SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

No. SEP

Tgl. SEP

No.KartuNama Peserta

Tgl.Lahir

Jns.Kelamin

Poli Tujuan

Diagnosa Awal

Catatan

:

:

::

:

:

:

:

:

0212R02509150000075

0000200492076ONE PUTRI DISTALIA

26/09/2015

06/12/1985

P

Poli Obstetri/Gyn.

Routine postpartum follow-up

Kontrol Kedua post SC

Rawat Jalan

RSIA GALERI CANDRA

Petugas BPJS Kesehatan

Pasien/Keluarga Pasien

_________________________*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta

Kls.Rawat :

Jns.Rawat :

Kelas II

Cetakan ke 1 - 29/09/2015 13:39:38

COB :

Asal Faskes Tk. I : KENDALSARI

Peserta : PNS DAERAH