3. - pramuka.or.idpramuka.or.id/assets/uploads/2016/02/sk-penyempurnaan-juklak...tentang petunjuk...

40
J AL GERAKAN Menimbang : Mengingat : Memperhatikan : Menetapkan Pertama : Kedua : Ketiga : Keempat : Kelima : Apabila terdapat mestinya. KWARTIR NASION PRAMUKA SURAT KEPUTUSAN KWARTIR NASIONAL GERAKAN PRAMUM NOMOR: 006 TAHUN 2016 TENTANG PENYEMPURNAAN PETUNJUK PELAKSANMN JAMBORE NASIONAL GERAKAN PRAMUKA X TAHUN 2016 Ketua Kwartir Nasional Gerakan Pramuka, a" bahwa Jambore Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2016 telah ditetapkan akan diselenggarakan di Bumi Perkemahan Pramuka Cibubur, Jakarta Timur; b. bahwa dengan keterbatasan fasilitas sarana dan prasarana yang tersedia di Bumi Perkemahan Pramuka Cibubur, maka perlu menyempurnakan Petunjuk Pelaksanan Jambore Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2016 dengan Surat Keputusan Kwaftir Nasional Gerakan Pramuka. 1. Undang-Undang Republik ldonesia Nomor: 12 Tahun 2010, tentang Gerakan Pramuka. 2. Rencana Strategik Gerakan Pramuka 2014-2019. 3. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Gerakan Pramuka. 4. Keputusan Musyawarah Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2013 Nomor: 1 6/Munas/201 3, tentang Tempat Penyelengg araan Jambore Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2016. 5. Surat Keputusan Kwarnas Gerakan Pramuka nomor 241 Tahun 2014, tentang Jambore Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2016. 6" Surat Keputusan Kwarnas Gerakan Pramuka nomor 049 Tahun 2015, tentang Petunjuk Pelaksanaan Jambore Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2016 Arahan Pimpinan Kwarnas Gerakan Pramuka. MEMUTUSKAN: Mencabut Surat Keputusan Kwarnas Gerakan Pramuka nomor 049 Tahun 2015, tentang Petunjuk Pelaksanaan Jambore Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2016. Menyempurnakan Petunjuk Pelaksanaan Jambore Nasional Gerakan Pramuka X Tahun 2016, sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan ini. Petunjuk pelaksanaan ini sebagai pedoman dalam penyelenggaraan Jambore Nasional Gerakan Pramuka X Tahun 2016. Hal-hal yang belum tercantum dalam petunjuk pelaksanaan ini akan diatur tersendiri. Surat keputusan ini berlaku sejak ditetapkan. kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana : Jakarta '.2L Januari 2016 SALINAN disampaikan kepada Yth.: 1. Presiden Rl, selaku Ka Mabinas Gerakan Pramuka 2. Ka Mabinari Gerakan Pramuka 3. Ka Kwarda Gerakan Pramuka seluruh lndonesia 4. Ka Kwarcab Gerakan Pramuka seluruh lndonesia. Dault, SH, M.Si

Upload: vokhuong

Post on 16-Jun-2018

385 views

Category:

Documents


26 download

TRANSCRIPT

JAL GERAKAN

Menimbang :

Mengingat :

Memperhatikan :

MenetapkanPertama :

Kedua :

Ketiga :

Keempat :

Kelima :

Apabila terdapatmestinya.

KWARTIR NASION PRAMUKA

SURAT KEPUTUSANKWARTIR NASIONAL GERAKAN PRAMUM

NOMOR: 006 TAHUN 2016TENTANG

PENYEMPURNAAN PETUNJUK PELAKSANMNJAMBORE NASIONAL GERAKAN PRAMUKA X TAHUN 2016

Ketua Kwartir Nasional Gerakan Pramuka,

a" bahwa Jambore Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2016 telah ditetapkan akandiselenggarakan di Bumi Perkemahan Pramuka Cibubur, Jakarta Timur;

b. bahwa dengan keterbatasan fasilitas sarana dan prasarana yang tersedia diBumi Perkemahan Pramuka Cibubur, maka perlu menyempurnakan PetunjukPelaksanan Jambore Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2016 dengan SuratKeputusan Kwaftir Nasional Gerakan Pramuka.

1. Undang-Undang Republik ldonesia Nomor: 12 Tahun 2010, tentang GerakanPramuka.

2. Rencana Strategik Gerakan Pramuka 2014-2019.3. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Gerakan Pramuka.4. Keputusan Musyawarah Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2013 Nomor:

1 6/Munas/201 3, tentang Tempat Penyelengg araan Jambore Nasional GerakanPramuka Tahun 2016.

5. Surat Keputusan Kwarnas Gerakan Pramuka nomor 241 Tahun 2014, tentangJambore Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2016.

6" Surat Keputusan Kwarnas Gerakan Pramuka nomor 049 Tahun 2015, tentangPetunjuk Pelaksanaan Jambore Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2016

Arahan Pimpinan Kwarnas Gerakan Pramuka.

MEMUTUSKAN:

Mencabut Surat Keputusan Kwarnas Gerakan Pramuka nomor 049 Tahun 2015,tentang Petunjuk Pelaksanaan Jambore Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2016.Menyempurnakan Petunjuk Pelaksanaan Jambore Nasional Gerakan Pramuka XTahun 2016, sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan ini.Petunjuk pelaksanaan ini sebagai pedoman dalam penyelenggaraan JamboreNasional Gerakan Pramuka X Tahun 2016.Hal-hal yang belum tercantum dalam petunjuk pelaksanaan ini akan diaturtersendiri.Surat keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.

kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana

: Jakarta'.2L Januari 2016

SALINAN disampaikan kepada Yth.:1. Presiden Rl, selaku Ka Mabinas Gerakan Pramuka2. Ka Mabinari Gerakan Pramuka3. Ka Kwarda Gerakan Pramuka seluruh lndonesia4. Ka Kwarcab Gerakan Pramuka seluruh lndonesia.

Dault, SH, M.Si

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN

KWARTIR NASIONAL GERAKAN PRAMUKA

NOMOR :{;006 TAHUN zOLo

PENYEMPURNAAN PETUNJUK PELAKSANAAN

JAMBORE NASIONAL GERAKAN PRAMUKA X TAHUN 2016

A. PENDAHULUAN

1. Jambore Pramuka Penggalang adalah rekreasi edukatif di alam terbuka dalam

bentuk perkemahan besar Pramuka Penggalang sebagai sarana pembinaan

Pramuka Penggalang yang menitikberatkan pada kegiatan persaudaraan demi

kerukunan dan perdamaian.

2. Jambore Nasional yang diselenggarakan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka

setiap 5 (lima) tahun sekali merupakan tugas Kwartir Nasional Gerakan

Pramuka yang diamanatkan oleh Musyawarah Nasional Gerakan Pramuka

sebagai salah satu upaya mencapai tujuan Gerakan pramuka.

3. Jambore Nasional Tahun 2015 diselenggarakan untuk menumbuhkan rasa

kebangsaan anak bangsa yang ber "Bhinneka" sebagai manusia ber "IMTAe",

ber "IPTEK" dan berjiwa Pancasila.

B. DASAR PENYELENGGARAAN

1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun }OLO, tentang Gerakan

Pramuka.

2. Keputusan Musyawarah Nasional Gerakan Pramuka Tahun ZOt3 Nomor

10/Munas/2013, tentang Recana Strategik Gerakan Pramuka IOL4-ZOL}.

3. Keputusan Musyawarah Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2013 Nomor

11/Munas/2013, tentang Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga

Gerakan Pramuka,

4. Keputusan Musyawarah Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2013 Nomor

15/Munas/2013, tentang Jambore Nasional Tahun 2016.

5. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor 241 Tahun ZOL4, tentang

Jambore Nasional Gerakan pramuka Tahun 2016.

C. TUJUANI

Jambore Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2016 bertujuan untuk rnembentuk

watak, meningkatkan sikap kemandirian, keterampilan, persatuan dan kesatuan

pramuka Penggalang serta komitmen terhadap penghayatan dan pengamalan Kode

Kehormatan Pramuka yaitu Trisatya dan Dasadarma.

D, SASARAN

1. Meningkatnya ketaqwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Z. Terbinanya tali persaudaraan dan ikut serta membangun jati diri bangsa.

3. Meningkatnya pengembangan mental, fisik, pengetahuan, jiwa kepemimpinan,

dan kePercaYaan diri.

4. Meningkatnya rasa tanggungjawab terhadap diri sendiri, masyarakat, bangsa

dan negara.

5, Bertambahnya pengalaman dan keterampilan'

E. NAMA KEGIATAN

Kegiatan ini dinamakan Jambore Nasional Gerakan Prarnuka X Tahun 2016,

selanjutnya disingkat Jamnas X 2015.

F. WAKTU PELAKSANAAN

Jamnas X 2016 dilaksanakan pada 14 -2l Agustus 20L6.

G. TEMPAT PELAKSANAAN

Jamnas X 2016 dilaksanakan di :

1. Bumi Perkemahan Pramuka Cibubur, Jakarta Timur, sebagai Bumi Perkemahan

dan lokasi kegiatan di dalam perkemahan

2. Wilayah lakarta dan Jawa Barat, sebagai lokasi kegiatan di luar perkemahan.

H. TEMA

"Keren, Gembira, Asyik",

I. MOTTO

"satyaku Kudarmakan, Darmaku Kubaktikan".

J. REI{CANA ANGGARAN

Anggaran Jamnas X 2016 diperoleh secara gotong royong dari :

1. Kwaftir Nasional Gerakan Pramuka melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja

Negara (APBN)

2. Iuran Peserta

3. Donatur dan kerjasama sponsorship yang tidak bertentangan dengan Anggaran

Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Gerakan pramuka.

K. TAHAP PENYELENGGARAAN

Penyelenggaraan Jamnas x 2016 meliputi tahap-tahap sebagai berikut :

1. Tahap Persiapan

a. Pembentukan Kelompok Kerja

b. Penetapan penyelenggaraan

c. Penyusunan Pedoman Umum

d. Lomba Desain Maskot, Logo, dan Lagu

e. Penyusunan dan sosialisasi Petunjuk pelaksanaan

f, Persiapan dukungan sarana penunjang

g. Pembentukan Panitia Penyelenggara

h. Penataan, pembangunan dan perbaikan sarana prasarana Bumi

Perkemahan

i. Penyusunan dan sosialisasi petunjuk Teknis

j. Pembentukan Panitia pelaksana

k. Publikasi dan promosi

l. Usaha Dana

m. Penerimaan pendaftaran pesefta

2. Tahap Pelaksanaan

a. Persiapan dan penataan pelaksana dan aparat perkemahan

b. Daftar ulang peserta dan penyerahan persyaratan administrasi

c. Pelaksanaan kegiatan

d. Pengawasan dan penelitian

3

3. Tahap Penyelesaian

a. Evaluasi penyelenggaraan

b. Penyusunan laporan dan ucapan terima kasih

c. Rehabilitasi kawasan bumi perkemahan

L, PESERTA

Peserta Jamnas X 2016 terdiri dari:

1. Peserta Pramuka Penggalang Umum

Setiap kwartir cabang berhak mengirimkan 32 orang Pramuka Penggalang

yang dikelompokkan menjadi 2 Regu putera dan 2 Regu puteri yang masing-

masing Regu beranggotakan B orang pramuka penggalang.

2. Peserta Pramuka Berkebutuhan Khusus (pBK) penggalang

Kwartir Daerah mengirimkan 4 regu (2 regu putera dan 2 regu puteri). Setiap

regu beranggotakan 5 orang, terdiri dari penyadang cacat yang berbeda

(tunanetra (A), tunarungu (B), tunagrahita (C), tunadaksa (D)).

3. Peserta Gudep Perwakilan RI di Luar Negeri (KBRI) dan Luar Negeri

Utusan Gugusdepan Gerakan Pramuka Perwakilan RI di Luar Negeri (KBRI)

maupun Pramuka Luar Negeri dapat mengikuti kegiatan Jamnas X 2016.

Utusan terdiri dari regu yang beranggotakan B orang.

M. PERSYARATAN PESERTA

1. Umum

a. Memiliki syarat kecakapan umum diutamakan penggalang Terap.

b. Pemimpin dan Wakil Pemimpin Regu diutamakan Pramuka Garuda

c. Memiliki minimal lima (5) TKK wajib dan lima (5) TKK pilihan.

d. Pada saat Jamnas x 2016 berlangsung, belum berusia 16 tahun.

e. Sehat jasmani dan rohani.

2. Administrasi

a. Membawa KTA

b. Membawa kaftu asuransi kecelakaan diri

c. Membawa surat keterangan sehat dari dokter

d. Menyerahkan pasfoto berwarna berseragam Pramuka ukuran 3X4,

sebanyak 2 lembar

3. Persyaratan bagi Pramuka Berkebutuhan Khusus dan pramuka KBRI sama

dengan persyaratan di atas.

4. Persyaratan bagi Pramuka Luar Negeri akan diatur tersendiri.

5. Perlengkapan Perkemahan

a. Membawa perlengkapan perkemahan

b. Membawa perlengkapan alat tulis

c. Membawa bendera regu dan bendera kwarcab

d. Membawa perlengkapan memasak

e. Membawa perlengkapan kegiatan lapangan (kantong tidur, matras,

pakaian tahan dingin, jas hujan, dan lain-lain.)

f. Membawa obat-obatan pribadi yang diperlukan

g. Bagi PBK membawa perlengkapan kekhususan masing-masing

h. Membawa perlengkapan kesenian daerah yang akan ditampilkan

i. Membawa makanan khas daerah masing masing yang akan disajikan

dalam kegiatan anjangsana

j. Membawa 1 (satu) ienis tanaman khas daerah, untuk setiap regu

k. Membawa radio penerima FM

l. Membawa sepeda kayuh di lokasi perkemahan

m. Membawa tenda dome untuk kegiatan subcamp

N. PEMBINA PENDAMPING

1. Jumlah dan Komposisi

a. Pembina Pendamping sebanyak 4 (empat) orang terdiri dari pembina

Pramuka Mahir Penggalang dan anggota Dewan Kerja Cabang setiap

kwartir cabang, dengan komposisi 2 (dua) orang putera dan 2 (dua) orang" puteri.

b. Setiap regu Pramuka Berkebutuhan Khusus (PBK) didampingi oleh 2 (dua)

orang Pembina Pramuka Mahir Penggalang, dengan ketentuan regu putera

didampingi oleh pembina putera dan regu puteri oleh pembina puteri.

2. Persyaratan

a. Berusia minimal 26 tahun maksimal 55 tahun

b. Membawa kartu.Tanda Anggota

c. Membawa Kartu Asuransi kecelakaan diri

d. Membawa surat keterangan sehat dari dokter

e. Menyerahkan mandat dari kwarda

t. Menyerahkan pasfoto berwarna berseragam Pramuka pasfoto ukuran 3x4,

sebanyak 2 (dua) lembar.

g. Membawa perlengkapan pribadi yang diperlukan.

O. PIMPINAN KONTINGEN DAERAH

1. Jumlah dan Komposisi

a. Pinkonda sebanyak 5 (lima) orang terdiri dari Ketua, Wakil Ketua,

Sekretaris dan 2 (dua) orang anggota.

b. Pinkonda merupakan unsur Andalan Daerah dan Dewan Kerja Daerah.

c. Komposisi Pinkonda terdiri dari 3 (dua) orang putera dan Z (dua) orang

puteri.

2. Persyaratan

a. Membawa KarLu Tanda Anggota

b. Membawa Kartu Asuransi kecelakaan diri

c. Membawa surat keterangan sehat dari dokter

d. Menyerahkan mandat dari kwarda

e' Menyerahkan pasfoto berwarna berseragam Pramuka ukuran 3x4,

sebanyak 2 (dua) lembar.

f. Membawaperlengkapanperkemahan

g. Membawa perlengkapan pribadi yang diperlukan.

P. STAF KONTINGEN DAEMH

1. Jumlah dan Komposisi

6

Staf kontingen daerah sebanyak 6 (enam) orang terdiri 1 (satu) orang dokter

'kontingen 2 (dua) orang petugas pameran dan 3 (tiga) orang petugas kegiatan

budaya.

2. Persyaratan

a. Menyerahkan fotokopi Kartu Asuransi kecelakaan diri

b. Menyerahkan fotokopi Kartu Tanda Anggota

c. Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter

d. Menyerahkan mandat dari kwarda

e. Menyerahkan pasfoto berwarna berseragam Pramuka ukuran 3x4,

sebanyak 2 (dua) lembar.

f. Membawa bendera kwarda

g. Membawa perlengkapan pribadi yang diperlukan.

A. PIMPINAN KONTINGEN CABANG

1. Jumlah dan Komposisi

a. Pimpinan kontingan cabang sebanyak 4 (empat) orang terdiri Ketua,

Sekretaris dan 2 (dua) orang anggota.

b. Pinkoncab merupakan Andalan cabang dan/atau unsur Kwarcab

c. Komposisi Pinkoncab terdiri dari 2 (dua) orang putera dan Z (dua) orang

puteri.

2. Persyaratan

a. Menyerahkan fotokopi Kartu Asuransi kecelakaan diri

b. Menyerahkan fotokopi Kartu Tanda Anggota

c. Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter

d, Menyerahkan mandat dari kwarda

e. Menyerahkan pasfoto benruarna berseragam Pramuka ukuran 3x4, sebanyakZ

(dua) lembar.

f, Membawa perlengkapan pribadi yang diperlukan.

7

R- Iuranlfee1. Pesefta dalam negeri (pramuka dan pBK) Rp. 600,000,-

2. Peserta KBRI Rp. 600.000,-

3. NSO US$ 200

Dipergunakan untuk:

a. Kit (ID Card, Kaos, Topi, Scraft)

b. Piagam

c. Pin kegiatan (peserta)

d. Tiska (peserta)

e. Tas Punggung (daypacl)

f. Asuransi selama kegiatan

g. Wisata.

4. Pembina Pendamping Rp. 600.000,-

Dipergunakan untuk:

a. Kit (ID Card, Kaos, Topi, Scrafi

b. Piagam

c. Tas Punggung (daypack)

d. Asuransi selama kegiatan

e. Wisata.

5. Pinkonda, Pinkoncab, dokter, dan petugas kegiatan budaya Rp. 750.000

Dipergunakan untuk:

a. Kit (ID Card, Kaos, Topi, Scraft, Jaket)

b. Piagam

c. Tas Punggung (daypack)

d. Asuransi selama kegiatan

e. Wisata.

S. ARAH KEGIATAN

Kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan dalam Jamnas X 2016 mengarah kepada

upaya pencapaian tujuan Gerakan Pramuka yaitu pembinaan spiritual, emosional,

sosial, intelektual dan fisik (SESOSIF) dalam rangka membentuk manusia yang

berkarakter, berakhlak mulia dan mandiri.

Kegiatan dilaksanakan; dalam perkemahan induk 75 o/o dan di luar perkemahan

induk 25 o/o.

T. SIFAT KEGIATAN

Kegiatan-kegiatan dalam Jamnas X 2016 dilaksanakan melalui pendekatan-

pendekatan yang bersifat edukatif, rekreatif, kreatif, produktif, inovatif, kompetitif,

dan menantang.

U. METODE KEGIATAN

Kegiatan-kegiatan dalam Jamnas X 2016 dilaksanakan dengan menggunakan

Prinsip Dasar Kepramukaan dan Metode Kepramukaan dalam bentuk permainan,

diskusi, demonstrasi, simulasi dan kompetisi.

V. JENIS KEGIATAN

1. Kegiatan di dalam Perkemahan

a. Keagamaan

b. Olahraga

c. Kebersihan, kerapihan dan ketertiban

d. Upacara Bendera

e. Peringatan Hari Pramuka 2016

t. Permainan Persaudaraan

g. Forum Penggalang

h. Anjangsana

i. Kunjungan Pameran

j. Games & kuis

k. Kegiatan Pengenalan Saka (rotasi);

I. Kegiatan Tanggap Bencana

m. Kegiatan Teknologi dan industri

n. Kegiatan Petualangan

o. Kegiatan Wisata

9

2. Kegiatan Non Rotasi

a. Kegiatan Pendidikan dan Seni Budaya

1) Diskusi Pendidikan (Pendidikan dan Perlindungan Anak, pelestarian

Budaya Bangsa, pendidikan Kebangsaan; dan lain-lain)

2) Pemutaran Film pendidikan

3) Jumpa Tokoh/Artis

4) Karnaval dan Festival Nusantara

5) Api Unggun

b. Kegiatan Khusus

1) Upacara Hari Pramuka ke 55, Pembukaan dan Penutupan Jamnas X

2016.

2) Upacara HUT RI Ke 71

3) Kegiatan Pimpinan Kontingen Daerah dan pembina pendamping

4) Kegiatan Peserta Pramuka Luar Negeri sama dengan Pesefta dalam

negeri

5) Kegiatan Pramuka Berkebutuhan Khusus

6) Kegiatan Festival Hari pramuka.

W. PERKEMAHAN

1. Kehidupan Peserta

Jamnas X 201'6 adalah pertemuan Pramuka Penggalang se-Indonesia untuk

melaksanakan pesta kegiatan antara lain mempererat persaudaraan, jiwapersatuan dan kesatuan dalam suatu perkemahan besar yang disebutperkemahan induk.

Kehidupan sehari-hari dalam perkemahan diatur dan dilaksanakan oleh aparatperkemahan yang terstruktur mulai dari pembina perkemahan induk sampai

dengan pembina pasukan.

2. Struktur Aparat Perkemahan Jamnas X 2016

Aparat perkemahan Jamnas X 201G

L0

a. Perkemahan Induk

. Perkemahan Induk pada Jamnas x 2016. dipimpin oleh pembina

Perkemahan Induk disingkat ."BINKEMIN", didukung oleh beberapa orang

sebagai staf . Perkemahan Induk diberi nama "Bhinneka Tunggal Ika',.

b. Perkemahan Putra dan Perkemahan putri

Pembina Perkemahan Induk dibantu 2 (dua) orang aparat perkemahan

yaitu seorang Pembina Perkemahan putra disingkat "Binkempa', dan

seorang Pembina perkemahan Putri disingkat "Binkempi". Masing-masing

didukung beberapa orang sebagai staf.

Perkemahan Putra diberi nama "Mashudi" dan Perkemahan Putri diberi

nama "Tien Soeharto".

c. Sub Kemah Putra (Subkempa) dan Sub Kemah putri (Subkempi)

1) Pembina perkemahan putra Mashudi dibantu oleh 4 (empat) pembina

Subkempa :

a) Pembina Subkempa Tjilik Riwut

b) Pembina Subkempa Imam Bonjol

c) Pembina Subkempa Sultan Hassanudin

d) pembina Subkempa pangeran Diponegoro.

2) Pembina Perkemahan Putririen suharto dibantu oleh 4 (empat)

Pembina Subkempi :

a) Pembina SubkempiTjut Nyak Dien

b) Pembina Subkempi Raden Ajeng Kartini

c) Pembina Subkempi Christina Martha Tiahahu

d) Pembina Subkempi Maria Walanda Maramis

3) Masing-masing pembina Subkempa dan Subkempi didukung oleh

beberapa orang sebagai staf.

d. Pembina Pasukan Putra dan pembina pasukan putri

Pembina Subkempa dan Subkempi dibantu oleh pembina Pasukan, tiap-tiap

Sub Kemah terdiri dari 145 cabang.

Salah seorang dari Pembina pendamping Regu setiap Kontingen cabang

bertugas menjadi Pembina pasukan.

e. Pembina pendamping, pinkonda, staf kontingen dan pinkoncab.

L't

f. Panitia Penyelenggara dan Panitia Pendukung.

1. Kodefikasi Administrasi

Kodefikasi administrasi ini disusun berdasarkan pengelompokkan unsur yang

terlibat dalam kegiatan Jamnas X 2016 terdiri dari :

a. Kode A untuk Peserta

b. Kode B untuk Panitia Penyelenggara dan Panitia Pendukung

c, Kode C untuk Kwarcab

d. Kode D untuk Kwarda

e. Kode E untuk Koreksi

f. Kode F untuk ijin masuk dan keluar perkemahan

2. Kodefikasi Formulir Administrasi

Kodefikasi formulir administrasi dapat dilihat pada lampiranT dengan rincian

sebagai berikut :

A.01 Biodata Peserta Umum

A.02 Biodata Peserta Pramuka Berkebutuhan Khusus

A.03 Riwayat Kesehatan peserta

8.01 Biodata Panitia Penyelenggara

C.01 Kesediaan Kwarcab mengikuti Jamnas X 2016

C.02 Pendaftaran Kwarcab

C.03 Biodata Pembina Pendamping

C.04 Riwayat Kesehatan Pembina Pendamping

C.05 Biodata Pinkoncab

C.06 Riwayat Kesehatan Pinkoncab

D.01 Kesediaan Kwarda mengikuti Jamnas X 2016

D.02 Pendaftaran Kwarda

D.03 Biodata Pinkonda

D.04 Biodata Staf Kontingen Daerah

D.05 Riwayat Kesehatan Pinkonda

D.06 Riwayat Staf Kontingen Daerah

D.07 Rencana kedatangan dan kepulangan

E. Koreksi

12

F.01 Ijin Masuk Perkemahan

F.02 Ijin Keluar Perkemahan

X. MEKANISME PENDAFTARAN

1. Umum

a. Kwarcab menyerahkan form C.01 (kesediaan Kwarcab mengikuti Jamnas X

2016) kepada kwarda yang bersangkutan dengan tembusan kepada Kwarnas

Gerakan Pramuka.

b. Kwartir Cabang mengadakan seleksi calon pesefta, dan menyerahkan form

C.02 (pendaftaran Kwarcab) dan form A.01 (Biodata Peserta) kepada kwarda.

c. Kwarda mendaftarkan kontingen daerah dengan sistem online yang berisikan

form :

A.01 Biodata Peseria Umum

A.02 Biodata Peserta Pramuka Berkebutuhan Khusus

A.03 Riwayat Kesehatan peserta

B.01 BiodataPanitiaPenyelenggara

C.01 Kesediaan Kwarcab mengikuti Jamnas X 2016

C.02 Pendaftaran Kwarcab

C.03 Biodata Pembina Pendamping

C.04 Riwayat Kesehatan Pembina Pendamping

C.05 Biodata Pinkoncab

C.06 Riwayat Kesehatan Pinkoncab

D.01 Kesediaan Kwarda mengikuti Jamnas X 2016

D.02 Pendaftaran Kwarda

D.03 Biodata Pinkonda

D.04 Biodata Staf Kontingen Daerah

D.05 Riwayat Kesehatan Pinkonda

D.06 Riwayat Staf Kontingen Daerah

D.07 Rencana kedatangan dan kepulangan

2. Tahap Pendaftaran

a. Tahap I

L3

Pernyataan kesediaan kwarda untuk mengikuti Jamnas X 2016 dengan

mengirimkan form D.01 dan form C.01 melalui pendaftaran online dan

email kepada Kwartir Nasional Gerakan Pramuka

e-mail : [email protected] c.c [email protected]

Penyerahan form - form ini kepada Kwartir Nasional Gerakan Pramuka

paling lambat tanggal 20 Februari 2016.

b. Tahap II

Pengisian formulir pendaftaran dalam bentuk online dan pembayaran

camp fee paling lambat diterima oleh Kwarnas Gerakan Pramuka tanggal

30 Maret 2016. Adapun dokumen pendaftaran meliputi :

A.01 Biodata Pesefta Umum

A.02 Biodata Peserta Pramuka Berkebutuhan Khusus

A.03 Riwayat Kesehatan peserta

8.01 Biodata Panitia Penyelenggara

C"01 Kesediaan Kwarcab mengikuti Jamnas X 2016

C.02 Pendaftaran Kwarcab

C.03 Biodata Pembina Pendamping

C.04 Riwayat Kesehatan Pembina Pendamping

C.05 Biodata Pinkoncab

C.06 Riwayat Kesehatan Pinkoncab

D.01 Kesediaan Kwarda mengikuti Jamnas X 2016

D.02 Pendaftaran Kwarda

D.03 Biodata Pinkonda

D.04 Biodata Staf Kontingen Daerah

D.05 Riwayat Kesehatan Pinkonda

D.06 Riwayat Staf Kontingen Daerah

D.07 Rencana kedatangan dan kepulangan

Untuk Pembayaran campfee ditujukan kepada Panitia Jamnas X 2016

melalui: Kwarnas Gerakan Pramuka di Bank Rakyat fndonesia KCK

Sudirman Jakafta Pusat dengan nomor rekening khusus, akan disampaikan

dalam Petunjuk Teknis Jamnas X 2016.

14

c. Tahap III ; ,

' Pendaftaran susulan sefta perbaikan dan penyelesaian dokumen paling

lambat tanggal 30 April 2016:

1) Menyerahkan kelengkapan pendaftaran yang belum terselesaikan pada

pendaftaran tahap II.

2) Menyampaikan koreksi atas konfirmasi dengan menggunakan form E.

3) Penyelesaian persyaratan administrasi keuangan dengan menyerahkan

fotocopy resi pembayaran.

4) Masing-masing kwarda memberikan rencana kedatangan dan rencana

kepulangan dengan mengisi form D.07.

d. Tahap IV

Pendaftaran ulang di Aula Dasadarma, Bupefta, Cibubur, Jakafta Timur

melalui Pinkonda dengan menyerahkan :

1) Resi pembayaran Jamnas X 2016

2) Konfirmasi formulir-formulir pendaftaran

3) Menjalani pemeriksaan ulang seluruh administrasi dan kebutuhan

peserta dan kontingen.

Pinkonda akan menerima :

1) Kelengkapan peserta

2) Kelengka pan kontingen

3) Administrasi kegiatan peserta.

Y. ADMINISTRASI PENDAFTARAN

1. Panitia Jamnas X 2016 hanya menerima pendaftaran melalui kontingen daerah

dengan menggunakan form-form yang telah ditentukan.

2. Penyelesaian administrasi pendaftaran yang berkaitan dengan keuangan

dilaksanakan melalui bank.

3. Hak-hak peserta berupa perlengkapan peserta dan lain-lain diserahkan melalui

Pinkonda.

15

4. Alat tukar untuk menerima segala perlengkapan kontingen berupa resi dan

kuitansi yang diberikan Panitia pada pendaftaran tahap IV.

Z. SANKSI KETERLAMBATAN ADMINISTRASI

Keterlambatan penyerahan administrasi akan mengakibatkan:

1. Terganggunya kelancaran pengolahan data kontingen daerah.

2. Kodefikasi pesefta tidak dapat dibukukan.

3. Data kegiatan tidak dapat dibukukan dengan lengkap.

Akibat dari keterlambatan administrasi tersebut, maka ID Card Pesefta,

Bindamping, Pinkonda dan Staf Kontingen Daerah tidak dicantumkan nama dan

foto.

AA. SARANA PENUNJANG

Untuk kelancaran dan suksesnya penyelenggaraan Jambore Nasional X Tahun

20t6, maka perlu disiapkan prasarana dan sarana penunjang berupa :

1. Fasilitas tempat dan ruangan :

1) SekretariatPanitia Penyelenggara/Pembina Perkemahan Induk;

2) Sekretariat Aparat Perkemahan;

3) SekretariatKegiatan;

4) Tapak perkemahan;

5) Akomodasi;

6) Lapangan Upacara Utama;

7) Lapangan Upacara Perkemahan Putera dan Perkemahan Puteri;

8) Lapangan Upacara Sub Perkemahan Putera dan Sub Perkemahan Puteri;

9) Panggung Hiburan/Pentas Seni/Mimbar Upacara Utama dan pada masing-

masing Sub Perkemahan;

10) Dapur umum;

11) Ruang konsumsi pada Perkemahan Induk dan masing-masing Sub

Perkemahan;

L2) Stasiun Radio Bantuan Komunikasi;

13) Stasiun dan Studio Radio (FM);

L4) MCK permanen dan semi permanen;

16

15) Anjungan pameran/ pasar, dan kedai;

16) Gudang Perlengkapan dan Logistik; :

L7) Posko Keamanan;

18) Pos Kesehatan;

19) Pusat Informasi Kegiatan,

20) Lapangan parkir.

2. Fasilitas Pelayanan :

1) Kesehatan dan pelayanan Ambulance.;

2) Sanitasilingkungan;

3) Listrik dan alr bersih;

4) Perbankan (ATM Mobile)

5) Pos, Telekomunikasi Seluler (BTS Mobile), dan Mobil Internet;

6) Transportasi;

7) Logistik kegiatan;

8) PerlengkapanKegiatan;

9) Konsumsi;

10) Keamanan dan Ketertiban;

11) Mobil tangki air;

12) Mobil sampah;

13) Mobil Pemadam kebakaran.

BB. ORGANISASI PANITIA PENYELENGGARA

Struktur Organisasi panitia Jamnas X 2016 meliputi;

1. Penanggungjawab

2. Penasehat

3. Panitia Pengarah

4. Panitia Pelaksana

a. Ketua

b. Wakil Ketua

c. Wakil Ketua

d. Wakil Ketua

e. Sekretaris

17

Bendahara

Bidang-bidang i

1) Bidang Kegiatan

2) Bidang Logistik

3) Bidang Umum

4) Bidang Usaha Dana

5) Bidang Humas

6) Binkempa

7) Binkempi

Waslitev

Manajemen Resiko

CC. PENGAWASAN, PENELITIAN, DAN EVALUASI

Untuk kelancaran tugas dan kegiatan yang dilaksanakan, maka Panitia

Penyelenggara menyusun Tim Pengawasan, Penelitian, dan Evaluasi (Waslitev),

yang termasuk dalam struktur Panitia Pelaksana, dijadikan sebagai salah satu

lembaga yang bersifat independen dan bertanggung jawab terhadap Ketua Umum

Panitia Penyelenggara Jamnas X 2016.

Tim Waslitev Jamnas X 2016 bertugas melakukan pengawasan, penelitian, dan

evaluasi mengenai hal-hal sebagai berikut:

1. Kelancaran dan kesuksesan penyelenggaraan Jamnas X 2016.

2. Kekurangan, hambatan, kesulitan, dan tantangan dalam persiapan dan

pelaksanaannya untuk kepentingan pengembangan dan perbaikan pada

kegiatan-kegiatan mendatang.

3. Disiplin dan aktifitas pesefta maupun panitia.

Ketentuan lain-lain mengenai Tim Pengawasan, Penelitian, dan Evaluasi ditetapkan

kemudian dalam Petunjuk Teknis Waslitev.

DD. MANAJEMEN RESIKO

Manajemen resiko merupakan sebuah proses baku yang terdiri atas langkah-

langkah, urutan-urutan tertentu dalam rangka proses perbaikan yang

f.

g.

f.

g.

18

berkesinambungan pada perencanaan/ pelaksanaan maupun

pengambilan keputusan Jamnas X 2016"

Tugas dari Tim Manajemen Resiko adalah memberikan masukan

dalam proses penanggulangan berbagai akibat negatif baik secara

materiil dalam pelaksanaan Jamnas X 2016.

dalam proses

kepada panitia

moril maupun

Tim Manajemen Resiko Jamnas X 20i6 terdiri atas; Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris

dan beberapa anggota sesuai dengan kebutuhan.

PENUTUP

Demikianlah Penyempurnaan Petunjuk Pelaksanaan Jamnas X 20L6 ini telah

disusun sebagai pedoman umum pelaksanaan kegiatan. Penyelenggaraan kegiatan

besar ini perlu mendapat dukungan, baik secara moril maupun materil dari semua

pihak dalam pelaksanaannya.

Besar harapan dan keinginan kita semua bahwa penyelenggaraan Jambore

Nasional 2016 berjalan sukses dan lancar.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa meridhoi usaha dan langkah kita. Amin.

uari 2016i Jakarta,,21,

ult, SH, M.Si

L9

FORM:A.01

BIODATA PESERTA

JAMBORE NASIONAL X2016

Kwartir Daerah Kwartir CabangNama Lengkap Jenis Kelamin L/PTempat Lahir TsllBln/Th

Pas Poto

3x4

Agama Gol Darah NTA:Alamat Rumah

Kota/Kab Kode Pos

Telp. Rumah HandponeNama Orang Tua

Pekeriaan

Alamat Rumah

Kota/Kab Kode Pos

Telp. Rumah Handpone

PENDIDIKAN FORMALSekolah Nama Sekolah Kota Tahun lulus KeteranganSD

SMP

KEPRAMUKAANSiaga Tahun Nomor Gudep: Pangkalan :

Mula TANDA KECAKAPAN KHUSUSBantu l-. 11.Tata 2. L2.Garuda 3. 13.Giat Siaga telah diikuti 4. 14.1 5. 15.2. 6. 16.3. 7. L7,4. 8. 18.

5. 9. 19.6. 10. 20.Penggalang Tahun Nomor Gudep: Pangkalan :

Ramu TANDA KECAKAPAN KHUSUSRakit PURWA MADYA UTAMATerap 1. 3.. L.Garuda 2. 2. )Giat Penggalans vanq telah diikuti 3. 3. 3.1. 4. 4. 4.2. 5. 5. 5.3. 6. 6. 6.4. 7. 7. 7.5. 8. 8. 3.6. 9. o l.7. 1-0. 10. 10.

Pimpinan Kontingen Daerah, Peserta,

FORM:A.OZ I

BIODATA PESERTA PBK

JAMBORE NASIONAL X 2015

Kwartir Daerah Kwartir Cabane

Nama Lengkap Jenis Kelamin LIPIempat Lahir Tel/Bln/Th

Pas Poto

3x4

Agama Gol Darah NTA:

Alamat Rumah

Kota/Kab Kode Pos

Ielp. Rumah Handpone

Nama Orang Tua

Pekerjaan

Alamat Rumah

Kota/Kab Kode Pos

Telp. Rumah Handpone

PENDIDIKAN FORMAL

Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun lulus Keterangan

SD

SMPKEPRAMUKAAN

Siaga Tahun Nomor Gudep; Panekalan :

Mula TANDA KECAKAPAN KHUSUS

Bantu 1 11.

Tata 2. t2.Garuda 3. 13.

Giat siaga telah diikuti 4. 14.7. 5. 15.

2. 6. 16.

3. 7. 17.4. 8. 18.

5. 9. L9.

f,. 10. 20.Penggalang Tahun Nomor Gudep: Panekalan :

Ramu TANDA KECAKAPAN KHUSUS

Rakit PURWA MADYA UTAMATerap 1. 1. 1.

Garuda 2. 2. 2.

Giat Penggalang yang telah diikuti 3. 3. 3.

1. 4. 4. 4.

2. 5. 5. 5.

3. 6. 6. 5.

4. 7. 7. 7.

5. 8. 8. 8.

6. 9. t. o

7. 10. 10. 10.

Pimpinan Kontingen Daerah, Peserta,

Kwartir Daerah Kwartir Cabane

Nama Lenskao enis Kelamin lL / P

Tempat Lahir tsl/BlnfihAsama Gol Darah NTA:

Alamat Rumah

Kota/Kab Kode Pos

Telp. Rumah Handpone

Nama Orang Tua

Pekerjaan

Alamat Rumah

Kota/Kab Kode Pos

Telo. Rumah Handpone

PENYAKIT YANG DIMILIKI

No Nama Penyakit Obat Pribadi yang dimiliki Penaneanan Medis

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

FORM:A.03

RIWAYAT KESEHATAN

PESERTA JAMBORE NASIONAL X 2015

Call Sign darurat yang bisa dihubun halaman:

Pimpinan Kontingen Daerah, Peserta,

Nama pemilik Frekuensi Radio Amatir

FORM:8.01 |

BIODATA PAN ITIA PENYELENGGARA

JAMBORE NASIONAL X 2015

Kwartir Daerah Kwartir Cabang

Nama Lenekao Jenis Kelamin lt / P

Temoat Lahir Tel/Bln/Th

Pas Poto

3x4

Agama Gol Darah NTA:

Alamat Rumah

Kota/Kab Kode Pos

Ielp. Rumah Handpone

PENDIDIKAN FORMAI.

>ekolah Nama Sekolah Kota Tahun lulus Keteranean

;D;MP)MAi1;2

KEPRAMUKAAN

Nama golonsan Tahun Nomor Gudeo: Panpkalan :

1. Siasa

2. Pensealans

3. Penegak

4. Pandega

5. Pembina

KU RSUS/PETATIHAN KEPRAMUKAAN

Nama Tahun Tempat Keterangan1. KMD

2, KML

3. KPD

4. KPL

KURSUS/PELATIHAN DI LUAR KEPMMUKAANNama Tahun Tempat Keterangan

Tugas di kepanitian sebagai: Tanda tangan,

FORM:C.01

KESEDIAAN KWARTIR CABANG MENGIKUTI

JAMBORE NASIONAL X 2015

Kwartir Cabane

Kwartir Daerah

Alamat Kwarcab

Kode Pos :

Ilpn. Kwarcab Hp Bindamoine

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA

MENGIKUTSERTAKAN PRAMU KA PENGGALANG

PADA KEGIATAN JAMBORE NASIONAL 20T6DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN Y ANG BERLAKU

JUMLAH PESERTA

Penssalane Pa Orang Bindamping Pa OransPenggalang Pi Orans Bindamoine Pi OrangJumlah Orang Jumlah Orang

2015

Kwartir Cabang

Ketua,

(.. . .................................. )

FORM:C.02

PENDAFTARAN KWARTIR CABANG

JAMBORE NASIONAL X 2015

Kwartir Cabang

Kwartir Daerah

Alamat Kwarcab

Kode Pos :

Tlpn. Kwarcab Hp Bindamping:

DAFTAR PESERTA

REGU

Pemimpin Regu Iinekat SKU

Waoinru Iinskat SKU

Anesota Tingkat SKU

Anggota Iinskat SKU

Anggota Iinekat SKU

Anssota Tinskat SKU

Anggota Tinekat SKU

Anssota Tinekat SKU

,2015

Kwartir Cabang

Ketua,

( .,......................................... )

FORM:C.03

BIODATA PEMB!NA PEN DAMPINGJAMBORE NASIONAL X 2015

Kwartir Daerah Kwartir CabaneNama Lengkap Jenis Kelamin lt / p

Tempat Lahir IgllBIn/rh

Pas Poto

3x4

Agama Gol Darah NTA:

Alamat Rumah

Kota/Kab Kode Pos

Telp. Rumah Handoone

PENDIDIKAN FORMAL

Sekolah Nama Sekolah Kota lahun lulus KeteraneanSD

SMPSMAS1

S2

S3

KEPRAMUKAAN

Nama golongan Tahun Nomor Gudep: Panskalan :

1. Siaga

2. Penssalane

3. Peneeak

4. Pandega

5. Pembina

KU RSUS/PETATIHAN KEPRAMU KAANNama Tahun Tempat Keterangan

1. KMD

2. KML

3. KPD

4. KPL

KURSUS/PELATIHAN DI TUAR KEPRAMUKAANNama Tahun Tempat Keterangan

Tanda tangan,

Kwartir Daerah Kwartir CabanB

Nama Lenskap Jenis Kelamin lL I P

Tempat Lahir Tel/Bln/Th

Agama Gol Darah NTA;

Alamat Rumah

Kota/Kab Kode Pos

Telp. Rumah Handpone

Nama Orang Tua

Pekerjaan

Alamat Rumah

Kota/Kab Kode Pos

[elo. Rumah Handoone

PENYAKITYANG DIMILIKI

No Nama Penvakit Obat Pribadi vane dimiliki Penanganan Medis1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

FORM:C.04

RIWAYAT KESEHATAN PEMBINA PENDAMPING

JAMBORE NASIONAL X 2016

Tanda tangan,

di kampung halaman :

Frekuensi Radio Amatir

FORM:C.05

BIODATA PIMPINAN KONTINGEN CABANG

JAMBORE NASIONAL X 2016

Kwartir Daerah Kwartir Cabane

Nama Lenekao Jenis Kelamin lL I P

Temoat Lahir tel/Bln/Th

Pas Poto

3x4

Agama Gol Darah \TA:Alamat Rumah

Kota/Kab Kode Pos

Telp. Rumah Handpone

PENDIDIKAN FORMAT

Sekolah Nama Sekolah Kota lahun lulus KeteranganSD

SMPSMAS1

S2

S3

KEPRAMUKAAN

Nama golongan Tahun Nomor Gudep: Pangkalan :

1. Siasa

2. Peneealans

3. Peneeak

4. Pandeea

5. Pembina

KURSUS/PELATIHAN KEPRAMU KAANNama Tahun Tempat Keteransan

1. KMD

2. KML

3. KPD

4. KPL

KU RSUS/PELATIHAN DI LUAR KEPRAMU KAANNama Tahun Tempat Keterangan

Tugas di Pinkonda sebagai: Tanda tangan,

FORM:C.05

RIWAYAT KESEHATAN PINKOI\ICAB

JAMBORE NASIONAL X 2016

Kwartir Daerah Kwartir Cabane

Nama Lengkap Jenis Kelamin lL / P

Tempat Lahir TgllBln/ThAgama Gol Darah NTA:

Alamat Rumah

Kota/Kab Kode Pos

Telp. Rumah HandooneNama Orans Tua

Pekerjaan

Alamat Rumah

Kota/Kab Kode Pos

Telo. Rumah Handpone

PENYAKITYANG DIMILIKI

No Nama Penvakit Obat Pribadi vane dimiliki Penansanan MedisI2

3

4

5

6

7

8

9

10

Hubungan dengan peserta

Frekuensi Radio Amatir

Tanda tangan,

FORM:D.01

KESEDIAAN KWARTIR DAERAH MENGIKUTI

JAMBORE NASIONAL X2OL6

Kwartir Daerah

Alamat

Kode Pos :

Tlpn. Kwarda Hp Pinkonda

DAN

DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA

MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA PENGGALANG

PADA KEGIATAN JAMBORE NASIONAL 2OL6

SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN Y ANG BERLAKU

JUMLAH PESERTA

Penggalang Pa Orans Bindamoine Pa OransPenesalans Pi Orang Bindampine Pi OransJumlah Orans Pinkonda Orans

lumlah Orang

,2015

Kwartir Daerah

Ketua,

( ..............,............................ )

FORM:D.02

PENDAFTARAN KWARTIR DAERAH MENGIKUTIJAMBORE NASIONAL X2OL6

Kwartir Daerah

Alamat

Kode Pos :

Tlpn. Kwarda Hp PinkondaDAFTAR PESERTA/BINDAMPING

Kwartir Cabang Putera Puteri Pembina PendampinsPutera Puteri

1 orang orans orang orans2 orang orang orang orans3 orang orang orang orans4 orang orang orans orang

5 orang orans orang orang

6 orang orans orang orang

7 orang oranp orang orang

8 orans orang orang orang

9 orang orang orang orang

10 orang orang orans orang

LT orang orang orans orang

L2 orang orans orang orang13 orang ora ns orang oranst4 orang ora ns orang orans15 orang orang orans orans16 orang orang orang orangL7 orang orang orans ora ng

18 orang orang orang orang19 orang orang orang orang20 orang orans orang orang2\ orang orans orang ora ng

22 orang orang orang orang23 orang orang orang orang

orans orang orang orans25 orang orang orang orang26 orang orang orang orang27 orang ora ng orang orang28 orang ora ns orang orans29 orang oranp oranq orang30 oranq orang orans orang31 orang orang orans orang32 orang orang orang orang33 ora ng orang orang orang34 orang orang orang orans35 orang ora ng ora ng orans36 orang ora ng orans orans37 orang oranq orans orang38 orans orang orang orang

..........., 201s

Kwartir Daerah

Ketua,

( .,...,..................,.....,.,......,... )

FORM:D.03

BIODATA PIMPINAN KONTINGEN DAERAH

JAMBORE NASIONAL X 2016

Kwartir Daerah Kwartir CabangNama Lengkap Jenis Kelamin ll / P

Tempat Lahir TellBlnfih

Pas Poto

3x4

Agama Gol Darah NTA:

Alamat Rumah

Kota/Ka b Kode Pos

Telo. Rumah Handoone

PENDIDIKAN FORMAL

Sekola h Nama Sekolah Kota Tahun lulus (ete ra nsa n

SD

SMPSMAS1

S2

S3

KEPRAMUKAAN

Nama solonsan Tahun Nomor Gudep: Panekalan:1. Siasa

2. Peneealane

3. Penesak

. Pandega

5. Pembina

KURSUS/PELATIHAN KEPRAMUKAAN

Nama Tahun Tempat Keterangan1, KMD

2. KML

3. KPD

4. KPL

KURSUS/PELATIHAN DI LUAR KEPRAMUKAANNama Tahun Tempat Keterangan

Tugas di Pinkonda sebagai: Tanda tangan,

FORM:D.04

BIODATA STAF KONTINGEN DAERAH

JAMBORE NASIONAL X 2015

Kwartir Daerah Kwartir CabangNama Lengkap ienis Kelamin lt / p

Iempat Lahir Tel/Bln/Th

Pas Poto

3x4

Agama Gol Darah NTA:Alamat Rumah

Kota/Kab Kode Pos

Telp. Rumah HandponePENDIDIKAN FORMAL

Sekolah Nama Sekolah Kota l-ahun lulus KeteranganSDSMPSMAS1

S2

S3

KEPRAMUKAANNama golonsan Tahun Nomor Gudep: Pangkalan :

1. Siaga

2. Penggalang

3. Penegak

4. Pandega

5. Pembina

KU RSUS/PELATI HAN KEPRAMU KAANNama Tahun Tempat Keterangan

1. KMD

2. KML

. KPD

KPL

KURSUS/PETATIHAN DI IUAR KEPRAMUKAANNama Tahun Tempat Keterangan

Tanda tangan,

Kwartir Daerah (wartir CabansNama Lengkap Jenis Kelamin lL / P

Tempat Lahir Icl/Bln/ThAgama Gol Darah NTA:

Alamat Rumah

Kota/Kab Kode Pos

Telp. Rumah HandooneNama Orans Tua

Pekeriaan

Alamat Rumah

Kota/Kab Kode Pos

Telp. Rumah Handpone

PENYAKIT YANG DIMILIKINo Nama Penyakit Obat Pribadl yang dimiliki Penanganan Medis

1.

2

3

4

5

6

7

8

9

10

FORM:D.05

Call Sign darurat

RIWAYAT KESEHATAN PINKONDA

JAMBORE NASIONAL X 2016

dikampu

Tanda tangan,

di kampung halaman :

Hubungan dengan peserta

Nama pemilik Frekuensi Radio Amatir

Kwartir Daerah Kwartir CabangNama Lenskap lenis Kelamin lL / P

Tempat Lahir Tel/BIn/ThAgama Gol Darah NTA:

Alamat Rumah

Kota/Kab Kode Pos

Telp. Rumah Handpone

Nama Orane Tua

Pekerjaan

Alamat Rumah

Kota/Kab Kode Pos

Telp. Rumah Handoone

PENYAKITYANG DIMILIKI

No Nama Penyakit Obat Pribadi yane dimiliki Penanganan Medis1

2

3

4

5

6

7

8

9

1C

RIWAYAT KESEHATAN STAF KONTINGEN DAERAH

JAMBORE NASIONAL X 2016

FORM:D.06

Tanda tangan,

Nama Pemilik Hubungan dengan peserta

bisa dihubungi di

Frekuensi Radio Amatir

FORM:D.07

RENCANA KEDATANGAN

DAN KEPULANGAN KONTINGEN

JAMBORE NASIONAL X 2015

Kwartir Daerah

Alamat

Kode Pos :

Tlpn. Kwarda Hp Pinkonda

No. Klasifikasi Jumlah

Putera Puteri1 Pimpinan Kontingen Daerah

2 Pembina Pendampig

3 Peserta

4

5

6

Rencana Kedatna

Hari / Tanggal / Waktu :

Angkutan

Tempat Kedatangan

Rencana Kepu

Dari Perkemahan

Hari / Tanggal / Waktu :

Angkutan

20t6Pimpinan Kontingen Daerah

FORM:E

KOREKSI

BIODATA PESERTA

JAMBORE NASIONAL 2OL6

Kwartir Daerah Kwartir Cabang

Nama Lenekap lenis Kelamin L/PNama yang digantikan:

Tempat Lahir Tel/BIn/Th

Pas Poto

3x4

Agama Gol Darah NTA:

Alamat Rumah

Kota/Kab Kode Pos

Telp. Rumah Handpone

Nama Oranq Tua

Pekerjaan

Alamat Rumah

Kota/Kab Kode Pos

Telp. Rumah Handpone

PENDID!KAN FORMAL

Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun lulus Keterangan

;DSMP

KEPRAMUKAAN

Siaga Tahun Nomor Gudep: Panskalan :

Mula TANDA KECAKAPAN KHUSUS

Bantu 1. 17.Tata 2. 12.

Garuda 3. 13.

Giat Siaga telah diikuti 4. 14.1. 5. 15.

2. 6. 16.

3. 7. t7.4. 8. 18.

5. 9. 19.

6. 10. 20.Penggalang Tahun Nomor Gudep: Pangkalan :

Ramu TANDA KECAKAPAN KHUSUS

Rakit PURWA MADYA UTAMATerap 1. 1. L,

Garuda 2. Z. 2.Giat Penesalans vans telah diikuti 3. 3. ?

1. 4. 4. 4.

5. 5. 5.

6. 6. 5.

7. 7. 7.5. 8. 8. 8.

). 9. 9. o

7. 10. 10. 10.

Pimpinan Kontingen Daerah, Peserta,

FORM:F.01

FORM !JIN MEMASUKI AREAL PERKEMAHAN

JAMBORE NASIONAL X 2015

Kwartir Daerah Kwartir Cabang

Persya ratan

Umum Administrasi Perlengkapan regu Perlengkapan Pribadi Camp Fee

Keterangan:

Pembina Perkemahan

FORM:F.02

FORM IJIN MENINGGALKAN AREAL PERKEMAHAN

JAMBORE NASIONAL X 2015

Kwartir Daerah Kwartir Cabang

Persyaratan

Kebersihan Telah Mengembalikan Barang Pinjaman

Keterangan:

Pembina Perkemahan