7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

1/35

Dr. Ery Leksana, SpAn.KIC

SMF / Bagian Anestesiologi & Terapi IntensifRSUP Dr/FK Undip.

Semarang

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

2/35

JANTUNG

Fungsi Jantung

Circulatory Functionberfungsi sebagai sirkulasi umumbersama pembuluh darah dan volumedarah.

Cardiac Functiontermasuk myocardium,katup dan sistimkonduksi.

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

3/35

Jantung terbagi menjadi 4 ruangan :

Atrium kanan : menerima darah dari seluruhtubuh melalui v.Cava Superior dan Inferior.

Ventrikel kanan : menerima darah dari Atriumkanan dan memompa ke Paru-paru melalui

a.Pulmonalis.Atrium kiri : menerima darah dari Paru-paru

melalui v.Pulmonalis.

Ventrikel kiri : menerima darah dari Atrium kiridan memompa ke seluruh tubuh melalui Aorta.

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

4/35

Jantung mempunyai 2 jenis katup:

1. Katup Atrioventrikularis.

- Katup AV kanan : antara Atrium dan

Ventrikel kanan, mempunyai 3 katupdisebut Tricuspid.

- Katup AV kiri : antara Atrium dan Ventrikel

kiri, mempunyai 2 katup disebut Bicuspidatau Mitral.

2. Katup Semilunaris.

- Katup Pulmonal : antara Ventrikel kanan dan Pulmonal

- Katup Aorta : antara Ventrikel kiri danAorta

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

5/35

Peristiwa mekanis dari siklus jantung, yaitusystolic dan diastolic:

1. Mid-Diastolic.Fase pengisian lambat ventrikel.

Atrium dan ventrikel dalam keadaan istirahat.Darah dari Atrium mengalir secara pasif ke

Ventrikel melalui katup AV yang terbuka.Katup semilunaris dalam keadaan tertutup.

2. Diastolic-lanjut.

Gelombang depolarisasi menyebar melaluiAtrium dan berhenti sementara pada AVnode. Otot Atrium berkontraksi memberitambahan 20-30% pada isi Ventrikel.

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

6/35

3. Systolic-awal.

Depolarisasi menyebar dari AV node melalui

berkas cabang menuju Ventrikel. KetikaVentrikel mulai berkontraksi, tekanan didalamVentrikel meningkat melebihi tekanan didalamAtrium, sehingga katup AV menutup danterdengar sebagai bunyi jantung pertama.Tekanan Ventrikel terus meningkat, tetapi masihlebih rendah dari tekanan di pembuluh darah

sistemik, sehingga katup semilunaris tetaptertutup.

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

7/35

4. Systolic-lanjut.

Segera setelah tekanan Ventrikel lebih tinggidari tekanan didalam pembuluh darah maka

katup Pulmonal dan Aorta akan terbukasehingga terjadi ejeksi Ventrikel ke sirkulasiPulmonal dan.Systemic.

5. Diastolic-awal.

Gelombang repolarisasi menyebar melaluimyocardium Ventrikel, sehingga Ventrikel dalamkeadaan istirahat. Pada saat otot-otot relaksasi

maka tekanan didalam Ventrikel menurunsampai lebih rendah dari tekanan didalampembuluh darah, sehingga katup Pulmonal dan

Aorta menutup, yang terdengar sebagai bunyi

jantung ke dua

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

8/35

Systolic adalah pada saat Ventrikel kontraksi (depolarisasi ) dan diastolic adalah saat Ventrikel

relaksasi ( repolarisasi ). Sistem Hantaran Jantung.

Sino-Atrial node ( memacu Atrium ) Atrio-Ventricular node bundle His serabutPurkinje ( menyebarkan impuls ke seluruh

Ventrikel ).

Cardiac OutputAdalah volume darah yang di pompa oleh tiapVentrikel permenit.

Cardiac Output ditentukan oleh heart rate danstroke volume.

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

9/35

CO = 5-6 L / min

Cardiac index = cardiac output/Surface body area CI = 2,8 3,6 L / min / m

Stroke Volume

Adalah volume darah yang dipompa oleh tiapVentrikel perdenyut.

Stroke volume ditentukan oleh preload,contractility dan afterload.

Ejection fraction

adalah volume darah didalam Ventrikel padaakhir diastolic ( end diastolic volume ) yangdipompa pada saat systolic ( 2/3 bagian ).

CO = HR x SV

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

10/35

Untuk meningkatkan cardiac output ada 2 cara:

1. Meningkatkan Heart Rate. Frekuensi meningkat diastolic phase singkat :

waktu pengisian Ventrikel singkat stroke volume turun

waktu pengisian coronary singkat ischemic

Frekuensi meningkat kerja jantung meningkat kebutuhan oksigen

Bila dengan meningkatkan tekanan didalamVentrikel dilatasi hypertrophyventrikel.

2. Meningkatkan Stroke Volume.

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

11/35

Sirkulasi darah ada 2 bagian:

Sirkulasi darah kecil : jantung paru-

paru jantung Sirkulasi darah besar : jantung

seluruh tubuh jantung

SIRKULASI DARAH

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

12/35

Sistim SirkulasiVentrikel kiri Aorta arteri arteriole

kapiler venulae vena v. Cava superior daninferior Atrium kanan Ventrikel kanan a.Pulmonalis Paru-paru v.Pulmonalis Atriumkiri Ventrikel kiri.

Aliran darah tergantung pada 2 variabel yang berlawanan,yaitu tekanan pendorong darah dan tahanan terhadapaliran darah.Tekanan pendorong darah ( tekanan arteri rata-rata pada

ujung arteri ) = 100 mmHg. Tekanan kapiler rata-rata =25 mmHg. Tekanan pada ujung vena ( Atrium kanan )hampir = 0 mmHg.Perbedaan tekanan inilah yang menyebabkan darahmengalir.

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

13/35

Tekanan darah ada 2 bagian:

Systolic adalah tekanan darah pada dinding arteri

pada saat ventrikel kontraksi Diastolic adalah tekanan darah pada dinding arteri

pada saat ventrikel relaksasi.

Tekanan darah dipengaruhi oleh cardiac output,peripheral resistance, blood volume dan viscosity.

Mean arterial pressure = cardiac output x total peripheral resistance

= diastolic + 1/3 ( systolic - diastolic )

Tekanan nadi adalah selisih systolic dan diastolic.

Vasodilatasi dapat disebabkan oleh ischemia, lacticacid, adenosin, CO2 tinggi, prostaglandin.

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

14/35

Afterload adalah tekanan dinding ventrikel kiri yangdibutuhkan untuk melawan tahanan terhadap ejeksi

darah dari ventrikel pada saat systolic.

Biasanya afterload dianggap sebagai tahanan terhadapoutflow dan dinyatakan sebagai systemic vascularresistance ( SVR ).

SVR = MAP-CVP x 80 SVR = 800 1200 dyne.sec/m5CO

SVR menunjukan vascular tone ( dilatasi dan konstriksi ).Pulmonary vascular resistance ( PVR ) adalah tahananpada ventrikel kananPVR =120 200 dyne.sec/m5

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

15/35

Preload adalah volume darah ventrikel padaakhir diastolic phase(end diastolic volume).Contractility sangat tergantung kepada preloaddan afterload. Contractility diukur dengan

ejection fractiondan left ventricular stroke work( LVSW ).Bila terjadi low Contractility harus dilakukan:preload dinaikkan, afterload diturunkan atau

diberikan inotropic.

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

16/35

Central Venous pressure ( CVP ) menunjukkan rightvarticular end diastolic pressure (RVEDP). Low CVP

menunjukkan low intravascular volume, yang berkaitandengan low PAOP dan Low Preload.Pulmonary artery Occlusion Pressure ( PAOP )menunjukkan left ventericuler end diastolic pressure(LVEDP). Keadaan ini dapat dipakai bila tidak terdapat:

Valvular disese, Pulmonary Hipertension, CardiacTamponade, Intracardiac Shunt. Pada kedaan akut orChronic Myocardial Ischemia, Sepsis, or Similar Illness,Compliant ventricle menjadi buruk (kaku) sehingga tidak

dapat benar-benar relaksasi pada saat diastolic.Diastolic disfunction ini akan menurunkan volume ruanganpada akhir diastolic dan end diastolic volume kecil, yangditunjukkan oleh relatif tingginya PAOP atau CVP.

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

17/35

MONITORINGPulmonary artery catheter ( Swan Ganz ).

Kateter ini mempunyai 4 lumen dan ujungnya diberi balon.Satu lumen untuk mengembangkan balon yang berada di ujung kateter, dipakaiuntuk mengetahui posisi kateter.Lumen proksimal untuk mengukur RAP.Lumen distal untuk mengukur PAP atau PCWP.Lumen terakhir untuk mengukur cardiac output.

Kateter dihubungkan dengan transduser tekanan, melalui selang yang berisicairan dengan suatu klep pengontrol cairan.Swan Ganz catheter pada umumnya dipasang pada v.Jugularis interna dextra.RAP ( CVP ) 2 8 mmHg

RVP ------------------------- > S = 20 30 mmHgD = RAP

PAP ------------------------ > S = 20 30 mmHgD = 5 15 mmHg

PAOP -------------------------- > 2 12 mmHg,harus lebih kecil dari PAP.CO -------------------------- > 5 6 L / minPCWP -------------------------- > 8 12 mmHgSvO2 --------------------------> 65 75 %

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

18/35

Central Venous Pressure. Kateter ini mempunyai 1 atau 2 lumen.Dipasang pada v.Subclavia, v.Jugularis interna, v.Femoralis danv.Innominata pada anak-anak.Nilai normal = 2 8 mmHg ( ada pula = 5 12 mmHg ).

Arterial catheter.Dipasang pada a.Radialis, a.Axillaris, a.Femoralis, atau a.Dorsalispedis.Indikasi : mengukur arterial blood pressure dan mengambil sampledari arteri berulang kali.

Pulse Oximetrty.Dapat dipasang pada ibu jari tangan, hidung atau daun telinga. Untukmengukur saturasi oxyhemoglobin ( Sp O2 ).

Blood.Lactic acid ( n= 0,5 2 m.mol / L )Blood sugar ( n= 80 120 mg / dL )Electrolyte : K, Na, Ca, Mg dan PhosphateHb dan Ht

LeucocytCoagulation studies : PT, APTT, dan Fibrinogen.

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

19/35

HEMODYNAMIC DRUGS

Kerja jantung dipengaruhi oleh sifat :Inotropic : mempengaruhi kontraktilitas myocardium.Chronotropic : mempengaruhi frekuensi denyut jantung.Dromotropic : mempengaruhi kecepatan hantaran impuls.

Dopaminergic ReceptorTerdapat pada kidneys, mesenteric, coronary dan

cerebral vascular beds.

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

20/35

Adrenergic ReceptorsAlpha1 : terdapat pada otot polos pembuluh darah arteriole

dan venulae, menyebabkan vasokonstriksi arteriolae danvenulae.

Alpha 2 : terdapat pada presynaptic nerve terminalis, sebagaifeed back inhibition of catecholamine release, sehinggamenyebabkan vasodilatasi arteriole dan venulae serta

depresi sympathic.Beta 1 : terdapat pada SA node, AV node dan myocardium.

Menyebabkan peningkatan : kontraktilitas myocardium,heart rate, konduksi dan cardiac output.

Beta 2 : terdapat pada otot polos pembuluh darah arterioledan venulae, otot polos bronchus dan pulmonary.Menyebabkan relaksasi arteriole dan venulae( vasodilatasi ) dan bronchodilatasi.

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

21/35

1.INOTROPIC DRUGS

Ada 2 golongan :

A. Catecholamine, yaitu Dopamine, Dobutamine, Epinephrinedan Norepinephrine

B. Non Catecholamine, yaitu Digitalis, Milrinone dan CalciumChloride.

i

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

22/35

DopamineSering digunakan untuk mengatasi low cardiac output.Dosis kecil : 1 3 g/kg/min. Menstimulir Dopaminergic

receptors, menyebabkan vasodilatasi.Dosis sedang : 3 10 g/kg/min. Menstimulir beta 1

receptor, menyebabkan peningkatankontraktilitas myocard, heart rate dankonduksi.

Dosis besar : 10 15 g/kg/min. Menstimulir alphareceptors.Alpha 1 : vasokonstriksi arteriole dan venulae

SVR ( systemic BP ) meningkat, PVR ( pulmonaartery pressure ) meningkat.

Alpha 2 : vasodilatasi arteriole dan venulae sedepresi sympathic Penurunan SVR, PVR dan heart

rate.

Indikasi : CO BP ( SBP < 100 mmHg ) SVR

Dosis : 2 15 g/kg/min.

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

23/35

DobutamineDrug of choiceuntuk mengatasi severe systolic heart failure.Merupakan effective short acting agentuntuk mengatasi postoperative low cardiac output syndrome.. Menstimulir betareceptors tanpa mempengaruhi alpha receptors.

Beta 1 :meningkatkan kontraktilitas myocard dan heart rate.

Beta 2 :menyebabkan vasodilatasi arteriole dan venulae sertadilatasi bronchus SVR ( systemic BP ) turun, PVR

turun dan bronchodilatasi.Merupakan good first choice untuk mengatasi mild tomoderate low cardiac output pada dewasa, karenameningkatkan cardiac output tanpa meningkatkan oxygenconsumption, sehingga dapat membantu aliran darah ke

myocardium.Indikasi :CO BP SVR Kontra indikasi : heart failure karena diastolic dysfunction,

dan hypertrophic cardiomyopathy.

Dosis : 2 20 g/kg/min.

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

24/35

EpinephrineDosis kecil : < 0,02 g/kg/min.

Menstimulir beta 1 di jantung dan beta 2 pada otot polospembuluh darah Skeletal muscles( vasodilatasi ).Cardiac index dan heart rate meningkat, tetapi systemicresistance sering menurun. Pada dosis kecil terjadi

shunted away from the kidneys andMesentery.Dosis besar : menstimulir beta 1 dan alpha receptors.

Beta 1 : meningkatkan kontraktilitas myocardium, heart

rate, cardiac index dan Myocardial oxygen consumption.Alpha : menyebabkan vasokonstriksi arteriole dan venulae SVR ( systemic BP ) meningkat dan PVR

(pulmonary artery pressure ) meningkat.Indikasi : CO BP SVR

Dosis : 0,01 0,20 g/kg/min.Mengatasi bronchospasmepada dewasa = 0,25 0,50microgram/min.

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

25/35

Nor EpinephrineNama dagang Levophed.

Menstimulir beta 1 dan alpha receptors.Beta 1 : meningkatkan kontraktilitas myocardium danheart rate.

Alpha : vasokonstriksi arteriole dan venulae

SVR (systemic BP) meningkat, PVR

( pulmonary artery pressure ) meningkat,peningkatan coronary blood flow ( karenacoronary vascular beds mempunyai sedikitalpha receptordan unopposed effect on

coronary beta2 receptors).Indikasi : CO BP SVRDosis : 0,01 0,10 g/kg/min..

Start : 0,05 g/kg/min.

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

26/35

DigitalisBekerja dengan cara memperlambat SA node danmenghambat AV node.Merupakan slight inotropic effect and peripheral vasodilator.

Sering digunakan untuk mengatasi congestive heartfailuredan atrial arrhythmias( atrialfibrillation / atrial flutter).

Banyak digunakan pada infant, sebagai early threating lowoutput state. Berinteraksi dengan : amiodaron, verapamil,quinidine, calcium chloride, diuretic, ibuprofen dansuccinylcholine.

Dosis : 0,5 mg; kemudian 0,25 mg i.v setiap 4

6 jam.

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

27/35

MilrinonNama dagang : Coritrop.

Merupakan effective inotropic and vasodilator agent denganmenghambat phosphodiesterase intraseluler.Menyebabkan :- peningkatan kontraksi myocardium- vasodilatasi arteriole dan venulae SVR ( systemic BP )menurun dan PVR menurunIndikasi : CO BP n / SVR Dosis : 0,375 0,75 g/kg/min.

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

28/35

Calcium ChlorideEfek : meningkatkan myocardial contractility and peripheral

vascular resistance.Lebih efektif pada anak dan younger patient.Indikasi : significant ECG abnormalities, hypocalcemia.Dosis : 0,2 mL / kg Ca Cl 2 10 %.

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

29/35

2. OBAT LAIN

NitroglycerinSering digunakan untuk menurunkan afterload, pada

keadaan acute low cardiac output.Dosis kecil : menyebabkan relaksasi venouscapacitancevessel pooling darah di vena perifer

venous return menurun ventricular volumeturun preload turun.Dosis besar : menyebabkan relaksasi arteri dan arteriolae

SVR turun ( after load = systemic BP turun ) dancoronary artery flowmeningkat.Indikasi : CO BP ( SBP > 110 mmHg ) SVRDosis : 1 10 g/kg/min.

Start : 0,1 g/kg/min.

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

30/35

NitroprussideRelatif lebih efektif dari nitroglcerin untuk meningkatkancardiac output, karena merupakan potent arterial

vasodilator.Pemakaian lebih dari 48 jam dapat menyebabkan cyanidetoxicity, terutama pada renal dysfunction.Dosis : 0,5 8,0 g/kg/min.

CaptoprilGolongan ACE inhibitor, bekerja dengan cara menurunkanpreloaddan afterload.

Indikasi : CHFdan Hypertension.Dosis : loading dose = 12,5 25 mg p.o bid.Maintenance = 25 150 mg p.o bid.

Glucose Insulin Potasium

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

31/35

Glucose Insulin PotasiumDigunakan untuk memperbaiki cardiac output,

menurunkan kebutuhan inotropic dan IABP.Indikasi :Ejection fraction < 40 %.Cardiopulmonary Bypass time > 120 menit.Double inotropic.Dengan intra aortic balloon pump.

Dosis :Non D.M : Dextrose 40 % = 100 ml.

Insulin : 6,4 Unit.Kalium : 6,4 meq.

Kecepatan : 0,5 1 ml/kg/jam.D.M : Dextrose 5 % = 500ml.

Insulin : 60 Unit.Kalium : 40 meq.

Kecepatan : 30 ml/jam.

Cl idi

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

32/35

ClonidineBerefek sentral alpha 2 adrenergic agonist feed back

inhibition of catecholaminerelease), dilatasi arteriole danvenulae serta depresi sympathic penurunan SVR, PVR dan

HR.Indikasi : Hypertension.Dosis : 0,1 1,2 mg p.o bid.

AmiodaronNama dagang : Cordaron.

Bekerja dengan cara SA node didepresi, alpha dan beta

receptors diblokade.Indikasi : atrial fibrillation, supra ventricular tachycardia,

ventricular tachycardia.Dosis : 5 mg/kg i.v bolus, kemudian 5 mg/kg/24 jam i.v

drips.

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

33/35

HydralazineMenyebabkan relaksasi otot polos vaskuler ( arteri > vena ).Indikasi : Hypertension (tidak menurunkan Uterine blood flow).

Dosis : 2,5 20 mg i.v setiap 4 jam.

Nimodipine

Merupakan Calcium antagonist, untuk profilaksi dan terapiischemic neurologic deficits akibat cerebrovasospasm aftersubarachnoid hemorrhage of aneurismal origin and traumaticorigin.

Indikasi : Cerebral anti vasoconstrictive dan anti ischemic.Dosis : i.v infusion = 15 g/kg/hour, selama 2 jam dandapat dinaikkan.Tablet : setelah pemberian Nimotop solution

selama 5 14 hari, 6 x 60 mg.

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

34/35

Arginine VasopressinSynonime : Pitressin.Merupakan physiological hormon of Neurohypophysis.Mempunyai efek vasopresor pada vasodilatory shock.

Mekanisme Farmakologi :Sejumlah vasodilatory substancedan mediatormenstimulir pembentukan nitric oxidepada cardiac tissue, menyebabkan efek inotropic negative pada myocardium. AVPmelemahkan endotoxin dan interleukin 1 beta yang menstimulir pembentukan nitricoxide, sehingga dapat memulihkan inotropic negative dari cardio depressantmediators.

AVP meningkatkan intracellularCalcium pada sel myocardium dengan cara menstimulirV1 receptors, menimbulkan respons inotropic positive.AVP meningkatkan agonist stimulated c.AMP formation pada sel-sel otot polos Aortaoleh Calcium-calmodulin-dependent mechanism. Pada cardiomyocytes menunjukkanaksi inotropic dari norepinephrine dan milrinone.Selective coronary vasodilatation and increased myocardial blood flowakibat stimulasi

V1 dan V2 receptors.Dosis : Infosion drips = 0,0012 0,0008 U/kg/min.

= 0,0004 0,002 U/kg/min.= 4 6 Unit/hour.

Indikasi : catecholamine-resistant, bila norepinephrine ( levophed ) 0,2 g/kg/min.dalam 2 jam gagal mempertahankan MAP > 60 mmHg.

7/29/2019 46917981-HEMODINAMIK

35/35