ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEDARURATAN

USIA LANJUT

Disampaikan Pada Pelatihan Kegawat Daruratan PsikiatriDi UPT LATKESMAS (BAPELKES) MURNAJATI Lawang

Kamis, 20 Oktober 2011

Dyah Widodo, SKp., M.Kes

KEDARURATAN PSIKIATRIK

DEFINISI:Kedaruratan psikiatrik adalah gangguan

alam pikiran, perasaan, atau perilaku yang membutuhkan intervensi segera (Kaplan & Sadock, 1998)

Kegawat daruratan psikiatri adalah tiap gangguan dalam berpikir, perasaan atau tingkah laku yang memerlukan intervensi pengobatan secepatnya (Kusuma Wijaya, 1997)

KEDARURATAN PSIKIATRIK PADA LANSIA

DEMENSIA SENILISPSIKOSA AFEKTIF

DEMENSIA SENILIS

DEMENSIA SENILIS

Demensia adalah keadaan dimana seseorang mengalami penurunan kemampuan daya ingat dan daya pikir, dan penurunan kemampuan tersebut menimbulkan gangguan terhadap fungsi kehidupan sehari-hari (Kuntjoro, 2002).

Demensia bisa terjadi pada setiap umur, tetapi lebih banyak pada lanjut usia.

Demensia senilis: sesudah umur 60 tahun (Maramis, 1997)

Penyakit yang menyebabkan demensia

Penyakit parenkim SSP Penyakit alzheimer (demensia degeneratif

primer) Penyakit Pick (demensia degeneratif

primer) Korea Huntington Penyakit Parkinson* Sklerosis multiple

Gangguan sistemik Gangguan endokrin dan metabolik

Penyakit tiroid* Penyakit paratiroid* Gangguan pituitaria-adrenal* Keadaan pasca-hipoglikemik

Penyakit hati: Ensefalopati hepatik kronik prigresif*

Penyakit saluran kemih Ensefalopati uremik kronik* Ensefalopati uremik progresif (demensia

dialisis)* Penyakit kardiovaskuler

Hipoksia atau anoksia cerebral* Demensia multi-infark* Aritmia kardiak* Penyakit radang pembuluh darah

Penyakit paru-paru Ensefalopati respiratorik*

Keadaan defisiensi Defisiensi sianokobalamin* Defisiensi asam folat*

Tumor intrakranial* dan Trauma serebri*

Proses infeksi Penyakit Creutzfeldt-jakob* Meningitis kriptokok* Neurosifilis* Tuberkulosis dan meningitis fungi* Ensefalitis virus

Gangguan terkait dengan virus HIV (seperti SIDA dan kelompok penyakit terkait dengan SIDA (AIDS-related kompleks (ARC))

Gangguan aneka ragam Degenerasi hapatolentikuler* Demensia hidrosefalik* Sarkoidosis* Hidrosefalus bertekanan normal*

(Kaplan & Sadock, 1998; dari C.E Wells: Organic syndromes : Dementia)

*Keadaan diperlukan untuk pemberian terapi spesifik

GAMBARAN KLINIS DEMENSIA SENILIS

Gangguan ingatan jangka pendek makin memburuk sehingga klien hidup dalam kehidupan dan pikiran waktu muda atau masih kecil

Kekurangan ide-ide dan pemikiran abstrakEgosentris, egoistikLekas tersinggung, marah-marahTimbul aktifitas seksual berlebihan atau tidak

pantas, suatu tanda kontrol berkurang atau usaha kompensasi psikologik

Acuh tak acuh terhadap pakaian dan rupanya

GAMBARAN KLINIS DEMENSIA SENILIS (lanjutan)

Menyimpan barang-barang tidak bergunaWaham: dirampok, diracuni, miskin sekali,

tidak disukai orangOrientasi kurang, keluar rumah tidak bisa

pulangMenyukarkan dan membahayakan lalu

lintas, menjadi korban penjahatGelisah waktu malam, berjalan tak

bertujuan, menjadi destruktifDisorientasi saat berada di ruang gelapSiang banyak tidur dengan waham aneh

Gejala Jasmaniah Demensia Senilis

Kulit tipis, atropi, keriputBerat badan menurunAtropi ototJalan tidak stabil Suara kasar dan bicara pelanTremor tangan dan kepala

Gejala Psikologik Demensia Senilis

Demensia komplexKadang-kadang delirium,

agitasi, depresi, paranoidKonfabulasi

KRITERIA DIAGNOSTIK UNTUK DEMENSIA

A. Terbukti adanya hendaya dalam daya ingat jangka pendekB. Sedikitnya satu dari hal tersebut dibawah:

1) Hendaya dalam berpikir abstrak2) Hendaya dalam pertimbangan3) Gangguan lain pada fungsi luhur korteks, seperti afasia, apraksia,

agnosia, kesulitan mengkopi bentukan4) Perubahan kepribadian (perubahan atau penonjolan dari sifat pre-

morbit)C. Gangguan pada A dan B mengganggu pada daya kerja atau

kegiatan sosial yang biasanya atau hubungan dengan orang lain

D. Tidak terjadi secara eksklusif pada saat deliriumE. Salah satu dari 1) atau 2):

1) Terbukti dari riwayatnya,pemeriksaaan fisik, atau laboratorium adanya faktor organik yang spesifik (atau faktor yang diperkirakan berhubungan secara etiologik dengan gangguan itu

2) Dalam hal tak ada bukti tersebut, suatu faktor organik dapat diduga bila gangguannyatidak dapat dijelaskan oleh sebab gangguan mental non-organik (contoh depresi berat yang menyebabkan hendaya kognitif)

(Kaplan & Sadock, 1998; dari DSM III-R, Diagnostic and Statistical of Manual Disorder, edisi 3)

KRITERIA TARAF BERATNYA DEMENSIA

RINGAN: Meskipun kegiatan pekerjaan atau sosial secara menonjol

terganggu,kemampuan hidup mandiri tetap utuh, dengan higiene diri yang cukup baik dan daya pertimbangan yang intak

SEDANG Hidup mandiri kacau, dan usaha pengawasan oleh orang

lain diperlukan

BERAT Kegiatan sehari-hari amat terganggu sehingga pengawasan

yang terus menerus diperlukan (contoh: tak dapat mengatur higiene diri secara minimal, kebanyakan inkoheren atau mutistik)

(Kaplan & Sadock, 1998; dari DSM III-R, Diagnostic and Statistical of Manual Disorder, edisi 3)

PENGKAJIAN DEMENSIA

Penampilan secara keseluruhan Orientasi terhadap orang, tempat dan waktu Fungsi kognitif (MMSE) Proses pikir Daya ingat Kemampuan mengambil keputusan Emosi dan afek Kemampuan berkomunikasi Aktifitas Penurunan berat badan/pemenuhan nutrisi Kemampuan melakukan ADL Pola tidur Pemeriksaan fisik dan neurologik lengkap, laboratorium, EKG, foto

toraks, CT-Scan atau MRI kepala, Pungsi lumbal bila perlu Catat semua obat yang diberikan melalui resep maupun yang

dibeli bebas, termasuk alkohol dan obat yang disalahgunakan Nilailah tiap perubahan perilaku pada pasien demensia yang telah

dikenal.

Penurunan perilaku sosial (social skill) & perilaku

ADL (Activity of Daily Living) yaitu kemampuan seseorang untuk mengurus diri sendiri)

Perilaku okupasional yaitu perilaku yang dilaksanakan dalam menjalankan kehidupannya untuk bekerja dan mencari nafkah, berorganisasi, menjalankan ibadah, mengisi waktu luang.

Partisipasi sosial yaitu perilaku seseorang untuk hidup bermasyarakat, misalnya mengurus KTP, SIM, kerja bakti, berorganisasi sosial, menghadiri undangan, dsb.

Prognosis

Tidak baik Progresif Akhirnya hidup secara vegetatif saja

Diagnosa Keperawatan

Antara lain:Perubahan proses pikirPenurunan daya ingatKetergantungan dalam ADLRisiko perilaku kekerasanRisiko kurangnya pemenuhan kebutuhan

nutrisi

Intervensi Keperawatan Secara Umum

Pertahankan perasaan aman dan harga diriPemenuhan kebutuhan kasih sayang dan dihargaiOrientasi Lingkungan/Kamar terang Komunikasi terapeutikKurangi agitasiPenguatan kopingPemenuhan nutrisi, ADLKolaborasi

Obat untuk mengurangi gelisah, agresif, delirium dan marah Obat untuk menjaga metabolisme sel otak dan peredaran

darah otak ECT bila ada depresi berat

Keterlibatan anggota keluarga/sumber yang ada

KOMUNIKASI VERBAL PADA PASIEN DEMENSIA

(Bartol & Storrie; Stuart & Sundeen, 1987; Keliat, B.A., 1991)

KONSTRUKSI BICARA Kata yang singkat dan pendek Kalimat simpel Hanya kata benda Mulai percakapan dengan menyebutkan nama Anda dan panggil

nama klien

GAYA BICARA Lambat Ucapkan tiap kata dengan jelas Jika volume meningkat, turunkan nada. Volume ditingkatkan hanya

pada gangguan pendengaran bukan karena tidak ada respons Jika bertanya, tunggu respons Tanya satu pertanyaan tiap kali bertanya Ulang pertanyaan dengan kata yang sama Pakai humor jika mungkin

KOMUNIKASI NON VERBAL PADA PASIEN DEMENSIA

(Bartol & Storrie; Stuart & Sundeen, 1987; Keliat, B.A., 1991)

UMUM Yakini dengan gaya non verbal Anda dirasakan oleh semua orang

bukan hanya klien Setiap komunikasi verbal disertai dg non verbal yang baik

KHUSUS Berdiri didepan klien (dihadapan klien) Pertahankan kontak mata Bergerak dengan lambat Jika klien berjalan sewaktu Anda sedang bicara jangan hentikan dia.

Tetap bergerak didepan klien Pakai penekanan dengan gerakan muka pada butir yang penting

Tindakan Pada Pasien Demensia (Kuntjoro, 1992)

1. Terapi obat dengan pengawasan dokter 2. Terapi non obat, berupa: Intervensi Lingkungan Intervensi Perilaku Intervensi Psikologis 3. Terapi lainnya: Aktivitas keagamaan Mengembangkan hobby yang ada, seperti:

melukis, memasak, main musik, berkebun, fotografi

Intervensi Lingkungan

Penyesuaian fisik (bentuk ruangan, warna, alat yang tersedia)

Penyesuaian waktu (membuat jadwal rutin) Penyesuaian lingkungan malam hari (mandi

air hangat, tidur teratur) Penyesuaian indera (mata, telinga)

Intervensi Perilaku

1. Wandering: Yakinkan dimana keberadaan pasien Berikan keleluasaan bergerak di dalam dan

di luar ruangan Gelang pengenal " Hendaya Memory“Orientasi tempat.

2. Agitasi dan Agresivitas: Hindari situasi yang memprovokasi Hindari argumentasi Sikap kita tenang dan mantap Alihkan perhatian ke hal lain.

Intervensi Perilaku

3. Sikap dan pertanyaan yang berulang: Tenang, dengarkan dengan baik, jawab dengan penuh

pengertian. Bila masih berulang, acuhkan dan usahakan alihkan

perhatian ke hal yang menarik pasien.

4. Perilaku seksual yang tidak sesuai/wajar: Tenang dan bimbing pasien ke ruang pribadinya. Alihkan ke hal yang menarik perhatiannya. Bila didapatkan dalam keadaan telanjang, berilah

baju/selimut untuk menutupi badannya. Bantu mengenakan baju kembali.

Intervensi Psikologis

1. Psikoterapi untuk mengurangi kecemasan, memberi rasa aman dan ketenangan, dalam bentuk :

Psikoterapi individual Psikoterapi kelompok Psikoterapi keluarga 2. Mengatasi mudah "Lupa: Latihan terus-menerus, berulang-ulang Tingkatkan perhatian Asosiasikan hal yang diingat dengan hal yang

sudah ada dalam otak

Bimbingan Konseling Bagi Keluarga

Tentang:

Prognosis demensia senilisKemungkinan perlunya perawatan di rumah

atau ditempatkan di rumah jompoKemungkinan perilaku yang tidak

diharapkan pada pasienSindroma yang mungkin timbul pada

pengasuhnya (kebosanan, depresi, ansietas)Perlunya rujukan pada Perhimpunan

Penyakit Alzeimer dan gangguan yang terkait

Untuk Caregiver (Pengasuh)

Diperlukan :

Dukungan mental Pengembangan kemampuan adaptasi dan

peningkatan kemandirian Kemampuan menerima kenyataan (realistik)

PSIKOSA AFEKTIF

PSIKOSA AFEKTIF

Gangguan terletak pada afek dan emosiSesudah serangan dapat terjadi kesembuhan

penuh terutama pada psikosa manik-depresif

Jenis: Melankolia InvolusiPsikosa manik-depresif

MELANKOLIA INVOLUSI

Wanita: >45 tahun; Pria: >55 tahunFungsi kelenjar endokrin dan reproduksi mulai

sangat berkurangPerubahan dalam aktifitas metabolisme dan

vegetatifFaktor psikologik akibat masa involusi- stres

fisiologik, mudah timbul cemas, depresi dan paranoid

Lapangan minat menyepit, menarik diriKepribadian prepsikotikBerhubungan dengan usia lanjut

GEJALA MELANKOLIA INVOLUSI

Cenderung mulai hipokondrikLekas marahPesimisInsomniaMulai tidak suka bekerjaSering menangisRagu-ragu, tidak dapat

mengambil keputusanLapangan minat menyempitMenarik diri

Tanda dan Gejala Bila Kondisi Gangguan sudah jelas:

Depresi hebat, kecemasan, agitasiHipokondris dan waham dosaWaham penyakit dan rasa akan mati sampai waham

nihilistikSering keluar kata keputusasaanWaham hipokondria sangat aneh: usus terputar, ada

kuda dalam perutnya, genetalianya busuk, otaknya hampir kering, dst.

Banyak ilusiMotorik lambat, mimik kurang, kaki-tangan dingin,

pernapasan dangkal, konstipasiKesadaran tidak menurunPercobaan bunuh diri sebelum depresi menjadi dalam

sekali atau sesudahnyaJika depresi dalam sekali seolah olah penderita tidak

bisa apa-apa

Prognosa

Tergantung lamanya penyakit dan mulainya pengobatan

Dengan ECT 50% sembuh dengan cepatMakin berat gejala makin buruk

Perawatan

Perhatikan kemungkinan bunuh diriPsikoterapi supportifKolaborasi pemberian obat: AntidepresantKolaborasi: ECT

BUNUH DIRI ???

Tindakan agresif yang merusak diri sendiri dan dapat mengakhiri kehidupan (Stuard & Sundeen, 2000)

Kedaruratan psikiatri karena klien berada dalam keadaan stres tinggi dan menggunakan koping maladaptif

Tindakan merusak integritas diri atau mengakhiri kehidupan

MENGENALI PASIEN YANG BERPOTENSI BUNUH DIRI

Klien pernah mencoba bunuh diri (terlihat di ruang gawat darurat, bangsal perawatan, dsb)

Keinginan bunuh diri dinyatakan secara terang-terangan maupun tidak, atau berupa ancaman:”Kamu tidak akan saya ganggu lebih lama lagi” (sering dikatakan pada keluarga)

Secara obyektif terlihat adanya mood depresif/cemas

Baru mengalami kehilangan bermakna (pasangan, pekerjaan, harga diri)

Perubahan perilaku yang tidak diduga: menyampaikan pesan-pesan, pembicaraan serius dan mendalam dgn kerabat, membagi-bagikan harta/barang miliknya

Perubahan sikap mendadak: tiba-tiba gembira, marah atau menarik diri (Tomb, 2004)

RENTANG MENGHARGAI-MERUSAK DIRI

(Stuart & Sundeen, 1987; Keliat, B.A., 1994)

Respon Adaptif

Respons Maladaptif

Menghargai Berani ambil risiko dalam mengembangkan diri

Merusak diri sendiri secara tidak langsung

Bunuh diri

MENENTUKAN RESIKO BUNUH DIRI

SIRS (SUICIDAL INTENTION RATING SCALE) (Stuart & Sundeen, 1987; Keliat, B.A., 1994)

SKOR 0 Tidak ada ide bunuh diri yang lalu & sekarang

SKOR 1 Ada ide bunuh diri, tidak ada percobaan bunuh diri, tidak mengancam bunuh diri

SKOR 2 Memikirkan bunuh diri dengan aktif, tidak ada percobaan bunuh diri

SKOR 3 Mengancam bunuh diri, misalnya “tinggalkan saya sendiri atau saya bunuh diri”

SKOR 4 Aktif mencoba bunuh diri

LETHALITY ASSESSMENT SCALE (Holf, L.A , 1995; Kneisl; Wilson & Trigoboff, 2004)

Key to Scale

Danger to Self Typical Indicators

1 No predictable risk of immediate suicide

No notion of suicide or history of attemps; satisfactory social support network; in close contact with significant others

2 Low risk of immediate suicide

Has considered suicide with less lethal method; no history of attemps or recent serious loss; satisfactory support network; no alcohol problems; basically wants to live

3 Moderate risk of immediate suicide

Has considered suicide with highly lethal method but has no specific plan or threats; or has plan with less lethal method, history of less lethal attemps, tumultous family history, reliance on drugs or medications for stress relief; weighing the odds between life and death

4 High risk of imminent suicide

Current highly lethal plan with obtainable means; history of previous attemps; unable to communicate with close friend; drinking problem; feels depressed and wants to die

5 Very high risk of imminent suicide

Current highly lethal plan with obtainable means; history of highly lethal attemps; cut of from resources; depressed and uses alcohol to excess; threatened with a serious loss (unemployment, divorce, failure in school)

PROSEDUR PENILAIAN

Bina hubungan selama wawancara yang sifatnya mendukung dan tidak menghakimi

Selidikilah adanya ide-ide bunuh diri melalui pertanyaan yang lebih spesifik, misal ”Apakah kamu merasa sedih?” ”Apakah kamu pernah berpikir untuk mengakhiri hidup?” “Bagaimana caranya?”

Setelah terjadi suatu percobaan bunuh diri yang serius, tunggulah sampai klien cukup siap untuk bekerjasama di dalam pemeriksaan. Tanyakan mengenai hal bunuh diri (Tomb, 2004)

HAL-HAL YANG HARUS DIPELAJARI MENGENAI KASUS

BUNUH DIRIMaksud dan tujuan pasien-mengapa ingin mati?Apakah rencana bunuh diri telah dibuat-semakin

spesifik rencana yang dibuat semakin besar untuk melakukannya

Metode-semakin mematikan teknik yang dibuat semakin serius rencananya

Adanya faktor-faktor psikiatrik dan organik, misal depresi psikotik, gangguan proses pikir, penggunaan sedatif tanpa resep, kondisi organik

Tentukan apakah perilaku tersebut akibat peranan impulsif/terencana

Apakah pencetus krisis telah terlewatiBuatlah daftar kehilangan yang dialamiApakah klien memiliki rencana untuk masa

depannya?Apakah klien mempunyai keluarga yang

mempedulikannya atau dukungan lainnya?Apakah klien berpikir bahwa dia akan melakukan

bunuh diri? (Tomb, 2004)

Risiko melukai diriRisiko perilaku kekerasan pada

diriRisiko mutilasi diriKoping individu inefektifHarga diri rendah (Kneisl; Wilson &

Trigoboff, 2004)

DIAGNOSA KEPERAWATAN

PETUNJUK UMUM(Kneisl; Wilson & Trigoboff, 2004)

Berikan semua tindakan dengan sungguh-sungguh. Evaluasi sebelum diberikan

Katakan tentang bunuh diri secara terbuka dan langsung Berikan status kewaspadaan terhadap bunuh diri Teliti ruangan klien, khususnya jika pikiran bunuh diri atau

usaha bunuh diri terjadi setelah dirawat di RS Tempatkan klien pada tempat yang mudah diobservasi Pilih kamar yang dekat dengan kantor perawat Hati-hati jangan berperilaku yang membuat tidak aman Organisasikan rencana keperawatan bersama klien Jangan menjanjikan sesuatu yang tidak realistik Anjurkan klien melaksanakan aktifitas sehari-hari dan

perawatan diri jika mungkin Putuskan bersama klien apakah anggota keluarga dan teman-

temannya dapat kontak dengannya Siapkan persetujuan dengan anggota keluarga kemungkinan

adanya bingung, marah atau kehilangan minat. Harapkan bahwa klien akan bekerja sama menerima dirinya

PROTOKOL PENCEGAHAN BUNUH DIRI

Basic Suicide Precautions

Maximum Suicide Precautions

Basic Suicide Precautions(Kneisl; Wilson & Trigoboff, 2004)

Tempatkan klien di ruang terbuka kecuali jika ditemani staf atau keluarga.

Cek dimana klien berada dan pastikan aman tiap 15 menit Temani klien saat minum obat. Lihat barang-barang klien untuk yang potensial dapat melukai.

Teliti kondisi klien, dan katakan untuk mendampingi klien saat klien bekerja.

Cek seluruh bawaan pengunjung. Ijinkan klien memiliki peralatan makan, tapi pastikan apakah

gelas atau alat lain ada yang hilang ketika mengumpulkannya. Ijinkan pengunjung & hubungan telepon kecuali jika klien

tidak menghendaki. Cek bahwa pengunjung tidak meninggalkan barang-barang

berbahaya di ruangan. Jalankan protokol ini sampai dihentikan oleh psikiater. Informasikan pada klien alasan & detail aturan yang

diterapkan. Penjelasan ini harus dibuat oleh dokter dan perawat serta dokumentasikan.

Maximum Suicide Precautions(Kneisl; Wilson & Trigoboff, 2004)

Berikan supervisi 1 : 1.perawat harus tetap berada di ruangan dalam jangkauan klien setiap saat. Ketika klien menggunakan kamar mandi, pintunya harus terbuka. Seorang staf harus duduk disamping tempat tidur klien pada malam hari.

Jangan ijinkan klien untuk ditinggal pada pelaksanaan tes atau pelaksanaan tindakan.

Lihat dengan seksama barang bawaan klien dan amankan barang-barang yang membahayakan, seperti pil, korek api, sabuk, tali sepatu, BH/kutang, pisau cukur/silet, jepitan, cermin taua benda dari kaca (bola lampu pijar), kawat/kabel, benda-benda kecil.

Jika aturan ini diterapkan setelah klien dirawat dalam tempo yang lama, selidikilah dengan seksama kondisi ruangannya.

Cek pengunjung jangan sampai meninggalkan benda-benda berbahaya di ruangan.

Layani kebutuhan makan klien dalam tempat makan isolasi yang terbuat dari bahan bukan kaca atau logam.

Utamakan penjelasan pada klien apakah dia boleh melakukan sesuatu serta alasannya. Dokumentasikan.

Jangan menghentikan aturan ini tanpa saran dari psikiater.