-18 kali/menit- Tidak ada pernafasan cuping hidung- Tidak ada tambahan otot pernafasan- Hasil pemeriksaan laboratorium darah Analisa Gas Darah dalam batas normal (pH= 7,35-7,45 ; PCO2 = 35-45 mmHg, PO2 = 80-100 mmHg)NoIntervensiRasional

1Bebaskan jalan nafas dengan mengatur posisi kepala ekstensiSecara anatomi posisi kepala ekstensi merupakan cara untuk meluruskan rongga pernafasan sehingga proses respiransi tetap berjalan lancar dengan menyingkirkan pembuntuan jalan nafas.

2Pemeriksaan fisik dengan cara auskultasi mendengarkan suara nafas (adakah ronchi) tiap 2-4 jam sekaliRonchi menunjukkan adanya gangguan pernafasan akibat atas cairan atau sekret yang menutupi sebagian dari saluran pernafasan sehingga perlu dikeluarkan untuk mengoptimalkan jalan nafas.

3Bersihkan mulut dan saluran nafas dari sekret dan lendir dengan melakukan suctionSuction merupakan tindakan bantuan untuk mengeluarkan sekret, sehingga mempermudah proses respirasi

4OksigenasiPemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia.

5Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jamDyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang memanjang/lama.

6Observasi timbulnya gagal nafas.Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation)

7Kolaborasi dalam pemberian obat pengencer sekresi(mukolitik)Obat mukolitik dapat mengencerkan sekret yang kental sehingga mempermudah pengeluaran dan memcegah kekentalan

Dx.2.Gangguan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat spasme otot-otot pernafasan, yang ditandai dengan kejang rangsanng, kontraksi otot-otot pernafasan, adanya lendir dan sekret yang menumpuk.Tujuan : Pola nafas teratur dan normalKriteria :- Hipoksemia teratasi, mengalami perbaikan pemenuhan kebutuahn oksigen- Tidak sesak, pernafasan normal 16-18 kali/menit dan tidak sianosis.NoIntervensiRasional

1Monitor irama pernafasan dan respirati rateIndikasi adanya penyimpangan atau kelaianan dari pernafasan dapat dilihat dari frekuensi, jenis pernafasan,kemampuan dan irama nafas.

2. Atur posisi luruskan jalan nafas.Jalan nafas yang longgar dan tidak ada sumbatan proses respirasi dapat berjalan dengan lancar.

3Observasi tanda dan gejala sianosisSianosis merupakan salah satu tanda manifestasi ketidakadekuatan suply O2 pada jaringan tubuh perifer

4. OksigenasiPemberian oksigen secara adequat dapat mensuplai dan memberikan cadangan oksigen, sehingga mencegah terjadinya hipoksia

5Observasi tanda-tanda vital tiap 2 jamDyspneu, sianosis merupakan tanda terjadinya gangguan nafas disertai dengan kerja jantung yang menurun timbul takikardia dan capilary refill time yang memanjang/lama.

6Observasi timbulnya gagal nafas.Ketidakmampuan tubuh dalam proses respirasi diperlukan intervensi yang kritis dengan menggunakan alat bantu pernafasan (mekanical ventilation).

7Kolaborasi dalam pemeriksaan analisa gas darah.Kompensasi tubuh terhadap gangguan proses difusi dan perfusi jaringan dapat

Dx.3.Peningkatan suhu tubuh (hipertermia) berhubungan dengan efeks toksin (bakterimia) yang dditandai dengan suhu tubuh 38-40 oC, hiperhidrasi, sel darah putih lebih dari 10.000 /mm3Tujuan Suhu tubuh normalKriteria : 36-37oC, hasil lab sel darah putih (leukosit) antara 5.000-10.000/mm3NOIntervensiRasional

1. Atur suhu lingkungan yang nyaman.Iklim lingkungan dapat mempengaruhi kondisi dan suhu tubuh individu sebagai suatu proses adaptasi melalui proses evaporasi dan konveksi.

2Pantau suhu tubuh tiap 2 jamIdentifikasi perkembangan gejala-gajala ke arah syok exhaution

3Berikan hidrasi atau minum ysng cukup adequatCairan-cairan membantu menyegarkan badan dan merupakan kompresi badan dari dalam

4Lakukan tindakan teknik aseptik dan antiseptik pada perawatan luka..Perawatan lukan mengeleminasi kemungkinan toksin yang masih berada disekitar luka.

5Berikan kompres dingin bila tidak terjadi ekternal rangsangan kejang.Kompres dingin merupakan salah satu cara untuk menurunkan suhu tubuh dengan cara proses konduksi.

6Laksanakan program pengobatan antibiotik dan antipieretikObat-obat antibakterial dapat mempunyai spektrum lluas untuk mengobati bakteeerria gram positif atau bakteria gram negatif. Antipieretik bekerja sebagai proses termoregulasi untuk mengantisipasi panas.

7Kolaboratif dalam pemeriksaan lab leukosit.Hasil pemeriksaan leukosit yang meningkat lebih dari 10.000 /mm3 mengindikasikan adanya infeksi dan atau untuk mengikuti perkembangan pengobatan yang diprogramkan

Dx.4.Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kekakuan otot pengunyah yang ditandai dengan intake kurang, makan dan minuman yang masuk lewat mulut kembali lagi dapat melalui hidung dan berat badan menurun ddiserta hasil pemeriksaan protein atau albumin kurang dari 3,5 mg%.Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi.Kriteria :- BB optimal- Intake adekuat- Hasil pemeriksaan albumin 3,5-5 mg %No.IntervensiRasional

1Jelaskan faktor yang mempengaruhi kesulitan dalam makan dan pentingnya makanabagi tubuhDampak dari tetanus adalah adanya kekakuan dari otot pengunyah sehingga klien mengalami kesulitan menelan dan kadang timbul refflek balik atau kesedak. Dengan tingkat pengetahuan yang adequat diharapkan klien dapat berpartsipatif dan kooperatif dalam program diit.

2Kolaboratif :Pemberian diit TKTP cair, lunak atau bubur kasar.Pemberian carian per IV linePemasangan NGT bila perluDiit yang diberikan sesuai dengan keadaan klien dari tingkat membuka mulut dan proses mengunyah.Pemberian cairan perinfus diberikan pada klien dengan ketidakmampuan mengunyak atau tidak bisa makan lewat mulut sehingga kebutuhan nutrisi terpenuhi.NGT dapat berfungsi sebagai masuknya makanan juga untuk memberikan obat

Dx.5 .Resiko injuri berhubungan dengan aktifitas kejangTujuan : Cedera tidak terjadikriteria- Klien tidak ada cedera- Tidur dengan tempat tidur yang terpasang pengamanIntervensiRasional

1Identifikasi dan hindari faktor pencetusMenghindari kemungkinan terjadinya cedera akibat dari stimulus kejang

2Tempatkan pasien pada tempat tidur pada pasien yang memakai pengamanMenurunkan kemungkinan adanya trauma jika terjadi kejang

3Sediakan disamping tempat tidur tongue spatelAntisipasi dini pertolongan kejang akan mengurangi resiko yang dapat memperberat kondisi klien

4Lindungi pasien pada saat kejangMencegah terjadinya benturan/trauma yang memungkinkan terjadinya cedera fisik

5Catat penyebab mulai terjadinya kejangPendokumentasian yang akurat, memudah-kan pengontrolan dan identifikasi kejang

Dx.6 .Defisit velume cairan berhubungan dengan intake cairan tidak adekuatTujuan : Anak tidak memperlihatkan kekurangan velume cairan yang dengankriteria:- Membran mukosa lembab, Turgor kulit baikNo.IntervensiRasional

1Kaji intake dan out put setiap 24 jamMemberikan informasi tentang status cairan /volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian

2Kaji tanda-tanda dehidrasi, membran mukosa, dan turgor kulit setiap 24 jamIndikator keadekuatan sirkulasi perifer dan hidrasi seluler

3Berikan dan pertahankan intake oral dan parenteral sesuai indikasi ( infus 12 tts/m, NGT 40 cc/4 jam) dan disesuaikan dengan perkembangan kondisi pasienMempertahankan kebutuhan cairan tubuh

4Monitor berat jenis urine dan pengeluarannyaMempertahankan intake nutrisi untuk kebutuhan tubuh

5Pertahankan kepatenan NGTPenurunan keluaran urine pekat dan peningkatan berat jenis urine diduga dehidrasi/ peningkatan kebutuhan cairan

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, ME. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi.3.Jakarta: EGC Soeparman. 1990. Ilmu Penyakit Dalam. Universitas Indonesia Press :Jakarta. Theodore R. 1993. Ilmu Bedah. EGC :Jakarta http://medicastore.com/penyakit/91/Tetanus.html di akses tanggal 28 Mei 2011. http://doc-alfarisi.blogspot.com/2011/04/jenis-klasifikasi-tetanus-dan-stadium.html http://www.akperppni.ac.id/sistem-persarafan/askep-klien-dengan-tetanus di akses tanggal 29 Mei 2011

7