3. - pramuka.or.idpramuka.or.id/assets/uploads/2016/02/sk-penyempurnaan-juklak...tentang petunjuk...
TRANSCRIPT
JAL GERAKAN
Menimbang :
Mengingat :
Memperhatikan :
MenetapkanPertama :
Kedua :
Ketiga :
Keempat :
Kelima :
Apabila terdapatmestinya.
KWARTIR NASION PRAMUKA
SURAT KEPUTUSANKWARTIR NASIONAL GERAKAN PRAMUM
NOMOR: 006 TAHUN 2016TENTANG
PENYEMPURNAAN PETUNJUK PELAKSANMNJAMBORE NASIONAL GERAKAN PRAMUKA X TAHUN 2016
Ketua Kwartir Nasional Gerakan Pramuka,
a" bahwa Jambore Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2016 telah ditetapkan akandiselenggarakan di Bumi Perkemahan Pramuka Cibubur, Jakarta Timur;
b. bahwa dengan keterbatasan fasilitas sarana dan prasarana yang tersedia diBumi Perkemahan Pramuka Cibubur, maka perlu menyempurnakan PetunjukPelaksanan Jambore Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2016 dengan SuratKeputusan Kwaftir Nasional Gerakan Pramuka.
1. Undang-Undang Republik ldonesia Nomor: 12 Tahun 2010, tentang GerakanPramuka.
2. Rencana Strategik Gerakan Pramuka 2014-2019.3. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Gerakan Pramuka.4. Keputusan Musyawarah Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2013 Nomor:
1 6/Munas/201 3, tentang Tempat Penyelengg araan Jambore Nasional GerakanPramuka Tahun 2016.
5. Surat Keputusan Kwarnas Gerakan Pramuka nomor 241 Tahun 2014, tentangJambore Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2016.
6" Surat Keputusan Kwarnas Gerakan Pramuka nomor 049 Tahun 2015, tentangPetunjuk Pelaksanaan Jambore Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2016
Arahan Pimpinan Kwarnas Gerakan Pramuka.
MEMUTUSKAN:
Mencabut Surat Keputusan Kwarnas Gerakan Pramuka nomor 049 Tahun 2015,tentang Petunjuk Pelaksanaan Jambore Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2016.Menyempurnakan Petunjuk Pelaksanaan Jambore Nasional Gerakan Pramuka XTahun 2016, sebagaimana tercantum dalam lampiran surat keputusan ini.Petunjuk pelaksanaan ini sebagai pedoman dalam penyelenggaraan JamboreNasional Gerakan Pramuka X Tahun 2016.Hal-hal yang belum tercantum dalam petunjuk pelaksanaan ini akan diaturtersendiri.Surat keputusan ini berlaku sejak ditetapkan.
kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, akan diadakan pembetulan sebagaimana
: Jakarta'.2L Januari 2016
SALINAN disampaikan kepada Yth.:1. Presiden Rl, selaku Ka Mabinas Gerakan Pramuka2. Ka Mabinari Gerakan Pramuka3. Ka Kwarda Gerakan Pramuka seluruh lndonesia4. Ka Kwarcab Gerakan Pramuka seluruh lndonesia.
Dault, SH, M.Si
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN
KWARTIR NASIONAL GERAKAN PRAMUKA
NOMOR :{;006 TAHUN zOLo
PENYEMPURNAAN PETUNJUK PELAKSANAAN
JAMBORE NASIONAL GERAKAN PRAMUKA X TAHUN 2016
A. PENDAHULUAN
1. Jambore Pramuka Penggalang adalah rekreasi edukatif di alam terbuka dalam
bentuk perkemahan besar Pramuka Penggalang sebagai sarana pembinaan
Pramuka Penggalang yang menitikberatkan pada kegiatan persaudaraan demi
kerukunan dan perdamaian.
2. Jambore Nasional yang diselenggarakan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka
setiap 5 (lima) tahun sekali merupakan tugas Kwartir Nasional Gerakan
Pramuka yang diamanatkan oleh Musyawarah Nasional Gerakan Pramuka
sebagai salah satu upaya mencapai tujuan Gerakan pramuka.
3. Jambore Nasional Tahun 2015 diselenggarakan untuk menumbuhkan rasa
kebangsaan anak bangsa yang ber "Bhinneka" sebagai manusia ber "IMTAe",
ber "IPTEK" dan berjiwa Pancasila.
B. DASAR PENYELENGGARAAN
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun }OLO, tentang Gerakan
Pramuka.
2. Keputusan Musyawarah Nasional Gerakan Pramuka Tahun ZOt3 Nomor
10/Munas/2013, tentang Recana Strategik Gerakan Pramuka IOL4-ZOL}.
3. Keputusan Musyawarah Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2013 Nomor
11/Munas/2013, tentang Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga
Gerakan Pramuka,
4. Keputusan Musyawarah Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2013 Nomor
15/Munas/2013, tentang Jambore Nasional Tahun 2016.
5. Keputusan Kwartir Nasional Gerakan Pramuka Nomor 241 Tahun ZOL4, tentang
Jambore Nasional Gerakan pramuka Tahun 2016.
C. TUJUANI
Jambore Nasional Gerakan Pramuka Tahun 2016 bertujuan untuk rnembentuk
watak, meningkatkan sikap kemandirian, keterampilan, persatuan dan kesatuan
pramuka Penggalang serta komitmen terhadap penghayatan dan pengamalan Kode
Kehormatan Pramuka yaitu Trisatya dan Dasadarma.
D, SASARAN
1. Meningkatnya ketaqwaan kepada Tuhan Yang Maha Esa.
Z. Terbinanya tali persaudaraan dan ikut serta membangun jati diri bangsa.
3. Meningkatnya pengembangan mental, fisik, pengetahuan, jiwa kepemimpinan,
dan kePercaYaan diri.
4. Meningkatnya rasa tanggungjawab terhadap diri sendiri, masyarakat, bangsa
dan negara.
5, Bertambahnya pengalaman dan keterampilan'
E. NAMA KEGIATAN
Kegiatan ini dinamakan Jambore Nasional Gerakan Prarnuka X Tahun 2016,
selanjutnya disingkat Jamnas X 2015.
F. WAKTU PELAKSANAAN
Jamnas X 2016 dilaksanakan pada 14 -2l Agustus 20L6.
G. TEMPAT PELAKSANAAN
Jamnas X 2016 dilaksanakan di :
1. Bumi Perkemahan Pramuka Cibubur, Jakarta Timur, sebagai Bumi Perkemahan
dan lokasi kegiatan di dalam perkemahan
2. Wilayah lakarta dan Jawa Barat, sebagai lokasi kegiatan di luar perkemahan.
H. TEMA
"Keren, Gembira, Asyik",
I. MOTTO
"satyaku Kudarmakan, Darmaku Kubaktikan".
J. REI{CANA ANGGARAN
Anggaran Jamnas X 2016 diperoleh secara gotong royong dari :
1. Kwaftir Nasional Gerakan Pramuka melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja
Negara (APBN)
2. Iuran Peserta
3. Donatur dan kerjasama sponsorship yang tidak bertentangan dengan Anggaran
Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Gerakan pramuka.
K. TAHAP PENYELENGGARAAN
Penyelenggaraan Jamnas x 2016 meliputi tahap-tahap sebagai berikut :
1. Tahap Persiapan
a. Pembentukan Kelompok Kerja
b. Penetapan penyelenggaraan
c. Penyusunan Pedoman Umum
d. Lomba Desain Maskot, Logo, dan Lagu
e. Penyusunan dan sosialisasi Petunjuk pelaksanaan
f, Persiapan dukungan sarana penunjang
g. Pembentukan Panitia Penyelenggara
h. Penataan, pembangunan dan perbaikan sarana prasarana Bumi
Perkemahan
i. Penyusunan dan sosialisasi petunjuk Teknis
j. Pembentukan Panitia pelaksana
k. Publikasi dan promosi
l. Usaha Dana
m. Penerimaan pendaftaran pesefta
2. Tahap Pelaksanaan
a. Persiapan dan penataan pelaksana dan aparat perkemahan
b. Daftar ulang peserta dan penyerahan persyaratan administrasi
c. Pelaksanaan kegiatan
d. Pengawasan dan penelitian
3
3. Tahap Penyelesaian
a. Evaluasi penyelenggaraan
b. Penyusunan laporan dan ucapan terima kasih
c. Rehabilitasi kawasan bumi perkemahan
L, PESERTA
Peserta Jamnas X 2016 terdiri dari:
1. Peserta Pramuka Penggalang Umum
Setiap kwartir cabang berhak mengirimkan 32 orang Pramuka Penggalang
yang dikelompokkan menjadi 2 Regu putera dan 2 Regu puteri yang masing-
masing Regu beranggotakan B orang pramuka penggalang.
2. Peserta Pramuka Berkebutuhan Khusus (pBK) penggalang
Kwartir Daerah mengirimkan 4 regu (2 regu putera dan 2 regu puteri). Setiap
regu beranggotakan 5 orang, terdiri dari penyadang cacat yang berbeda
(tunanetra (A), tunarungu (B), tunagrahita (C), tunadaksa (D)).
3. Peserta Gudep Perwakilan RI di Luar Negeri (KBRI) dan Luar Negeri
Utusan Gugusdepan Gerakan Pramuka Perwakilan RI di Luar Negeri (KBRI)
maupun Pramuka Luar Negeri dapat mengikuti kegiatan Jamnas X 2016.
Utusan terdiri dari regu yang beranggotakan B orang.
M. PERSYARATAN PESERTA
1. Umum
a. Memiliki syarat kecakapan umum diutamakan penggalang Terap.
b. Pemimpin dan Wakil Pemimpin Regu diutamakan Pramuka Garuda
c. Memiliki minimal lima (5) TKK wajib dan lima (5) TKK pilihan.
d. Pada saat Jamnas x 2016 berlangsung, belum berusia 16 tahun.
e. Sehat jasmani dan rohani.
2. Administrasi
a. Membawa KTA
b. Membawa kaftu asuransi kecelakaan diri
c. Membawa surat keterangan sehat dari dokter
d. Menyerahkan pasfoto berwarna berseragam Pramuka ukuran 3X4,
sebanyak 2 lembar
3. Persyaratan bagi Pramuka Berkebutuhan Khusus dan pramuka KBRI sama
dengan persyaratan di atas.
4. Persyaratan bagi Pramuka Luar Negeri akan diatur tersendiri.
5. Perlengkapan Perkemahan
a. Membawa perlengkapan perkemahan
b. Membawa perlengkapan alat tulis
c. Membawa bendera regu dan bendera kwarcab
d. Membawa perlengkapan memasak
e. Membawa perlengkapan kegiatan lapangan (kantong tidur, matras,
pakaian tahan dingin, jas hujan, dan lain-lain.)
f. Membawa obat-obatan pribadi yang diperlukan
g. Bagi PBK membawa perlengkapan kekhususan masing-masing
h. Membawa perlengkapan kesenian daerah yang akan ditampilkan
i. Membawa makanan khas daerah masing masing yang akan disajikan
dalam kegiatan anjangsana
j. Membawa 1 (satu) ienis tanaman khas daerah, untuk setiap regu
k. Membawa radio penerima FM
l. Membawa sepeda kayuh di lokasi perkemahan
m. Membawa tenda dome untuk kegiatan subcamp
N. PEMBINA PENDAMPING
1. Jumlah dan Komposisi
a. Pembina Pendamping sebanyak 4 (empat) orang terdiri dari pembina
Pramuka Mahir Penggalang dan anggota Dewan Kerja Cabang setiap
kwartir cabang, dengan komposisi 2 (dua) orang putera dan 2 (dua) orang" puteri.
b. Setiap regu Pramuka Berkebutuhan Khusus (PBK) didampingi oleh 2 (dua)
orang Pembina Pramuka Mahir Penggalang, dengan ketentuan regu putera
didampingi oleh pembina putera dan regu puteri oleh pembina puteri.
2. Persyaratan
a. Berusia minimal 26 tahun maksimal 55 tahun
b. Membawa kartu.Tanda Anggota
c. Membawa Kartu Asuransi kecelakaan diri
d. Membawa surat keterangan sehat dari dokter
e. Menyerahkan mandat dari kwarda
t. Menyerahkan pasfoto berwarna berseragam Pramuka pasfoto ukuran 3x4,
sebanyak 2 (dua) lembar.
g. Membawa perlengkapan pribadi yang diperlukan.
O. PIMPINAN KONTINGEN DAERAH
1. Jumlah dan Komposisi
a. Pinkonda sebanyak 5 (lima) orang terdiri dari Ketua, Wakil Ketua,
Sekretaris dan 2 (dua) orang anggota.
b. Pinkonda merupakan unsur Andalan Daerah dan Dewan Kerja Daerah.
c. Komposisi Pinkonda terdiri dari 3 (dua) orang putera dan Z (dua) orang
puteri.
2. Persyaratan
a. Membawa KarLu Tanda Anggota
b. Membawa Kartu Asuransi kecelakaan diri
c. Membawa surat keterangan sehat dari dokter
d. Menyerahkan mandat dari kwarda
e' Menyerahkan pasfoto berwarna berseragam Pramuka ukuran 3x4,
sebanyak 2 (dua) lembar.
f. Membawaperlengkapanperkemahan
g. Membawa perlengkapan pribadi yang diperlukan.
P. STAF KONTINGEN DAEMH
1. Jumlah dan Komposisi
6
Staf kontingen daerah sebanyak 6 (enam) orang terdiri 1 (satu) orang dokter
'kontingen 2 (dua) orang petugas pameran dan 3 (tiga) orang petugas kegiatan
budaya.
2. Persyaratan
a. Menyerahkan fotokopi Kartu Asuransi kecelakaan diri
b. Menyerahkan fotokopi Kartu Tanda Anggota
c. Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter
d. Menyerahkan mandat dari kwarda
e. Menyerahkan pasfoto berwarna berseragam Pramuka ukuran 3x4,
sebanyak 2 (dua) lembar.
f. Membawa bendera kwarda
g. Membawa perlengkapan pribadi yang diperlukan.
A. PIMPINAN KONTINGEN CABANG
1. Jumlah dan Komposisi
a. Pimpinan kontingan cabang sebanyak 4 (empat) orang terdiri Ketua,
Sekretaris dan 2 (dua) orang anggota.
b. Pinkoncab merupakan Andalan cabang dan/atau unsur Kwarcab
c. Komposisi Pinkoncab terdiri dari 2 (dua) orang putera dan Z (dua) orang
puteri.
2. Persyaratan
a. Menyerahkan fotokopi Kartu Asuransi kecelakaan diri
b. Menyerahkan fotokopi Kartu Tanda Anggota
c. Menyerahkan surat keterangan sehat dari dokter
d, Menyerahkan mandat dari kwarda
e. Menyerahkan pasfoto benruarna berseragam Pramuka ukuran 3x4, sebanyakZ
(dua) lembar.
f, Membawa perlengkapan pribadi yang diperlukan.
7
R- Iuranlfee1. Pesefta dalam negeri (pramuka dan pBK) Rp. 600,000,-
2. Peserta KBRI Rp. 600.000,-
3. NSO US$ 200
Dipergunakan untuk:
a. Kit (ID Card, Kaos, Topi, Scraft)
b. Piagam
c. Pin kegiatan (peserta)
d. Tiska (peserta)
e. Tas Punggung (daypacl)
f. Asuransi selama kegiatan
g. Wisata.
4. Pembina Pendamping Rp. 600.000,-
Dipergunakan untuk:
a. Kit (ID Card, Kaos, Topi, Scrafi
b. Piagam
c. Tas Punggung (daypack)
d. Asuransi selama kegiatan
e. Wisata.
5. Pinkonda, Pinkoncab, dokter, dan petugas kegiatan budaya Rp. 750.000
Dipergunakan untuk:
a. Kit (ID Card, Kaos, Topi, Scraft, Jaket)
b. Piagam
c. Tas Punggung (daypack)
d. Asuransi selama kegiatan
e. Wisata.
S. ARAH KEGIATAN
Kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan dalam Jamnas X 2016 mengarah kepada
upaya pencapaian tujuan Gerakan Pramuka yaitu pembinaan spiritual, emosional,
sosial, intelektual dan fisik (SESOSIF) dalam rangka membentuk manusia yang
berkarakter, berakhlak mulia dan mandiri.
Kegiatan dilaksanakan; dalam perkemahan induk 75 o/o dan di luar perkemahan
induk 25 o/o.
T. SIFAT KEGIATAN
Kegiatan-kegiatan dalam Jamnas X 2016 dilaksanakan melalui pendekatan-
pendekatan yang bersifat edukatif, rekreatif, kreatif, produktif, inovatif, kompetitif,
dan menantang.
U. METODE KEGIATAN
Kegiatan-kegiatan dalam Jamnas X 2016 dilaksanakan dengan menggunakan
Prinsip Dasar Kepramukaan dan Metode Kepramukaan dalam bentuk permainan,
diskusi, demonstrasi, simulasi dan kompetisi.
V. JENIS KEGIATAN
1. Kegiatan di dalam Perkemahan
a. Keagamaan
b. Olahraga
c. Kebersihan, kerapihan dan ketertiban
d. Upacara Bendera
e. Peringatan Hari Pramuka 2016
t. Permainan Persaudaraan
g. Forum Penggalang
h. Anjangsana
i. Kunjungan Pameran
j. Games & kuis
k. Kegiatan Pengenalan Saka (rotasi);
I. Kegiatan Tanggap Bencana
m. Kegiatan Teknologi dan industri
n. Kegiatan Petualangan
o. Kegiatan Wisata
9
2. Kegiatan Non Rotasi
a. Kegiatan Pendidikan dan Seni Budaya
1) Diskusi Pendidikan (Pendidikan dan Perlindungan Anak, pelestarian
Budaya Bangsa, pendidikan Kebangsaan; dan lain-lain)
2) Pemutaran Film pendidikan
3) Jumpa Tokoh/Artis
4) Karnaval dan Festival Nusantara
5) Api Unggun
b. Kegiatan Khusus
1) Upacara Hari Pramuka ke 55, Pembukaan dan Penutupan Jamnas X
2016.
2) Upacara HUT RI Ke 71
3) Kegiatan Pimpinan Kontingen Daerah dan pembina pendamping
4) Kegiatan Peserta Pramuka Luar Negeri sama dengan Pesefta dalam
negeri
5) Kegiatan Pramuka Berkebutuhan Khusus
6) Kegiatan Festival Hari pramuka.
W. PERKEMAHAN
1. Kehidupan Peserta
Jamnas X 201'6 adalah pertemuan Pramuka Penggalang se-Indonesia untuk
melaksanakan pesta kegiatan antara lain mempererat persaudaraan, jiwapersatuan dan kesatuan dalam suatu perkemahan besar yang disebutperkemahan induk.
Kehidupan sehari-hari dalam perkemahan diatur dan dilaksanakan oleh aparatperkemahan yang terstruktur mulai dari pembina perkemahan induk sampai
dengan pembina pasukan.
2. Struktur Aparat Perkemahan Jamnas X 2016
Aparat perkemahan Jamnas X 201G
L0
a. Perkemahan Induk
. Perkemahan Induk pada Jamnas x 2016. dipimpin oleh pembina
Perkemahan Induk disingkat ."BINKEMIN", didukung oleh beberapa orang
sebagai staf . Perkemahan Induk diberi nama "Bhinneka Tunggal Ika',.
b. Perkemahan Putra dan Perkemahan putri
Pembina Perkemahan Induk dibantu 2 (dua) orang aparat perkemahan
yaitu seorang Pembina Perkemahan putra disingkat "Binkempa', dan
seorang Pembina perkemahan Putri disingkat "Binkempi". Masing-masing
didukung beberapa orang sebagai staf.
Perkemahan Putra diberi nama "Mashudi" dan Perkemahan Putri diberi
nama "Tien Soeharto".
c. Sub Kemah Putra (Subkempa) dan Sub Kemah putri (Subkempi)
1) Pembina perkemahan putra Mashudi dibantu oleh 4 (empat) pembina
Subkempa :
a) Pembina Subkempa Tjilik Riwut
b) Pembina Subkempa Imam Bonjol
c) Pembina Subkempa Sultan Hassanudin
d) pembina Subkempa pangeran Diponegoro.
2) Pembina Perkemahan Putririen suharto dibantu oleh 4 (empat)
Pembina Subkempi :
a) Pembina SubkempiTjut Nyak Dien
b) Pembina Subkempi Raden Ajeng Kartini
c) Pembina Subkempi Christina Martha Tiahahu
d) Pembina Subkempi Maria Walanda Maramis
3) Masing-masing pembina Subkempa dan Subkempi didukung oleh
beberapa orang sebagai staf.
d. Pembina Pasukan Putra dan pembina pasukan putri
Pembina Subkempa dan Subkempi dibantu oleh pembina Pasukan, tiap-tiap
Sub Kemah terdiri dari 145 cabang.
Salah seorang dari Pembina pendamping Regu setiap Kontingen cabang
bertugas menjadi Pembina pasukan.
e. Pembina pendamping, pinkonda, staf kontingen dan pinkoncab.
L't
f. Panitia Penyelenggara dan Panitia Pendukung.
1. Kodefikasi Administrasi
Kodefikasi administrasi ini disusun berdasarkan pengelompokkan unsur yang
terlibat dalam kegiatan Jamnas X 2016 terdiri dari :
a. Kode A untuk Peserta
b. Kode B untuk Panitia Penyelenggara dan Panitia Pendukung
c, Kode C untuk Kwarcab
d. Kode D untuk Kwarda
e. Kode E untuk Koreksi
f. Kode F untuk ijin masuk dan keluar perkemahan
2. Kodefikasi Formulir Administrasi
Kodefikasi formulir administrasi dapat dilihat pada lampiranT dengan rincian
sebagai berikut :
A.01 Biodata Peserta Umum
A.02 Biodata Peserta Pramuka Berkebutuhan Khusus
A.03 Riwayat Kesehatan peserta
8.01 Biodata Panitia Penyelenggara
C.01 Kesediaan Kwarcab mengikuti Jamnas X 2016
C.02 Pendaftaran Kwarcab
C.03 Biodata Pembina Pendamping
C.04 Riwayat Kesehatan Pembina Pendamping
C.05 Biodata Pinkoncab
C.06 Riwayat Kesehatan Pinkoncab
D.01 Kesediaan Kwarda mengikuti Jamnas X 2016
D.02 Pendaftaran Kwarda
D.03 Biodata Pinkonda
D.04 Biodata Staf Kontingen Daerah
D.05 Riwayat Kesehatan Pinkonda
D.06 Riwayat Staf Kontingen Daerah
D.07 Rencana kedatangan dan kepulangan
E. Koreksi
12
F.01 Ijin Masuk Perkemahan
F.02 Ijin Keluar Perkemahan
X. MEKANISME PENDAFTARAN
1. Umum
a. Kwarcab menyerahkan form C.01 (kesediaan Kwarcab mengikuti Jamnas X
2016) kepada kwarda yang bersangkutan dengan tembusan kepada Kwarnas
Gerakan Pramuka.
b. Kwartir Cabang mengadakan seleksi calon pesefta, dan menyerahkan form
C.02 (pendaftaran Kwarcab) dan form A.01 (Biodata Peserta) kepada kwarda.
c. Kwarda mendaftarkan kontingen daerah dengan sistem online yang berisikan
form :
A.01 Biodata Peseria Umum
A.02 Biodata Peserta Pramuka Berkebutuhan Khusus
A.03 Riwayat Kesehatan peserta
B.01 BiodataPanitiaPenyelenggara
C.01 Kesediaan Kwarcab mengikuti Jamnas X 2016
C.02 Pendaftaran Kwarcab
C.03 Biodata Pembina Pendamping
C.04 Riwayat Kesehatan Pembina Pendamping
C.05 Biodata Pinkoncab
C.06 Riwayat Kesehatan Pinkoncab
D.01 Kesediaan Kwarda mengikuti Jamnas X 2016
D.02 Pendaftaran Kwarda
D.03 Biodata Pinkonda
D.04 Biodata Staf Kontingen Daerah
D.05 Riwayat Kesehatan Pinkonda
D.06 Riwayat Staf Kontingen Daerah
D.07 Rencana kedatangan dan kepulangan
2. Tahap Pendaftaran
a. Tahap I
L3
Pernyataan kesediaan kwarda untuk mengikuti Jamnas X 2016 dengan
mengirimkan form D.01 dan form C.01 melalui pendaftaran online dan
email kepada Kwartir Nasional Gerakan Pramuka
e-mail : [email protected] c.c [email protected]
Penyerahan form - form ini kepada Kwartir Nasional Gerakan Pramuka
paling lambat tanggal 20 Februari 2016.
b. Tahap II
Pengisian formulir pendaftaran dalam bentuk online dan pembayaran
camp fee paling lambat diterima oleh Kwarnas Gerakan Pramuka tanggal
30 Maret 2016. Adapun dokumen pendaftaran meliputi :
A.01 Biodata Pesefta Umum
A.02 Biodata Peserta Pramuka Berkebutuhan Khusus
A.03 Riwayat Kesehatan peserta
8.01 Biodata Panitia Penyelenggara
C"01 Kesediaan Kwarcab mengikuti Jamnas X 2016
C.02 Pendaftaran Kwarcab
C.03 Biodata Pembina Pendamping
C.04 Riwayat Kesehatan Pembina Pendamping
C.05 Biodata Pinkoncab
C.06 Riwayat Kesehatan Pinkoncab
D.01 Kesediaan Kwarda mengikuti Jamnas X 2016
D.02 Pendaftaran Kwarda
D.03 Biodata Pinkonda
D.04 Biodata Staf Kontingen Daerah
D.05 Riwayat Kesehatan Pinkonda
D.06 Riwayat Staf Kontingen Daerah
D.07 Rencana kedatangan dan kepulangan
Untuk Pembayaran campfee ditujukan kepada Panitia Jamnas X 2016
melalui: Kwarnas Gerakan Pramuka di Bank Rakyat fndonesia KCK
Sudirman Jakafta Pusat dengan nomor rekening khusus, akan disampaikan
dalam Petunjuk Teknis Jamnas X 2016.
14
c. Tahap III ; ,
' Pendaftaran susulan sefta perbaikan dan penyelesaian dokumen paling
lambat tanggal 30 April 2016:
1) Menyerahkan kelengkapan pendaftaran yang belum terselesaikan pada
pendaftaran tahap II.
2) Menyampaikan koreksi atas konfirmasi dengan menggunakan form E.
3) Penyelesaian persyaratan administrasi keuangan dengan menyerahkan
fotocopy resi pembayaran.
4) Masing-masing kwarda memberikan rencana kedatangan dan rencana
kepulangan dengan mengisi form D.07.
d. Tahap IV
Pendaftaran ulang di Aula Dasadarma, Bupefta, Cibubur, Jakafta Timur
melalui Pinkonda dengan menyerahkan :
1) Resi pembayaran Jamnas X 2016
2) Konfirmasi formulir-formulir pendaftaran
3) Menjalani pemeriksaan ulang seluruh administrasi dan kebutuhan
peserta dan kontingen.
Pinkonda akan menerima :
1) Kelengkapan peserta
2) Kelengka pan kontingen
3) Administrasi kegiatan peserta.
Y. ADMINISTRASI PENDAFTARAN
1. Panitia Jamnas X 2016 hanya menerima pendaftaran melalui kontingen daerah
dengan menggunakan form-form yang telah ditentukan.
2. Penyelesaian administrasi pendaftaran yang berkaitan dengan keuangan
dilaksanakan melalui bank.
3. Hak-hak peserta berupa perlengkapan peserta dan lain-lain diserahkan melalui
Pinkonda.
15
4. Alat tukar untuk menerima segala perlengkapan kontingen berupa resi dan
kuitansi yang diberikan Panitia pada pendaftaran tahap IV.
Z. SANKSI KETERLAMBATAN ADMINISTRASI
Keterlambatan penyerahan administrasi akan mengakibatkan:
1. Terganggunya kelancaran pengolahan data kontingen daerah.
2. Kodefikasi pesefta tidak dapat dibukukan.
3. Data kegiatan tidak dapat dibukukan dengan lengkap.
Akibat dari keterlambatan administrasi tersebut, maka ID Card Pesefta,
Bindamping, Pinkonda dan Staf Kontingen Daerah tidak dicantumkan nama dan
foto.
AA. SARANA PENUNJANG
Untuk kelancaran dan suksesnya penyelenggaraan Jambore Nasional X Tahun
20t6, maka perlu disiapkan prasarana dan sarana penunjang berupa :
1. Fasilitas tempat dan ruangan :
1) SekretariatPanitia Penyelenggara/Pembina Perkemahan Induk;
2) Sekretariat Aparat Perkemahan;
3) SekretariatKegiatan;
4) Tapak perkemahan;
5) Akomodasi;
6) Lapangan Upacara Utama;
7) Lapangan Upacara Perkemahan Putera dan Perkemahan Puteri;
8) Lapangan Upacara Sub Perkemahan Putera dan Sub Perkemahan Puteri;
9) Panggung Hiburan/Pentas Seni/Mimbar Upacara Utama dan pada masing-
masing Sub Perkemahan;
10) Dapur umum;
11) Ruang konsumsi pada Perkemahan Induk dan masing-masing Sub
Perkemahan;
L2) Stasiun Radio Bantuan Komunikasi;
13) Stasiun dan Studio Radio (FM);
L4) MCK permanen dan semi permanen;
16
15) Anjungan pameran/ pasar, dan kedai;
16) Gudang Perlengkapan dan Logistik; :
L7) Posko Keamanan;
18) Pos Kesehatan;
19) Pusat Informasi Kegiatan,
20) Lapangan parkir.
2. Fasilitas Pelayanan :
1) Kesehatan dan pelayanan Ambulance.;
2) Sanitasilingkungan;
3) Listrik dan alr bersih;
4) Perbankan (ATM Mobile)
5) Pos, Telekomunikasi Seluler (BTS Mobile), dan Mobil Internet;
6) Transportasi;
7) Logistik kegiatan;
8) PerlengkapanKegiatan;
9) Konsumsi;
10) Keamanan dan Ketertiban;
11) Mobil tangki air;
12) Mobil sampah;
13) Mobil Pemadam kebakaran.
BB. ORGANISASI PANITIA PENYELENGGARA
Struktur Organisasi panitia Jamnas X 2016 meliputi;
1. Penanggungjawab
2. Penasehat
3. Panitia Pengarah
4. Panitia Pelaksana
a. Ketua
b. Wakil Ketua
c. Wakil Ketua
d. Wakil Ketua
e. Sekretaris
17
Bendahara
Bidang-bidang i
1) Bidang Kegiatan
2) Bidang Logistik
3) Bidang Umum
4) Bidang Usaha Dana
5) Bidang Humas
6) Binkempa
7) Binkempi
Waslitev
Manajemen Resiko
CC. PENGAWASAN, PENELITIAN, DAN EVALUASI
Untuk kelancaran tugas dan kegiatan yang dilaksanakan, maka Panitia
Penyelenggara menyusun Tim Pengawasan, Penelitian, dan Evaluasi (Waslitev),
yang termasuk dalam struktur Panitia Pelaksana, dijadikan sebagai salah satu
lembaga yang bersifat independen dan bertanggung jawab terhadap Ketua Umum
Panitia Penyelenggara Jamnas X 2016.
Tim Waslitev Jamnas X 2016 bertugas melakukan pengawasan, penelitian, dan
evaluasi mengenai hal-hal sebagai berikut:
1. Kelancaran dan kesuksesan penyelenggaraan Jamnas X 2016.
2. Kekurangan, hambatan, kesulitan, dan tantangan dalam persiapan dan
pelaksanaannya untuk kepentingan pengembangan dan perbaikan pada
kegiatan-kegiatan mendatang.
3. Disiplin dan aktifitas pesefta maupun panitia.
Ketentuan lain-lain mengenai Tim Pengawasan, Penelitian, dan Evaluasi ditetapkan
kemudian dalam Petunjuk Teknis Waslitev.
DD. MANAJEMEN RESIKO
Manajemen resiko merupakan sebuah proses baku yang terdiri atas langkah-
langkah, urutan-urutan tertentu dalam rangka proses perbaikan yang
f.
g.
f.
g.
18
berkesinambungan pada perencanaan/ pelaksanaan maupun
pengambilan keputusan Jamnas X 2016"
Tugas dari Tim Manajemen Resiko adalah memberikan masukan
dalam proses penanggulangan berbagai akibat negatif baik secara
materiil dalam pelaksanaan Jamnas X 2016.
dalam proses
kepada panitia
moril maupun
Tim Manajemen Resiko Jamnas X 20i6 terdiri atas; Ketua, Wakil Ketua, Sekretaris
dan beberapa anggota sesuai dengan kebutuhan.
PENUTUP
Demikianlah Penyempurnaan Petunjuk Pelaksanaan Jamnas X 20L6 ini telah
disusun sebagai pedoman umum pelaksanaan kegiatan. Penyelenggaraan kegiatan
besar ini perlu mendapat dukungan, baik secara moril maupun materil dari semua
pihak dalam pelaksanaannya.
Besar harapan dan keinginan kita semua bahwa penyelenggaraan Jambore
Nasional 2016 berjalan sukses dan lancar.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa meridhoi usaha dan langkah kita. Amin.
uari 2016i Jakarta,,21,
ult, SH, M.Si
L9
FORM:A.01
BIODATA PESERTA
JAMBORE NASIONAL X2016
Kwartir Daerah Kwartir CabangNama Lengkap Jenis Kelamin L/PTempat Lahir TsllBln/Th
Pas Poto
3x4
Agama Gol Darah NTA:Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos
Telp. Rumah HandponeNama Orang Tua
Pekeriaan
Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos
Telp. Rumah Handpone
PENDIDIKAN FORMALSekolah Nama Sekolah Kota Tahun lulus KeteranganSD
SMP
KEPRAMUKAANSiaga Tahun Nomor Gudep: Pangkalan :
Mula TANDA KECAKAPAN KHUSUSBantu l-. 11.Tata 2. L2.Garuda 3. 13.Giat Siaga telah diikuti 4. 14.1 5. 15.2. 6. 16.3. 7. L7,4. 8. 18.
5. 9. 19.6. 10. 20.Penggalang Tahun Nomor Gudep: Pangkalan :
Ramu TANDA KECAKAPAN KHUSUSRakit PURWA MADYA UTAMATerap 1. 3.. L.Garuda 2. 2. )Giat Penggalans vanq telah diikuti 3. 3. 3.1. 4. 4. 4.2. 5. 5. 5.3. 6. 6. 6.4. 7. 7. 7.5. 8. 8. 3.6. 9. o l.7. 1-0. 10. 10.
Pimpinan Kontingen Daerah, Peserta,
FORM:A.OZ I
BIODATA PESERTA PBK
JAMBORE NASIONAL X 2015
Kwartir Daerah Kwartir Cabane
Nama Lengkap Jenis Kelamin LIPIempat Lahir Tel/Bln/Th
Pas Poto
3x4
Agama Gol Darah NTA:
Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos
Ielp. Rumah Handpone
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos
Telp. Rumah Handpone
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun lulus Keterangan
SD
SMPKEPRAMUKAAN
Siaga Tahun Nomor Gudep; Panekalan :
Mula TANDA KECAKAPAN KHUSUS
Bantu 1 11.
Tata 2. t2.Garuda 3. 13.
Giat siaga telah diikuti 4. 14.7. 5. 15.
2. 6. 16.
3. 7. 17.4. 8. 18.
5. 9. L9.
f,. 10. 20.Penggalang Tahun Nomor Gudep: Panekalan :
Ramu TANDA KECAKAPAN KHUSUS
Rakit PURWA MADYA UTAMATerap 1. 1. 1.
Garuda 2. 2. 2.
Giat Penggalang yang telah diikuti 3. 3. 3.
1. 4. 4. 4.
2. 5. 5. 5.
3. 6. 6. 5.
4. 7. 7. 7.
5. 8. 8. 8.
6. 9. t. o
7. 10. 10. 10.
Pimpinan Kontingen Daerah, Peserta,
Kwartir Daerah Kwartir Cabane
Nama Lenskao enis Kelamin lL / P
Tempat Lahir tsl/BlnfihAsama Gol Darah NTA:
Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos
Telp. Rumah Handpone
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos
Telo. Rumah Handpone
PENYAKIT YANG DIMILIKI
No Nama Penyakit Obat Pribadi yang dimiliki Penaneanan Medis
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
FORM:A.03
RIWAYAT KESEHATAN
PESERTA JAMBORE NASIONAL X 2015
Call Sign darurat yang bisa dihubun halaman:
Pimpinan Kontingen Daerah, Peserta,
Nama pemilik Frekuensi Radio Amatir
FORM:8.01 |
BIODATA PAN ITIA PENYELENGGARA
JAMBORE NASIONAL X 2015
Kwartir Daerah Kwartir Cabang
Nama Lenekao Jenis Kelamin lt / P
Temoat Lahir Tel/Bln/Th
Pas Poto
3x4
Agama Gol Darah NTA:
Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos
Ielp. Rumah Handpone
PENDIDIKAN FORMAI.
>ekolah Nama Sekolah Kota Tahun lulus Keteranean
;D;MP)MAi1;2
KEPRAMUKAAN
Nama golonsan Tahun Nomor Gudeo: Panpkalan :
1. Siasa
2. Pensealans
3. Penegak
4. Pandega
5. Pembina
KU RSUS/PETATIHAN KEPRAMUKAAN
Nama Tahun Tempat Keterangan1. KMD
2, KML
3. KPD
4. KPL
KURSUS/PELATIHAN DI LUAR KEPMMUKAANNama Tahun Tempat Keterangan
Tugas di kepanitian sebagai: Tanda tangan,
FORM:C.01
KESEDIAAN KWARTIR CABANG MENGIKUTI
JAMBORE NASIONAL X 2015
Kwartir Cabane
Kwartir Daerah
Alamat Kwarcab
Kode Pos :
Ilpn. Kwarcab Hp Bindamoine
DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA
MENGIKUTSERTAKAN PRAMU KA PENGGALANG
PADA KEGIATAN JAMBORE NASIONAL 20T6DAN SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN Y ANG BERLAKU
JUMLAH PESERTA
Penssalane Pa Orang Bindamping Pa OransPenggalang Pi Orans Bindamoine Pi OrangJumlah Orang Jumlah Orang
2015
Kwartir Cabang
Ketua,
(.. . .................................. )
FORM:C.02
PENDAFTARAN KWARTIR CABANG
JAMBORE NASIONAL X 2015
Kwartir Cabang
Kwartir Daerah
Alamat Kwarcab
Kode Pos :
Tlpn. Kwarcab Hp Bindamping:
DAFTAR PESERTA
REGU
Pemimpin Regu Iinekat SKU
Waoinru Iinskat SKU
Anesota Tingkat SKU
Anggota Iinskat SKU
Anggota Iinekat SKU
Anssota Tinskat SKU
Anggota Tinekat SKU
Anssota Tinekat SKU
,2015
Kwartir Cabang
Ketua,
( .,......................................... )
FORM:C.03
BIODATA PEMB!NA PEN DAMPINGJAMBORE NASIONAL X 2015
Kwartir Daerah Kwartir CabaneNama Lengkap Jenis Kelamin lt / p
Tempat Lahir IgllBIn/rh
Pas Poto
3x4
Agama Gol Darah NTA:
Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos
Telp. Rumah Handoone
PENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota lahun lulus KeteraneanSD
SMPSMAS1
S2
S3
KEPRAMUKAAN
Nama golongan Tahun Nomor Gudep: Panskalan :
1. Siaga
2. Penssalane
3. Peneeak
4. Pandega
5. Pembina
KU RSUS/PETATIHAN KEPRAMU KAANNama Tahun Tempat Keterangan
1. KMD
2. KML
3. KPD
4. KPL
KURSUS/PELATIHAN DI TUAR KEPRAMUKAANNama Tahun Tempat Keterangan
Tanda tangan,
Kwartir Daerah Kwartir CabanB
Nama Lenskap Jenis Kelamin lL I P
Tempat Lahir Tel/Bln/Th
Agama Gol Darah NTA;
Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos
Telp. Rumah Handpone
Nama Orang Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos
[elo. Rumah Handoone
PENYAKITYANG DIMILIKI
No Nama Penvakit Obat Pribadi vane dimiliki Penanganan Medis1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
FORM:C.04
RIWAYAT KESEHATAN PEMBINA PENDAMPING
JAMBORE NASIONAL X 2016
Tanda tangan,
di kampung halaman :
Frekuensi Radio Amatir
FORM:C.05
BIODATA PIMPINAN KONTINGEN CABANG
JAMBORE NASIONAL X 2016
Kwartir Daerah Kwartir Cabane
Nama Lenekao Jenis Kelamin lL I P
Temoat Lahir tel/Bln/Th
Pas Poto
3x4
Agama Gol Darah \TA:Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos
Telp. Rumah Handpone
PENDIDIKAN FORMAT
Sekolah Nama Sekolah Kota lahun lulus KeteranganSD
SMPSMAS1
S2
S3
KEPRAMUKAAN
Nama golongan Tahun Nomor Gudep: Pangkalan :
1. Siasa
2. Peneealans
3. Peneeak
4. Pandeea
5. Pembina
KURSUS/PELATIHAN KEPRAMU KAANNama Tahun Tempat Keteransan
1. KMD
2. KML
3. KPD
4. KPL
KU RSUS/PELATIHAN DI LUAR KEPRAMU KAANNama Tahun Tempat Keterangan
Tugas di Pinkonda sebagai: Tanda tangan,
FORM:C.05
RIWAYAT KESEHATAN PINKOI\ICAB
JAMBORE NASIONAL X 2016
Kwartir Daerah Kwartir Cabane
Nama Lengkap Jenis Kelamin lL / P
Tempat Lahir TgllBln/ThAgama Gol Darah NTA:
Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos
Telp. Rumah HandooneNama Orans Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos
Telo. Rumah Handpone
PENYAKITYANG DIMILIKI
No Nama Penvakit Obat Pribadi vane dimiliki Penansanan MedisI2
3
4
5
6
7
8
9
10
Hubungan dengan peserta
Frekuensi Radio Amatir
Tanda tangan,
FORM:D.01
KESEDIAAN KWARTIR DAERAH MENGIKUTI
JAMBORE NASIONAL X2OL6
Kwartir Daerah
Alamat
Kode Pos :
Tlpn. Kwarda Hp Pinkonda
DAN
DENGAN INI MENYATAKAN SIAP DAN BERSEDIA
MENGIKUTSERTAKAN PRAMUKA PENGGALANG
PADA KEGIATAN JAMBORE NASIONAL 2OL6
SIAP MEMATUHI SEGALA KETENTUAN Y ANG BERLAKU
JUMLAH PESERTA
Penggalang Pa Orans Bindamoine Pa OransPenesalans Pi Orang Bindampine Pi OransJumlah Orans Pinkonda Orans
lumlah Orang
,2015
Kwartir Daerah
Ketua,
( ..............,............................ )
FORM:D.02
PENDAFTARAN KWARTIR DAERAH MENGIKUTIJAMBORE NASIONAL X2OL6
Kwartir Daerah
Alamat
Kode Pos :
Tlpn. Kwarda Hp PinkondaDAFTAR PESERTA/BINDAMPING
Kwartir Cabang Putera Puteri Pembina PendampinsPutera Puteri
1 orang orans orang orans2 orang orang orang orans3 orang orang orang orans4 orang orang orans orang
5 orang orans orang orang
6 orang orans orang orang
7 orang oranp orang orang
8 orans orang orang orang
9 orang orang orang orang
10 orang orang orans orang
LT orang orang orans orang
L2 orang orans orang orang13 orang ora ns orang oranst4 orang ora ns orang orans15 orang orang orans orans16 orang orang orang orangL7 orang orang orans ora ng
18 orang orang orang orang19 orang orang orang orang20 orang orans orang orang2\ orang orans orang ora ng
22 orang orang orang orang23 orang orang orang orang
orans orang orang orans25 orang orang orang orang26 orang orang orang orang27 orang ora ng orang orang28 orang ora ns orang orans29 orang oranp oranq orang30 oranq orang orans orang31 orang orang orans orang32 orang orang orang orang33 ora ng orang orang orang34 orang orang orang orans35 orang ora ng ora ng orans36 orang ora ng orans orans37 orang oranq orans orang38 orans orang orang orang
..........., 201s
Kwartir Daerah
Ketua,
( .,...,..................,.....,.,......,... )
FORM:D.03
BIODATA PIMPINAN KONTINGEN DAERAH
JAMBORE NASIONAL X 2016
Kwartir Daerah Kwartir CabangNama Lengkap Jenis Kelamin ll / P
Tempat Lahir TellBlnfih
Pas Poto
3x4
Agama Gol Darah NTA:
Alamat Rumah
Kota/Ka b Kode Pos
Telo. Rumah Handoone
PENDIDIKAN FORMAL
Sekola h Nama Sekolah Kota Tahun lulus (ete ra nsa n
SD
SMPSMAS1
S2
S3
KEPRAMUKAAN
Nama solonsan Tahun Nomor Gudep: Panekalan:1. Siasa
2. Peneealane
3. Penesak
. Pandega
5. Pembina
KURSUS/PELATIHAN KEPRAMUKAAN
Nama Tahun Tempat Keterangan1, KMD
2. KML
3. KPD
4. KPL
KURSUS/PELATIHAN DI LUAR KEPRAMUKAANNama Tahun Tempat Keterangan
Tugas di Pinkonda sebagai: Tanda tangan,
FORM:D.04
BIODATA STAF KONTINGEN DAERAH
JAMBORE NASIONAL X 2015
Kwartir Daerah Kwartir CabangNama Lengkap ienis Kelamin lt / p
Iempat Lahir Tel/Bln/Th
Pas Poto
3x4
Agama Gol Darah NTA:Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos
Telp. Rumah HandponePENDIDIKAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota l-ahun lulus KeteranganSDSMPSMAS1
S2
S3
KEPRAMUKAANNama golonsan Tahun Nomor Gudep: Pangkalan :
1. Siaga
2. Penggalang
3. Penegak
4. Pandega
5. Pembina
KU RSUS/PELATI HAN KEPRAMU KAANNama Tahun Tempat Keterangan
1. KMD
2. KML
. KPD
KPL
KURSUS/PETATIHAN DI IUAR KEPRAMUKAANNama Tahun Tempat Keterangan
Tanda tangan,
Kwartir Daerah (wartir CabansNama Lengkap Jenis Kelamin lL / P
Tempat Lahir Icl/Bln/ThAgama Gol Darah NTA:
Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos
Telp. Rumah HandooneNama Orans Tua
Pekeriaan
Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos
Telp. Rumah Handpone
PENYAKIT YANG DIMILIKINo Nama Penyakit Obat Pribadl yang dimiliki Penanganan Medis
1.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
FORM:D.05
Call Sign darurat
RIWAYAT KESEHATAN PINKONDA
JAMBORE NASIONAL X 2016
dikampu
Tanda tangan,
di kampung halaman :
Hubungan dengan peserta
Nama pemilik Frekuensi Radio Amatir
Kwartir Daerah Kwartir CabangNama Lenskap lenis Kelamin lL / P
Tempat Lahir Tel/BIn/ThAgama Gol Darah NTA:
Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos
Telp. Rumah Handpone
Nama Orane Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos
Telp. Rumah Handoone
PENYAKITYANG DIMILIKI
No Nama Penyakit Obat Pribadi yane dimiliki Penanganan Medis1
2
3
4
5
6
7
8
9
1C
RIWAYAT KESEHATAN STAF KONTINGEN DAERAH
JAMBORE NASIONAL X 2016
FORM:D.06
Tanda tangan,
Nama Pemilik Hubungan dengan peserta
bisa dihubungi di
Frekuensi Radio Amatir
FORM:D.07
RENCANA KEDATANGAN
DAN KEPULANGAN KONTINGEN
JAMBORE NASIONAL X 2015
Kwartir Daerah
Alamat
Kode Pos :
Tlpn. Kwarda Hp Pinkonda
No. Klasifikasi Jumlah
Putera Puteri1 Pimpinan Kontingen Daerah
2 Pembina Pendampig
3 Peserta
4
5
6
Rencana Kedatna
Hari / Tanggal / Waktu :
Angkutan
Tempat Kedatangan
Rencana Kepu
Dari Perkemahan
Hari / Tanggal / Waktu :
Angkutan
20t6Pimpinan Kontingen Daerah
FORM:E
KOREKSI
BIODATA PESERTA
JAMBORE NASIONAL 2OL6
Kwartir Daerah Kwartir Cabang
Nama Lenekap lenis Kelamin L/PNama yang digantikan:
Tempat Lahir Tel/BIn/Th
Pas Poto
3x4
Agama Gol Darah NTA:
Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos
Telp. Rumah Handpone
Nama Oranq Tua
Pekerjaan
Alamat Rumah
Kota/Kab Kode Pos
Telp. Rumah Handpone
PENDID!KAN FORMAL
Sekolah Nama Sekolah Kota Tahun lulus Keterangan
;DSMP
KEPRAMUKAAN
Siaga Tahun Nomor Gudep: Panskalan :
Mula TANDA KECAKAPAN KHUSUS
Bantu 1. 17.Tata 2. 12.
Garuda 3. 13.
Giat Siaga telah diikuti 4. 14.1. 5. 15.
2. 6. 16.
3. 7. t7.4. 8. 18.
5. 9. 19.
6. 10. 20.Penggalang Tahun Nomor Gudep: Pangkalan :
Ramu TANDA KECAKAPAN KHUSUS
Rakit PURWA MADYA UTAMATerap 1. 1. L,
Garuda 2. Z. 2.Giat Penesalans vans telah diikuti 3. 3. ?
1. 4. 4. 4.
5. 5. 5.
6. 6. 5.
7. 7. 7.5. 8. 8. 8.
). 9. 9. o
7. 10. 10. 10.
Pimpinan Kontingen Daerah, Peserta,
FORM:F.01
FORM !JIN MEMASUKI AREAL PERKEMAHAN
JAMBORE NASIONAL X 2015
Kwartir Daerah Kwartir Cabang
Persya ratan
Umum Administrasi Perlengkapan regu Perlengkapan Pribadi Camp Fee
Keterangan:
Pembina Perkemahan