NO Status Kriteria Kesimpulan

1 80-100 Memuaskan

66.3 BLUD Bertahap2 60-79

3 Ditolak < 60

Catatan:

Jika salah satu dokumen persyaratan administratif tidak ada, maka secara otomatis permohonan menjadi PPK-BLUD DITOLAK

Hasil Penilaian

Status yang direkomendasikan

BLUD penuh (Diterima) Berdasarkan hasil

penilaian usulan SKPD/Unit Kerja ….. Layak menerapkan PPK-BLUD.

BLUD

Bertahap

Belum terpenuhi secara memuaskan

Tidak memuaskan

LAMPIRAN VI.a. CONTOH PENILAIAN DOKUMEN ADMINISTRATIFUSULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAHBAGI SKPD/UNIT KERJA PADA SKPD YANG SUDAH MEMPUNYAI LAPORAN KEUANGAN.

No. Indikator Unsur yang dinilai

1 2 3 4 5 6 7 8 91 5% a.

10 2.0 20 1

b.10 8.0 80 4

Sub total (1) 10.0 100 5

2 Pola Tata Kelola 20% a. Struktur Organisasi 10 1.0 10 2

b. Prosedur Kerja 10 1.0 10 2

c. Pengelompokan yang logis 10 1.0 10 2

d.

10 2.0 20 4

a. Sistem akuntabilitas berbasis kinerja 10 2.0 20 4

b.

10 1.5 15 3

c. Kebijakan pengelolaan lingkungan dan limbah 10 1.5 15 3

Sub total (2) 10.0 100 20

3 30% a. Pernyataan visi dan misi10 1.00 10 3

a. Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahunan dengan RPJMD 10 1.00 10 3

b.

10 1.00 10 3

a. Indikator kinerja 10 1.00 10 3

b. Target kinerja tahun berjalan10 1.00 10 3

a. Gambaran program 5 tahunan 10 1.00 10 3

b. Pembiayaan 5 tahunan 10 1.00 10 3

c. Penanggung jawab program 10 0.5 5 1.5

d. Prosedur pelaksanaan program 10 0.5 5 1.5

Proyeksi arus kas 10 0.5 5 1.5

Proyeksi neraca 10 0.5 5 1.5

Proyeksi laporan operasional/aktivitas 10 1.00 10 3

Sub total (3) 10.0 100 30

Dokumen Administratif yang

Dinilai

Nilai Bobot Dokumen

Nilai Per Unsur (Skala 0 -

10)

Bobot per Unsur

Hasil Penilaian per unsur

(6 x 7)

NILAI AKHIR (8 x 3)

Pernyataan Kesanggupan Meningkatkan Kinerja

Adanya pernyataan kesanggupan

Kesesuaian dengan format dalam Permendagri 61 tahun 2007.

Ditandatangani oleh kepala SKPD/Unit kerja dan diketahui Sekda atau Kepala SKPD

Adanya kebijakan-kebijakan mengenai organisasi dan tata laksana Pengelolaan SDM (penerimaan pegawai, penempatan,

sistem remunerasi, jenjang karir, pembinaan termasuk sistem reward dan punishment, pemutusan hubungan kerja)

Adanya kebijakan tentang akuntabilitas Kebijakan keuangan (Kebijakan mengenai tarif

berdasarkan unit cost dan subsidi, sistem akuntansi dan keuangan.)

Rencana Strategis Bisnis

Adanya pernyataan Visi dan Misi

Tergambarnya Program Strategis Kesesuaian visi, misi, program dengan pencapaian kinerja

(kinerja layanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat)

Tersedianya alat Pengukuran Pencapaian Kinerja

Gambaran mengenai Rencana Pencapaian 5 tahunan

Proyeksi Keuangan 5 tahunan

4.a 20%

10 3.0 30 6

Laporan Neraca

10 3.0 30 6

a

10 2.0 20 4

b10 2.0 20 4

Sub total (4) 20 10.0 100.0 20.0

5 20% a. Fokus 10 1.0 10 2

b. Terukur 10 1.0 10 2

c. Dapat dicapai 10 0.5 5 1

d. Relevan dan dapat diandalkan 10 1.0 10 2

e Kerangka waktu 10 0.5 5 1

a

10 1.0 10 2

a

10 4.0 40 8

a Legitimasi Kepala Daerah10 1.0 10 2

Sub Total (5) 10.0 100 20

6 5% Hasil Penilaian Audit a.10 7.0 70 3.5

b. Tahun Audit 10 3.0 30 1.5atau 10.0 100 5

a. Kesuaian dengan format yang ditetapkan 0 2.0 0 0

b.

0 8.0 0 0

Sub total (6) 10.0 0 0

TOTAL (1) S/D (6) 100

Laporan Keuangan Pokok bagi SKPD/Unit Kerja yang sudah ada

Laporan Realisasi Anggaran

Laporan Realisasi anggaran sesuai dengan SAP yang berlaku di daerah

Neraca sesuai dengan peraturan yang berlaku pada pemerintah daerah dan/atau sesuai dengan standar akuntansi yang ditetapkan asosiasi profesi akuntansi Indonesia

Catatan atas laporan keuangan

Catatan atas laporan keuangan dibuat sesuai dengan pedoman yang berlaku pada pemerintah daerah dan/atau standar akuntansi yang ditetapkan asosiasi profesi akuntansi Indonesia

Kesesuaian antara kinerja keuangan dengan indikator yang ada di rencana strategis

Standar Pelayanan Minimal

SPM yang sesuai dengan jenis dan mutu pelayanan

Kelengkapan dan kesesuaian jenis dan target kinerja

Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM yang diberlakukan

Adanya keterkaitan antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan anggaran

Kaitan antara SPM dengan Rencana Strategis Bisnis dan anggaran tahunan

Adanya pengesahan dari Kepala Daerah

Laporan Audit Terakhir atau Pernyataan Bersedia untuk Diaudit

Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum mengajukan sebagai BLUD

Adanya Pernyataan Bersedia untuk Diaudit secara independen

Ditandatangani oleh Kepala SKPD/Unit Kerja diketahui oleh Sekda atau Kepala SKPD

MENTERI DALAM NEGERI,

H. MARDIYANTO

MENTERI DALAM NEGERI,

H. MARDIYANTO

LAMPIRAN

KESIMPULAN PENILAIAN USULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (PPK-BLUD)

No. Yang Dinilai Analisis/Komentar *)

1

2 Pola Tata Kelola

3 Rencana Strategis Bisnis

4 Laporan Keuangan Pokok

5 Standar Pelayanan Minimum

6

7 Lain-lain

KESIMPULAN

*) Catatan:

Pernyataan Kesanggupan Meningkatkan Kinerja

Penilaian Audit Terakhir atau Pernyataan Bersedia untuk Diaudit

Kolom Analisis/Komentar diisi dengan analisis atau komentar atas masing-masing dokumen administratif termasuk kekurangan dokumen administratif yang masih perlu diperbaiki di masa yang akan datang. Kolom Kesimpulan diisi dengan kesimpulan hasil penilaian yang akan dituangkan dalam Berita Acara Hasil Penilaian.