f

MODEL 88.11

DAFTAR RIWAYAT HIDUPBAI(AL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVTNST/DPRD KABUPATEN/DPRD KOTA*)

1. Nomor Urut Partai Politik

2. Nama Partai Politik

3. Daerah Pemilihan

4. Nomor urut bakat calon

5. Nomor Induk Kependudukan

6. Nama lengkap

7. TempaVtanggallatrirAJmur

8. Jeni3 K6lamin

9. Agama

10. Status Perkawinan

ll. AlamatTempatTinggal

RT/sebutan lain

RWsebutan lain

Kelurahan/Desa*)

Keiarhatan/DiStrik

KabupatenAiota

Provinsi

12. Riwayat pendidikan **)

7 (Tujuh)

Partai Deemokrat

PAPUAfltt lDz'W*^91 1401 r708750001

Willem Wandik, S.Sos

Konda Kabupaten Tolikara. Prov.Papua l7 Agustus1975

Laki-lakiiPerempuan+)

Kristen Protestan

Kawin/@a. Nama IstrVSuami*) : Elisabet Yolanda Flassy, SE

b. Jumlah anak :

Jl. Kota Baru Desa Gurika Gewak Distrik Karubaga,Kab.Tolikara Provinsi Papua

Karubaga

Karubaga

Tolikara

Papua

a. SD Negeri Karubaga, 8 Juni 1989

b. SMP Negeri Karubaga, 8 Juni 1992c. SMA YPK Asisi Senrani, 26Mei 1995

d. Universitas (UTS) Surabay4 Jawa timur 16Nov'2009

e.

f.

9 (SEMBILAN)

13. Kursus/Diklat yang pornah diikuti

14. Riwayat organisasi***)

15. RiwaYatpekerjaan **r'*)

16. Tandapenghargaan

a. Latihan Kepemimpinan Tingkat Dasar (LKTD) diYogya Tahun 1997

b. I-atihan Kepemimpinan Tingkat Lanjutan (LKTL)di Kaliurang Tahun 1999

c. Latihan Kepemimpinan Tingkat LanjutanMenengah di Semarang Jtawa Tengah 2002

d. Latihan Kepemimpinan Tingkat Atas Malang JawaTimur Tahun2003

e. Panitya Penyelenggara Kegiatan LatihanKepemimpinan,Surabaya Tatrun 2004

a. Ketua OSIS SD Negeri Karubaga Tahun 1989

b. Ketua Pramuka SMP Negeri Karubaga Tahun 1992

c. Ketua Pemuda GIDI Ebenhaizer Karubaga Tahunr99r-1992

d. Ketua Pemuda GIDI Imanuel Sentani JayapwaTahun 1993-1995

e. Ketua Mahasiswa Jayawijaya Papua di Jawa timurTalrun 2001-2003

f. Ketua Forum Peduli Pembangunan PegununganTengah Papua Sampai dengan sekarang

a. Pembuat estimasi (Estimator) PT. Mitra BaktiPapua (Rekanan PT. FREE PORT INDONESIA)

b. Dokumen Service Misionaris RBMU SentaniJayapura

c. Pembuat lnvoice PT. LPMAK PAPUAJAYAPURA (Rekanan PT.FREE PORTTNDONESTA)

d. Operator SSB Pesawat lVtissionaris RBMU(rARrKU)

e. Kefua Dewan Pembina Femberantasan Tuna

f. Aksara/ Buta Aksara KabTolikara

g. Sekretaris Lembaga Dewan Adat

h. Masyarakat Kabupaten'IolikaraProvinsi papua

i. Ketua Lembaga Penanggulangan HIV/AIDSKabupaten Tolikara Propvinsi Papua

a.

b..

c.

d.

e.

f.

Demikian daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakansebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPM@*) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19 huruf n Peraturan KomisiPemilihan Umum Nomor 07 Tatrun 2013 tentang Pencalonan Anggota .Dewan Penrakilan Rakyat,Dewan Perwakilan Ralsyat Daeratr Provinsi dan Dewan Perwakilan RakyatDaerah Kabupaten/I(otadan saya bersedia/tidak bersedia*) rmtuk dipublikasikan kepada masyarakat.

Mengetahui,

Pimpinan Partai Politik Tingkrt Pusad

PARTAI DEMOKRAT

Ketua UmumAfthaa$u*cbufanJrin*)

DR" H. SUSIt

Sekretaris JenderaUScleretariecta**buftn{eint)nfffw"$ rr'' "r:

ft \4,,9L..*\*//ii'-'; " \ \

@dhie Baskorb YudhoyonorlM.sc;

Keterangan:

l. *) Coret yang tidak diperlukan.2' **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan.3' *iffi) Memuat penjetasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu meqiadi anggota.4' *'t*+) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga/lnarmkesatuan dalam

TNI/Polri,

ENGESAHKANbcoov ini sesuar dengan aslinya

1 I APR 2013

tyanto S IP SH,MH

Direktur Eksekutif( Willem Wandik, S.Sos )