39322328-pedoman-rekam-medis-2005-2010

PEDOMAN PENGELOLAAN REKAM MEDIS

P E D O M A N PENGELOLAAN REKAM MEDISRSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

2004-2008

di susun oleh :KOMITE REKAM MEDIK

RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

PEMERINTAH KAB. MERANGIN


2 0 0 3

KATA PENGANTAR

Rekam Medik diartikan sebagai Keterangan tertulis dan terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, radiologi, diagnosa dan terapi , yang bertujuan menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan Pelayanan Kesehatan, pemantapan perencanaan dan mendukung aspek medicolegal di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.

Isi Rekam Medik merupakan dokumen resmi yang mencatat semua Pelayanan Kesehatan di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dan sangat bermanfaat bagi aspek administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan, dokumentasi, perencanaan serta pemanfaatan sumber daya.

Rekam Medik wajib diisi bukan hanya oleh tenaga medik, paramedis, tetapi juga diisi oleh residen serta mahasiswa kesehatan lainnya di bawah pengawasan dokter ruangan. Agar tercipta keseragaman dan persamaan pengertian Rekam Medik di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO yang sesuai dengan PERMENKES 749a/MenKes/PER/XII/1989 dan Pedoman Pengelolaan Rekam Medik di Rumah Sakit disusunlah PEDOMAN REKAM MEDIK RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.

Rekam Medik harus berisi informasi lengkap perihal proses Pelayanan Kesehatan terhadap pasien di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO di masa yang telah lampau masa kini dan perkiraan di masa yang akan datang, pengisian Rekam Medik menjadi tanggung jawab semua petugas RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dan berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku. Jika terjadi kecerobohan dalam pengisian Rekam Medik dapat dituntut dan mengakibatkan sanksi hukum pada RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dan petugas yang bersangkutan, kecerobohan akan membawa kerugian bagi pasien, bagi RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dan bagi yang bersangkutan.

Dalam kesempatan yang baik ini saya mengajak sumua pihak yang berada di lingkungan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO untuk sama-sama membina dan mengembangkan Rekam Medik, hendaknya selalu mentaati ketentuan-ketentuan dan atau peraturan-peraturan yang berlaku yang digariskan dalam buku pedoman ini dan atau berdasarkan etika hukum profesi.

Dan Dalam kesempatan ini pula disampaikan ucapan terima kasih yang setinggi-tingginya kepada Panitia Medis, Panitia Rekam Medik, dan Panitian Penyusun Pedoman Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO, semoga apa yang telah disumbangkan akan bermanfaat dan Tuhan Yang Maha Esa akan selalu melimpahkan hidayah-Nya.

Penyusunan pedoman ini dirasakan masih belum sempurna betul sehubungan dengan adanya keterbatasan-keterbatasan, saran yang konstruktif sangatlah diharapkan demi penyempurnaan dimasa yang akan datang.

Bangko, 29 September 2003

DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

Dr. DJARIZAL, Sp. M.

NIP : 140 169 963

PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN


Jln. Kesehatan No 20 Telepon No: 0746-21459

KEPUTUSAN DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

Nomor : Tahun 2003

TENTANG :

PEMBENTUKAN KOMITE REKAM MEDIK



Menimbang : a. Bahwa untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dibidang Rekam Medik diperlukan penyusunan Pedoman Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO ;

b. Bahwa sehubungan dengan penyusunan seperti tersebut pada huruf a, perlu menetapkan Komite Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.

Mengingat : a. Undang-undang Nomor 23 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;b Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 pasal 11 ayat 2 mengenai kewenangan wajib pelayanan minimal untuk 11 bidang yang telah didesentralisasi;

c Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1996 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran;

d Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

e Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah memiliki kewenangan dalam merumuskan standar kebutuhan pelayanan publik minimum di masing-masing daerah;

f Peraturan Menteri Kesehatan R I Nomor 575/ MENKES/PER/IX/89 Tahun 1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik;

g Peraturan Menteri Kesehatan R I Nomor 749a/MENKES/PER/XII /1989 tentang Rekam Medik;

h Surat Keputusan Men Kes Dan Kes Sos Nomor SK/1747/Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman Kewenangan Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota;

i Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1379/PUMDA/2000 mengenai Pengembangan Pola Standar Pelayanan Minimum;

j Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1500/PUMDA/2000, tentang : Penyelenggaraan dan Pengawasan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/kota.

k Surat Keputusan Dirjen Yanmed Depkes RI Nomor: 811/2/2 /VII/1993 tanggal 3 Juli 1993 tentang Petunjuk Pelaksana Kerja Penyusunan Organisasi dan Tata Cara Kerja Rumah Sakit Umum;

l Surat Persetujuan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 061/1942/SJ tanggal 8 Juni 1995 tentang Tipe R S U D Bangko;

m Surat Keputusan Gubernur Propinsi Jambi Nomor SK.821.22 /1375/UP tanggal 07 Oktober 2000 tentang Jabatan Direktur RSUD Bangko;

n Keputusan Bupati Kabupaten Merangin Nomor SK.821.24/35/UP tanggal 5 Pebruari 2002 tentang Penetapan Pelaksana Harian Direktur RSD Bangko.Memperhatikan : Rapat Staf RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dalam Upaya Persiapan Akreditasi 5 (lima) Bidang Pelayanan yang diselenggarakan tanggal 20 Juni 2003.M E M U T U S K A N

Menetapkan :

Pertama : Menunjuk yang namanya tersebut dalam Lampiran Surat Keputusan ini melaksanakan tugas dan fungsi jabatannya sebagai Komite Rekam Medik di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO;

Kedua : Wewenang, tugas dan fungsi Komite Rekam Medik di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO adalah sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan petunjuk yang berlaku;

Ketiga : Dalam pelaksanaan Tugas dan Fungsi Komite Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO bertanggung jawab kepada Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO;

Keempat:Uraian tugas dan tanggung jawab Komite Rekam Medik adalah seperti pada lampiran II Surat Keputusan ini;

Kelima :Biaya yang berhubungan dengan pelaksanaan kegiatan Komite dibebankan kepada Anggaran Umum dan Anggaran Pengembangan SDM dari Persentase Jasa Pelayanan Kesehatan di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO;

Kelima :Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Bangko.

Pada Tanggal 24 Juni 2003.

DIREKTUR


DR. DJARIZAL, Sp.M

Pembina NIP. 140 169 963.

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jambi di Jambi

2. Bapak Setda Kab. Merangin di Bangko.

3. Bapak Kabag Hukum dan Organisasi Setda Kab. Merangin di Bangko

4. Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kab, Merangin di Bangko

5. Yang bersangkutan

6. A r s i p

Lampiran I : Keputusan Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

Nomor : Tahun 2003

Tanggal : 24 Juni 2003.

SUSUNAN KOMITE REKAM MEDIK


1. Penanggung Jawab : DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO .

2. Ketua

: KA.SUB.BAG. KESEKTARIATAN & REKAM MEDIK 3. Sekretaris merangkap anggota: MASJUITA SIHOMBINGSOEPARNO, AM FIS

4. Bendahara merangkap anggota: NURHASANAH5. Anggota:IDA SYAFLINI

FARIDA HANUM

LINCE SILALAHI

MARDIANIS

LOUIS INNEKE

JUFRIANTO, AMD

SRI GUSWARNI

M. AMINDitetapkan di Bangko.

Pada Tanggal Juni 2003.

DIREKTUR


DR. DJARIZAL, Sp.M

Pembina. NIP 140 196 963.

Lampiran II : Keputusan Direktur R S D KOL ABUNDJANI Bangko

Nomor : Tahun 2003


JADWAL KEGIATAN KOMITE REKAM MEDIK


NOURAIAN KEGIATANTANGGAL

/BULANPENANGGUNG JAWABKET

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

1516

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26Inventarisir StandarInventarisir Parameter

Legal Audit

Legal Konsep

Evaluasi Persiapan

Penyusunan Peraturan

Penyusunan Keputusan

Penyusunan Kebijakan

Evaluasi Kelompok Kerja

Evaluasi Panitia Akreditasi

Legal Audit IILegal Konsep IIPenyusunan Peraturan II

Penyusunan Keputusan II

Penyusunan Kebijakan II

Evaluasi Kelompok Kerja II

Evaluasi Panitia Akreditasi II

Sosialisasi IEvaluasi sosialisasi

Legal Audit IIILegal Konsep IIISosialisasi II

Evaluasi sosialisasi I

Redaksional

26-09-0301-10-03

10-10-03

01-11-03

05-12-03

05-01-04

30-01-04JUPRIANTOJUPRIANTO

JONI RASMANTO

JONI RASMANTO

JONI RASMANTO

MASJUITA. S

MASJUITA. S

LINCE SILALAHIJONI RASMANTO

DIREKTUR

MASJUITA. S

MASJUITA. S

JUPRIANTO

JUPRIANTO

IDA SYAFLINI

IDA SYAFLINI

IDA SYAFLINI

LINCE SILALAHI

LINCE SILALAHI

POKJA

POKJA

POKJA

POKJA

POKJA

POKJA

DIREKTUR

DIREKTUR


DR. DJARIZAL, Sp.M

Pembina. NIP 140 196 963.Lampiran III : Keputusan Direktur R S D KOL ABUNDJANI Bangko

Nomor : Tahun 2003


URAIAN TUGAS KOMITE REKAM MEDIK


NON A M AURAIAN TUGASKETERANGAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12JONI RASMANTO, SKM

MASJUITA SIHOMBING

IDA SYAFLINI

SOEPARNO, Am. FISJUFRIANTO

LINCE SILALAHI

FARIDA HANUM

LOUIS INNEKE

MARDIANIS

SRI GUSWARNIM. AMINInventarisir Standar

Inventarisir Parameter

Legal Audit Legal Konsep

Penyusunan Redaksional

Evaluasi Kelompok Kerja

Evaluasi Panitia Akreditasi

Sosialisasi

DIREKTUR


DR. DJARIZAL, Sp.M


DAFTAR HADIR RAPAT KOMITE REKAM MEDIK


TANGGAL : JUNI 2003

NONAMATANDA TANGANKET

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16JONI RASMANTO, SKM

MASJUITA SIHOMBING

NURHASANAH

IDA SYAFLINI

FARIDA HANUM

SOEPARNO

JUFRIANTO

LINCE SILALAHI

LOUIS INNEKE

MARDIANIS

SRI GUSWARNIM. SAMANFAKHRUDDIN, MS, SPd, MSc1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

DIREKTUR


DR. DJARIZAL, Sp.M

Pembina. NIP 140 196 963.DAFTAR HADIR RAPAT KOMITE REKAM MEDIK


TANGGAL : JULI 2003


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15MASJUITA SIHOMBING

JONI RASMANTO, SKM

NUR USMAN, AMKEP.

NURHASANAH

IDA SYAFLINI

FARIDA HANUM

SOEPARNO

JUFRIANTO

LINCE SILALAHI

LOUIS INNEKE

MARDIANIS

SRI GUSWARNI1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

DIREKTUR


DR. DJARIZAL, Sp.M

Pembina. NIP 140 196 963.DAFTAR HADIR RAPAT KOMITE REKAM MEDIK


TANGGAL : SEPTEMBER 2003


1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15MASJUITA SIHOMBING

JONI RASMANTO, SKM Dr. DENISSON, Sp.B

NUR USMAN, AMKEP.

NURHASANAH

IDA SYAFLINI

FARIDA HANUM

SOEPARNO

JUFRIANTO

LINCE SILALAHI

LOUIS INNEKE

MARDIANIS

SRI GUSWARNI1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

DIREKTUR


DR. DJARIZAL, Sp.M

Pembina. NIP 140 196 963.KEPUTUSAN DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

Nomor : Tahun 2003

TENTANG :

PEMBERLAKUAN PEDOMAN REKAM MEDIK



Menimbang : a. Bahwa untuk peningkatan mutu Pelayanan Rekam Medik diperlukan kesepakatan yang sinergis untuk membangun kinerja Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO ;

b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, perlu ditetapkan tanggal pemberlakuan, jadwal evaluasi dan masa berlakunya Pedoman Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.

Mengingat : a. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 pasal 11 ayat 2 mengenai kewenangan wajib pelayanan minimal untuk 11 bidang yang telah didesentralisasi;

b. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah memiliki kewenangan dalam merumuskan standar kebutuhan pelayanan publik minimum di masing-masing daerah;

c. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial Nomor SK 1747/Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman Daerah Yang Menyangkut Kewenangan Bidang Kesehatan yang Baru Dilaksanakan Di Kabupaten/Kota;

d. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1379/PUMDA/2000 mengenai Pengembangan Pola Standar Pelayanan Minimum Daerah Dalam Ruang Lingkup Kerja PUOD;

e. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118 /1500/PUMDA/2000, tentang : Penyelenggaraan dan Pengawasan Standar Pelayanan Minimal Dalam Bidang yang Wajib dilaksanakan oleh Kabupaten/Kota.

f Surat Keputusan Dirjen Yanmed Depkes RI Nomor: 811/2/2/ VII/1993 tanggal 3 Juli 1993 tentang Petunjuk Pelaksana Kerja Penyusunan Organisasi dan Tata Cara Kerja Rumah Sakit Umum;

g Surat Persetujuan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 061/1942/SJ tanggal 8 Juni 1995 tentang Tipe R S U D Bangko;

h Surat Keputusan Gubernur Prop. Jambi Nomor SK.821.22/1375 /UP tanggal 07 Oktober 2000 tentang Jabatan Direktur RSUD Bangko;

i Keputusan Bupati Kabupaten Merangin Nomor SK.821.24/35/UP tanggal 5 Pebruari 2002 tentang Penetapan Pelaksana Harian Direktur RSD Bangko.Memperhatikan : a. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 660/MENKES/SK/IX/1990 tentang Berlakunya Standar Praktek Rekam Medik Bagi Perawat Kesehatan Untuk diterapkan di Unit Pelayanan Kesehatan;

b.Hasil keputusan rapat Komite Rekam Medik tanggal ................di ruang Auditorium RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Memberlakukan Pedoman Pengelolaan Rekam Medik di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO;

Kedua : Segala sesuatu yang berhubungan dengan data Rekam Medik yang berasal dari luar RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dan dari dalam RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO untuk keperluan apapun adalah menjadi tanggung jawab KOMITE MEDIK;

Ketiga:Masa berlaku Pedoman Rekam Medik sampai dengan 2006 dan dapat disesuaikan dengan musyawarah Komite Rekam Medik;

Keempat: Dalam pelaksanaan Tugas dan fungsi Panitia Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO tim bertanggung jawab kepada Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO;

Kelima: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.


Pada Tanggal Agustus 2003.


DR. DJARIZAL, Sp.M

Pembina. NIP 140 169 963.Lampiran I : Keputusan Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

Nomor :

Tanggal: 24 Juni 2003

Jadwal Evaluasi Pedoman Rekam Medik


NOTANGGALPENANGGUNG JAWABKETERANGAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

2010 JULI 200410 AGUSTUS

10 SEPTEMBER

10 OKTOBER

10 NOVEMBER

10 DESEMBER

10 JANUARI 2005

10 FEBRUARI

10 MARET

10 APRIL

10 MEI

10 JUNI

10 JULI

10 AGUSTUS

10 SEPTEMBER

10 OKTOBER

10 NOVEMBER

10 DESEMBER

10 JANUARI 2006

10 FEBRUARI

10 MARET

10 APRIL

10 MEI

10 JUNI

10 JULI 2006KOMITE MEDISKOMITE KEPERAWATAN

DIREKTUR

KOMITE REKAM MEDIS

KOMITE MEDIS

KOMITE KEPERAWATAN

DIREKTUR

KOMITE REKAM MEDIS

KOMITE MEDIS

KOMITE KEPERAWATAN

DIREKTUR

KOMITE REKAM MEDIS

KEPUTUSAN DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

Nomor : Tahun 2003

TENTANG :

PENETAPAN PEJABAT PENANDATANGAN RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO


Menimbang : a. Bahwa;

b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, perlu ditetapkan pemberlakuan Prosedur Tetap Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.




d. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1379/PUMDA/2000 mengenai Pengembangan Pola Standar Pelayanan Minimum yang merupakan salah satu tugas dalam hal Pengembangan Kapasitas Daerah Dalam Ruang Lingkup Kerja PUOD;

e. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1500/PUMDA/2000, tentang : Penyelenggaraan dan Pengawasan standar Pelayanan Minimal Dalam Bidang yang Wajib dilaksanakan oleh kabupaten/kota.

Memperhatikan : a. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 660/MENKES/SK/IX/1990 tentang Berlakunya Standar Praktek Rekam Medik Bagi Perawat Kesehatan Untuk diterapkan di Unit Pelayanan Kesehatan;

b. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Pertama : Menunjuk yang namanya tersebut dalam Lampiran Surat Keputusan ini melaksanakan tugas dan fungsinya dalam Panitia Rekam Medik di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO;

Kedua : Tugas dan fungsi Panitia Rekam Medik di Rumah Sakit Daerah Bangko adalah sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku;

Ketiga : Dalam pelaksanaan Tugas dan fungsi Panitia Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO tim bertanggung jawab kepada Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO;

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.




DR. DJARIZAL, Sp.M

Pembina. NIP 140 169 963.SURAT PERINTAH DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

Nomor : Tahun 2003

TENTANG :

PELAKSANAAN URAIAN TUGAS DAN FUNGSI JABATAN STRUKTURAL DAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN




b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf b, perlu menetapkan susunan pengurus Panitia Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.





e. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1500/PUMDA/2000, tentang : Penyelenggaraan dan Pengawasan standar Pelayanan Minimal Dalam Bidang yang Wajib dilaksanakan oleh kabupaten/kota.



MEMUTUSKAN

Menetapkan :







DIREKTUR

RSD KOL. ABUNDJANI BANGKODR. DJARIZAL, Sp.M


SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

Nomor : Tahun 2003

TENTANG :

TEAM DISARTER PLAN RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO



b.Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf b, perlu menetapkan susunan pengurus Panitia Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.





e. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1500/PUMDA/2000, tentang : Penyelenggaraan dan Pengawasan Standar Pelayanan Minimal Dalam Bidang yang Wajib dilaksanakan oleh Kabupaten/Kota.



MEMUTUSKAN

Menetapkan :







DIREKTUR


DR. DJARIZAL, Sp.M


BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Undang-undang no 29 tahun 2003 tentang praktek kedokteran ..................

Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1960 menjelaskan bahwa semua tenaga kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk Rekam Medik. Tahun 1972 dengan SK Menkes Republik Indonesia Nomor 034/ Birhup/1972 rumahsakit mendapat kejelasan kewajiban untuk menyelenggarakan Rekam Medik. Bab I pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk (Master Plan) yang baik, maka setiap rumahsakit : Mempunyai dan merawat statistik yang up to date

Membuat Rekam Medik yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkanRSD KOL. ABUNDJANI BANGKO yang berdiri 17 April 1983 melaksanakan Rekam Medik berdasarkan interaksi dengan lingkungan dan juga dengan selalu berpedoman kepada ketentuan/pedoman yang berhubungan dengan Rekam Medik. Kewajiban mencatat dan melaporkan data morbiditas, mortalitas dan data program terus berlangsung dengan selalu tidak pernah ada upaya untuk memanfaatkan secara maksimal data Rekam Medik guna peningkatan dan pengembangan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO .

Demi pengembangan sistematika pengelolaan Rekam Medik di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO diutuslah beberapa orang staf untuk mengikuti DIKLAT yang berhuhungan dengan Rekam Medik dan Manajemen Data

Kebijakan kepegawaian, keuangan dan politik menyebabkan yang bersangkutan tidak lama guna menerapkan pengetahuannya.

Diberlakukannya Permenkes Republik Indonesia Nomor 749a/Menkes/Per/XV 1989 tentang Rekam Medik, pengelolaan Rekam Medik di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO mendapatkan landasan hukum secara nasional. Dengan adanya landasan hukum ini maka rumahsakit berupaya menyusun Pedoman Pengelolaan Rekam Medik khusus untuk RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO. B. PERKEMBANGAN REKAM MEDIK DI RSD KOL. ABUNDJANI BANGKOSejak berdiri, lembar Rekam Medik pertama kali hanya tersedia CM bagi pasien rawat jalan, format sederhana pemeriksaan laboratorium, surat keterangan sakit, KIR dokter, visum et refertum, rujukan, keterangan kematian. Pertumbuhan dan perkembangan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO menyebabkan bertambahnya macam dan jenis CM pasien dan format-format Rekam Medik diantaranya :

1988 CM pasien rawat inap umum dan format pemeriksaan laboratorium sudah memuat macam kemampuan pelayanan analisis,

1992 CM pasien IGD dan format pemeriksaan laboratorium, Jaminan Rawat Inap 1996 CM rawat inap Anak dan Kebidanan, Lembar Persetujuan Tindakan Operasi, CM kamar Operasi dan Radiologi 2000 CM pasien rawat inap penyakit dalam, bedah, anastesi, Pemeriksaan Mata 2002 CM pasien rawat inap ditambahkan dengan lembar asuhan keperawatan

2003 CM General Check Up, Bebas Narkoba, Lembar Penolakan Tindakan Operasi, Catatan ICCU.Direktorat Jenderal Pelayanan Medik menyusun Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medik di rumahsakit dengan SK Nomor 78 tahun 1991. Format Rekam Medik berpedoman pada Sistem Pencatatan dan Pelaporan Rumahsakit edisi Pertama dan Revisi.

Peningkatan dan kelengkapan formulir Rekam Medik beserta format-format Rekam Medik setelah ada Staf RSUD Bangko mengikuti pelatihan di RS dr. SOETOMO, RSUP Hasan Sadikin, Balatkes CILOTO dan RSUP M. Jamil. Penyelenggaraannya relatif mengarah ke sempurna, dengan keterbatasan dana/anggaran; Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO masih dapat memberikan indikator/informasi mengenai kinerja Pelayanan Kesehatan dan Pelaksanaan tugas Pokok dan Fungsi.BAB II

FALSAFAH, PENGERTIAN, TUJUAN

DAN KEGUNAAN REKAM MEDIK

A. FALSAFAH REKAM MEDIK Rekam Medik merupakan bukti tertulis tentang proses Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien. Bukti tertulis Pelayanan Kesehatan dilakukan setelah pemeriksaan, tindakan, pengobatan sehingga dapat dipertanggung jawabkan.

Proses diawali dengan identifikasi pasien perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya. Rekam Medik merupakan catatan (rekaman) yang harus dijaga kebersihannya, keberadaannya dan kebenarannya baik oleh Tenaga Kesehatan di rumahsakit maupun oleh pasien.Falsafah Rekam Medik mencantumkan nilai : ADMINISTRASI, LEGAL, FINANSIAL, RISET, PROFESIONALISME, EDUKASI, DOKUMEN, DATA, AKURAT, INFORMATIF, dan dapat DIPERTANGGUNG JAWAB dan DIPERTANGGUNGGUGAT-kan. (konsulkan dengan POKJA MEDIS)B. PENGERTIAN REKAM MEDIK

Rekam Medik diartikan sebagai : keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa, segala Pelayanan Kesehatan, pengobatan kepada pasien baik di rawat jalan, IGD, kamar operasi, kamar jenazah, maupun di rawat inap.Dalam Permenkes Republik Indonesia Nomor 749a/Menkes/Per/XV/1989 tentang Rekam Medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana Pelayanan Kesehatan. (konsulkan dengan POKJA MEDIS dan Kep)Dalam Keputusan DIRJEN YANMED DEPKES Republik Indonesia Nomor YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 November 1996, bahwa Rekam Medik adalah Rekam Medik di rumahsakit adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, anamnesisi, pemeriksaan, diagnosa, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumahsakit yang dilakukan oleh setiap unit-unit rawat jalan, unit gawat darurat dan di unit rawat inap dan atau di instalasi-instalasi yang berada di rumahsakit.

C. DASAR HUKUM REKAM MEDIK

a Undang-undang Nomor 23 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;

b Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan

c Undang-undang Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;

d Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 pasal 11 ayat 2 Mengenai Kewenangan Wajib Pelayanan Minimal Untuk 11 Bidang Yang Telah Didesentralisasi;

e Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1996 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran;

f Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan

g Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah memiliki kewenangan dalam merumuskan standar kebutuhan pelayanan publik minimum di masing-masing daerah;

h Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 575/MENKES /PER/IX/89 Tahun 1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik;

i Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 749a/MENKES /PER/XII/1989 tentang Rekam Medik;

j Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial Nomor SK/1747/Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman Daerah Yang Menyangkut Kewenangan Bidang Kesehatan yang Baru Dilaksanakan Di Kabupaten/Kota;

k Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 786/

l Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1379/PUMDA/2000 mengenai Pengembangan Pola Standar Pelayanan Minimum yang merupakan salah satu tugas dalam hal Pengembangan Kapasitas Daerah Dalam Ruang Lingkup Kerja PUOD;

m Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1500/PUMDA/2000, tentang : Penyelenggaraan dan Pengawasan Standar Pelayanan Minimal Dalam Bidang yang Wajib dilaksanakan oleh kabupaten/kota. (cari tambahnya dengan pedoman-pedoman yan RSD)D. TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIK

Tujuan Rekam Medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan Pelayanan Kesehatan do rumahsakit. sistem pengelolaan Rekam Medik yang baik dan benar, valid dan akuntabilitas, legal dan aktual, merupakan faktor penentu dalam peningkatan mutu Pelayanan Kesehatan di rumahsakit. Tujuan Rekam Medik analog dengan kegunaan Rekam Medik.

Kegunaan Rekam Medik adalah :

1. Aspek Administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab Tenaga Kesehatan dalam mencapai tujuan pelayanan. 2. Aspek Medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien3. Aspek Hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, profesionalisme dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

4. Aspek Keuangan, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan pembayaran, adanya kegiatan Pelayanan Kesehatan yang telah dilakukan yang dapat di uangkan saat pasien pulang

5. Aspek Penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.6. Aspek Pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan saebagai bahan referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai

7. Aspek Dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan rumahsakit

E. KEGUNAAN REKAM MEDIK adalah : Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan Pelayanan Kesehatan passien dan auat anggota keluarganya.

Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien

Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan Pelayanan Kesehatan, perkembangan penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/berobat/dirawat di rumahsakit

Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada pasien

Melindungi kepentingan hukum bago pasien, rumahsakit, maupun dokter dan Tenaga Kesehatan lainnya

Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan

Sebagai dasar didalam penghitungan biaya pembayaran Pelayanan Kesehatan terhadap pasien

Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan (konsulkan dengan Medis dan Kep)BAB III

ORGANISASI DAN KOMITE REKAM MEDIK

Berdasarkan PERDA NO 6 tahun 1996 tentang Struktur dan Organisasi RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO bahwa Rekam Medik berada di bawah Sub. Bag. Kesekretariatan dan Rekam Medik (Bagian Keenam Pasal 16, 17, 18 ayat 1) dengan tugas utama : menyelenggarakan kegiatan Rekam Medik dan Pelaporan (pasal 19 ayat 3).

Berdasarkan SK Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Nomor tahun 2003 tanggal bulan 2003 dan SK Mutasi Kepegawaian di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Nomor : tahun 2003 tanggal bulan tahun 2003 Urusan Rekam Medik terdiri dari :Sentral Opnema, Loket karcis, PPATRS, ........................ A. STRUKTUR ORGANISASI DAN TATA KERJA REKAM MEDIK

B. URAIAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI

1. SUB. BAG. KESEKRETARIATAN DAN REKAM MEDIK

A. TUGAS

Memimpin, menyusun kebijaksanaan pelaksanaan pelayanan Administrasi Umum dan Keuangan; membina pelaksanaan tugas pokok dan fungsi RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO; mengkoordinasikan serta mengawasi pelaksanaan tugas-tugas umum, tugas-tugas pendelegasian, tugas-tugas medis, tugas-tugas keperawatan; ketatausahaan; kepegawaian; kerumahtanggaan; perlengkapan; rekam medis; hukum; perpustakaan; dan keamanan.

B. FUNGSI

1. Pelaksanaan Ketatausahaan.

2. Pelaksanaan Administrasi Kepegawaian.

3. Pelaksanaan Kerumahtanggaan dan perlengkapan.

4. Pelaksaanaan Rekam Medis dan Laporan

5. Memelihara dan melaksanakan Peraturan Perundang-undangan.

6. Pelaksanaan keamanan dan perpustakaan.

C. URAIAN TUGAS

1. Memimpin, membina/membimbing pegawai dalam melaksanakan tugas masing-masing bagian dan urusan dan Satpam.

2. Mengkoordinasikan pelaksanaan tugas bagian yang menjadi tanggung jawabnya.

3. Memanajemen data guna penyusunan program kerja bagian, dan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.

4. Menyusun rencana program kerja tahunan dan tiga tahunan bagian

5. Melakukan monitoring, evaluasi serta menganalisa hasil pelaksanaan program kerja bagian.

6. Melaksanakan sistim pengendalian mutu terpadu.

7. Melaksanakan sistim pengawasan melekat (Waskat).

8. Menyelenggarakan koordinasi dan kerjasama fungsional dengan unit lain dilingkungan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

9. Mengikuti rapat dinas, seminar, ceramah dan kegiatan lainnya yang berkaitan dengan tugas.

10. Melaksanakan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

11. Menyusun, membuat dan mengirimkan laporan secara berkala kepada Pimpinan.

12. Melaksanakan tugas organisasi RSD (PERSI dan ARSADA);

13. Melaksanakan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku khusus untuk Rumah Sakit dan berlaku umum untuk elemen-elemen setiap instansi

D. WEWENANG.

1. Memimpin pelaksanaan tugas bagian.

2. Menilai prestasi kerja bawahan.

3. Menjatuhkan hukuman disiplin pegawai.

4. Melegalisir surat, memaraf surat dinas untuk koreksi.

5. Memeriksa dan menyetujui daftar shift pegawai.

6. Mewakili direktur untuk menghadiri pertemuan-pertemuan dengan instansi/lintas sektor/lintas program yang terkait.

7. Mendistribusikan dan mengevaluasi surat masuk yang sudah didisposisi direktur kepada bagian/unit/instalasi di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.

8. Memfasilitasi pertemuan umum dan khusus demi peningkatan Pelayanan Kesehatan di rumah sakit.

E. TANGGUNG JAWAB.

1 Bertanggung Jawab atas pelaksanaan tugas pokok serta fungsi di unit kerjanya dan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

2 Bertanggung Jawab atas seluruh fasilitas beserta sarana di unit kerjanya.

3 Bertanggung jawab atas pembinaan disiplin pegawai di unit kerjanya.

4 Bertanggung jawab atas laporan pelaksanaan tugas pokok dan fungsi rumah sakit setiap bulan/triwulan/semester/tahun.

5 Bertanggung jawab atas manajemen data kesehatan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

F. TUGAS KHUSUS :

1. Membantu Direktur dalam penyusunan Standar Asuhan Keperawatan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

2. Membantu Direktur dalam penyusunan Prosedur Tetap Keperawatan

3. Membantu Direktur dalam penyusunan program dan kebijakan

4. Membantu Direktur Dalam Penyusunan Perencanaan Strategis

5. Membantu Direktur dalam penyusunan Advokasi

6. Membantu Direktur dalam penyusunan dan Persiapan AKREDITASI

7. Membantu Direktur dalam penyusunan dan Persiapan Rumahsakit SWADANA

2. KA. INSTALASI REKAM MEDIK

A. Unit Organisasi: Informasi & Rekam Medis

B. Bertanggungjawab: Kepada Ka Sub. Bag Kesekretariatan dan Rekam Medik C. Bawahan Langsung: Unsur Pelaksana Fungsional dan StrukturalD. Tugas Sub Bagian Informasi & Rekam Medis:

1. Melaksanakan Administrasi Rekam medis dan pelayanan Informasi dan melaksanakan kegiatan pengumpulan dan analisa data, penyusunan laporan, Visum Et Repertum.

2. Melaksanakan pemasaran RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

E. Fungsi Sub Bagian Informasi & Rekam Medis:

1. Pelaksanaan Administrasi Rekam medis

2. Pelaksanaan pelayanan imformasi

3. Pengumpulan data

4. Pelaksanaan penyusunan laporan

5. Pelaksanaan Visum Et Repertum

6. Pelaksanaan pemasaran RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

F. Uraian tugas

1. Memimpin, membina/membimbing pegawai dalam melaksanakan tugas di lingkungan Informasi & Rekam medis

2. Mengkordinasikan pelaksanaan tugas

3. Menganalisa pelayanan, pasar dan melakukan pemasaran.

4. Melaksanakan kegiatan Administrasi Rekam medis: memelihara dokumen rekam medis, memeriksa, kelengkapan isi rekam medis menjaga kerahasiaan rekam medis

5. Membuat informasi statistik dan membagikannya ke bagian unit lain yang terkait

6. Memberikan pelayanan informasi medis kepada pasien yang memintanya sesuai ketantuan peratuan yang berlaku

7. Menyelenggarakan kordinasi serta kerjasama fungsional dengan unit lain di lingkungan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.

8. Mengikuti rapat dinas, seminar, ceramah, dan kegiatan kegiatan lainnya yang berkaitan dengan tugas

9. Melaksanakan serta mengamankan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku

10. Menyusun, membuat dan mengirimkan laporan berkala tepat waktu kepada atasan langsung

11. Melayani Administrasi visum et repertum

12. Melaksanakan kegiatan pengumpulan data dari setiap unit, mengolah, menganalisa dan menyusunnya kedalam laporan

13. Membuat dan mengirimkan laporan-laporan berkala RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dan kepada pihak atasan

14. Memelihara semua jenis laporan yang ada

15. Melaksanakan penerapan standar pelayanan dan etika RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

16. Melaksanakan sistim pengendalian mutu terpadu

17. Memberikan umpan balik kepada instalasi/unit lain

18. Menganalisa kebutuhan dan keinginan pasien di dalam memperoleh pelayanan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

19. Menyusun laporan tahunan RSD BANGKO, laporan program dan laporan rutin lainnya

20. Menyelenggarakan kordinasi serta kerjasama fungsional dengan unit lain di lingkungan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO. 21. Mengikuti rapat dinas, seminar, ceramah dan kegiatan lainnya G. Wewenang

1. Memimpin pelaksanaan tugas

2. Menilai prestasi bawahan

3. Melakukan pemeriksaan atas berkas rekam medis

H. Tanggungjawab

1. Bertanggungjawab atas pelaksanaan tugas pokok serta fungsi di lingkungan unit kerjanya

2. Bertanggungjawab atas seluruh fasilitas beserta sarana yang ada di lingkungan unit kerjanya

3. Bertanggungjawab atas pembinaan disiplin pegawai yang berada di lingkungan unit kerjanya4. Bertanggungjawab atas laporan pelaksanaan tugas dan fungsi setiap bulan/ triwulan/semester/tahun3. SENTRAL OPNAME

H. Tanggungjawab

Bertanggungjawab atas pelaksanaan tugas pokok serta fungsi di lingkungan unit kerjanya

Bertanggungjawab atas seluruh fasilitas beserta sarana yang ada di lingkungan unit kerjanya

Bertanggungjawab atas pembinaan disiplin pegawai yang berada di lingkungan unit kerjanya Bertanggungjawab atas laporan pelaksanaan tugas dan fungsi setiap bulan/ triwulan/semester/tahun4. PPATRS

H. Tanggungjawab



Bertanggungjawab atas pembinaan disiplin pegawai yang berada di lingkungan unit kerjanya Bertanggungjawab atas laporan pelaksanaan tugas dan fungsi setiap bulan/ triwulan/semester/tahun5. LOKET

H. Tanggungjawab



Bertanggungjawab atas pembinaan disiplin pegawai yang berada di lingkungan unit kerjanya Bertanggungjawab atas laporan pelaksanaan tugas dan fungsi setiap bulan/ triwulan/semester/tahun6. PENCATATAN

H. Tanggungjawab



Bertanggungjawab atas pembinaan disiplin pegawai yang berada di lingkungan unit kerjanya Bertanggungjawab atas laporan pelaksanaan tugas dan fungsi setiap bulan/ triwulan/semester/tahun7. PELAPORAN H. Tanggungjawab



Bertanggungjawab atas pembinaan disiplin pegawai yang berada di lingkungan unit kerjanya Bertanggungjawab atas laporan pelaksanaan tugas dan fungsi setiap bulan/ triwulan/semester/tahunC. KOMITE REKAM MEDIK RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

Dari hasil rapat kecil POKJA Rekam Medik setelah mendapatkan bimbingan akreditasi 5 (lima) Pelayanan yang dilaksanakan tanggal bulan 2003 bertempat di Auditorium RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO yang dihadiri jumlah orang didapatlah formatur Komite Rekam Medik sebagai berikut :Pelindung/Penanggung Jawab: DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

Ketua

:

Wakil Ketua

:

Sekretaris

:

Bendahara

:

Pengumpul Data/informasi :

Pengolah Data/Informasi

:

Penganalisis Data/informasi : KOMITE MEDIS

KOMITE KEPERAWATAN

KOMITE REKAM MEDIK

KASI PELAYANAN

KASI KEPERAWATAN

KASUBBAG PERENCANAAN PROG & ANGGARAN

Pendokumentasian Analisis

:

Pembantu Umum

:

Diajukan ke Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO untuk mendapatkan saran melalui Kasubbag Kesekretariatan dan Rekam Medik pada tanggal bulan 2003. Saran dari Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO :..............

...................... tanggal bulan 2003. Berdasarkan saran direktur, POKJA Rekam Medik menyusun konsep SK DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dan diajukan kembali kepada kepada Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO pada tanggal bulan 2003. Pengurus yang defenitif adalah sebagai berikut :

Pelindung/Penanggung Jawab :DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKOKetua

:

Wakil Ketua

:

Sekretaris

:

Bendahara

:

Pengumpul Data/informasi :

Pengolah Data/Informasi

:

Penganalisis Data/informasi : KOMITE MEDIS

KOMITE KEPERAWATAN

KOMITE REKAM MEDIK

KASI PELAYANAN

KASI KEPERAWATAN

KASUBBAG PERENCANAAN PROG & ANGGARAN

Pendokumentasian Analisis : KESEKRETARIATAN DAN REKAM MEDIS RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Pembantu Umum

:JUPRIANTO, M. AMIN,

LOUIS INNEKE, SRI GUSWARNI

ZAKARIA, MARIANIS, ATMIWATID. URAIAN TUGAS KOMITE REKAM MEDIS Uraian tugas komite rekam medis adalah :

Wewenang Komite Rekam Medik adalah :

1. Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data

2. Menolak Rekam Medik yang tidak memenuhi syarat

3. Menerapkan tindakan-tindakan ke arah perbaikan Rekam Medik

4. Memberikan pembinaan terhadap staf Rekam Medik

E. HUBUNGAN KERJA1. Unit Rekam Medik, unit rawat jalan, unit rawat inap, unit gawat darurat, dan unit lain yang terkait, bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan Rekam Medik, sesuai dengan batas wewenang dan tanggungjawabnya.

2. dalam melaksanakan tugasnya, kepala Rekam Medik wajib menerapkan koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik dalam lingkungan intern unit dengan unit-unit lain yang terkait, sesuai dengan tugasnya masing-masing

3. Kepala unit Rekam Medik dan unit yang terkait, dengan pelaksanaan kegiatan Rekam Medik, bertanggungjawab dan mengkoordinasikan bawahannya masing-masing serta memberikan petunjuk bagi pelaksanaan tugas bawahannya

4. Kepala unit Rekam Medik dan unit yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan Rekam Medik, wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk dan tanggungjawab kepada atasan masing-masing dan menyampaikan laporan berkala tepat pada waktunya5. Dalam melaksanakan tugasnya Kepala unit Rekam Medik dan unit yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan Rekam Medik, dalam rangka pembinaan dan pemberian bimbingan wajib mengadakan rapat berkala baik antar petugas Rekam Medik maupun antara pimpinan unit Rekam Medik dengan unit-unit lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan Rekam Medik

6. Unit Rekam Medik membpunyai hubungan koordinatif dengan unitg-unit lain pada bagian sekretarian, unit rawat jalan, unit rawat inap, unit gawat darurat, unit-unit penunjang dan instalasi yang berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan Rekam Medik di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO. BAB IV

PROSES PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK

DI RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

A. SISTIM REKAM MEDIS 1. Sistim Penamaan

Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas dan untuk membedakan antara pasien.

Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas Adalah : NAMA PASIEN HARUS LENGKAP, MINIMAL TERDIRI DARI 2 (DUA) SUKU KATA. Dengan demikian nama pasien yang tercantum dalam Rekam Medik akan menjadi satu dari kemungkinan ini :

Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau lebih; Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami/istri bagi pasien yang sudah berkeluarga;

Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama ayah);

Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/ marga/surname didahulukan dan kemudian diikuti dengan nama pasien.

Ketentuan lain di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO adalah :

Nama ditulis dengan huruf cetak dengan EYD; Sebagai pelengkap dapat ditambahkan Ny, Nn, Tn sesuai dengan status marginalnya;

Pencantuman titel (gelar kesarjanaan) di depan dan dibelakang sesuai dengan kaidah EYD

CARA PENULISAN NAMA PASIEN

Cara penulisan nama seorang pasien memakai kaidah EYD. Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut :

A. NAMA 1. Nama Orang Indonesia

a. Nama orang yang mempunyai nama keluarga, diindeks kata akhir (nama keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma, baru kemudian namanya sendiri. Contoh : Suwito Dipokusumo diindeks dengan Dipokusumo, Dipo.b. Nama yang majemuk. Contoh : Joni Rasmanto, diindeks dengan Rasmanto, Joni.c. Nama yang memiliki suku/marga, diindeks menurut nama suku dan marga tersebut. Contoh : Nelsong Manurung, diindeks dengan Manurung, Nelson atau Amir Chaniago diindeks denghan Chaniago, Amir.d. Nama wanita

i. Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan nama ayah. Contoh : Anna Mantovanni, diindeks dengan Mantovanni, Anna.ii. Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya. Contoh : Anna Bambang diindeks dengan Bambang, Anna.Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama almarhum suaminya. Bila yang bersangkutan bersuami lagi, nama suami yang baru sebagai kata pengenal pertama. Untuk membedakan antara wanita yang bersuami dengan wanita yang belum bersuami dalam pengindenksan dibelakang nama dituliskan Nn, Ny dalam tanda kurung. Contoh : Nn. Atmiwati binti Marjohan diindeks Marjohan, Atmiwati binti (Nn).e. Nama bayi, jika laki-laki ditulis bayi nama bapaknya, dan jika perempuan ditulis bayi nama ibunya. Dalam kartu indeks jika bayi sampai pulang belum juga memiliki nama maka nama yang ditulis dalam Rekam Medik bayi adalah nama yang diindeks.f. Petunjuk silang, alat penunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan kepada indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan antara indeks yang dipakai dengan indeks lainnya yang juga dipakai. 2. Gelar-gelar

a. Gelas bangsawan, merupakan bagian dari indeks, seperti : nama suci, baptis dan gelar Haji atau RA, RM, RTS;

b. Gelar kesarjanaan bukan merupakan bagian dari mengindeks nama, dalam penulisan di Rekam Medik dapat dilakukan sesuai dengan kaidah penulisan gelar yang berlaku;

c. Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar-benar diperlukan dapat diindeks seperti : Mayor Sutopo

2. Sistim Cara Pemberian Nomor ( Numering Systim )

Rekam Medik hampir semua pasien disimpan menurut nomor, yaitu nomor pasien masuk (admission number). Ada 3 (tiga) macam sistem pemberian nomor pasien masuk, yaitu : a. Pemberian Nomor Cara Seri

Dengan sistem ini setiap pasien mendapat nomor baru setiap kunjungan ke rumahsakit. Jika ia berkunjung 5 (lima) kali maka ia akan mendapat 5 (lima) nomor yang berbeda. Semua nomor yang telah diberikan kepada pasien tersebut harus dicatat pada Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) yang bersangkutan. Sedangkan Rekam Medik disimpan diberbagai tempat sesuai dengan nomor yang telah diperolehnya. Baik untuk mengetahui jumlah kunjungan ke rumahsakit, dari segi efisiensi dan efektifitas tidak memenuhi target.

b. Pemberian Nomor Cara Unit

Sistem ini memberikan satu unit Rekam Medik baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke rumahsakit apakah sebagai pasien berobat jalan atau pasien rawat inap, kepadanya diberikan 1 (satu) nomor yang dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga Rekam Medik pasien tersimpan di dalam berkas di bawah 1 (satu) nomor yaitu nomor pertamakali ke rumahsakit. Sistem/cara yang dianjurkan karena semua Rekam Medik penderita memiliki satu nomor dan terkumpul dalam satu map (folder). Sistem ini dapat memberikan secara cepat gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit, pengobatan dan perawatan pasien. Mengurangi kerepotan mencari dan mengumpulkan Rekam Medik yang terpisah-pisah jika menggunakan cara seri. Sistim Pemberian Nomor Cara Unit (di-sk-an)c. Pemberian Nomor Seri Unit SeriMerupakan sintesis antara cara seri dan cara unit di atas. Setias pasien ke rumahsakit, kepadanya diberikan satu nomor baru, tetapi Rekam Mediknya yang terdahulu digabung dan disimpan dibawah nomor yang baru. Dengan cara ini terciptalah satu unit Rekam Medik. Apabila satu Rekam Medik lama diambil dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru, ditempatnya yang lama tersebut harus diberi petunjuk yang menunjukan kemana Rekam Medik tersebut telah di pindahkan. Tanda petunjuk ini ditempatkan menggantikan tempat Rekam Medik yang lama. Hal ini sangat membantu ketertiban penyimpanan Rekam Medik. Sumber Nomor

Rumahsakit biasanya memiliki bank nomor dengan menentukan sampai nomor tertinggi yang ke berapa, baru mulai lagi dengan nomor satu. (SK Penetapan Direktur tentang Nomor Rekam Medik terendah sampai tertinggi pada setiap tahunnya). Untuk hampir semua rumahsakit nomor di mulai dari nomor 00 00 01 sampai 99 99 99 akan merupakan sumber (patokan) pemberian nomor yang bisa berjalan sampai bertahun-tahun.

Nomor-nomor disusun dalam satu Buku Induk, tempat dimana tanggal, nomor dan identitas pasien dalam Rekam Medik disimpan, juga memuat kemana pendistribusian nomor baru dari Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO. Perubahan Sistim Penomoran

Merubah sistem nomor cara unit dapat dilakukan dengan mengikuti langkah-langkah berikut ini :

Tentukan tanggal untuk memulai satu perubahan, sebaiknya pada tanggal permulaan tahun; Mulailah dengan memakai nomor unit pada tanggal tersebut dengan sedikit koding tahun kedua bank nomor;

Sesuai dengan usia Rekam Medik yang kadaluarsa, berikan nomor baru yang sesuai dengan nomor saat pasien berobat kembali, Rekam Medik lama diletakkan di folder nomor baru tersebut.3. CARA PEMBUATAN KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP)

Kartu Indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan kepada pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk memcarikan data pasien yang diperlukan. KIUP merupakan kunci utama bagi setiap pasien, sehingga mutlak harus dibuat, baik itu pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat. KIUP suatu kartu tanda pengenal setiap pasien baru yang disimpan selamanya pada instansi yang bersangkutan. KIUP dibuat berdasarkan atas ringkasan riwayat klinik yang diperoleh dari tempat penerimaan pasien. Karena KIUP merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin. Dalam KIUP membuat data identitas pasien yang harus dibuat secara terperinci dan lengkap, antara lain :

- Nama lengkap pasien

- Status perkawinan

- Nomor rekam medis

- Tempat/ tanggal lain

- Alamat

- Pekerjaan

- Nama ibu

- Orang yang dihubungi bila terjadi sesuatu

- Nama ayah

- Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama

- Agama

- Jenis Kelamin Umur

Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat pertama dicoret dan dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanda tangan berobat dibalik kartu tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terahir. Karena KIUP harus selalu berada pada tempat dan harus senan tiasa memiliki data yang terbaru untuk setiap penggunaan, maka akan sering dipergunakan sehingga harus diusahakan memakai kertas tebal. Gunakan kertas berwarna putih serta harus doperhatikan pula standard ukurannya yaitu 12,5 x 7,5 cm.

CARA PENYIMPANAN KARTU INDEKS

1. Kartu Indeks Penderita.

a. Pengertian.

Indeks penderita adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua penderita yang pernah berobat di RS. Informasi yang ada dalam kartu ini adalah : Halaman Depan : Nama lengkap, kelamin, umur, Alamat, Tempat tanggal lahir, Nama ayah, Pekerjaan dan Halaman Belakang : Tanggal masuk, Tanggal Keluar, Hasil Pemeriksaan, Nama Dokter, Nomor Rekam Medik

b. Ukuran

Ukuran kartu indeks penderita tergantung dari banyak sedikitnya penderita yang berobat ke Rumah Sakit. Ukuran yang dianjurkan adalah 12,5 x 7,5 cm. Untuk rumah sakit yang sangat banyak penderita rawat jalannya dianjurkan menggunakan kartu dengan ukuran ( 4,25 X 7,5) cm. Untuk negara yang maju, data penderita dimasukkan kedalam komputer.

c. Kegunaan.

Kartu indeks penderita adalah kunci untuk menemukan berkas Rekam Medik seorang penderita.

d. Cara penyimpanan.

- Kartu indeks disusun alfabet seperti susunan kata-kata dalam kamus

- Jika seorang penderita datang kembali dengan mengatakan bahwa dia telah bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan penunjuk (tanda lihat atau tanda X) dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya.

- Untuk mempercepat dan mempermudah pengambilan kartu indeks nama jika sewaktu-waktu dibutuhkan, penyimpanan kartu indeks harus diberi petunjuk dan dibelakang setiap petunjuk maksimum hanya diletakkan 20 kartu saja.

- Pengecekan terhadap penyimpanan kartu-kartu harus dilakukan secara periodik untuk memperbaiki kekeliruan yang mungkin terjadi.

- Untuk negara yang maju, data penderita dimasukkan kedalam komputer.

e. Lama penyimpanan.

Lama panyimpanan kartu indeks penderita sama dengan lama penyimpanan berkas rekam medik.

f. Alat penyimpan.

- Menggunakan lemari 8 laci dengan 3 kotak pada setiap laci. Rata-rata 100 kartu dapat diletakkan pada setiap 2,5 cm, sehingga satu lemari besi 8 laci dengan 3 kotak tersebut dapat menyimpan 63.000 kartu.- Menggunakan kata yang berkotak-kotak yang dapat diputar ( nama register kosong indeks file ).B. PROSEDUR REKAM MEDIS

Bahwa dalam tatacara penerimaan seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan suatu rumahsakit. Tatacara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab.

Pasien di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dapat dikategorikan sebagai pasien poliklinik, pasien IGD dan pasien rawat inap. Pasien menurut pembedaannya terdiri dari pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian, dan pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat darurat. Dan ada pasien yang segera ditolong (pasien gawat darurat)Pasien menurut jenis kedatangan terdiri dari pasien baru dan pasien lama, pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang berobat ke rumahsakit untuk keperluan berobat; dan pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelum nya untuk keperluan berobat.Kedatangan pasien ke rumahsakit dapat terjadi karena : Dikirim oleh dokter yang praktek diluar rumahsakit, Dikirim oleh rumah sakit lain, PUSKESMAS, atau jenis Pelayanan Kesehatan lainnya, Pasien yang datang sendiri. Pasien yang diantar oleh Polisi (kasus Polisi) atau institusi non Pelayanan Kesehatan (lihat formulir Rekam Medik pasien)

1. PASIEN BARU RAWAT JALAN, setiap pasien baru di terima di Tempat Penerimaan Pasien (TPP) dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada formulir ringkasan Riwayat Klinik.

Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke rumahsakit yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap.

Data pada ringkasan riwayat klinik diantaranya berisi :

Dokter penanggungjawab poliklinik, Nomor pasien

Nama pasien, alamat lengkap (Sesuai KTP), tempat tanggal lahir

Umur, Jenis Kelamin, status keluarga, Agama dan Pekerjaan.

Ringkasan riwayat klinik dipakai sebagai dasar pembuatan KIUP. Pasien baru dengan berkas Rekam Medik akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki, setelah itu pasien dapat saja : Pasien boleh langsung pulang

Pasien diberi slip perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus melaporkan kembali ke TPP Pasien dirujuk/dikirim ke rumahsakit lain Pasien harus ke ruang perawatan

Semua berkas medis pasien poliklinik akan dikirim ke bagian Rekam Medik kecuali pasien yang harus dirawat, Rekam Medik nya akan dikirim ke ruang perawatan.

2. PASIEN LAMA RAWAT JALAN

Pasien lama datang ke TPP yang telah ditentukan. Pasien ini dapat dibedakan : pasien yang datang dengan perjanjian, dan yang datang atas kemauan sendiri.

Pasien membeli karcis, baru dilayani di TPP. Pasien perjanjian akan langsung menuju poliklinik yang dimaksud, karena Rekam Medik nya telah disiapkan oleh petugas. Pasien yang datang atas kemauan sendiri setelah membeli karcis, dengan kartu berobatnya dimintakan/disiapkan Rekam Medik nya oleh petugas TPP. Setelah Rekam Medik dikirim ke poliklinik dan pasien menerima Pelayanan Kesehatan di poliklinik yang dituju.3. PROSEDUR PASIEN GAWAT DARURATPasien datang ke TPP di IGD yang buka 24 jam. Pasien disini ditolong terlebih dahulu, baru penyelesaian administrasinya. Setelah mendapatkan Pelayanan Kesehatan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : Pasien boleh langsung pulang

Pasien dirujuk/dikirim ke rumahsakit lain

Pasien harus dirawat di ruang rawat inap sesuai dengan penyakitnya /spesialistik

Pasien masuk ke kamar operasi dan baru di rawat

Pasien masuk ke kamar bersalin.

1. Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung di bawa ke ruang perawatan atau ruang penampungan sementara sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan.

2. Jika pasien telah sadar dan dapat diwawancarai, petugas sentral opname mendatangi pasien/keluarganya untuk mendapatkan identitas selengkapnya.3. Sentral opname mengecek data Identitas ke bagian Rekam Medik untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat ke rumahsakit

4. Bagi pasien yang pernah berobat / dirawat maka Rekam Medik nya segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimiliki. (Petugas SO menanyakan apakan bernah berobat ke rumahsakit)5. Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat ke rumahsakit maka dinerikan nomor baru (nomor Rekam Medik)

6. Petugas SO harus selalu memberitahukan ruang penampungan sementara mengenai situasi tempat tidur di ruang perawatan.

ALUR REKAM MEDIS RAWAT JALAN

1. Pasien membeli karcis di loket penulisan karcis

2. Pasien dengan membawa karcis, mendaftarkan ke tempat penerimaan pasien rawat jalan.

3. Petugas TPP RJ mencatat pada buku register : Nama Pasien, Nomor Rekam Medik, Identitas dan data sosial pasien, dan mencatat keluhan pada karttu poliklinik; petugas TPP membuat kartu berobat untuk diberikan ke pasien, yang harus dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang; bagi pasien ulangan, disamping memperlihatkan karcis, pasien harus menunjukkan kartu berobat kepada petugas penerimaan Pasien. Petugas akan mengambil berkas Rekam Medik ulangan tersebut.4. Kartu poliklinik dikirimkan ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien, sedangkan si pasien datang sendiri ke poliklinik 5. Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan: Nama, Nomor Rekam Medik, jenis kunjungan, tindakan/Pelayanan Kesehatan dsbnya.6. Dokter memeriksa dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi dan catatan lainnya yang ada relevansinya dengan penyakit pasien pada kartu/lembaran Rekam Medik

7. Petugas di poliklinik (perawat/bidan) membuat laporan/rekapitulasi harian pasien rawat jalan

8. Setelah Pelayanan Kesehatan di poliklinik selesai dilaksanakan, Petugas poliklinik mengirimkan seluruh berkas retribusim pasien rawat jalan berikut rekapitulasi harian pasien rawat jalan ke unit Rekam Medik paling lambat 1 (satu) jam sebelum berakhirnya jam kerja.9. Petugas Unit Rekam Medik memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medik, dan untuk yang belum lengkap segera mengusahakan kelengkapannya10. Petugas Unit Rekam Medik mengolah Rekam Medik yang sudah lengkap, dimasukkan ke dalam kartu Indeks penyakit, kartu indeks operasi dsbnya sesuai dengan penyakitnya

11. Petugas Unit Rekam Medik membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan dan statistik rumahsakit

12. Berkas Rekam Medik pasien disimpan menurut nomor Rekam Medik (sistem nomor unit). Rekam Medik pasien rawat jalan disimpan di TPP Rawat Jalan13. GAMBAR ALUR == ALUR PASIEN RAWAT JALAN == ALUR DOKUMEN MEDIK PASIEN RAWAT JALAN

PENERIMAAN PASIEN RAWAT NGINAPPasien yang memerlukan perawatan terdiri dari 3 kelompok , yaitu : Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya

Pasien yang urgen, tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu

Pasien gawat darurat, langsung dirawat.

Untuk lancarnya proses penerimaan pasien perlu diperhatikan :

Petugas yang kompeten Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas

Ruang kerja yang menyenangkan

Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien

Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan. Aturan tersebut harus memenuhi hal-hal berikut :

Bagian penerimaan pasien bertanggungjawab sepenuhnya mengenai mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di rumahsakit Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.

Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumahsakit

Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai dan yang tersedia di seluruh rumahsakit

Rekam Medik yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien masih dirawat

Intruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien

GAMBAR ALUR PASIEN RAWAT NGINAPa. Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Nginap (TPPRNg)

Semua pasien yang menderita segala macam penyakit selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di rumahsakit

Sedapat mungkin pasien diterima di sentral opname pada waktu yang telah ditetapkan kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima disetiap saat Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan di rawat, pasien tidak dapat diterima

Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apa bila dilakukan) dilaksanakan disentral opname.

Pasien dapat diterima apabila :

Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit Dikirim oleh dokter poliklinik

Dikirim oleh dokter unit gawat darurat

Pasien gawat darurat perlu diprioritaskanb. Prosedur Pasien untuk Masuk Untuk Dirawat

1. Pasien urgen tetapi tidak darurat

2. Pasien yang tidak urgen.

Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat. Setiap saat dapat menanyakan kepada SO apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia. Apabila ruang sudah tersedia :a. Pasien segera mendaftar di TPPRNg

b. Pada saat mendaftar pasien akan mendapat penerangan tentang : kapan dapat masuk, bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya dan peraturan selama pasien dirawat di rumahsakit

c. Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi : nama lengkap pasien, jenis kelamin, nomor Rekam Medik, nama ruangan dan kelas, diagnosa awal dan nama dokter yang mengirim

d. Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka TPPRNg menghubungi bagian rekam medis untuk meminta nomor catatan medis.

e. Petugas TPPRNg segera menghubungi petugas keuangan untuk menyelesaikan pembayaran uang muka

f. Selesai pembayaran pasien diantar petugas ke ruang perawatan yang sesuai.

Kalau pasien tidak mampu maka pasien/keluarga harus mengurus ke Kelurahan untuk mendapatkan surat keterangan tidak mampu dan diketahui oleh camat setempat.c. Prosedur selama Pasien di Ruang Perawatan

Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat, pasien diberi tanda pengenal Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun oleh perawat sendiri

Selama perawatan perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang perawatan sampai pasien tersebut pulang, dipindahklan atau meninggal.

URAIAN ALUR REKAM MEDIS RAWAT NGINAP

1. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat nginap dari dokter poliklinik UGD, menghubungi TPPRNg sedang pasien rujukan dari Pelayanan Kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumahsakit

2. Apabila tempat tidur di rawat inap masih tersedia petugas menerima pasien dan mencatat dalam buku register penerimaan pasien rawat inap: Nama, Nomor Rekam Medik, identitas dan tata sosial lainnya serta menyiapkan/ mengisi identitas pasien pada lembaran masuk pasien3. Apabila diberlakukan sistem uang muka, khusus pasien non ASKES dan dianggap mampu, pihak keluarga pasien diminta menghubungi bagian keuangan untuk membayar uang muka perawatan sesuai dengan peraturan yang berlaku

4. Petugas TPPRNg mengirimkan berkas Rekam Medik bersama-sama dengan pasien ke rawat inap yang dimaksud5. Pasien diterima oleh petugas rawat inap dan dicatatkan pada buku register

6. Dokter yang bertugas mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembaran-lembaran Rekam Medik dan menandatanganinya. Perawat/bidan mencatat pengamatannya terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang diberikan kepada pasien ke dalam catatan perawat/bidan dan membubuhkan tandatangan serta mengisi lembaran grafik tentang suhu, nadi, tekanan darah dan pernapasan pasien7. Selama di rawat inap perawat/bidan menambah lembaran-lembaran Rekam Medik sesuai dengan kebutuhan Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada pasien

8. Perawat/bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sesuai dengan jam 24.00 BBWI, rangkap 3 (tiga) ditandatangani oleh Kepala Ruangan, dikirim ke unit Rekam Medik, TPPRNg dan selembar arsip di rawat inap paling lambat jam 08.00 BBWI hari berikutnya.9. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas Rekam Medik sebelum diserahkan ke unit Rekam Medik

10. Setelah keluar dari rumahsakit berkas Rekam Medik pasien segera dikembalikan ke unit Rekam Medik paling lambat 24 jam setelah pasien pulang/keluar secara lengkap dan benar.

11. Petugas unit Rekam Medik mengolah Rekam Medik yang sudah lengkap, dimasukkan ke dalam kartu indeks penyakit, indeks operasi, indeks kematian, dsbnya untuk membuat laporan dan statistik rumahsakit

12. Petugas unit Rekam Medik membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan dan mengirimkannya ke Subbag/Urusan PPL untuk bahan laporan Rumahsakit 13. Unit Rekam Medik menyimpan berkas Rekam Medik pasien menurut nomor Rekam Medik nya14. Petugas unit Rekam Medik mengeluarkan unit Rekam Medik, apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lainnya.15. Setiap permintaan Rekam Medik harus menggunakan surat yang disebut kartu permintaan Rekam Medik (dibuat formatnya)16. Kartu permintaan dibuat rangkap 3 (tiga); satu ditempel pada Rekam Medik, satu diletakkan pada rak penyimpan, sebagai tanda keluar dan satu pada arsip yang meminta

17. Apabila Rekam Medik yang dipinjam sudah kembali kedua copy kartu pinjaman di koyak

18. retribusim pasien yang tidak pernah berobat lagi ke rumahsakit selama 5 (lima) tahun terakhir maka Rekam Medik nya dinyatakan in-aktif

19. berkes-berkas Rekam Medik yang sudah dinyatakan sebagai in-aktif dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan di gudang rumahsakit/dimusnahkan.

Bagi pasien gawat darurat, baik rawat jalan maupun rawat inap pertolongan kepada pasien didahulukan, setelah pasien mendapat pertolongan yang diperlukan baru dilakukan pencatatan.GAMBAR ALUR REKAM MEDIS PASIEN RAWAT NGINAP

C. PEREKAMAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIS

Penanggung jawab Pengisian Rekam Medis

a Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis, yang melayani pasien di rumahsakit

b Dokter tamu yang merawat pasien di rumahsakit

c Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik

d Tenaga paramedis perawatan dan non perawatan yang terlibat Pelayanan Kesehatan kepada pasien

e Dokter lain yang ditunjuk oleh direktur rumahsakit

Ketentuan Pengisian Rekam Medis

Rekam Medik harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima Pelayanan Kesehatan dengan ketentuan sbb: i. Tindakan konsultasi yang dilakukan dalam waktu 24 jam sudah tertulis dalam lembaran Rekam Medik pasien

ii. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh Tenaga Kesehatan sesuai dengan kewenangannya, ditulis nama dan waktuiii. Perbaikan dapat dilakukan saat itu juga dengan cara menggaris kata/kalimat yang salah dengan kata/kalimat yang benar dan di paraf, jika memungkinkan terdapat alasannya mengapa di coret/diganti.

iv. Penghapusan dengan cara apapun adalah pelanggaran hukum

Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis

Sesuai dengan SK MENKES No. 749.a/Menkes/Pers/XII/1989 tentang Rekam Medik maka :i. Isi Rekam Medik untuk pasien rawat jalan dapat dibuat selengkap-lengkapnya dan sekurang-kurangnya memuat : identitas, anamnesa, diagnosis, dan trindakan/pengobatan.

ii. Isi Rekam Medik untuk rawat inap sekurang-kurangnya memuat :

Identitas pasien

Anamnesa

Riwayat penyakit

Hasil pemeriksaan laboratorium. Radiologi dan pemeriksaan lainnya

Diagnosis

Persetujuan tindakan medis/penolakan

Tindakan keperawatan/pengobatan

Catatan perkembangan dan observasi klinis

Resume akhir dan evaluasi pengobatan

Formulir yang digunakan dalam bentuk format-format yang disusun bersama antara Komite Rekam Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Medis dan didistribusikan ke masing rawat inap untuk dilengkapi dengan format lain yang lebih spesifik spesialistik dan ini merupakan dasar dalam menyiapkan KIUP.

Informasi yang dimintakan dalan identitas biasanya adalah :

Nama pasien

Nomor Rekam Medik

Tempat tanggal lahir

Jenis kelamin

Pekerjaan

Status perkawinan

Agama

Nama ayah

Nama ibu

Perubahan alamat perlu dicatat, dan riwayat poliklinik rawat jalan berisi informasi: tanggal kunjungan, Poliklinik yang melayani, Anamnesa, diagnosa, tindakan yang diberikan, dokter yang menangani.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen

Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir formulir hasil pemeriksaan laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara meletakkan formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu, dimulai dari bawah.

Formulir Rekam Medis Rawat Jalan Catatan Poliklinik Lembar Konsultan Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen Lekatkan DisiniRINGKASAN MASUK DAN KELUARLembaran ringkasan masuk keluar disebut juga ringkasan atau lembaran muka, berisi : identitas pasien, cara penerimaan, cara masuk dikirim oleh, serta berisi ringkasan data pasien saat pasien keluar dari rumahsakit. Lembaran ini merupakan sumber informasi untuk mengindeks Rekam Medik, serta menyiapkan laporan rumahsakit, Informasi mengenai pasien sekurang-kurangnya berisi : Nomor Rekam Medik, Nama pasien, tanggal lahir, pendidikan, jenis kelamin, agama, alamat, pekerjaan.

Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya : status perkawinan, keikutsertaan dalam asuransi, cara penerimaan pasien melalui, cara masuk dikirim oleh, nama penanggungjawab pembayaran dan alamatnya, nama keluarga terdekat dan alamatnya, tanggal dan jam masuk rawat inap, tanggal dan jam keluar rawat inap, bagian spesialisasi, ruang rawat kelas, lama hari dirawat, diagnosa akhir(utama, lain-lain dan komplikassi), operasi/tindakan (jika ada), anastesi yang diberikan, infeksi nosokomial dan kemungkinan penyebabnya, immunisasi yang pernah didapat, immunisasi selama dirawat, tranfusi darah, keadaan keluar rumahsakit, status pembayaran saat keluar, nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

CARA PENGISIAN RINGKASAN MASUK DAN KELUARInformasi yang men yangkut identitas dan prosedur saat masuk dicatat petugas di TPPRNg (SO) sedangkan Informasi yang diperoleh selama pasien di rawat sampai pulang/keluar rumahsakit dilakukan oleh dokter dan perawat di ruangan, penjelasan pengisian adalah : Nama : diisi nama pasien, sesuai dengan ketentuan sistem penamaam,

Nomor Rekam Medik diisi dengan n omor Rekam Medik pasien,

Tanggal lahir diisi dengan tanggal, bulan dan tahun kelahiran,

Jenis kelamin, cukup jelas: laki-laki atau perempuan

Agama diisi dengan agama/kepercayaan pasien,

Pekerjaan diisi dengan jenis pekerjaan pasien,

Alamat diisi dengan alamat jelas pasien sesuai KTP (jika memungkinkan),

Status perkawinan : cukup melingkari pilihan yang disediakan,

Keikutsertaan Assuransi

Status Pembayaran Pasien : Umum/ASKES/KS/JPKM/JAMSOSTEK dll

Informasi lain yang perlu dicatat adalah :

Status perkawinan : cukup melingkari pilihan yang disediakan,

Keikutsertaan dalam asuransi,

Cara penerimaan pasien melalui,

Cara masuk dikirim oleh,

Nama penanggungjawab pembayaran dan alamatnya,

Nama keluarga terdekat dan alamatnya,

Tanggal dan jam masuk rawat inap,

Tanggal dan jam keluar rawat inap,

Bagian spesialisasi,

Ruang rawat kelas,

Lama hari dirawat,

Status alergi,

Diagnosa akhir(utama, lain-lain dan komplikassi),

Operasi/tindakan (jika ada),

Anastesi yang diberikan,

Infeksi nosokomial dan kemungkinan penyebabnya,

Immunisasi yang pernah didapat,

Immunisasi selama dirawat,

Tranfusi darah, Golongan darah, Keadaan keluar rumahsakit,

Status pembayaran saat keluar,

Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.

CATATAN PERKEMBANGAN

Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan Penyakit pasien yang ditulis dan ditandatangani oleh dokter, catatan pertama dimulai dengan catatan pada saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan dan diakhiri pada saat pasien keluar rumahsakit. Catatan pada saat pasien masuk untuk mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, termasuk fakta penting yang belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisik. Catatan selama pasien dalam perawatan:harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam selama fase akut seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat dengan tanggal dan jam dan jenis tindakannya dan harus ditandatangani oleh dokter. CATATAN PERAWAT/BIDANCatatan ini digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang telah, akan dan sedang mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran secara kronologis pertolongan, perawatan, pengobatan dan tindakan yang diberikan dan reaksi pasien terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara sesama perawat, dengan petugas kesehatan lainnya dan dengan dokter yang merawat.

4 (empat) mamfaat Catatan Perawat/bidan, yaitu :

1. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan hal-hal penting oleh perawat/bidan yang memberikan gambaran persfektif yang jelas tentang perkembangan seorang pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Rencana pengobatan pasien ditentukan dari informasi yang dicatat pada lembaran ini dengan bantuan catatan perawat/bidan yang ditulis secara seksama. Seorang dokter dapat mengikuti perlembangan pasien nya, meskipun ia mengunjungi pasiennya hanya sekali dalam sehari.2. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan, tanpa adanya catatan tersebut gambaran pasien dari waktu ke waktu tidak akan dapat diketahui.3. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan dan sebagai pembuktian hukum.

4. sebagai salah satu kelengkapan berkas Rekam Medik

LEMBARAN GRAFIK

Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi, pernapasan seorang pasien, juga tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran cairan, defikasi, diet dan lain-lain. Pengisiannya dilakukan oleh petugas perawat/bidan dimulai saat pasien masuk dan mulai dirawat sampai dengan pasien pulang (dengan berbagai keadaan keluar rumahsakit) RINGKASAN KELUAR

Ringkasan dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan dan atau dengan lembaran tersendiri (RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO bagaimana ?) Tujuan dibuatnya resume adalah :

Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima apabila pasien dirawat kembali.

Sebagai bahan penilaian dan evaluasi terhadap staf medis rumahsakit.

Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari perusahaan asuransi.

Untuk memberikan tembusannya kepada sistem ahli yang memerlukan catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.

Resume ini harus singkat, dan hanya menjelaskan informasi penting tentang penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini ditulis segera setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut : Mengapa pasien masuk rumahsakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan utama dan riwayat Penyakit sekarang)

Apakah hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan pemeriksaan fisik; (hasil positif sama pentingnya dengan hasil negatif) Apakah pengobatan medis maupun tindakan operasi yang diberikan

Bagaimana keadaan pasien saat keluar rumahsakit

Apakah anjuranpengobatan/perawatan yang diberikan ( nama obat, dosisnya, tindakan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang kembali ke rumahsakit) Dalam berkas Rekam Medik lembaran resume diletakkan sesudah ringkasan masuk dan keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila diperlukan resume dan harus ditandatangani dan dibuatkan lembaran kematian jika pasien mati.REKAM MEDIS BAYI BARU LAHIR

1. Ringkasan masuk dan keluar bayi

Ringkasan masuk dan keluar untuk bayi seyogyanya sama dengan Rekam Medik untuk anak dan orang dewasa, dan disimpan dalam sampul masing-masing; terpisah dari Rekam Medik ibunya. Lembaran hak kuasa otorisasi juga disedikan untuk dipergunakan oleh orang tua penanggung jawab guna memberikan ijin bagi perawatan bayinya. (Disusun formatnya bersama-sama) 2. Riwayat kelahiran

Dokter yang menolong melahirkan bayi bertanggung jawab untuk mencatat riwayat kelahirannya. Riwayat kelahirannya memuat : riwayat ibu, riwayat persalinan dan riwayat kelahiran. Catatan bayi mencakup keadaan bayi; tanggal dan jam lahir bayii, jenis kelamin, berat badan, panjang badan, medikasi mata, pernafasan, APGAR SCORE, tanda tangan perawat/bidan yang bertanggung jawab terhadap identitas bayi dan kelainan yang ada.

Laporan Persalinan, Identifikasi Bayi, Register Induk Pasien Rawat Jalan, Rawat Inap, Unit Rehabilitasi (format lembaran Rekam Medik)C. PROSES PENGOLAHAN REKAM MEDIS 1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis

a Perakitan Rekam Medik pasien rawat jalan: Pembatas poliklinik

Lembar dokumen pengantar

Lembar poliklinik

Hasil pemeriksaan penunjang

Salkinan resepb Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Anak

Ringkasan (diisi oleh bagian Rekam Medik rumahsakit)

Pembatas masuk

Ringkasan masuk dan keluar

Surat dokumen pengantar

Instruksi dokter

Lembar konsultasi

Catatan perawat/bidan

Catatan perkembangan

Lembaran tindakan

Grafik suhu, nadi dan pernafasan

Pengawasan khusus

Hasil pemeriksaan laboratorium

Hasil pemeriksaan rontgen

Salinan resep

Resume/laporan kematianc Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Bedah


Pembatas masuk



Instruksi pra/pasca bedah

Catatan anastesi

Laporan pembedahan

Instruksi dokter

Lembar konsultasi



Lembaran tindakan


Pengawasan khusus



Salinan resep

Resume/laporan kematiand Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Kebidanan


Pembatas masuk



Lembaran Obstetrik

Catatan persalinan

Lembaran bayi baru lahir

Instruksi dokter

Lembar konsultasi



Lembaran tindakan


Pengawasan khusus



Salinan resep

Resume/laporan kematiane Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Bayi Lahir : Pembatas masuk


Riwayat kelahiran

Instruksi dokter

Lembar konsultasi



Lembaran tindakan


Pengawasan khusus



Salinan resep

Resume/laporan kematian

1. Koding (coding)

RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO berdasarkan hasil rapat penetapan jumlah tempat tidur juga menetapkan sistem koding, yaitu ANGKA/HURUF. (Rapat Struktural + Komite Keperawatan + Komite Medis). Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam Rekam Medik harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan Pelayanan Kesehatan dan penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan riset bidang kesehatan. Kode kasifikasi penyakit oleh WHO bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.

Kelancaran dan kelengkapan di unit Pelayanan Kesehatan atas kerja sama tenaga kesehatan rumahsakit di masing-masing unit. Untuk lebih meningkatkan informasi dalam Rekam Medik petugas Rekam Medik harus membuat koding sesuai dengan klasifikasi yang tepat. Rapat koding RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO . Disamping kode penyakit berbagai tindakan lain juga harus sesuai dengan klasifikasi masing-masing;

Koding penyakit (ICD 10)

Pembedahan/tindakan

Tindakan keperawatan

Obat-obatan

Laboratorium

Radiologi

Gizi

Dokter (pemberi pelayanan)

Alat-alat

Dan lain-lain yang disepakati.

2. Indeksing

Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks. Dalam kartu indeks tidak boleh ada nama pasien. Jenis indeks yang biasa dibuat adalah : indeks pasien, indeks penyakit, obat-obatan, dokter, kematian dan lain-lain yang disepakati. (Rapat Indeks RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO)

INDEKS PASIEN a. Pengertian, satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat ke rumahsakit. Informasi yang ada dalam kartu ini adalah: nama lengkap, jenis kelamin, umur, tempat dan tanggal lahir, pekerjaan dan halaman belakakngnya berisi : tanggal masuk rumahsakit, tanggal keluar, hasil, dokter dan nomor Rekam Medik.b. Ukuran, yang dianjurkan 12,5 x 7,5 cm.c. Kegunaan, adalah kunci untuk menemukan berkas Rekam Medik seorang pasien yang pernah berobat.d. Cara Penyimpanan, disusun alpabeth, seperti susunan kata-kata dalam kamus; disimpan di BILLING, ada evaluasi.e. Lama Penyimpanan, sama dengan lama penyimpanan Rekam Medik. f. Alat Penyimpan, menggunakan lemari 8 laci dengan 3 kkotak pada setiap lacinya; dan atau menggunakan alat yang berkotak-kotak yang dapat berputar.INDEKS PENYAKIT (DIAGNOSIS) DAN OPERASIa. Pengertian, indeks p

39322328-pedoman-rekam-medis-2005-2010

Documents