8

BAB II

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

A. Beban Kerja

1. Pengertian Beban Kerja

Beban kerja adalah frekuensi kegiatan rata-rata

dari masing-masing pekerjaan dalam jangka waktu

tertentu. Beban kerja merupakan salah satu unsur yang

harus diperhatikan bagi seorang tenaga kerja untuk

mendapatkan keserasian dan produktivitas kerja yang

tinggi selain unsur beban tambahan akibat lingkungan

kerja dan kapasitas kerja (Wirnata, 2009).

Beban kerja adalah keadaan dimana pekerja

dihadapkan pada tugas yang harus diselesaikan dalam

batas waktu tertentu (Supardi, 2007).

Beban kerja adalah banyaknya pekerjaan yang

harus diselesaikan oleh tenaga kesehatan yang

profesional dalam satu tahun dalam satu sarana

kesehatan (Kep.Men.Kes.RI.No: 81/SK/I/2004).

2. Jenis Beban Kerja

Beban kerja meliputi 2 jenis, sebagaimana

dikemukakan oleh Munandar (2001) dalam Suparjo (2013)

ada 2 jenis beban kerja, yaitu:

a. Beban kerja kuantitatif, meliputi:

1) Harus melaksanakan observasi pasien secara

ketat selama jam kerja

9

2) Banyaknya pekerjaan dan beragamnya pekerjaan

yang harus dikerjakan

3) Kontak langsung perawat pasien secara terus

menerus selama jam kerja

4) Rasio perawat dan pasien.

b. Beban kerja kualitatif, meliputi:

1) Pengetahuan dan keterampilan yang dimiliki

perawat tidak mampu mengimbangi sulitnya

pekerjaan di rumah sakit

2) Tanggung jawab yang tinggi terhadap asuhan

keperawatan pasien kritis

3) Harapan pimpinan rumah sakit terhadap pelayanan

yang berkualitas

4) Tuntutan keluarga pasien terhadap keselamatan

pasien

5) Setiap saat dihadapkan pada pengambilan

keputusan yang tepat

6) Tugas memberikan obat secara intensif

7) Menghadapi pasien dengan karakteristik tidak

berdaya, koma dan kondisi terminal.

3. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Beban Kerja

Beban kerja dipengaruhi oleh 2 faktor, yaitu

faktor eksternal dan faktor internal. Menurut Manuaba

(2000) dalam Suparjo (2013), faktor-faktor yang

mempengaruhi beban kerja antara lain:

10

a. Faktor eksternal, yaitu beban yang berasal dari

luar tubuh pekerja, seperti;

1) Tugas-tugas yang bersifat fisik, seperti

stasiun kerja, tata ruang, tempat kerja, alat

dan sarana kerja, kondisi kerja, sikap kerja,

dan tugas-tugas yang bersifat psikologis,

seperti kompleksitas pekerjaan, tingkat

kesulitan, tanggung jawab pekerjaan.

2) Organisasi kerja, seperti lamanya waktu

bekerja, waktu istirahat, shift kerja, kerja

malam, sistem pengupahan, model struktur

organisasi, pelimpahan tugas dan wewenang.

3) Lingkungan kerja adalah lingkungan kerja fisik,

lingkungan kimiawi, lingkungan kerja biologis

dan lingkungan kerja psikologis.

b. Faktor internal

Faktor internal adalah faktor yang berasal

dari dalam tubuh itu sendiri akibat dari reaksi

beban kerja eksternal. Faktor internal meliputi

faktor psikis (motivasi, persepsi, kepercayaan,

keinginan dan kepuasan).

Disamping itu ada beberapa faktor lain yang

mempengaruhi beban kerja perawat yaitu komunitas,

bencana alam, kemajuan IPTEK, pendidikan konsumen,

keadaan ekonomi, iklim/musim, politik, dan

hukum/peraturan.

11

4. Kelebihan Beban Kerja

Pengelolaan tenaga kerja yang tidak

direncanakan dengan baik dapat menyebabkan keluhan

yang subyektif, beban kerja semakin berat, tidak

efektif dan tidak efisien yang memungkinkan

ketidakpuasan bekerja yang pada akhirnya

mengakibatkan turunnya kinerja dan produktivitas

serta mutu pelayanan yang merosot (Wirnata, 2009).

Kelebihan beban kerja (beban kerja berat) yang

dirasakan oleh perawat meliputi(Wirnata, 2009):

a. Harus melaksanakan observasi pasien secara ketat

selama jam kerja

b. Terlalu banyaknya pekerjaan yang harus dilakukan

demi kesehatan dan keselamatan pasien

c. Beragamnya jenis pekerjaan yang harus dilakukan

demi kesehatan dan keselamatan pasien

d. Kontak langsung perawat-pasien secara terus

menerus selama 24 jam

e. Kurangnya tenaga perawat dibanding jumlah pasien

f. Pengetahuan dan ketrampilan yang dimiliki tidak

mampu mengimbangi sulitnya pekerjaan

g. Harapan pimpinan rumah sakit terhadap pelayanan

yang berkualitas

h. Tuntutan keluarga untuk keselamatan dan kesehatan

pasien

12

i. Setiap saat dihadapkan pada pengambilan keputusan

yang tepat

j. Tanggung jawab yang tinggi dalam melaksanakan

asuhan keperawatan pasien di ruangan

k. Menghadapi pasien dengan karakteristik tidak

berdaya, koma dan kondisi terminal

l. Setiap saat melaksanakan tugas delegasi dari

dokter (memberikan obat-obatan secara intensif)

m. Tindakan untuk selalu menyelamatkan pasien.

Salah satu cara untuk mengurangi beban kerja

perawat yang terlalu tinggi adalah dengan menyediakan

tenaga kerja yang cukup baik kuantitas maupun

kualitasnya sesuai dengan tuntutan kerja. Semakin

banyak pasien yang ditangani seorang perawat selama

periode waktu tertentu, maka semakin berat atau besar

beban kerja perawat tersebut . Pelayanan keperawatan

yang bermutu dapat dicapai salah satunya tergantung

pada seimbangnya antara jumlah tenaga perawat dengan

beban kerjanya di suatu Rumah Sakit(Wirnata, 2009).

5. Perhitungan Beban Kerja

Metode penghitungan kebutuhan tenaga

keperawatan. Berikut ini akan dipaparkan beberapa

pedoman dalam perhitungan kebutuhan tenaga

keperawatan (Nursalam, 2008):

13

a. Pedoman cara perhitungan kebutuhan tenaga

keperawatan (Depkes RI, 2005)

1) Pengelompokan unit kerja di rumah sakit.

Kebutuhan tenaga keperawatan (perawat dan

bidan) harus memperhatikan unit kerja yang ada

di rumah sakit. Secara garis besar terdapat

pengelompokan unit kerja di Rumah Sakit sebagai

berikut:

a) Rawat inap dewasa

b) Rawat inap anak/perinatal

c) Rawat inap intensif

d) Gawat darurat (IGD)

e) Kamar bersalin

f) Kamar operasi

g) Rawat jalan.

2) Model pendekatan dalam perhitungan kebutuhan

tenaga keperawatan.

Beberapa model pendekatan yang dapat

dipergunakan dalam perhitungan kebutuhan tenaga

keperawatan (perawat dan bidan) di Ruang Rawat

Inap Rumah Sakit.

a) Cara perhitungan berdasarkan klasifikasi

pasien adalah sebagai berikut:

1) Tingkat ketergantungan pasien

berdasarkan jenis kasus

2) Rata-rata pasien per hari

14

3) Jumlah perawatan yang diperlukan/hari/

pasien

4) Jam perawatan yang diperlukan/ruanagan/

hari

5) Jam kerja efektif tiap perawat atau

bidan 7 jam per hari.

Table 2.1 Contoh perhitungan dalam suatu ruangan berdasarkan

klasifikasi pasien

No. Jenis/kategori Rata-rata

pasien/hari

Rata-rata

jam

perawatan/pa

sien/hari

Jumlah

perawatan/h

ari(c x d)

A B C D E

1 Pasien

Penyakit Dalam

10 3,5 35

2 Pasien bedah

8 4 32

3 Pasien gawat

1 10 10

4 Pasien anak

3 4,5 13,5

5 Pasien

kebidanan

1 2,5 2,5

Jumlah 23 93,0

Jumlah tenaga keperawatan yang diperlukan

adalah:

Jumlah Jam Perawatan

Jam Kerja Efektif Per Sif=

93

7= 13 Perawat

Untuk penghitungan jumlah tenaga tersebut

perlu ditambah (faktor koreksi) dengan hari

libur/cuti/hari besar (los day)

Los day =

𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎 𝑕 𝑕𝑎𝑟𝑖 𝑚𝑖𝑛𝑔𝑔𝑢 𝑑𝑎𝑙𝑎𝑚 1 𝑡𝑎𝑕𝑢𝑛 +𝑐𝑢𝑡𝑖 +𝑕𝑎𝑟𝑖 𝑏𝑒𝑠𝑎𝑟

𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎 𝑕 𝑕𝑎𝑟𝑖 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑒𝑓𝑒𝑘𝑡𝑖𝑓 𝑥 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎𝑕 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑡𝑒𝑟𝑠𝑒𝑑𝑖𝑎

15

52 + 12 + 14 = 78 𝑕𝑎𝑟𝑖

286 𝑥 13 = 3,5 𝑜𝑟𝑎𝑛𝑔

Jumlah tenaga keperawatan yang mengerjakan

tugas-tugas non keperawatan (non-nursing job),

seperti: membuat perincian pasien pulang,

kebersihan ruangan, kebersihan alat-alat makan

pasien dan lain-lain, diperkirakan 25% dari jam

pelayanan kesehatan.

(Jumlah tenaga keperawatan + los day)x 25%

(13 + 3,5) x 25% = 4,1

Jumlah tenaga: tenaga yang tersedia +

faktor koreksi = 16,5 + 4,1 = 20,6

(dibulatkan 21 perawat)

b) Tingkat ketergantungan pasien

Pasien diklasifikasi dalam beberapa

kategori yang didasarkan pada kebutuhan

terhadap asuhan keperawatan/kebidanan.

1) Asuhan keperawatan minimal (minimal

care), dengan kriteria:

a) Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian

dilakukan sendiri

b) Makanan dan minum dilakukan sendiri

c) Ambulasi dengan pengawasan

d) Observasi tanda-tanda vital setiap

pergantian shift

e) Pengobatan minimal, status psikologi

stabil.

16

2) Asuhan keperawatan sedang, dengan

kriteria:

a) Kebersihan diri dibantu, makan minum

dibantu

b) Observasi tanda-tanda vital setiap 4

jam

c) Ambulasi dibantu, pengobatan lebih

stabil.

3) Asuhan keperawatan agak berat, dengan

kriteria:

a) Sebagia besar aktivitas dibantu

b) Observasi tanda-tanda vital setiap 2-

4 jam sekali

c) Terpasang folley chateter, intake

output dicatat

d) Terpasang infus

e) Pengobatan lebih dari sekali

f) Persiapan pengobatan memerlukan

prosedur.

4) Asuhan keperawatan maksimal, dengan

kriteria:

a) Segala aktivitas dibantu oleh perawat

b) Posisi pasien diatur dan observasi

tanda-tanda vital setiap 2 jam

c) Makan memerlukan NGT dan menggunakan

suction

17

d) Gelisah/disorientasi.

Jumlah perawat yang dibutuhkan adalah:

𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎𝑕 𝑗𝑎𝑚 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑑𝑖 𝑟𝑢𝑎𝑛𝑔𝑎𝑛/𝑕𝑎𝑟𝑖

𝑗𝑎𝑚 𝑒𝑓𝑒𝑘𝑡𝑖𝑓 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡

Untuk penghitungan jumlah tenaga tersebut

perlu ditambah (faktor koreksi) dengan:

Hari libur/cuti/hari besar (los day)

𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎𝑕 𝑕𝑎𝑟𝑖 𝑚𝑖𝑛𝑔𝑔𝑢 𝑑𝑙𝑚 1 𝑡𝑎𝑕𝑢𝑛 + 𝑐𝑢𝑡𝑖 + 𝑕𝑎𝑟𝑖 𝑏𝑒𝑠𝑎𝑟

𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎𝑕 𝑕𝑎𝑟𝑖 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑒𝑓𝑒𝑘𝑡𝑖𝑓 𝑥 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎𝑕 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 𝑦𝑎𝑛𝑔 𝑑𝑖𝑝𝑒𝑟𝑙𝑢𝑘𝑎𝑛

Jumlah tenaga keperawatan yang mengerjakan

tugas-tugas non keperawatan (non-nursing jobs)

seperti contohnya: membuat perincian pasien

pulang, kebersihan ruangan, kebersihan alat-alat

makan pasien dan lain-lain, diperkirakan 25% dari

jam pelayanan kesehatan.

(Jumlah tenaga keperawatan + los day)x 25%

b. Metode Gillies

Rumus kebutuhan tenaga keperawatan di satu

unit perawatan adalah sebagai berikut :

𝐴𝑥𝐵𝑥𝐶

𝐶 − 𝐷 𝑥𝐸=

𝐹

𝐺 = 𝐻

Keterangan :

A = rata-rata jumlah perawatan/pasien/hari

B = rata-rata jumlah pasien/hari

C = Jumlah hari/tahun

D = Jumlah hari libur masing-masing perawat

18

E = jumlah jam kerja masing-masing perawat

F = Jumlah jam perawatan yang dibutuhkan per

tahun

G = Jumlah jam perawatan yang diberikan perawat

per tahun

H = Jumlah perawat yang dibutuhkan untuk unit

tersebut

c. Metode Nina

Dalam metode ini terdapat 5 tahapan dalam

menghitung kebutuhan tenaga adalah sebagai

berikut:

1) Tahap I

Hitung A = Jumlah jam perawatan dalam 24 jam

per pasien.

2) Tahap II

Dihitung B = jumlah rata-rata jam perawatan

untuk seluruh pasien dalam satu hari.

B = A x tempat tidur

3) Tahap 3

Dihitung C = Jumlah jam perawatan seluruh

pasien selama 1 tahun.

C = B x 365

4) Tahap IV

Dihitung D = Jumlah perkiraan realistis jam

perawatan yang perawatan yang dibutuhkan selama

1 tahun.(D = C x BOR/80).

19

80 adalah nilai tetap untuk perkiraan realistis

jam perawatan.

5) Tahap V

Didapatkan E = Jumlah tenaga perawat yang

dibutuhkan. (E = D/1878)

Angka 1878 didapatkan dari hasil efektif per

tahun (365-52 hari minggu = 313 hari) dan

dikalikan dengan jam kerja efektif per hari (6

jam).

d. Metode hasil lokakarya keperawatan

Menurut hasil lokakarya keperawatan, rumus

untuk penghitungan kebutuhan tenaga keperawatan

adalah sebagai berikut.

𝐽𝑎𝑚 𝑝𝑒𝑟𝑎𝑤𝑎𝑡𝑎𝑛 24 𝑗𝑎𝑚 𝑥 7 (𝑡𝑒𝑚𝑝𝑎𝑡 𝑡𝑖𝑑𝑢𝑟 𝑥 𝐵𝑂𝑅)

𝐻𝑎𝑟𝑖 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑒𝑓𝑒𝑘𝑡𝑖𝑓 𝑥 40 𝑗𝑎𝑚+ 25%

Formula ini memperhitungkan hari kerja efektif

yaitu 41 minggu. Tambahan 25% adalah untuk

penyesuaian terhadap produktivitas.

e. Metode Douglas

Bagi pasien rawat inap, standar waktu

pelayanan pasien adalah:

1) Perawatan minimal memerlukan waktu: 1-2 jam/24

jam

2) Perawatan intermediate memerlukan waktu: 3-4

jam/24 jam

20

3) Perawatan maksimal/total memerlukan waktu: 5-6

jam/24 jam.

Penerapan sistem klasifikasi pasien dengan

tiga kategori tersebut adalah sebagai berikut.

1) Kategori I: perawatan mandiri. Kriteria pada

klasifikasi ini adalah pasien masih dapat

melakukan sendiri kebersihan diri, mandi, ganti

pakaian, makan, minum, penampilan secara umum

baik, tidak ada reaksi emosional. Pasien perlu

diawasi ketika melakukan ambulasi atau gerakan.

Pasien perlu dilakukan observasi setiap shift,

pengobatan minimal dan persiapan prosedur

memerlukan pengobatan.

2) Kategori II: perawatan intermediate. Kriteria

pasien pada klasifikasi ini adalah memerlukan

bantuan untuk melakukan kegiatan sehari-hari

seperti makan, mengatur posisi waktu makan,

memberi dorongan agar makan, bantuan dalam

eliminasi dan kebersihan diri, tindakan

perawatan untuk memonitor tanda-tanda vital,

memeriksa produksi urine, fungsi fisiologis,

status emosional, kelancaran drainase (infus),

bantuan dalam pendidikan kesehatan serta

persiapan pengobatan memerlukan prosedur.

21

3) Kategori III: perawatan total. Kriteria pasien

pada klasifikasi ini adalah tidak dapat

melakukan sendiri kebutuhan sehari-harinya,

semua kebutuhan dibantu oleh perawat,

penampilan pasien sakit berat, pasien

memerlukan observasi tanda-tanda vital setiap

dua jam, menggunakan selang nasogatrik (NGT),

menggunakan terapi intra vena, pemakaian alat

penghisap (suction) dan kadang pasien dalam

kondisi gelisah/disorientasi.

Douglas menetapkan jumlah perawat yang

dibutuhkan dalam satu unit perawatan

berdasarkan klasifikasi pasien, di mana masing-

masing kategori memiliki nilai standar per

shif, yaitu pada tabel di bawah ini.

Tabel 2.2. Nilai standar Jumlah Perawat per Shif

Berdasarkan Klasifikasi pasien

Jumlah

Pasien

Klasifikasi Pasien

Minimal Parsial Total

P S M P S M P S M

1 0,1

7

0,1

4

0,1

0

0,2

7

0,1

5

0,0

7

0,3

6

0,3

0

0,

20

2 0,3

4

0,2

8

0,2

0

0,5

4

0,3

0

0,1

4

0,7

2

0,6

0

0,

40

3 0,5

1

0,4

2

0,3

0

0,8

1

0,2

1

0,2

1

1,0

8

0,9

0

0,

60

Dst

22

f. Kebutuhan Jumlah perawat di Ruang Gawat Darurat

Menurut Depkes RI (2002) dalam Winarti (2012

dasar perhitungan kebutuhan jumlah perawat di unit

gawat darurat suatu rumah sakit adalah:

1) Rata-rata jumlah pasien per hari

2) Jumlah jam perawatan per hari = 4 jam

3) Jam efektif perawat per hari = 7 jam

𝑅𝑎𝑡𝑎 − 𝑟𝑎𝑡𝑎 𝑗𝑚𝑙𝑕 𝑝𝑎𝑠𝑖𝑒𝑛 𝑝𝑒𝑟 𝑕𝑎𝑟𝑖 𝑥 𝑗𝑢𝑚𝑙𝑎𝑕 𝑗𝑎𝑚 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎

𝑗𝑎𝑚 𝑘𝑒𝑟𝑗𝑎 𝑒𝑓𝑒𝑘𝑡𝑖𝑓/𝑕𝑎𝑟𝑖

6. Pengukuran Beban Kerja

Untuk mengetahui beban kerja, suatu pekerjaan

dapat dilakukan pengukuran kerja. Pengukuran beban

kerja adalah penerapan teknik yang dirancang untuk

menetapkan bagi seorang pekerja yang memenuhi syarat

untuk menyelesaikan suatu pekerjaan tertentu. Menurut

Yaslis (2000) dalam Suparjo (2013) pendekatan-

pendekatan yang dapat digunakan untuk mengukur beban

kerja perawat antara lain:

a. Work sampling

Pada work sampling yang menjadi pengamatan

adalah aktivitas atau kegiatan keperawatan yang

dilaksanakan perawat dalam menjalankan tugasnya

sehari-hari di ruang kerjanya. Pada work sampling

yang diamati adalah apa yang dilakukan oleh

perawat, informasi yang dibutuhkan oleh penelitian

23

ini adalah kegiatannya, bukan siapanya. Pada

teknik work sampling, kita akan mendapatkan banyak

sekali pengamatan kegiatan dari sejumlah personel

yang kita amati. Jadi jumlah pengamatan dapat

dihitung sebagai contoh: bila diamati kegiatan 5

perawat setiap shift, pengamatan setiap 5 menit

selama 24 jam (3 shift), dalam 6 hari kerja.

Dengan demikian jumlah pengamatan= 5 (perawat) x

60 menit/ 5 (menit) x 24 jam x 6 (hari kerja)=

8.640 sampel pengamatan. Dengan jumlah data

pengamatan yang besar ini menghasilkan data yang

akurat yang menggambarkan kegiatan personel yang

sedang diteliti.

b. Time and Motion Study

Teknik ini mengamati dan mengikuti dengan

cermat tentang kegiatan yang dilakukan oleh

personel yang sedang diamati. Pada teknik ini

harus ditentukan sampel dari perawat yang

diklasifikasikan sebagai tenaga perawat mahir,

untuk mengetahui kompetensi atau kualitas kerja

dari seorang perawat di bagian tertentu misalnya

di ruang ICU. Kemudian membuat formulir daftar

kegiatan perawat yang diklasifikasikan sebagai

kegiatan profesional dan non profesional perawat

mahir serta waktu yang digunakan untuk melakukan

kegiatan tersebut. Pelaksanaan pengamatan untuk

24

pengambilan data ini haruslah seorang yang

mengetahui secara benar tentang kompetensi dan

fungsi perawat mahir. Pada prinsipnya yang diamati

adalah jenis kegiatan, waktu yang dibutuhkan, dan

kualitas kegiatannya.

c. Daily Log (Pencatatan Kegiatan Sendiri)

Daily log merupakan bentuk paling sederhana

dari work sampling, dimana orang yang diteliti

menuliskan sendiri kegiatan dan waktu yang

digunakan untuk kegiatan tersebut. Penggunaan

teknik ini sangat bergantung terhadap kerja sama

dan kejujuran dari personel yang diteliti.

Peneliti membuat pedoman dan formulir isian yang

dapat diisi sendiri oleh responden. Berisi jenis

kegiatan, waktu, dan lamanya kegiatan yang

dilakukan. Lama waktu mengerjakan setiap jenis

pekerjaan adalah hal penting, karena untuk melihat

beban kerja perlu waktu dan jumlah produksi.

Produktifitas dapat diukur dengan jumlah produksi

dibagi dengan waktu.

25

B. Dokumentasi Asuhan Keperawatan

1. Pengertian Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Menurut Tungpalan (1983)dalam Handayaningsih

(2009) dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat

dibuktikan atau dapat dijadikan bukti dalam persoalan

hukum. Sedangkan proses pendokumentasian adalah

pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa baik dari

objek maupun pemberi jasa yang dianggap berharga dan

penting.

Dokumentasi asuhan keperawatan adalah suatu

catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan

untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun

rencana keperawatan, melakasanakan dan mengevaluasi

tindakan keperawatan, valid dan dapat

dipertanggungjawabkan secara moral serta hukum,

disamping itu dokumentasi asuhan keperawatan juga

merupakan bukti pencatatan dan pelaporan yang

dimiliki perawat dalam melakukan asuhan keperawatan

yang berguna untuk kepentingan pasien, perawat dan

tim keseshatan dalam memberikan pelayanan dengan

dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara

tertulis dengan tanggung jawab perawat (Hidayat,

2009).

Dokumentasi asuhan keperawatan mencakup

dokumentasi atau pencatatan mulai dari pengkajian

keperawatan, diagnosa keperawatan, rencana

26

keperawatan, tindakan keperawatan dan evaluasi

keperawatan (Hutahaean, 2010).

2. Tujuan Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Tujuan pencatatan dokumentasi asuhan

keperawatan menurut (Hidayat, 2009) yakni:

a. Mengidentifikasi status kesehatan pasien dalam

rangka mencatat kebutuhan pasien, merencanakan,

melaksanakan tindakan asuhan keperawatan dan

mengevaluasi tindakan.

b. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan

etika. Hal ini juga menyediakan:

1) Bukti kualitas asuhan keperawatan

2) Bukti legal dokumentasi seabagai pertanggung

jawaban kepada pasien

3) Informasi terhadap perlindungan individu

4) Bukti aplikasi standar praktik keperawatan

5) Sumber informasi statistik untuk standar dan

riset keperawatan

6) Sumber informasi untuk data yang harus

dimasukkan

7) Komunikasi konsep risiko tindakan keperawatan

8) Dokumentasi untuk tenaga professional dan

tanggung jawab etik dan mempertahankan

kerahasiaan informasi pasien

9) Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa

datang.

27

3. Manfaat Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Dokumentasi asuhan keperawatan ada tujuh

manfaat, sebagaimana dikemukakan Hutahaean (2010)

yakni:

a. Bernilai hukum: Dokumentasi asuhan keperawatan

dapat dijadikan bukti dalam persoalan yang

berhubungan dengan pelayanan kesehatan yang

diberikan kepada pasien yang bersangkutan.

b. Kualitas pelayanan: Memberi kemudahan dalam

menyelesaikan masalah pelayanan kesehatan,

sehingga tercapai pelayanan kesehatan yang

berkualitas.

c. Sebagai alat komunikasi: Sebagai alat perekam

terhadap masalah yang berkaitan dengan pasien.

d. Terhadap keuangan: Sebagai acuan atau pertimbangan

dalam biaya perawatan pasien.

e. Terhadap pendidikan: Sebagai bahan atau referensi

pembelajaran bagi peserta didik.

f. Terhadap penelitian: Sebagai bahan atau objek

riset dalam pengembangan profesi keperawatan.

g. Untuk akreditasi: Sebagai acuan untuk mengetahui

sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam

memberikan asuahan keperawatan kepada pasien.

28

4. Komponen Model Dokumentasi Keperawatan

Dalam memenuhi dokumentasi keperawatan

diperlikan tiga komponen model keperawatan yang

saling berhubungan, sejalan dan saling

ketergantungan, sebagaimana dikemukakan Hutahaean

(2010) yakni:

a. Keterampilan Berkomunikasi

Keterampilan berkomunikasi dalam model ini

adalah keterampilan berkomunikasi secara tertulis.

Dalam hal ini diperlukan adanya keterampilan

perawat dalam mencatat informasi-informasi yang

berhubungan dengan perawatan pasien secara jelas

dan mudah dimengerti. Informasi-informasi yang

dicatat oleh perawat harus akurat dan secara tepat

dapat diiterpretasikan oleh orang lain.

Efektifitas pola penulisan komunikasi adalah

sebagai berikut:

1) Dapat digunakan kembali untuk keperluan yang

bermanfaat

2) Dapat mengomunikasikan proses keperawatan

kepada perawat dan profesi kesehatan lain

3) Penulisan dokumentasi dapat menggambarkan

sesuatu yang kreatif.

29

b. Keterampilan mendokumentasikan

Keterampilan mendokumentasikan dalam model

ini adalah keterampilan perawat dalam

mendokumentasikan proses keperawatan mulai dari

keterampilan perawat dalam mendokumentasikan hasil

pengkajian pasien, mendokumentasikan hasil

penegakan diagnosa keperawatan, mendokumentasikan

rencana keperawatan yang disusun dan

mendokumentasikan tindakan keperawatan yang telah

diberikan kepada pasien serta keterampilan perawat

dalam mendokumentasikan hasil evaluasi dari semua

asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien.

Pendokumentasian proses keperawatan yang

efektif adalah sebagai berikut :

1) Meggunakan standar terminology (pengkajian,

diagnosis, perencanaan, implementasi dan

evaluasi).

2) Mengumpulkan dan mendokumentasikan data yang

bermanfaat dan relevan sesuai dengan prosedur

dalam catatan yang permanen, meliputi:

a) Data yang masuk dituliskan pada lembar

pengkajian pasien pada waktu yang khusus

atau sewaktu-waktu.

b) Data meliputi: obsevasi keadaan fisik atau

emosional pasien, kepetusan perawatan dan

30

kegiatan pasien, dan juga hasil-hasil

pemeriksaan lain yang dilakukan pada pasien.

3) Menegakkan dan mendokumentasikan diagnosis

keperawatan berdasarkan klasifikasi dan

analisis data yang akurat.

4) Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan.

5) Mendokumentasikan tindakan keperawatan

keperawatan (termasuk pendidikan kesehatan)

secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu.

6) Mendokumentasikan evaluasi sesuai urutan

waktunya (selama dirawat, dirujuk, pulang

ataupun perubahan keadaan pasien, termasuk

respon pasien terhadap intervensi keperawatan

dan medis).

7) Merevisi rencana asuhan keperawatan sesuai

hasil evaluasi.

Lingkup pendokumentasian proses keperawatan

secara sfesifik, meliputi:

1) Data awal ketika pasien pertama kali masuk

rumah sakit.

2) Kelengkapan riwayat keperawatan dan pemeriksaan

yang dilakukan kepada pasien.

3) Diagnosis keperawatan.

4) Rencana keperawatan.

31

5) Tindakan keperawatan termasuk pendidikan

kesehatan.

6) Evaluasi dan perencanaan selanjutnya.

7) Sistem perujukan.

8) Persiapan pulang.

c. Standar dokumentasi

Standar adalah ukuran atau model. Sedangkan

standar dokumentasi adalah ukuran atau model yang

merupakan pernyataan kulaitas dan kuantitas

dokumentasi yang dipertimbangkan dengan baik dalam

suatu situasi tertentu.

Standar dokumentasi juga merupakan standar

yang dapat digunakan untuk memberikan pengarahan

dan panduan dalam melakukan dokumentasi proses

keperawatan. Perawat harus memiliki keterampilan

terhadap standar dokumentasi, yaitu: keterampilan

untuk memenuhi dan melaksanakan standar

dokumentasi yang telah ditetapkan oleh instansi

atau rumah sakit yang bersangkutan dengan tepat

mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan,

rencana dan tindakan keperawatan sampai pada tahap

evaluasi terhadap asuhan keperawatan yang telah

diberikan kepada pasien.

32

Karakteristik standar dokumentasi

keperawatan dapat dilihat dari 2 sudut pandang,

yaitu :

1) Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari

sudut pandang perawat, yaitu:

a) Memberikan panduan dalam pertanggungjawaban

profesional

b) Meningkatkan kepuasan perawat dengan adanya

protokol dalam praktik keperawatan

c) Memberikan kriteria hasil yang dapat

mengevaluasi asuhan keperawatan

d) Memberikan kerangka kerja dalam pendekatan

secara sistematis terhadap pengambilan

keputusan dan praktik keperawatan.

2) Karakteristik standar dokumentasi dilihat dari

sudut pandang pasien, yaitu:

a) Memberitahukan pasien tentang ide-ide

mengenai tanggung jawab terhadap kualitas

asuhan keperawatan

b) Meningkatkan kepuasan pasien

c) Merefleksikan hak pasien

d) Memberikan batasan kepada pasien tentang

model pelayanan asuhan keperawatan

e) Penetapan kebutuhan pelayanan keperawatan

dan keuntungan bagi pasien itu sendiri.

33

5. Prinsip-prinsip Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Menurut Depkes RI (1994) dalam Nursalam (2011),

agar catatan asuhan keperawatan dapat menunjang

penanganan masalah pasien melalui proses keperawatan

secara berkualitas, perawat harus memperhatikan aspek

kelengkapan dan ketelitian catatan, kesinambungan

pencatatan antar tahap, keakuratan data dan kemudahan

catatan untuk dibaca.

Kelengkapan berarti mencakup seluruh proses

keperawatan. Teliti berarti dokumen harus memuat

setiap perubahan kondisi, mencantumkan waktu

pelaksanaan tindakan, mencantumkan paraf perawat,

serta mengoreksi kesalahan dengan tepat.

Berkesinambungan artinya adanya kesinambungan dalam

tiap tahapan pada proses keperawatan, yaitu:

pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan

tindakan dan evaluasi. Akurat berarti dokumentasi

asuhan keperawatan harus didasari oleh informasi dari

data yang dikumpulkan, yaitu data berasal dari

pasien. sedangkan dapat dibaca berarti catatan dalam

dokumen harus ditulis menggunakan tinta, dapat dibaca

petugas lain, dan menggunakan bahasa, kode atau

singkatan yang baku.

34

Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam

mendokumentasikan asuhan keperawatan menurut Potter

dan Perry (2005), adalah:

a. Bila terjadi kesalahan penulisan tidak dihapus

mengguanakan tip-ex, tapi dicoret dengan satu

garis pada tulisan yang salah, kemudian ditulis

kata “salah”, lalu diparaf, kemudian tulis catatan

yang benar

b. Menulis uraian objektif perilaku pasien dan

tindakan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan

lain, tanpa memberi komentar yang bersifat

mengkritik

c. Mengoreksi semua kesalahan sesegera mungkin

d. Mencatat hanya fakta secara akurat

e. Diakhir catatan tidak dibiarkan kosong, untuk

menghindari penambahan yang tidak benar. Bila ada

area yang kosong dibuat garis horizontal lalu

dibubuhkan tanda tangan

f. Semua catatan harus jelas, dapat dibaca

g. Jika terdapat keragu-raguan tentang instruksi,

minta klarifikasi kepada petugas bersangkutan

h. Perawat bertanggung jawab dan bertanggung gugat

atas informasi yang dituliskan

i. Gunakan kata-kata yang spesifik untuk menuliskan

suatu informasi

35

j. Mulailah mencatat dokumentasi dengan waktu dan

akhiri dengan tanda tangan.

6. Tahap-tahap dalam Dokumentasi Asuhan Keperawatan

a. Dokumentasi pengkajian asuhan keperawatan

1) Pengertian

Pengkajian merupakan langkah awal dalam

asuhan keperawatan melalui pendekatan proses

keperawatan. Pengkajian mempunyai peran yang

sangat penting dalam penentuan diagnosa,

perencanaan, tindakan dan evaluasi secara

tepat. Jika pengkajian tidak tepat, asuhan

keperawatan tidak akan mencapai tujuan yang

optimal (Ali, 2010). Data pengkajian diperoleh

melalui wawancara, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan laboratorium maupun pemeriksaan

diagnostik yang lain. Perawat harus mencatat

semua pengkajian keperawatan secara sistematis,

akurat dan komprehensif. Tahap pengkajian

meliputi pengumpulan data, analisa data dan

perumusan masalah keperawatan.

2) Tujuan dokumentasi pengkajian asuhan

keperawatan

Tujuan dokumentasi pengkajian asuhan

keperawatan menurut Nursalam (2011) adalah:

36

a) Untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan

responnya terhadap masalah keperawatan

pasien

b) Untuk mengumpulkan data yang mendukung

proses analisis pada kesehatan pasien dan

proses identifikasi masalah keperawatan

pasien secara tepat

c) Untuk mengidentifikasi keunikan pasien yang

mempengaruhi perencanaan, diagnosa, tindakan

keperawatan dan cara pemberian intervensi

keperawatan

d) Untuk memastikan adanya informasi dasar yang

berguna untuk memberikan pedoman dalam

mengukur perubahan kondisi pasien setelah

diintervensi

e) Untuk mengumpulkan data yang relevan,

melihat seberapa besar tingkat kebutuhan

pasien akan pelayanan keperawatan

f) Sebagai dasar bagi pencatatan rencana

keperawatan selanjutnya.

3) Pedoman dokumentasi pengkajian asuhan

keperawatan

a) Gunakan format pengkajian yang sistematis

atau yang telah dibuat sesuai kebutuhan

untuk mencatat hasil pengkajian sesuai

dengan yang telah ditetapkan oleh institusi

37

b) Dokumentasikan data yang didapat secara

sistematis dan lengkap yang meliputi data

bio, psiko, sosial, spiritual

c) Dakumentasikan data objektif pasien secara

akurat, sesuai dengan kondisi saat dikaji

dan bukan hasil penafsiran perawat

d) Dokumentasikan informasi subjektif yang

berasal dari pasien, keluarga maupun anggota

tim kesehatan lain

e) Tuliskan secara ringkas dan jelas.

b. Dokumentasi diagnosa asuhan keperawatan

1) Pengertian

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan

klinis dalam pertimbangan perawat,

menggambarkan respon pasien terhadap masalah

kesehatan actual dan risiko berdasarkan data

yang telah dikumpulkan, yang pemecahannya

berada dalam batas kewenangan

perawat(Hutahaean, 2010).

2) Tujuan dokumentasi diagnosa asuhan keperawatan

a) Untuk mengkomunikasikan masalah pasien

kepada semua perawat yang memberikan asuhan

keperawatan dan kepada tim kesehatan lain

b) Untuk mengidentifikasi masalah pasien

berdasarkan hasil pengkajian

38

c) Untuk mengidentifikasi masalah pasien yang

utama dalam upaya mengembangkan intervensi

yang diperlukan.

3) Kategori diagnosa asuhan keperawatan

a) Diagnosa keperawatan aktual yaitu Perumusan

status kesehatan pasien yang sudah nyata

terjadi, menunjukkan masalah yang ada dari

pengkajian data, memerlukan tindakan

keperawatan untuk memecahkan atau

meringankan gangguan status kesehatan.

Penulisan rumusan diagnosa keperawatan

aktual adalah PES (Problem + Etiolgi +

Simptom)

b) Diagnosa keperawatan risiko/ risiko tinggi

yaitu masalah potensial dari pengkajian

data, yang akhirnya menjadi masalah aktual

jika tidak dilakukan tindakan keperawatan

yang tepat, ditujukan untuk mencegah

terjadinya masalah aktual atau penuruna

status kesehatan pasien. perumusan

diagnosanya adalh PE (Problem + Etiologi)

c) Diagnosa keperawatan kemungkinan yaitu

pernyataan tentang masalah yang diduga masih

memerlukan data tambahan pengawasan dan

pengamatan untuk membuktikan perkembangan

masalah.

39

4) Pedoman dokumentasi diagnosa asuhan keperawatan

a) Gunakan format PES untuk semua masalah

aktual dan PE untuk masalah risiko

b) Catat diagnosa keprawatan kemungkinan ke

dalam masalah atau format diagnosa

keperawatan

c) Komponen P (Problem) dalam rumusan diagnosa

harus merupakan respon pasien terhadap

masalah kesehatan yang dialaminya, sedangkan

E (Etiologi) merupakan faktor yang

berkontribusi terhadap masalah atau respon

pasien

d) Gunakan istilah, singkatan, atau kode yang

sudah disepakati bersama dan mudah

dimengerti oleh rekan perawat atau petugas

kesehatan lainnya

e) Mulai merumuskan diagnosa keperawatan dengan

pernyataan masalah

f) Pastikan bahwa data utama, data tambahan,

dan batasan karakteristik yang digunakan

untuk menegakkan diagnosa benar-benar

berasal dari dokumentasi pengkajian

g) Dokumentasikan perubahan diagnosa

keperawatan yang terjadi seiring perubahan-

perubahan kondisi pasien pada pergantian

jaga (Shift)

40

h) Gunakan dignosa keperawatan sebagai pedoman

untuk pengkajian, perencanaan, intervensi

dan evaluasi.

c. Dokumentasi perencanaan asuhan keperawatan

1) Pengertian

Perencanaan keperawatan adalah penyusunan

rencana tindakan keperawatan yang akan

dilaksankan untuk menanggulangi masalah sesuai

dengan diagnosa keperawatan yang telah

ditentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan

pasien (Nursalam, 2011).

2) Langkah-langkah penyusunan perencanaan asuhan

keperawatan

a) Menetapkan perioritas masalah

Prioritas masalah dapat ditetapkan

berdasarkan hirarki MASLOW atau bisa juga

berdasarkan standar prioritas yaitu: yang

mengancam kehidupan merupakan prioritas

pertama, masalah yang mengancam kesehatan

merupakan prioritas kedua, dan yang

mempengaruhi perilaku merupakan prioritas

ketiga.

b) Merumuskan tujuan keperawatan

Tujuan keperawatan adalah hasil yang ingin

dicapai dari asuhan keperawatan yang

41

menangggulang masalah yang telah dirumuskan

dalam diagnosa keperawatan.

c) Menentukan rencana tindakan

Rencana tindakan keperawatan adalah langkah

menentukan tindakan keperawatan yang akan

dilakasanakan dalam rangka menolong pasien

untuk mencapai tujuan keperawatan.

3) Tujuan dokumentasi perencanaan asuhan

keperawatan

a) Memberikan informasi tentang masalah pasien,

tujuan yang diharapkan dan kriteria hasilnya

serta tindakan yang harus diberikan untuk

mencapai tujuan tersebut

b) Memberikan pedoman bagi petugas kesehatan

dalam memberikan asuhan keperawatan dan

melakukan evaluasi efektifitas tindakan yang

diberikan.

4) Pedoman dokumentasi perencanaan asuhan

keperawatan

a) Sebelum membuat rencana keperawatan, kaji

data-data yang dihasilkan dari pengkajian

data dasar

b) Identifikasi dan kelompokkan masalah yang

dihadapi pasien serta susun urutan

prioritas. Masalah aktual lebih diutamakan

daripada masalah potensial

42

c) Tuliskan dengan jelas, ringkas, spesifik,

rasional dan terukur, tujuan dan kriteria

hasil akhir yang diharapkan untuk setiap

permasalahan yang ada

d) Tuliskan rencana keperawatan dalam bentuk

kalimat perintah (instruksi)

e) Gunakan bahasa, kode dan singkatan yang

mudah dipahami oleh perawat atau petugas

kesehatan lain

f) Tuliskan rencana keperawatan dalam kolom

yang sesuai dengan menggunakan tinta agar

tidak mudah dihapus

g) Cantumkan tanda tangan perawat yang mencatat

rencana keperawatan (Nursalam, 2011).

d. Dokumentasi pelaksanaan (implementasi) asuhan

keperawatan

1) Pengertian

Dokumentasi implementasi asuhan

keperawatan merupakan catatan tentang tindakan

yang diberikan kepada pasien. pencatatan ini

mencakup tindakan keperawatan yang diberikan

baik secara mandiri maupun kolaboratif, serta

pemenuhan kriteria hasil terhadap tindakan yang

diberikan pada pasien (Hutahaean, 2010).

43

2) tujuan dokumentasi pelaksanaan asuhan

keperawatan

a) untuk mengkomunikasikan/ memberitahukan

secara jelas tindakan keperawatan yang sudah

dilakukan, dan rencana perawatan selanjutnya

pada perawat lain

b) Untuk memberikan petunjuk lengkap dari

tindakan perawatan yang perlu dilaksanakan

untuk menyeleseikan masalah pasien

c) Sebagai dasar untuk mengetahui efektifitas

perencanaan jika diperlukan untuk merevisi

perencanaan.

3) Pedoman dokumentasi pelaksanaan asuhan

keperawatan

a) Gunakan kata kerja aktif untuk menjelaskan

apa yang telah dikerjakan

b) Identifikasi alat dan bahan yang digunakan

dalam bentuk yang tepat

c) Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan

dan pengawasan infeksi tehadap pasien

d) Catat waktu dan orang yang bertanggung jawab

dalam melaksanakan tindakan keperawatan

e) Catat semua informasi tentang pasien

f) Gunakan pedoman, kebijakan dan prosedur yang

telah disusun institusi

44

g) Dokumentasikan respon pasien terhadap

tindakan keperawatan yang diberikan

h) Dokumentasikan intervensi yang diberikan

atau diajarkan kepada pasien.

e. Dokumentasi evaluasi asuhan keperawatan

1) Pengertian

Dokumentasi evaluasi asuhan keperawatan

merupakan catatan tentang indikasi kemajuan

pasien terhadap tujuan yang akan dicapai.

Evaluasi keperawatan menilai keefektifan

perawatan dan mengkomunikasikan status

kesehatan pasien setelah diberikan tindakan

keperawatan serta memberikan informasi yang

memungkinkan adanya revisi perawatan sesuai

keadaan pasien setelah di evaluasi (Hutahaean,

2010).

2) Tujuan dokumentasi evaluasi asuhan keperawatan

a) Untuk mengkomunikasikan status kesehatan

pasien dan kondisi terkhir pasien secara

jelas untuk semua perawat

b) Untuk memberikan informasi yang bermanfaat

untuk memutuskan apakah ttindakan

keperawatan bisa dimulai, dilanjutkan,

dimodifikasi atau dihentikan

c) Untuk memberikan keterangan bagi perbaikan

rencana keperawatan berdasarkan pada catatan

45

data pengkajian ulang atau perumusan ulang

dari diagnosa keperawatan.

3) Tipe pernyataan evaluasi asuhan keperawatan

a) Evaluasi formatif

Analisis perawat terhadap respon pasien

segera pada saat setelah intervensi

keperawatan dilaksanakan. Evaluasi ini dapat

dilakukan secara spontan dan memberi kesan

apa yang terjadi pada saat itu.

b) Evaluasi sumatif

Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi

dan analisa status kesehatan pasien sesuai

dengan kerangka waktu yang telah ditetapkan

pada tujuan keperawatan. pernyataan sumatif

menguraikan kemajuan terhadap pencapaian

kondisi yang dijelaskan dalam hasil yang

diharapkan.

4) Pedoman dokumentasi evaluasi asuhan keperawatan

a) Awali kesimpulan atau pernyataan evaluasi

dengan data yang mendukung

b) Dokumentasikan implementasi keperawatan

disertai dengan pernyataan pernyataan

evaluasi formatif yang menggambarkan respon

pasien segera setelah tindakan keperawatan

diberikan

46

c) Dokumentasikan evaluasi yang memperlihatkan

perkembangan pasien untuk menccapai tujuan

d) Data pengkajian dan hasil yang diharapkan

digunakan untuk mengukur perkembangan

pasien.

7. Prosedur Tetap Dokumentasi Asuhan Keperawatan

Prosedur tetap dokumentasi asuhan keperawatan

berdasarkan Standar dokumentasi asuhan keperawatan

menurut DEPKES RI (1995) dalam Nursalam (2011) adalah

sebagai berikut:

a. Pengkajian

1. Mendokumentasikan data yang dikaji sesuai

dengan pedoman pengkajian

2. Data dikelompokkan (bio-psiko-sosio-spiritual)

3. Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang

4. Masalah dirumuskan berdasarkan masalah

kesenjangan antara status kesehatan dengan

norma dan pola fungsi kehidupan.

b. Diagnosa

1. Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang

telah dirumuskan

2. Diagnosa keperawatan mencerminkan PE/PES

3. Merumuskan diagnosa keperawatan aktual/

potensial.

47

c. Perencanaan

1. Berdasarkan diagnosa keperawatan

2. Disusun menurut urutan prioritas

3. Rumusan tujuan mengandung komponen

pasien/subjek, perubahan, perilaku, kondisi

pasien, dan atau kriteria

4. Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan

kalimat perintah, terinci, jelas, dan atau

melibatkan pasien atau keluarga

5. Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan

pasien

6. Rencana tindakan menggambarkan kerja sama

dengan tim kesehatan lain.

d. Tindakan

1. Implementasi dilaksanakan mengacu pada rencana

asuhan keperawatan

2. Perawat mengobservasi respon pasien terhadap

implementasi keperawatan

3. Revisi implementasi berdasarkan hasil evaluasi

4. Semua implementasi yang telah dilaksanakan

didokumentasikan dengan ringkas dan jelas.

e. Evaluasi

1. Evaluasi mengacu pada tujuan

2. Hasil evaluasi didokumentasikan.

48

f. Catatan Asuhan Keperawatan

1. Menulis pada format yang baku

2. Pendokumentasian dilakukan sesuai dengan

implementasi keperawatan

3. Pendokumentasian ditulis dengan jelas, ringkas,

istilah yang baku dan beanar

4. Setiap melakukan tindakan perawat mencantumkan

paraf dan nama dengan jelas

5. Berkas catatan keperawatan disimpan sesuai

dengan ketentuan yang berlaku.

8. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Dokumentasi Asuhan

Keperawatan

Baik tidaknya mutu dokumentasi proses

keperawatan sangat dipengaruhi oleh unsur masukan,

proses pencatatan dan lingkungan dari institusi yang

bersangkutan (Nursalam, 2011):

a. Unsur Masukan.

1) Tenaga Perawat (Sumber Daya Manusia)

a) Pengetahuan dan keterampilan

perawat dalam pendokumentasian proses

keperawatan sangat diperlukan dalam

meningkatkan mutu dokumentasi, yaitu

ketrampilan dalam berkomunikasi,

keterampilan untuk dapat memenuhi standar

dokumentasi dan ketrampilan dalam mencatat

proses keperawatan.

49

b) Umur

Secara fisiologi pertumbuhan dan

perkembangan sesorang dapat digambarkan

dengan pertambahan umur, peningkatan umur

diharapkan terjadi pertambahan kemampuan

motorik sesuai dengan tumbuh kembangnya.

Akan tetapi pertumbuhan dan perkembangan

seseorang pada titik tertentu akan terjadi

kemunduran akibat faktor degeneratif.

Menurut Susilo Sumarliyo bahwa usia

lanjut umumnya lebih bertanggung jawab dan

lebih teliti dibanding dengan usia muda, hal

ini terjadi kemungkinan usia yang lebih muda

kurang berpengalaman.

c) Pendidikan

Tingkat pendidikan seseorang

berpengaruh dalam memberikan respon terhadap

sesuatu yang datang dari luar. Orang

berpendidikan tinggi akan lebih rasional dan

kreatif serta terbuka dalam menerima adanya

bermacam usaha pembaharuan.

Gilmer dalam frazer (1992) mengatakan

bahwa makin tinggi pendidikan seseorang

makin mudah seseorang berfikir secara luas,

makin tinggi daya inisiatifnya dan makin

mudah pula untuk menemukan cara–cara yang

50

efisien guna menyelesaikan pekerjaannya

dengan baik.

d) Masa kerja

Seseorang akan mencapai kepuasan

tertentu bila sudah mampu menyesuaikan diri

dengan lingkungan. Semakin lama karyawan

bekerja mereka cenderung lebih terpuaskan

dengan pekerjaan mereka. Para karyawan yang

relatif baru cenderung kurang terpuaskan

karena berbagai pengharapan yang lebih

tinggi.

Penelitian Eni Suhaeni tahun 2005

menyatakan semakin lama masa kerja bidan

maka semakin banyak pengalaman yang dimiliki

dalam memberikan pelayanan dibanding dengan

bidan yang baru.

2) Format Dokumentasi

Format dokumentasi masih banyak ragamnya,

dalam pencatatan perawat merasa rumit dan

banyak memakan waktu. Maka dalam pelaksanaan

dokumentasi proses keperawatan diperlukan

sistem dokumentasi yang efisien, komprehensif

dapat mendokumentasikan lebih banyak data dalam

waktu yang lebih sedikit dan sesuai standar

yang berlaku.

51

b. Unsur Proses

Pelaksanaan dokumentasi proses keperawatan

yang meliputi aspek dokumentasi, yaitu:

pengkajian, perencanaan, tindakan dan evaluasi,

yang harus dilaksanakan secara terus menerus

sampai tujuan berhasil. Sedangkan kendala dalam

pelaksanaan dokumentasi adalah kemampuan perawat

dalam mendokumentasikan proses keperawatan. Disini

dipengaruhi oleh beban kerja dan motivasi kerja

perawat.

c. Unsur lingkungan.

Unsur lingkungan yang dimaksud disini adalah

kebijakan organisasi dan manajemen institusi atau

rumah sakit yang melaksanakan dokumentasi proses

keperawatan. Apabila ketiganya tidak saling

mendukung, maka sulit diharapkan akan mendapatkan

hasil dokumentasi proses keperawatan yang baik.

9. Hubungan Beban Kerja dengan Pendokumentasian Asuhan

Keperawatan

Dokumen asuhan keperawatan merupakan hal yang

sangat penting bagi perawat karena di dalam pelayanan

asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien

membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat

digunakan sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat

dari berbagai kemungkinan masalah yang dihadapi oleh

pasien dalam memberikan pelayanan.

52

Beban kerja perawat dapat mencakup fungsi

utamanya dan tugas tambahan yang ia kerjakan, serta

jumlah pasien yang harus dirawatnya. Kapasitas

kerjanya sesuai dengan pendidikan yang dia perolah,

waktu kerja yang dia gunakan untuk mengerjakan

tugasnya sesuai dengan jam kerja yang berlangsung

setiap hari. Banyak tugas tambahan yang harus

dikerjakan oleh seorang perawat dapat mengganggu

efektivitas kerja dari perawat tersebut, beban kerja

yang berlebihan ini sangat berpengaruh terhadap

produktivitas kerja dan tentu saja berpengaruh

terhadap kualitas pelayanan yang diberikan salah

satunya yaitu pendokumentasian asuhan keperawatan

(Mastini,2013).

53

C. Kerangka Konsep

Keterangan :

: Diteliti

: Tidak diteliti

Bagan 2.1. Kerangka Konsep Hubungan Beban Kerja dengan

Pendokumentasian Asuhan Keperawatan di

Instalasi Gawat Darurat RSUD Kota Mataram.

Faktor-faktor

yang

mempengaruhi

Beban kerja:

1) Faktor eksternal

2) Faktor internal

Faktor-faktor yang

mempengaruhi

pendokumentasian

asuhan

keperawatan:

1) Unsur masukan 2) Unsur proses

a. Motivasi

3) Unsur lingkungan

Pendokumentasian

Asuhan

Keperawatan:

1. Pengkajian

2. Diagnosa

3. Perencanaan

4. Pelaksanaan

5. Evaluasi

6. Catatan

Asuhan

Keperawatan

b. Beban kerja

Beban kerja

perawat

mencakup:

1. Fungsi

utamanya

2. Tugas tambahan

yang

dikerjakan

3. jumlah pasien

yang

dirawatnya

54

D. Hipotesis

Hipotesis merupakan sebuah pernyataan tentang

hubungan yang diharapkan antara dua variabel atau lebih

yang dapat diuji secara empiris (Hidayat, 2010).

Berdasarkan latar belakang masalah dan kajian

pustaka, maka dapat dirumuskan hipotesis penelitian

sebagai berikut:

Ha: “Ada Hubungan Beban Kerja dengan Pendokumentasian

Asuhan Keperawatan di Instalasi Gawat Darurat RSUD

Kota Mataram”.