BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Anestesiologi adalah ilmu kedokteran yang pada awalnya melakukan

tindakan menghilangkan nyeri dan rumatan pasien sebelum, selama dan sesudah

pembedahan. Namun pada tahun 1989, definisi anestesiologi ditegakkan oleh The

American Board of Anesthesiology, dimana suatu ilmu kedokteran yang mecakup

semua kegiatan profesi atau praktek yang meliputi, antara lain :

- Menilai, merancang, menyiapkan pasien untuk anestesia.

- Membentu pasien menghilangkan nyeri pada saat pembedahan, persalinan

atau pada saat dilakukan tindakan diagnotik-terapeutik.

- Memantau dan memperbaiki homeostasis pasien perioperatif dan pasien

dalam keadaan kritis.

- Mendiagnosis dan mengobati sindroma nyeri.

- Mengelola dan mengajarkan Resusitasi Jantung Paru (RJP)

- Membuat evaluasi fungsi pernapasan dan mengobati gangguan

pernapasan.

- Mengajarkan, memberi supervisi dan mengadakan evaluasi tentang

penampilan personel paramedik dalam bidang anestesia, perawatan

pernapasan dan perawatan pasien dalam keadaan kritis.

- Mengadakan penelitian tentang ilmu dasar dan ilmu klinik untuk

menjelaskan dan memperbaiki perawatan pasien terutama tentang fungsi

fisiologis dan respons terhadap obat.

- Melibatkan diri dalam administrasi rumah sakit, pendidikan kedokteran

dan fasilitas rawat jalan yang diperlukan untuk implementasi

pertanggungjawaban.

1

Anastesi dibagi menjadi tiga, yaitu anestesi umum, analgesia regional dan

analgesia lokal. Anestesi umum terdiri dari induksi intravena dan induksi inhalasi.

Sedangkan analgesia regional terdiri dari : (1) blok sentral (blok neuroaksial),

misalnya blok spinal, epidural dan kaudal; (2) blok perifer (blok saraf), misalnya

blok pleksus brakialis, aksiler, analgesia regional intravena, dan lain-lain.

Analgesia regional paling sering dikerjakan, terutama blok spinal yang dengan

bertambahnya waktu pengerjaan paling sering digunakan karena tekniknya

sederhana, cukup efektif dan mudah dikerjakan. Teknik tersebut juga memenuhi

syarat anestesi pada tindakan sectio cesaria yang ideal (Campbell, 1997), contoh

manfaat analgesia regional pada persalinan dengan menggunakan dosis rendah

diantaranya :

- Aman bagi ibu dan bayinya

- Mudah pelaksanaannya

- Konsisten, mudah diprediksi dan mula kerja cepat.

- Mampu memberikan analgesi pada kala I dan II persalinan

- Memberikan analgesi yang adekuat pada seluruh kala persalinan

- Tidak menimbulkan blok motorik sehingga memungkinkan ibu bergerak

aktif dan mampu meposisikan tubuhnya snediri dalam persalinan

- Tidak menghilangkan kemampuan ibu untuk mengejan

- Memungkinkan ibu merasakan adanya kontraksi rahim pada kala II

sehingga siap mengejan.

- Memungkinkan pemberian tambahan obat analgesi bahkan anastesi untuk

pembedahan tanpa adanya prosedur invasif tambahan.

Banyaknya manfaat analgesia regional, khususnya analgesia spinal yang

sudah lebih sering digunakan dibandingkan analgesia regional blok sentral yang

lain, sehingga tindakan analgesia spinal cukup sering digunakan pada tindakan

pembedahan yang sesuai dengan indikasi.

2

1.2 TUJUAN PENULISAN

Penulisan ini dibuat untuk mengetahui indikasi, kontraindikasi, persiapan,

teknik dan komplikasi dari analgesia spinal, sehingga seorang dokter yang

berperan sebagai medicus praktikus dapat melakukan tindakan analgesia spinal

untuk mendukung suatu proses pembedahan. Selain itu untuk mencegah dan

mempersiapkan diri terhadap kemungkinan-kemungkinan komplikasi yang dapat

terjadi.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Analgesia spinal (intratekal, intradural, subdural, subarakhnoid) ialah

pemberian obat anastetik lokal ke dalam ruang subarakhnoid. Analgesia spinal

merupakan analgesia regional blok sentral atau blok neuroaksial. Anastesia spinal

diperoleh dengan cara menyuntikkan anastetik lokal ke dalam subarakhnoid.

Teknik ini sederhana, cukup efektif dan mudah dikerjakan.

2.2 ANATOMI

Pada tulang punggung akan didapatkan beberapa jaringan, penbuluh darah

dan cairan otak (liquor cerebrospinalis), semuanya tersebut menyusun dan

mengisi tulang punggung manusia. Untuk melakukan suatu tindakan anastesi,

maka harus diketahui anatomi dari jaringan yang akan diintervensi dan jaringan

sekitarnya, yaitu kolumna verteberalis, vertebra lumbal, peredaran darah, lapisan

jaringan punggung, medula spinalis dan cairan serebrospinalis.

Kolumna Vertebralis

Tulang vertebrae terdri dari 33 tulang, yaitu 7 buah tulang servikal, 12

buah tulang torakal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral. Tulang servikal,

torakal dan lumbal masih tetap dibedakan sampai usia berapapun, tetapi tulang

sacral dan koksigeus satu sama lain menyatu membentuk dua tulang yaitu tulang

sakum dan koksigeus. Diskus intervertebrale merupkan penghubung antara dua

korpus vertebrae. Sistem otot ligamentum membentuk jajaran barisan (aligment)

tulang belakang dan memungkinkan mobilitas vertebrae. Fungsi kolumna

vertebralis adalah menopang tubuh manusia dalam posisi tegak, yang secara

4

mekanik sebenarnya melawan pengaruh gaya gravitasi agar tubuh secara

seimbang tetap tegak.

Vertebra servikal, torakal, lumbal bila diperhatikan satu dengan yang

lainnya ada perbedaan dalam ukuran dan bentuk, tetapi bila ditinjau lebih lanjut

tulang tersebut mempunyai bentuk yang sama. Korpus vertebrae merupakan

struktur yang terbesar karena mengingat fungsinya sebagai penyangga berat

badan. Prosesus transverses terletak pada ke dua sisi korpus vertebra, merupakan

tempat melekatnya otot-otot punggung. Sedikit ke arah atas dan bawah dari

prosesus transverses terdapat fasies artikularis vertebrae dengan vertebrae yang

lainnya.

Prosessus spinosus C2 terba langsung di bawah oksipital. Prosessus

spinosus C7 menonjol dan disebut sebagai vertebra prominens. Garis lurus yang

menghubungkan kedua krista iliaka akan memotong prosessus spinosus vertebra

L4 atau antara L4-5

Gambar 2.1. Anatomi Tulang Punggung

Gambar 2.2. Anatomi Vertebra Lumbal

5

Medula Spinalis

Medula spinalis dimulai dari Cl danberakhir LI-L2 pada orang dewasa.

Medula spinalis melekat pada kanalis vertebralis ke lateral melalui ligamen

dentikulata dan dikelilingi jaringan lemak dan plexus venosus. Medula spinalis

agak membesar pada daerah cervikal bawah untuk mempersarafi pleksus

brakhialis dan daerah lumbosakral untuk mempersarafi pleksus lumbosakral.

Ukuran terlebar adalah pada C5 dimana diameternya 12-14 mm, pada daeah

lumbal diameter ini membesar mulai dari T 10- T 12, dimana ukuran terbesar

pada T 12 dengan ukuran 11-13 mm.

Dengan CT medula spinalis tampak bulat atau elips dengan densitas 30-40

HU dan dikelilingi cairan serebrospinal. Terletak sentral pada servikal dan

thorakal bagian bawah tetapi lebih posterior pada thorakal bagian tengah. Akar

saraf posterior dan ganglia serta akar saraf ventral bersatu dan keluar melalui

foramen invertebralis.

Pada medula spinalis terdapat jaras-jaras saraf yang berjalan longitudinal

yang kemudian akan menyilang setinggi medula spinalis tersebut atau lebih

tinggi. Jaras-jaras ini berisi jaras yang berfungsi untuk sensorik, motorik maupun

vegetatif. Sering arteri spinalis anterior dapat terlihat sebagai pembuluh darah

terbesar pada daerah thorakal bawah dan lumbal atas.

Peredaran Darah

Nutrisi medula spinalis disuplai oleh sepasang arteri spinalis posterior dan

arteri spinalis anterior yang berasal dari arteri vertebralis. Arteri prinsipalis/arteri

nutrisia menggabungkan diri dengan arteri spinalis anterior. Aliran arteri ini dapat

ke arab kranial dan kaudal. Arteri-arteri tersebut adalah 2 atau 3 buah arteri

mengikuti radiks C4-C7, 2 buah arteri mengikuti T2- T 4 sedangkan pada daerah

thorakal bawah terdapat arteri radikularis terbesar yaitu A. lntumesensia

Charpy/A. radikularis magna Adamkiewics. Umumnya arteri ini mengikuti radiks

pada batas segmen thorakal dan lumbal.

Arteri spinalis posterior mendapat suplai dari 20-30 arteri radikularis yang

sebagian besar mengikuti radiks dorsalis pada daerah servikal dan lumbal.

6

Sirkulasi posterior diperkuat hubungan-hubungan pleksiform, sehingga tidak

rentan terhadap gangguan iskhemia di daerah lumbosakral. Pada penampang

horizontal medula spinalis, arteri spinalis anterior melalui arteri sulkokomisural

memperdarahi 2/3 bagian anterior medula spinalis yang sebagian besar terdiri dari

masa abu-abu. Bagian medula spinalis ini mendapat suplai darah dari arteri

spinalis posterior.

Cairan Serebrospinalis

Cairan serebrospinal yang berada di ruang subarakhnoid merupakan salah

satu proteksi untuk melindungi jaringan otak dan medula spinalis terhadap trauma

atau gangguan dari luar. Pada orang dewasa volume intrakranial kurang lebih

1700 ml, volume otak sekitar 1400 ml, volume cairan serebrospinal 52-162 ml

(rata-rata 104 ml) dan darah sekitar 150 ml. 80% dari jaringan otak terdiri dari

cairan, baik ekstra sel maupun intra sel. Rata-rata cairan serebrospinal dibentuk

sebanyak 0,35 ml/menit atau 500 ml/hari, sedangkan total volume cairan

serebrospinal berkisar 75-150 ml dalam sewaktu. Ini merupakan suatu kegiatan

dinamis, berupa pembentukan, sirkulasi dan absorpsi. Untuk mempertahankan

jumlah cairan serebrospinal tetap dalam sewaktu, maka cairan serebrospinal

diganti 4-5 kali dalam sehari.

Cairan serebrospinlis merupakan ultrafiltrasi dari plasma yang berasal dari

pleksus arteria koroidalis yang terletak di ventrikel 3-4 dan ventrikel lateral.

Cairan ini jernih tak berwarna mengisi ruang subaraknoid dengan jumlah total

100-150 ml, sedangkan yang di punggung sekitar 25-45 ml.

Lapisan Jaringan Punggung

Untuk mencapai cairan serebrospinalis, maka dari arah luar ke dalam

jarum suntik akan menembus kulit sunkutis ligamentum supraspinosum

ligamentum interspinosum ligamentum flavum ruang epidural duramater

ruang subaraknoid yang mengandung cairan serebrospinalis.

7

Gambar 2.3. Anatomi Lapisan Punggung Lumbal

2.3 INDIKASI

Indikasi Umum

• Bedah ekstremitas bawah

• Bedah panggul

• Tindakan sekitar rektum-perineum

• Bedah obstetri dan ginekologi

• Bedah urologi

• Bedah abdomen bawah

• Pada bedah abdomen atas dan bedah pediatri biasanya dikombinasi dengan

anastesia umum ringan

2.4 KONTRAINDIKASI

Kontra Indikasi Absolut

• Pasien menolak

• Infeksi pada tempat suntikan

• Hipovolemia berat, syok

• Koagulopati atau mendapat terapi antikoagulan

• Tekanan intrakranial meninggi

8

• Fasilitas resusitasi minim

• Kurang pengalaman / tanpa didampingi konsultan anestesia

Kontra Indikasi Relatif

• Infeksi sistemik (sepsis, bakterimia)

• Infeksi sekitar tempat suntikan

• Kelainan neurologis

• Kelainan psikis

• Bedah lama

• Penyakit jantung

• Hipovolemia ringan

• Nyeri punggung kronis

2.5 PERSIAPAN ANALGESIA SPINAL

Informed Consent

Informed cosent atau izin dari pasien harus didapatkan sebelum melakukan

tindakan. Pasien diberitahu secara umum manfaat analgesia spinal, seperti apa

tindakan yang dilakukan dan kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi.

Pemeriksaan Fisik

Inspeksi dan palpasi daerah sekitar tempat tusukan, diteliti apakah akan

menimbulkan kesulitan, misalnya ada kelainan anatomis tulang belakang atau

pasien terlalu gemuk sehingga tonolan processus spinosus tidak teraba.

Pemeriksaan Laboratorium Anjuran

Hendaknya dilakuakn pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, PT (prothrombin

time) dan PTT (partial thromboplastine time).

9

Peralatan analgesia spinal

1) Peralatan monitor memantau tekanan darah, nadi, oksimetri denyut

(pulse oximeter) dan EKG.

2) Peralatan resusitasi / anatesia umum

3) Jarum spinal

Jarum spinal dengan ujung tajam (ujung bambu runcing atau Quincke-

Babcock) atau jarum spinal dengan ujung pinsil (pencil point atau

whitecare)

Gambar 2.4. Jarum Spinal

Obat-obatan analgesia spinal

1) Lidocaine 5%

• Potensi bagus

• Onsetnya cepat

• Durasinya moderate

• Sering digunakan untuk infiltrasi, topical, SAB (Subakrakhnoid block),

peridural block

• Sediaan: solution, jelly, ointment, aerosol

• Dapat dipakai untuk antiaritmia, antiepileptic

2) Bupivacaine

• Onset : intermediate

• Durasi : panjang (3-10 jam)

• Block sensoriknya bagus tetapi block motoriknya kurang baik

• Sering digunakan pada painless labor, post-op peridural analgesia,

chronic pain

10

3) Ropivacaine

• Isomer bupivacaine

• Onset : sama seperti bupivacaine

• Durasi dan potensi blok motoriknya sedikit lebih rendah dibanding

bupivacaine

• Efek pada miokard lebih besar dibanding lidocaine ttp lebih kecil

dibanding bupivacaine

Anestetik umum untuk analgesia spinal

Berat jenis cairan serebrospinalis pada suhu 370 adalah 1.003 s/d 1.008.

anastetik lokal dengan berat jenis yang sama dengan cairan serebrospinalis disebut

isobarik, sedangkan yang lebih besar dengan cairan serebrospinalis disebut

hiperbarik dan yang lebih kecil disebit jipobarik.

Anastetik lokal yang sering digunakan adalah jenis hiperbarik, diperoleh

dengan mencampur anastetik lokal dan dekstrosa. Untuk jenis hipobarik biasanya

digunakan tetrakain, diperoleh dengan mencampur dengan air.

• Penyebaran anestetik lokal tergantung, yaitu :

1) Faktor utama

- Berat jenis anestetik lokal (barisitas)

- Posisi pasien, kecuali isobarik

- Dosis dan volume anestetik lokal, kecuali isobarik

2) Faktor tambahan

- Ketinggian suntikan

- Kecepatan suntikan / barbotase

- Ukuran jarum

- Keadaan fisik pasien

- Tekanan intra abdominal

11

• Lama kerja anestetik lokal tergantung, yaitu :

1) Jenis anestetik lokal

2) Besarnya dosis

3) Ada tidaknya vasokonstriktor

4) Besarnya penyebaran anestetik lokal

Tabel 2.1. Anestetik lokal yang paling sering digunakan

Anestetik Lokal Berat Jenis Sifat DosisLidokain (Xylobain, Lognokain)

- 2% plain

- 5% dalam Dekstrosa 7,5%

1.006

1.033

Isobarik

Hiperbarik

20-100 mg (2-5 ml)

20-50 mg (1-2 ml)Bupivakain (Markain)

- 0,5% dalam air

- 0,5% dalam Dekstrosa 8,25%

1.005

1.027

Isobarik

Hiperbarik

5-20 mg (1-4 ml)

5-15 mg (1-3 ml)

2.6 TEKNIK ANALGESIA SPINAL

Posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis

tengah ia;ah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dilakukan saat pasien

sudah di atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit

perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama

akan menyebabkan menyebarnya obat. Tahap-tahapan teknik analgesia spinal saat

pasien sudah di atas meja operasi yaitu :

1) Setelah dilakukan inspeksi dan dipasang alat monitor, tidurkan pasien

misalnya dalam posisi dekubitus lateral. Beri bantal kepala, selain enak

untuk pasien tetapi juga supaya posisi tulang belakang stabil. Buat pasien

membungkuk maksimal agar processus spinosus mudah teraba. Posisi lain

adalah duduk.

12

Gambar 2.5 Posisi Pada Tusukan Analgesi Spinal

2) Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista iliaka dengan

tulang punggung ialah L4 atau L4-5. Tentukan tempat tusukan misalnya di

L2-3, L3-4 atau L4-5. Tusukan pada L1-2 atau di atasnya berisiko trauma

terhadap medula spinalis.

3) Sterilkan tempat tusukan dengan betadin atau alkohol.

4) Beri anestetik lokal pada tempat tusukan, misalnya dengan lidokain 1-2 %

2-3 ml.

5) Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G, 23G

atau 25G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G atau

29G, dianjurkan menggunakan penuntun jarum (intoduccer), yaitu jarum

suntik biasa semprit spuit 10 cc. Tusukan introduccer sedalam kira-kira 2

cm agak sedikit ke arah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut

mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan jarum tajam

maka bevel harus sejajar dengan serat duramater, yaitu pada posisi tidur

miring bevel mengarah ke atas atau ke bawah, untuk menghindari

kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pasca

spinal. Setelah resistensi menghilang, mandrin jarum spinal dicabut dan

keluar likuor, pasang semprit berisi obat, lalu obat dimasukkan perlahan-

lahan (0,5 ml/ detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan

posisi jarum tetap baik. Bila yakin ujung jarum spinal pada posisi yang

benar dan likuor tidak keluar, putar arah jarum 900, biasanya likuor keluar.

Untuk analgesia spinal yang continuos dapat dimasukkan kateter.

13

Gambar 2.6. Posisi ujung Jarum pada Analgesia Spinal

6) Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal, misalnya bedah

hemoroid (wasir) dengan anastetik hiperbarik. Jarak kulit dengan

ligamentum flavum dewasa kurang lebih 6 cm.

2.7 KOMPLIKASI

Komplikasi tindakan

• Hipotensi berat

Akibat blok simpatis, terjadi venous pooling. Pada dewasa dicegah dengan

memberikan infus cairan elektrolit 1000 ml atau koloid 500 ml sebelum

tindakan.

• Bradikardi

Dapat terjadi tanpa disertai hipotensi atau hipoksia, terjadi akibat blok

sampai T-2.

• Hipoventilasi

Akibat paralisis saraf frenikus atau hipoperfusi pusat kendali napas.

• Trauma pembuluh darah

• Trauma saraf

• Mual-muntah

• Gangguan pendengaran

14

Komplikasi pasca tindakan

• Nyeri tempat suntikan

• Nyeri punggung

• Nyeri kepala karena kebocoran likuor

• Retensio urin

• Meningitis

15

DAFTAR PUSTAKA

• Japardi, Iskandar. 2002. Cairan Serebrospinal. Fakultas Kedokteran

Bagian Bedah Universitas Sumatera Utara. Digitized by USU Digital

Library. Didapatkan dari www.usu.ac.id

• Japardi, Iskandar. 2004. Anatomi Arakhnoid, Arakhnoiditis. Fakultas

Kedokteran Bagian Bedah Universitas Sumatera Utara. Digitized by USU

Digital Library. Didapatkan dari www.usu.ac.id

• Latief, Said A., Suryadai, Kartini A., Dachlan, M.Ruswan. 2007.

Petunujuk Praktis Anestesiologi Edisi Kedua. Penerbit Bagian

Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas

Indonesia, Jakarta.

• Obat Anastetik Lokal. Didapatkan dari www.kalbefarma.com

• Triyono, Bambang. 2008. Prosedur Tetap Pelayanan Anestesi dan

Reanimasi RSU Dr. SOEROTO. Bagian Instalasi Anestesi dan Reanimasi

RSUD Dr. SOEROTO, Ngawi. Didapatkan dari alamanda.blogdetik.com

• Teknik Anastesi. Didapatkan dari www.fk.uwks.ac.id

16

KATA PENGANTAR

Assalaamualaikum Wr. Wb

Segala puji bagi Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan karunia-

Nya sehingga saya mampu menyelesaikan tugas referat kepaniteraan Ilmu

Anestesi yang berjudul ANALGESIA SPINAL dengan tepat waktu.

Tugas ini disusun untuk memenuhi tugas kepaniteraan bagian Ilmu

Anestesi. Dalam pembuatan referat ini saya mengucapkan terima kasih kepada :

1. dr. Uus Rustandi, Sp.An, selaku Kepala bagian anestesi RSUD Arjawinangun

dan pembimbing kepaniteraan bagian anestesi.

2. Orang tua tercinta yang telah memberikan dukungan spiritual dan materil.

Saya menyadari bahwa dalam tugas ini masih banyak kekurangan,

sehingga kritikan yang membangun sangat dibutuhkan untuk perbaikan

kedepannya dan untuk lebih memahami ilmu kedokteran, khususnya ilmu

anestesi.

Wassalamu’alaikum. Wr. Wb

Arjawingangun, 30 November 2009

Penyusun

17

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................ i

DAFTAR ISI ................................................................................ ii

BAB I PENDAHULUAN ............................................. 1

1.1 Latar Belakang ........................................ 1

1.2 Tujuan Penulisan ..................................... 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ...................................... 4

2.1 Definisi ................................................... 4

2.2 Anatomi .................................................. 4

2.3 Indikasi .................................................... 8

2.4 Kontra Indikasi ......................................... 8

2.5 Persiapan Analgesia Spinal ........................ 9

2.6 Teknik Analgesia Spinal ............................ 12

2.7 Komplikasi ............................................... 14

DAFTAR PUSTAKA ................................................................ 16

18

REFERAT

ANALGESIA SPINAL

Pembimbing ;

dr. Uus Rustandi, Sp.An

Disusun oleh :

R. Fitri Annisa, S.ked

NIM : 110.2003.228

SMF BAGIAN ILMU ANESTESI

RSUD ARJAWINANGUN

NOVEMBER

2009

19