56577466 dasar dasar terapi cairan amp elektrolit

5/24/2018 56577466 Dasar Dasar Terapi Cairan Amp Elektrolit

1/16

DASAR-DASAR TERAPICAIRAN DAN ELEKTROLIT

PENDAHULUAN

Gangguan cairan dan elektrolit dapat membawa penderita dalamkegawatan, yang kalau tidak dikelola dengan cepat dan tepat dapat menimbulkankematian. Usaha pemulihan kembali volume serta komposisi cairan dan elektrolittubuh dalam kondisi yang normal disebut resusitasi cairan dan elektrolit.

Penyebab utama gangguan cairan dan elektrolit adalah diare, muntah-muntah, peritonitis, ileus obstruktif, puasa, terbakar, atau karena pendarahan yangbanyak. Tiap penyakit memiliki gangguan tersendiri sehingga sasaran terapinyajuga berbeda. gar terapi cairan dan elektrolit kena pada sasarannya, diperlukanselain pengatahuan tentang patofisiologi penyakit, juga fisiologi dari cairan dan

elektrolit tubuh kita. !erikut ini akan dibahas tentang dasar-dasar terapi cairan danelektrolit agar sasaran terapi sesuai dengan kebutuhan penderita.

"#$U#G# %&'# $() TU!U*

+umlah total cairan tubuh Total Body Water T!/ seseorang bervariasiantara 00-123 dari berat badannya. 4ariasi ini tergantung dari banyaknya lemakyang dikandung tubuhnya. 5emakin gemuk seseorang semakin kurang air yangdikandungnya, sebab lemak kurang mengandung air. 6leh karena itu, cairantubuh pada wanita relatif kurang dibandingkan dengan pria, sebab wanitaumumnya memiliki lemak lebih banyak dari pria 7/.

'ata-rata T!8 9 Pria 8 :23 !! 9 anita 8 003 !!

5ecara anatomis, cairan tubuh kita dibagi atas dua kompartemen, yakni 8

Cairan intraseluler intracellular fluid &%;/ 8 23 !!

"edua kompartemen tersebut di atas dipisahkan oleh dinding sel yangbersifat semipermeabel, artinya permeabel terhadap air tetapi tidak atau kurangpermeabel terhadap elektrolit maupun ?at -?at lainnya.

5elanjutnya cairan ekstraseluler sendiri terbagi atas cairan interstisialinterstitial fluid/ 703 !!, yaitu cairan yang berada diantara sel, dan cairanintravaskuler intravascular fluid/ 03 !! yaitu cairan yang berada dalampembuluh darah. "eduanya dipisahkan oleh dinding kapiler yang terdiri dari selapis


2/16

endotel. 6leh karena itu ?at-?at dengan molekul kecil seperti 8 air, elektrolit, danglukosa mudah melewati dinding kapiler tersebut, sedangkan ?at-?at denganmolekul besar seperti koloid, protein plasma, atau eritrosit tidak dapat melewatidinding kapiler tersebut.

5ebenarnya masih ada lagi kompartemen cairan yang oleh karenajumlahnya relatif kecil dan tidak banyak berperan dalam perubahan cairan tubuhsehingga secara fungsional dapat diabaikan dalam perhitungan jumlah cairan tubuh@

cairan tersebut adalah cairan transeluler transcellulair fluid/ 8 >3 !!, misalnyacairan serebrospinal, cairan dalam sendi sinovial/, cairan dalam korpus vitreum,traktus biliaris, pleura, cairan peritoneal, dan lain-lain.

+adi secara anatomis cairan tubuh dibagi atas 8 lihat Gambar 7./

%airan intraseluler 8 2 3 !!, yang terdiri dari 8

cairan interstisial 8 70 3 !!.

cairan intravaskuler 8 0 3 !!

%airan transeluler 8 > 3 !!

alaupun cairan intravaskuler atau cairan plasma hanya 03 dari !!, namunperanannya amat penting dalam mempertahankan hemodinamik tubuh kita.

$engan mengetahui struktur anatomi cairan tubuh tersebut di atas, maka dapatdimengerti bahwa 8

7. Pemberian cairan deAtrose 03 dapat dengan mudah melewati baik dindingendotel kapiler maupun dinding sel. +adi pemberian infus deAtrose 03 akanberakhir di dalam sel. $eAtrose 03 di dalam sel akan segera mengalamimetabolisme menjadi *>2 dan %6>.

Cairan intraseluler Cairan ekstraseluler

2 (

BB

B703

BB

7>( B

B

03

< (

$eAtrose 03

'inger laktat#a%l 2,C3

"oloid Protein plasma $arah

>


3/16

B&nterstisiel &ntravaskuler

Gamar !" Anat#mi cairan tuu$

%" Pemberian cairan kristaloid isotonis, seperti 'inger laktat atau #a%l 2,C3

fisiologis akan mudah melewati dinding endotel kapiler tetapi tidak mudahmelewati dinding sel. +adi pemberian infus cairan tersebut akan berakhir diruang interstisial.

&" Pemberian cairan koloid, plasma, atau darah akan menetap di dalamintravaskuler, sebab tidak dapat melewati dinding endotel kapiler kecuali dalamkeadaan patologis misalnya pada keadaan kombusio. +adi dalam keadaannormal cairan ini akan menetap dan menambah volume intravakuler untukjangkah waktu yang cukup lama.

"6)P65&5& %&'# TU!U*

"omposisi cairan tubuh dapat dilihat pada Gambar >. di bawah ini. $isinijelas bahwa #aD dan %l-merupakan elektrolit utama dari cairan ekstraseluler,sedangkan "Ddan P6


4/16

Tingginya konsentrasi #aD di luar sel dan tingginya konsentrasi "D didalam sel disebabkan karena setiap kali #aD masuk ke dalam sel selalu dipompakankeluar melalui mekanisme Hsodium potassium pumpH, sehingga praktis dalamkeadaan normal #aD lebih banyak diluar sel dan "D lebih banyak di dalam sel.Untuk menjalankan pump ini dibutuhkan energi yang diperoleh dari adenosintriphosphat TP/.

T="## 65)6T&"

Tekanan osmotik suatu larutan dinyatakan dengan osmol ataumilliosmol/liter. Tekanan osmotik suatu larutan ditentukan oleh banyaknya partikelyang larut dalam suatu larutan. $engan kata lain makin banyak partikel yang larutmakin tinggi tekanan osmotik yang ditimbulkannya.

5ebagai contoh, misalnya 8 suatu molekul #a%l berionisasi penuh menjadi 7ion #aD dan 7 ion %l- akan menghasilkan > milliosmol, di lain pihak 7 molekul#a>56< yang berionisasi penuh menjadi > ion #a

D dan 7 ion 5656< ------------- I > ion #a D 7 ion 565656< lebih besar dari 7 mol glukosa. +aditekanan osmotik ditentukan oleh banyaknya partikel yang larutbukan tergantungpada besar molekul yang terlarut. Perbedaan komposisi ion antara cairanintraseluler dan ekstraseluler dipertahankan oleh dinding sel yang bersifatsemipermiabel. "edua kompartemen tersebut memiliki tekanan osmotik yang

sama sekitar 22 milliosmol.)eskipun total tekanan osmotik suatu larutan merupakan penjumlahan

tekanan dari masing-masing ?at terlarut dalam suatu larutan, namun effectiveosmotic pressuretergantung dari partikel-partikel yang tidak dapat melewati suatudinding yang bersifat semipermeabel. &tulah sebabnya protein yang terlarut dalamplasma yang tidak melewati dinding kapiler merupakan faktor penentu effectiveosmotic pressure antara plasma cairan intravaskuler/ dengan cairan interstisiel.Tekanan osmotik yang ditimbulkan oleh protein yang tidak dapat melewati dindingkapiler inilah yang disebut colloid osmotic pressure. $engan kata lain tekananonkotik dalam plasma ditentukan oleh konsentrasi protein yang larut dalamplasma.

6leh karena #aD

merupakan ion yang terbanyak dalam cairan ekstraseluler,maka #aD memegang peranan terpenting dalam menentukan tekanan osmotikcairan ekstraseluler. $isamping itu ?at-?at seperti protein dan glukosa yang tidakbebas melewati dinding sel juga akan menambah effective osmotic pressure. ir secara bebas melewati dinding sel sehingga effective osmotic pressureantara kedua kompartemen tersebut dianggap sama sehingga setiap keadaan yang


5/16

mengganggu atau mengubah effective osmotic pressurekedua kompartemen akanmenghasilkan redistribusi air antara keduanya. ir akan mengalir atau berpindahdari tekanan osmotik rendah ke tekanan osmotik yang tinggi sampai padagilirannya yang kedua kompartemen tersebut memiliki effective osmotic pressureyang sama. +adi bila terjadi kenaikan effective osmotic pressure pada cairanekstraseluler yang biasanya akibat dari naiknya konsentrasi #aD hipernatremia/akan menyebabkan mengalirnya air dari intraseluler ke ekstraseluler, demikian pula

sebaliknya. kan tetapi seandainya terjadi kehilangan volume cairan ekstraselulertanpa perubahan konsentrasi maka hampir tidak akan terjadi perpindahan air, yangterjadi hanyalah perubahan volume cairan ekstraseluler saja.

&stilah tekanan osmotik harus dibedakan dengan tekanan onkotik oncoticpressure atau colloid osmotic pressure/. Tekanan osmotik suatu larutantergantung atas banyaknya partikel yang terlarut, jadi semakin kecil partikelnyasemakin banyak yang dapat terlarut, semakin tinggi tekanan osmotik yangditimbulkannya. 5ebagai contoh misalnya manitol memiliki berat molekul yangkecil sehingga dapat meningkatkan tekanan osmotik bila diberikan secaraintravena.

5ebaliknya, senyawa seperti albumin, dekstran yang memiliki berat molekul

sekitar J2.222 tidak dapat menaikkan tekanan osmotik yang tinggi, akan tetapisenyawa ini dapat menaikkan tekanan onkotik karena tidak dapat melewati dindingkapiler. 6leh karena itu, infus albumin atau dekstran dapat menaikkan tekananonkotik plasma darah, tetapi hampir tidak mempengaruhi tekanan osmotik plasmadarah. 5elain itu, tekanan onkotik diukur dengan mm*g sedangkan tekananosmotik diukur dengan mm6sm.

T6#&5&T5

&stilah tonisitas menggambarkan osmolaritas suatu larutan dibandingdengan larutan-larutan lainnya. (arutan garam fisiologis #a%l 2,C3/ dan 'inger

laktat, misalnya memiliki osmolaritas yang sama dengan cairan esktraseluler yaknisekitar 22 milliosmol. %airan tersebut disebut sebagai cairan isotonik terhadapcairan ekstraseluler. %airan yang memiliki osmolaritas yang lebih tinggi dariosmolaritas cairan ekstraseluler disebut cairan hipertonik misalnya aminovel,aminofusin dan lain-lain. 5edangkan cairan yang lebih rendah osmolaritasnyadisebut cairan hipotonik.

KLASI(IKASI PERU/AHAN CAIRAN TU/UH

Gangguan cairan tubuh dapat berupa perubahan 8

7. 4olume>. "onsentrasi. "omposisi

"etiga macam gangguan tersebut mempunyai hubungan yang erat satudengan yang lainnya sehingga dapat terjadi bersamaan. #amun demikian dapat

0


6/16

juga terjadi secara terpisah atau tersendiri yang memberi gejala-gejala tersendiripula


7/16

D ( 'inger (aktat N#rmal D ( $eA 03

%. intraseluler %.ekstraseluler %.intraseluler %.ekstraseluler

7


8/16

hipokalsemia kadar %a kurang dari J m=EF(/, sudah akan timbul kelainan kliniktetapi belum banyak menimbulkan perubahan osmilaritas.

KE/UTUHAN DASAR AIR DAN ELEKTROLIT

Kang dimaksud dengan kebutuhan dasar cairan dan elektrolit ialah

kebutuhan cairan dan elektrolit yang diperlukan dalam sehari tanpa aktifitas yangberlebihan guna mengganti cairan yang hilang baik yang melalui urine dan faecesmaupun yang hilang melalui kulit dan paru-paru yang la?im disebut sebagaiinsensible loss. $engan kata lain kebutuhan dasar adalah kebutuhan minimal yangdibutuhkan untuk mengganti cairan dan elektrolit yang hilang setiap harinya. "ebutuhan minimal untuk dipertahankan hemodinamik yang adekuat,ditentukan oleh air yang hilang bersama urine dan faeces, serta yang hilang melaluikulit dan paru-paru, dikurangi dengan air yang diproduksi tubuh sebagai hasilmetabolisme. +umlah produksi urine dianggap cukup untuk membuang ampas-ampas tubuh sebagai hasil metabolisme, khususnya urea adalah sebanyak 7022mlF>< jam, sedangkan insensible lossuntuk daerah tropis tanpa keringat 8 122

mlFm

>

!5Fhari, sedangkan air yang hilang melalui faeces sekitar 722 mlFhari.

+adi jumlah air yang harus hilang selama >< jam adalah 8

Produksi urine per >< jam 8 7.022 ml

&nsensible loss 7, A 122 ml 8 C22 ml

luas permukaan tubuh orang &ndonesia rata- rata 7, m>/

ir bersama faeces 8 722 ml

--------------------------------- +umlah 8 >.022 ml

5edangkan air yang diproduksi tubuh sebagai hasil metabolisme sebanyak 02 Fm>

!5 8 7, A 02 ml 022 ml. +adi jumlah kebutuhan minimal air dalam >< jam 8>.022 ml - 022 ml >.222 ml penderita tanpa febris/.

"ebutuhan air dalam >< jam dapat disederhanakan menjadi 0 mlFkg!!.+adi seorang penderita dengan !! :0 kg membutuhkan air sebanyak :0 A 0 ml >.222 mlF >


9/16

!" Cairan )emeli$araan *maintenence.%airan pemeliharaan adalah cairan yang diberikan pada seseorang sesuai

dengan kebutuhan mereka selama >< jam. +umlah cairan pemeliharaan yangdibutuhkan tergantung pada bebarapa faktor antara lain umur, berat badan dansuhu. Telah ditetapkan bahwa jumlah kebutuhan minimal cairan selama >< jampada penderita dewasa tanpa febris adalah >.222 ml perhari.

%" Cairan +e0isit %airan defisit adalah kekurangan cairan yang terjadi pada seseorangsebelum melakukan tindakan. "eadaaan ini dapat ditemukan pada penderitadehidrasi, hipovolemik oleh karena kombusio atau pendarahan akut.

&" Cairan )en11anti *re)lecement.%airan pengganti yang hilang oleh karena faktor sekuestrasi atau proses

patologis seperti fistula, asites, drainase lambung dan sebagainya. %airanpengganti ini dapat dibagi atas 8

a. Pengganti cairanthird space (sekuestrasi

%airan third spaceadalah cairan yang hilang oleh karena faktor stress ataukarena manipulasi pada pembedahan. "emana cairan ini hilang, masih dalamperdebatan. %airan ini dapat masuk ke dalam jaringan lemak, jaringankolagen, fascia atau ke dalam ruang interstisiel.

Pada operasi yang kecil diperkirakan cairan yang mengalami

sekuestrasi sebanyak < ccFkg!!Fjam.

Pada operasi yang sedang diperkirakan cairan yang mengalami

sekuestrasi sebanyak : ccFkg!!Fjam.

Pada operasi yang besar diperkirakan cairan yang mengalami

sekuestrasi sebanyak J ccFkg!!Fjam.b. %airan pengganti darah yang hilang

c. Pengganti cairan yang hilang melalui drainage, fistel atau maag slang dansebagainya.

Point a dan b merupakan cairan pengganti selama pembedahan, sedangkanpoint c merupakan cairan pengganti pascabedah.

"=!UTU*# #T'&U) $# "(&U)

"ebutuhan #atrium perhari >- m=EFkg!!. "adar #atrium dalam plasmaberkisar 70-7 m=EFkg!!. "adar "alium dalam plasmaberkisar ,0-0 m=EF(, yang distribusinya terutama dalam cairan intraseluler."alium sebagian besar keluar tubuh bersama urine dan sebagian kecil hilang

C


10/16

bersama faeces. "adar "alium dalam plasma sangat dipengaruhi oleh keadaanasam basa dalam tubuh.

"eadaaan asidosis biasanya menyertai hiperkalemia dan sebaliknya keadaanalkalosis menyertai hipokalemia. "onsentrasi "D sangat mempengaruhi ototjantung, terutama pada penderita yang mendapat digitalis, sebab akanmemudahkan timbulnya fibrilasi ventrikel sampai henti jantung cardiac arrest/,baik pada hiperkalemia maupun pada hipokalemia.

6leh karena itu pemberian "alium dosis tinggi harus memenuhi beberapapersyaratan, yakni 8 produksi urine harus cukup, diberikan perinfus dengankecepatan tidak melebihi >2 m=EFjam, dan tidak lebih >22 m=E dalam >< jam


11/16

mukosa, maka gejala yang menonjol akibat defisit cairan interstisiel adalahgangguan kulit dan mukosa dengan gejala 8

Turgor kulit yang jelek

)ata cekung

Ubun-ubun cekung pada bayi dan anak/

)ukosa bibir dan kornea kering

5elanjutnya, jika defisit cairan interstisiel diikuti dengan defisit cairanintravasculer maka gejala selain gangguan kulit dan mukosa juga disertai dengangangguan hemodinamik . Gejala gangguan hemodinamik berupa 8

*ipotensi

Takikardi

4ena-vena mengkerut kolaps/

!apillary refilled timememanjang

6liguri

5yok renjatan/

=tiologi dari suatu dehidrasi dapat disebabkan oleh karena intake air dangaram yang kurang atau oleh karena output air dan garam terlalu banyak.7. &ntake kurang 8

Tidak minum dan makan .

>. 6utput yang banyak 8

Penguapan dari kulit dan paru -paru 8 febris tinggi, berkeringat banyak

$iuresis yang banyak

)untah-muntah, diare

Translokasi air dan elektrolit pada 8 ileus obstruktif, peritonitis

Pada keadaan ileus obstruktif dan peritonitis, walaupun tak nampak adanya

cairan elektrolit yang keluar dari tubuh, namun dehidrasi berat dapat terjadi akibatbanyak cairan dan elektrolit yang mengalami perpindahan tempat translokasi/.Pada kasus ileus obstruktif, translokasi cairan dan elektrolit terjadi pada lumenusus yang dapat mencapai 0-J liter. 5edangkan pada peritonitis, translokasi cairandan elektrolit terjadi dalam peritoneum. 5eperti diketahui bahwa luas peritoneumsekitar 7-7,0 m> sehingga setiap penebalan peritoneum >- mm saja dapatmengandung cairan dan elektrolit sebanyak -0 liter. %airan yang mengalamitranslokasi tersebut umumnya bersifat isotonis sehingga harus diganti dengancairan yang isotonis pula


12/16

%" De$i+rasi se+an1 *+e0isit 43 //. Tanda-tanda interstisiel jelas disertai tanda-tanda intravaskuler yang minimal.&" De$i+rasi erat *+e0isit !%3 //. Tanda-tanda interstisiel dan intravaskuler semakin jelas.2" S5#k *+e0isit lei$ +ari !%3 //.

Tabel 7. +enis-jenis dehidrasi dan penyebabnya.

$ehidrasi isotonis, misalnya pada 8

&leus obstruktif

Peritonitis

$iare

!erkeringat banyak

;istel usus

dan lain-lain

$ehidrasi hipertonis, misalnya pada 8

92;ebris yang tinggi97Puasa9>Trakeostomi tanpa humadifikasi9 *iperelementasi lama9. +umlah perkiraan defisit 7>3 !! dehidrasi berat/. +adi jumlah defisit 02

kg A 7>3 : liter :.222 ml.. Teknik pemberian cairan adalah 8

7>


13/16

a/ 5etengah 023/ dari :.222 ml .222 ml/ diberikan dalam J jam pertama.5edangkan 023 sisanya .222 ml/ diberikan dalam 7: jam berikutnya.

b/ gar gangguan hemodinamik cepat teratasi maka 7 jam pertama diberikan >2mlFkg!!, maka dalam 7 jam pertama diberikan >2 ml A 02 7.222 ml.

RESUSITASI CAIRAN DAN ELEKTROLIT PADA LUKA /AKAR

"alau luka bakar luasnya >23 pada orang dewasa dan kurang dari 723pada anak-anak, maka umumnya tidak diperlukan resusitasi cairan. 'esusitasicairan dan elektrolit dilakukan bila luas luka bakar lebih dari >23 pada orangdewasa atau lebih dari 723 pada anak-anak.

!erbagai formula yang dapat dipakai antara lain 8

a. =lektrolit D koloid D deAtrose 8

Elektr#lit K#l#i+ De6tr#se 73

=vans 7C0>/ 7 mlFkg!!F3 #a%l 2,C3 7 mlFkg!!F3 >.222 ml!rooke 7C0/ 7,0 mlFkg!!F3 'inger (aktat 2,0 mlFkg!!F3 >.222 ml

)ount 4ermon - >,0 mlFkg!!F3 >.222 ml

b. *anya 'inger (aktat 8 cara yang populer dilakukan adalah 8

"ormula Baxter # $arkland (%&' ) ml#kgBB#* luka bakar+

$engan menggunakan formula di atas, maka luas luka bakardiperhitungkan maksimal 023. %aranya 8 jumlah cairan yang dipergunakandiperhitungkan menurut persentase luas luka bakar. 5eparuh dari volume tersebutdiberikan dalam J jam pertama setelah terjadi kebakaran dan bukan setelah saatpermulaan pengobatan. 5eparuh diberikan dalam 7: jam berikutnya.

"euntungan dari 'inger (aktat ialah 8

'inger (aktat adalah larutan garam yang seimbang.

Perbandingan laktat sebagai !ikarbonat/ terhadap klorida adalah >1 8

72 dan p*nya 1,


14/16

osmotik koloid dengan batas normal. Pada anak-anak, permeabilitas tadi sudahpulih kembali dalam 7J jam sehingga pemberian koloid diberikan lebih awal.

Pemberian darah dalam >< jam pertama tidak diperlukan walaupun padaluka bakar terjadi hemolisis, sepanjang kehilangan *b tidak melebihi 723 darikeseluruhannya, sebab penambahan darah akan meninggikan viskositas darah.

%ontoh 8

5eorang dengan !! 02 kg mengalami luka bakar dengan luas luka bakar 023.%ara pemberian cairannya adalah sebagai berikut 8

+umlah cairan yang dibutuhkan < ml A 02 A 02 72.222 ml 72 literF>< jam kedua, !aAter menganjurkan 8a. +ika keadaan umum memungkinkan, cairan sedapat mungkin diberikan secara

oral pada hari ke->.b. +ika cairan per os belum memungkinkan, maka infus dipertahankan dengan

$eAtrose 03 sebanyak >.222 - 0.222 mlF>, koloid sudah dapat diberikan karena permeabilitas membran

kapiler sudah pulih kembali. "oloid diberikan dalam bentuk $eAtran atauPlasma. Pada luka bakar kurang dari 023 diberikan koloid 022 ml, sedangkanpada luka bakar lebih dari 123 diberikan koloid 7.022 ml. ;ormula lain daripemberian koloid ini adalah 8

pada luka bakar 2-023 adalah 2, mlFkg!!F3 luka bakar pada luka bakar lebih dari 123 adalah 2,0 mlFkg!!F3 luka bakar

5etelah 0 D 3 luas luka bakar/ A m> luas permukaan tubuh perkiraan jumlah cairan yang menguap perjam dalam mililiter. %ontoh 8 luas lukabakar 023 dengan luas permukaan tubuh 7,1 m> maka penguapan >0 D 02/ A7,1 7>0 mlFjam atau >< A 7>0 .222 mlF>< jam.

*al yang perlu diperhatikan dalam resusitasi cairan adalah 8 monitoringketat sangat diperlukan pada >< jam pertama untuk mengetahui apakah resusitasicairan yang dilakukan cukup atau tidak. Tekanan darah, nadi, dan terutamaproduksi urine 2,0 - 7 mlFkg!!Fjam/ merupakan parameter yang obyektif.

7


15/16

KESI'PULAN

Prinsip dasar terapi cairan dan elektrolit adalah 8

7. Pemahaman tentang anatomi cairan tubuh yang terdiri atas cairan intraselulerdan cairan ekstraseluler dengan komposisi elektrolit yang berbeda.

>. Penambahan atau pengurangan cairan dan elektrolit tubuh ditujukan untukmengembalikan volume cairan dan komposisi elektrolit kebatas yang normal.

. Pemilihan cairan dan elektrolit yang tersedia didasarkan atas patofisiologipenyakit yang diderita oleh penderita.


16/16

DA(TAR PUSTAKA

7. 5cribner !*. Fluid and Electrolyte Balance. University !ook 5tore,University of ashington, 5eattle, 'evision@ 7C:C8 :.

>. hlgen =.Rational Fluid Theraphy for Children. 5 refresher course innaesthesiology@ 7C1C 8 7.

. )essmer ".Surgery nder Hemodilution! "ost #perative $uto%loodTransfusion. )edical post graduate, 7C1C@ 70 8 :.

56577466 dasar dasar terapi cairan amp elektrolit

Documents