Dislokasi Bahu Anterior

I.Definisi

Dislokasi bahu anterior merupakan kondisi dimana keluarnya caput humeri dari cavitas

artikulare sendi bahu yang dangkal. Dislokasi sendi bahu anterior biasanya terjadi setelah

cedera akut karena lengan dipaksa berabduksi, berotasi eksterna dan ekstensi sendi bahu.1,2

II.Epidemiologi

Ketidakstabilan sendi bahu yang salah satunya adalah dislokasi sendi bahu anterior

merupkan 95 % dari keseluruhan kasus ketidakstabilan sendi. Dislokasi anterior ini sering

terjadi pada usia muda. Antara lain pada atlet akibat kecelakaan olahraga. Kejadian ini dapat

berupa kejadian yang pertama (primer) atau ulangan,dimana kasus dislokasi berulang terjadi

pada lebih dari 50% pasien yang berumur dibawah 25 tahun dan pada sekitar 20% pasien

yang lebih tua.2

III. Etiologi

Dislokasi sendi bahu anterior sering disebabkan oleh gerak berlebihan terutama saat

berolahraga ataupun trauma lansung. Faktor-faktor yang dapat menyebabkan kejadian

berulang diantaranya tidak sempurnanya relaksasi ligament kapsular sendi,kelemahan otot-

otot sekitar dan kelainan congenital ataupun bawaan dari kaput humeri atau fossa

glenoidalis.1,6

IV. Patofisiologi dan Patogenesis

Dislokasi terjadi karena kekuatan yang menyebabkan gerakan rotasi eksterna dan ekstensi

sendi bahu. Kaput humerus didorong kedepan dan menimbulkan avulsi kapsul sendi dan

kartilago beserta periosteum labrum glenoidalis bagian anterior.1,2,5

Pada dislokasi berulang labrum dan kapsul sering terlepas dari lingkar anterior glenoid.

Tetapi pada beberapa kasus labrum tetap utuh dan kapsul serta ligamentum glenohumerus

keduanya terlepas atau terentang keraha anterior dan inferior. Selain itu mungkin ada

indentasi pada bagian posterolateral kaput humerus (lesi Hill-Sachs), yaitu suatu fraktur

kompresi akibat kaput humerus menekan lingkar glenoid anterior setiap kali mengalami

dislokasi.2

V.Klassifikasi

Dislokasi bahu anterior dapat berupa dislokasi sub-korakoid (paling sering), sub- glenoid,

sub-klavikular, dan dislokasi intratorasik.

VI.Diagnosis

Diagnosis kasus dislokasi bahu anterior ditegakkan melalui anamnesis (autoanamnesis

atau alloanamnesis), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Anamnesis dapat

memberikan informasi riwayat trauma dan mekanisme terjadinya trauma tersebut, sehingga

dapat lebih membantu menegakkan diagnosis dan mengetahui penyulit-penyulit yang

mungkin telah ada dan yang dapat muncul kemudian. Selain itu juga diperlukan informasi

mengenai riwayat penyakit pasien dan riwayat trauma sebelumnya, untuk

mempertimbangkan penanganan yang akan diambil. 1,2,3,7

Dari pemeriksaan fisik ditemukan beberapa tanda diantaranya adanya nyeri, terdapat

tonjolan pada bagian depan bahu, posisi lengan abduksi – eksorotasi, tepi bahu tampak

menyudut, nyeri tekan, dan adanya gangguan gerak sendi bahu. Ada 2 tanda khas pada kasus

dislokasi sendi bahu anterior ini yaitu sumbu humerus yang tidak menunjuk ke bahu dan

kontur bahu berubah karena daerah dibawah akromion kosong pada palpasi. Penderita

merasakan sendinya keluar dan tidak mampu menggerakkan lengannya dan lengan yang

cedera ditopang oleh tangan sebelah lain dan ia tidak dapat menyetuh dadanya. Lengan yang

cedera tampak lebih panjang daripada normal, bahu terfiksasi sehingga mengalami fleksi dan

lengan bawah berotasi kearah interna. Posisi badan penderita miring kearah sisi yang sakit.

Pemeriksa terkadang dapat membuat skapula bergerak pada dadanya namun tidak akan dapat

menggerakkan humerus pada scapula. Jika pasien tidak terlalu banyak menggerakka bahunya

, maka pada kasus ini kaput humerus yang tergeser dapat diraba dibawah prosesus

korakoideus.1,2,3,4,7

Diagnosis klinik untuk kasus dislokasi sendi bahu anterior ini dapat menggunakan tanda

cemas (apprehension sign). Pemeriksaan ini dilakukan dengan cara mengangkat lengan

kedalam abduksi, rotasi luar dan kemudian ekstensi secara hati-hati dalam posisi duduk atau

berbaring. Pada saat kritis pasien akan merasa bahwa kaput humerus seperti akan telepas

kebagian anterior dan tubuhnya menegang karena cemas. Uji ini harus diulangi dengan

menekan bagian depan bahu, dimana dengan manuver ini pasien akan merasa lebih aman dan

tanda cemasnya negatif.2

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah rontgen foto bahu anteroposterior

(AP) dan lateral. Selain itu juga dianjurkan melakukan pemeriksaan pandangan oblik agar

dapat dipastikan tidak terdapat dislokasi posterior kasus.Diagnosis banding dari kasus

dislokasi anterior ini juga dapat disingkirkan dengan pemeriksaan pandangan

oblik.Pemeriksaan pandangan oblik memang lebih sulit dilakukan namun lebih mudah

diintepretasi.2,3

VII. Diagnosis Banding

Diagnosis banding utama dari dislokasi anterior adalah fraktur kolum humerus dan

dislokasi fraktur. Frekuensi fraktur ini lebih kecil dibandingkan dengan kasus dislokasi

sederhana. Kesalahan fatal dapat terjadi saat melewatkan kasus ini dan menganggapnya

sebagai dislokasi sederhana lalu menatalaksananya sesuai prosedur tatalaksana dislokasi

sederhana. Jika pemeriksa dapat membuat siku pasien menyentuh pinggang atau humerus

dapat bergerak pada scapula,maka kemungkinan adanya fraktur kolum humerus atau

dislokasi fraktur lebih besar. Selain itu adanya pembengkakan yang hebat juga dapat

menyingkirkan kemungkinan dislokasi sederhana.3

VIII. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan kasus dislokasi anterior bahu dilakukan secara konservatif dan operatif. Pilihan

terapi konservatif berupa reposisi tertutup dengan manuver Kocher, immobilisasi dengan

verban Velpeau atau collar cuff selama lebih kurang 3 minggu.

Reduksi dislokasi harus segera dilakukan untuk kasus dislokasi anterior bahu yang baru terjadi.

Reduksi segera ini dapat dilakukan dengan 2 metode1,3:

1. Metode Stimson

Metode ini mudah dilakukan dan tidak memerlukan anestesi .Penderita diminta tidur

telungkup dengan lengan yang terkena dibiarkan menggantung ke bawah dengan

memberikan beban 2 kg yang diikatkan pada pergelangan tangan. Pada saat otot bahu dalam

keadaan relaksasi, diharapkan terjadi reposisi akibat berat lengan yang tergantung disamping

tempat tidur tersebut. Metode ini dilakukan selama 10-15 menit.

2. Metode Hippocrates

Metode ini dilakukan jika metode stimson tidak memberikan hasil dalam waktu 15 menit.

Reposisi dilakukan dalam keadaan anestesi umum. Lengan pasien ditarik kearah distal

punggung dengan sedikit abduksi, sementara kaki penolong berada diketiak pasien untuk

mengungkit kaput humerus kearah lateral dan posterior. Setelah reposisi, bahu dipertahankan

dalam posisi endorotasi dengan penyangga ke dada selama paling sedikit 3 minggu.

Untuk kedua metode ini, pasien diminta mengabduksikan lengannnya secara lembut

kemudian lakukan pemeriksaan untuk memastikan tidak ada saraf aksilaris atau

muskulokutaneus yang cedera. Lakukan kembali pemeriksaan Rontgen untuk konfirmasi.

Indikasi terapi operatif adalah kasus lama (neglected case). Operasi dilakukan dengan metode

Bristow. labium glenoid dan kapsul yang robek dan metode Putti-Platt untuk memendekkan

kapsul anterior dan subskapularis dengan perbaikan tumpang tindih. Metode operasi lain

yang dilakukan adalah metode Bankart untuk memperbaiki.2,7

IX. Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada dislokasi anterior adalah timbulnya dislokasi kambuhan,

lesi pleksus brakialis dan nervus aksilaris, serta interposisi tendo bisep kaput longum.

Robekan arteri aksilaris jug dapat terjadi.terutama pada orang tua yang dilakukan reduksi

dislokasi dengan tenaga yang berlebihan. Langkah antisipatif yang dapat dilakukan sebelum

dirujuk adalah dengan melakukan penekanan kuat pada aksila.1,7

Komplikasi lanjut dapat berupa kaku sendi dan dislokasi rekurens.7

10.Prognosis

Tingkat kesembuhan pada kasus ini baik jika tidak timbul komplikasi.

1. Anatomi Fungsional Dan Biomekanika. Shoulder jointGerakan-gerakan yang terjadi digelang bahu dimungkinkan oleh sejumlah sendi yang saling berhubungan erat, misalnya sendi kostovertebral atas, sendi akromioklavikular, permukaan pergeseran skapulotorakal dan sendi glenohumeral atau sendi bahu. Gangguan gerakan dalam sendi bahu sering mempunyai konsekuensi untuk sendi-sendi yang lain di gelang bahu dan sebaliknya.Sendi bahu dibentuk oleh kepala tulang humerus dan mangkok sendi, disebut cavitas glenoidalis. Sendi ini menghasilkan gerakan fungsional sehari-hari seperti menyisir, menggaruk kepala, mengambil dompet, dan sebagainya atas kerjasama yang harmonis dan simultan dengan seni-sendi lainnya. Cavitas glenoidalis sebagai mangkok sendi bentuknya agak cekung tempat melekatnya kepala tulang humerus dengan diameter cavitas glenoidalis yang pendek kira-kira

hanya mencakup sepertiga bagian dan kepala tulang sendinya yang agak besar, keadaan ini otomatis membuat sendi tersebut tidak stabil namun paling luas gerakannya.Beberapa karakteristik dari pada sendi bahu yaitu : perbandingan antara permukaan mangkok sendinya dengan kepala sendi tidak sebanding, kapsul sendinya relative lemah. Otot-otot pembungkus sendi relative lemah seperti otot supraspinatus, infraspinatus, teres minor, dan subscapularis, gerakan paling luas, tetapi stabilitas sendi relatif kurang stabil. Dengan melihat keadaan sendi tersebut, maka sendi bahu lebih mudah mengalami gangguan fungsi dibandingkan dengan sendi lainnya.b. Kapsul sendiKapsul sendi terdiri atas dua lapisan :1) Kapsul sinovial (lapisan bagian dalam)Dengan karakteristik mempunyai jaringan fibrokolagen agak lunak dan tidak memiliki saraf reseptor dan pembuluh darah. Fungsinya menghasilkan cairan sinovial sendi dan sebagai transfomator makanan ke tulang rawan sendi. Bila ada gangguan pada sendi yang ringan saja, maka yang pertama kali yang mengalami gangguan fungsi adalah kapsul sinovial, tetapi karena kapsul tersebut tidak memiliki reseptor nyeri, maka kita tidak merasa nyeri apabila ada gangguan, misalnya pada artrosis sendi.2) Kapsul fibrosaKarakteristiknya berupa jaringan fibrous keras dan memiliki saraf reseptor dan pembuluh darah. Fungsinya memelihara posisi dan stabilitas sendi, dan memelihara regenerasi kapsul sendi.

2. Biomekanika sendi bahuDitinjau dari aspek gerak maka sendi bahu dapat dibagi menjadi dua, yaitu gerak secara osteokinematika dan arthrokinmeatika.a.Gerakan osteokinematika

Gerakan fleksiYaitu gerakan lengan ke depan, ke arah atas mendekati kepala, bergerak pada bidang sagital dan axisnya melalui pusat caput humeri dan tegak lurus bidang sagital. Otot penggerak utamanya adalah otot deltoid anterior dan otot supraspinatus dari 0 – 90 derajat, sedangkan untuk 90 – 180 derajat di bantu oleh otot pectoralis mayor, otot coracobrachialis, dan otot bicep brachii.Gerakan ekstensiYaitu gerakan lengan ke belakang yang menjauhi dari posisi anatomis, bergerak pada bidang sagital. Otot penggerak utamanya adalah latissimus dorsi dan teras mayor. Sedankan pada gerakan hiper ekstensi teres mayor tidak berfungsi lagi, hanya sampai 90 derajat dan digantikan fungsinya oleh deltoid posterior.Gerakan abduksiYaitu gerakan pada bidang frontal dengan axisnya horisontal. Otot penggerak utamanya adalah otot deltoid midle dan supraspinatur. Abduksi sendi bahu meliputi tiga fase, yaitu: abduksi 0o – 90o akan diikuti gerakan eksternal rotasi. Otot-otot yang berkerja pada fase ini adalah deltoid, seratus anterior, dan trapezius ascenden desenden. Gerakan ini dihambat oleh adanya tahanan peregangan dari latisimus dorsi dan pektoralis mayor. Abduksi 120o – 180o melibatkan otot deltoid, trapezius dan erector spine. Gerakan ini dikombinasikan abduksi, fleksi dan vertebra.Gerakan adduksi

Yaitu suatu gerakan yang merupakan kebalikan dari gerakan abduksi. Otot penggerak utamanya adalah pectoralis mayor dibantu oleh otot latisimus dorsi, teres mayor serta otot sub scapulari. Luas gerak sendinya pada bidang frontal.Gerakan abduksi horizontalYaitu gerakan lengan yang mendekati tubuh dalam posisi abduksi lengan 90o dan mencapai jarak gerak sendi 45o yang dimulai posisi anatomis.Gerakan adduksi horizontalYaitu gerakan lengan yang menjauhi tubuh dalam posisi abduksi lengan 90o dan mencapai jarak gerak sendi 145o yang dimulai posisi anatomis.Gerakan eksorotasiYaitu gerakan sepanjang axis longitudinal yang melalui caput humeri. Gerakan ini dilakukan oleh otot infraspinatus, teres mayor dan deltoid posterior.Gerakan endorotasiYaitu suatu gerakan yang merupakan kebalikan dari gerakan eksorotasi. Gerakan ini dilakukan oleh otot sub scapularis, pectoralis mayor, latisimus dorsi dan teres mayorGerakan sirkumduksiYaitu gerakan yang merupakan kombinasi dari semua gerakan di atas.b.Gerakan arthrokinematikaPada gerakan arthrokinmeatika meliputi dua gerakan roll dan slide. Roll adalah suatu gerakan sendi dimana perubahan jarak titik kontak pada suatu permukaan sendi sama besarnya dengan perubahan jarak titik kontak permukaan sendi lawannya. Sedangkan slide adalah suatu gerakan sendi dimana hanya ada satu titik yang selalu kontak dengan titik-titik yang selalu berubah pada permukaan sendi lawannya.Pada sendi bahu meliputi :1) Pada gerakan endorotasi caput humeris roll searah dengan gerakan endorotasi dan slidenya ke posterior.2) Pada gerakan abduksi caput humeris roll searah dengan gerakan abduksi dan slidenya ke caudal.3) Pada gerakan eksorotasi caput humeris roll searah gerak eksorotasi dan slide ventral agak medial

PATOLOGISendi Bahu merupakan salah satu sendi besar yang paling sering berdislokasi.Ini disebabkan karena banyaknya rentang gerakan sendi bahu,mangkuk sendi glenoid yang dangkal serta adanya longgarnya ligament.I.PengertianDislokasi adalah keluarnya (bercerainya) kepala sendi dari mangkoknya. Bila hanya sebagian yang bergeser disebut subluksasi dan bila seluruhnya disebut dislokasi.

II.Dislokasi diklasifikasikan sebagai berikut :a). Co ngenitalCongenital dislocation berhubungan dengan congenital deformitiesb). Tra umaticTraumatic dislocation, biasanya disertai benturan keras. Berdasarkantipe kliniknya dibagi :1. Dislokasi akut

Umumnya terjadi pada shoulder, elbow, dan hip. Disertai nyeri akutdan pembengkakan di sekitar sendi.2.Dislokasi kronik3.Dislokasi berulangJika suatu trauma dislokasi pada sendi diikuti oleh frekuensi dislokasi yang berlanjut dengan trauma yang minimal, maka disebut dislokasi berulang. Umumnya terjadi pada shoulder joint dan patello femoral joint.

III.Etiologi:Dislokasi disebabkan oleh :1.Cedera olah raga

Olah raga yang biasanya menyebabkan dislokasi adalah sepak bola danhoki, serta olah raga yang beresiko jatuh misalnya : terperosok akibatbermain ski, senam, volley. Pemain basket dan pemain sepak bolapaling sering mengalami dislokasi pada tangan dan jari-jari karenasecara tidak sengaja menangkap bola dari pemain lain.2.Trauma yang tidak berhubungan dengan olah ragaBenturan keras pada sendi saat kecelakaan motor biasanyamenyebabkan dislokasi3.TerjatuhTerjatuh dari tangga atau terjatuh saat berdansa diatas lantai yang licin

4. Patologis : terjadinya ‘tear’ligament dan kapsul articuler yang merupakankompenen vital penghubung tulang

IV.Gambaran klinikNyeri terasa hebat .Pasien menyokong lengan itu dengan tangan sebelahnya dan segan menerima pemeriksaan apa saja .Garis gambar lateral bahu dapat rata dan ,kalau pasien tak terlalu berotot suatu tonjolan dapat diraba tepat di bawah klavikula.

V.Patofisiologi

Dislokasi biasanya disebabkan oleh jatuh pada tangan .Humerus terdorong kedepan ,merobek kapsul atau menyebabkan tepi glenoid teravulsi.Kadang-kadang bagian posterolateral kaput hancur.Mesti jarang prosesus akromium dapat mengungkit kaput ke bawah dan menimbulkan luksasio erekta [dengan tangan mengarah ;lengan ini hampir selalu jatuh membawa kaput ke posisi da bawah karakoid]

VI.Pemeriksaan X-RaysSinar –X pada bagian anteroposterior akan memperlihatkan bayangan yang tumpah-tindih antara kaput humerus dan fossa Glenoid,Kaput biasanya terletak di bawah dan medial terhadap terhadap mangkuk sendi.

VII.Komplikasi:Dini

Cedera saraf : saraf aksila dapat cedera ; pasien tidak dapat mengkerutkan ototdeltoid dan mungkin terdapat daerah kecil yang mati rasa pada otot tesebut

Cedera pembuluh darah : Arteri aksilla dapat rusak

Fraktur disloksiKomplikasi lanjut-Kekakuan sendi bahu:Immobilisasi yang lama dapat mengakibatkan kekakuan sendi bahu ,terutama pada pasien yang berumur 40 tahun.Terjadinya kehilangan rotasi lateral ,yang secara otomatis membatasi Abduksi-dislokasi yang berulang:terjadi kalau labrum glenoid robek atau kapsul terlepas dari bagian depan leher glenoid- kelemahan otot

VIII.Terapi medika mentosa dan ReposisiReposisi-MUA [ Manipulasi Under General Anastesi-Hangin Arm Teknik-Hipocratic Methode-Kocher-Eksternal Rotasi Metode :traksi pada humerus distal kemudian ekternal rotasiformarm secara pelan-pelan.hentikan jika terjadinya nyeri

Analgetik opioid diberikan untuk mengurangi nyeri dengan aktualitas tinggi.Suntikan intrarticular dan anastetik regional teknik telah dilaporkan sukses membantu dalam mereduksi dislokasi shoulder.Prosedural sedasi dan analgesi umumnya digunakan untuk memperoleh control nyeri yang adekuat dan relaksan otot untuk reduksi.Prosedural sedasi dan analgesi {PSA}yang digunakan Morphine dan midazolam memperlamlambat perawatan di department emergensi serta bebas komplikasi.[emedicene]Etomidate, fentanyl/midazolam, ketamine, atau propofol umumnya digunakan untuk PSAIX. Program RehabilitasiProgram Rehabilitasi secara umum terbagi menjadi Nonoperatif Manajemen dan Operatif manajemen.a.Non operatif RehabilatationPenanganan rehabilitasi non operatif bertujuan untuk mengoptimalkan stabilisasisendi bahu,sebab komplikasi dislokasi berulang banyak terjadi.Menghindarimaneuver yang bersifat provokativ dan penguatan otot secara hati-hati merupakankomponen penting dalam program rehabilitasi.Minggu 0-2.Hindari provokatif posisi, termasuk eksternal rotasi,Abduksi,danDistrak.Immobilisasi tergantung umur- kurang dari 20 tahun 3-4 minggu- 20-30 tahun 2-3 minggu- Lebih dari 30- 10 hari sampai 2 minggu.- Lebih dari 40 tahun 3-5 hariProgram dilanjutkan secara bertahap untuk pemulihan fungsi sesuai prosedu rehabilitasi yang telah ditetapkan.

b. Operatif TreatmentTujuan utama rehabilitasi adalah- Menjaga integritas stabilitasi bedah kore- Memulihkan ROM fungsional secara full- Meningkatkan stabilitas Dynamik- Kembali aktivitas yang tak dibatasi dan olahraga.

Assessment FTAnamnesis umum diarahkan untuk menggali informasi yang berhubungan identitas dan pekerjaan klien serta hobby pasien dan khusus untuk menggali penyebab dan mekanisme cedera serta keluhan subjektif klien pada saat pemeriksaan.

Inspeksi dilakukan mulai Os masuk ruangan terapi dan diamati dari ventral.lateral,posterior,Hasil:akan nampak ada rata [flattening ] pada area sekitar otot deltoid jika pada shoulder yang belum direposisi.,cek pembengkakan pada Wrist dan bahu,cek otot bahu/atropiPemeriksaan fungsi dasarAktif : mengetahui kekuatan otot gerak aktif pada semua bidang gerak shoulderPasif : mengetahui ROM pada gerak pasif dan end feelTIMT. Untuk mengetahui kontraksi isometric yang akan menggambarkan ada tidaknya gangguan otot

Pemerikasaan Khusus:a. Apprehension test untuk mengetahui adanya dislokasi anterior shoulder:Pemeriksa mengabduksikan disertai gerakan rotasi external shoulder secara perlahan.Pada test yang positif ditandai dengan alarm atau mimik muka yang enggan melakukan gerakan lebih lanjut.Test ini harus dilakukan secara pelan untuk menghindari dislokasi yang berulang.b. Test ROM untuk mengetahui lingkup gerak sendi bahuc. Muscle power test terutama kelompok otot rotator cuffd. Test sensasi untuk mengungkap adanya komplikasi neurologye. Tes circumferentiaf. JPM: jika memungkinkang. Scala nyeri dengan VASDiagnosa Fisioterapi: Gangguan fungsional Bahu akibat post Dislokasi Anterior bahuPemerikasaan tambahan spesifikX-raysDIAGNOSA FISIOTERAPI

“ Gangguan Aktifitas Fungsional Akibat post dislokasi shoulder anteriorPROBLEMATIK FISIOTERAPIa. Nyeri gerakb. Keterbatasan ROMc. Kelemahan ototd. Gangguan ADLe. Advance Aktivitas/Atlet

TUJUAN FISIOTERAPI- Jangka pendeka. Mengurangi Nyeri gerakb. Meningkatkan ROMc. Meningkatkan kekuatan ototd. Meningkatkan fungsi ADLe. Memperbaiki power,endurance dan persiapan aktivitas normal

- Jangka panjangMeningkatkan aktifitas fisik dan kemampuan fungsional pasien.

PELAKSANAAN FISIOTERAPINo Problematik FT Modalitas Terpilih Tujuan Dosis1 Nyeri gerakInterference Mengurangi nyeri 3x seminggu, contra planar, 15 mnt1: 30 mA2 Metabolisme,elastisitas HFC Meningkatkan elastisitas jaringan 5- 10 x lebih baik T: 10 MENITI: Submitis3XSeminggu2 Keterbatasan ROMExercise therapy Meningkatkan ROM 1x setiap hari, tahanan sedang, AAROMEX, PROMEX, 9 X REPETISI3 Kelemahan ototStrengthening therapy Isometrik exc

{ Safety } 1 x setiap hari, toleransi pasien, kontak langsung, 9 X REPETISI4 Gangguan ADLLatihan ADL Meningkatkan fungsi ADL 1 x setiap hari, toleransi pasien, kontak langsung, 10 mnt5 Power dan Endurance koordinasi gerak Advance exc, PNF,Plyometric Arm exercise 3x seminggu1-3 set20-30 x repetisi< : HERDIN N I M : C.131 508 08

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDINPROGRAM S1 PROFESI FISIOTERAPIMAKASSAR 2009