6/25/2012 1 H&A - Akreditasi 2012

METODE TELUSUR

Penilaian :

dengan cara penelusuran untuk mencari bukti-bukti penerapan di lapangan

Telusur pasien

Wawancara

Observasi

Telusur dokumen

6/25/2012 2 H&A - Akreditasi 2012

Hari Pertama Waktu Surveior

Manajemen Surveior Medis Surveior Perawat

08.00 – 08.30 Pembukaan pertemuan 08.30 – 09.30 Penjelasan tentang rumah sakit dan pelayanan (Orientasi

pada pelayanan RS dan rencana peningkatan mutu layanan) 09.30 – 10.00 Perencanaan survei 10.00 – 12.00 Telaah dokumen

(1 ruangan dengan ruang kerja terpisah untuk setiap surveior) 10.00 – 12.00 Telaah dokumen

PMKP, TKP, KPS, MFK, MKI

Telaah dokumen AP, PP, PAB, MPO, MDGS

Telaah dokumen APK, HPK, PPK, PPI, SKP

12.00 – 13.00 Acara makan siang surveior 13.00 – 16.00 Kegiatan tracer

(telusur) Kegiatan tracer

(telusur) Kegiatan tracer

(telusur) 16.00 – 16.30 Pertemuan dengan Ketua Tim Akreditasi RS

(identifikasi kegiatan esok hari)

6/25/2012 3 H&A - Akreditasi 2012

Hari Kedua

Waktu Surveior

Manajemen Surveior

Medis Surveior Perawat

08.00 – 09.00 Briefing harian 09.00 – 12.00 Kegiatan tracer Kegiatan tracer Kegiatan tracer 12.00 – 13.00 ISHOMA 13.00 – 15.00 Sistem Tracer Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien

Sistem Tracer Pengendalian dan Pencegahan infeksi

15.00 – 16.00 Sistem tracer MFK dan Pemeriksaan

keliling RS

Sistem tracer Manajemen Pengobatan (termasuk telaah kesalahan

pengobatan)

16.00 – 16.30 Pertemuan dengan Ketua Tim Akreditasi RS (pembahasan acara untuk esok harinya)

6/25/2012 4 H&A - Akreditasi 2012

Hari Ketiga

Waktu Surveior

Manajemen

Surveior

Medis

Surveior

Perawat

08.00 – 09.00 Briefing harian

09.00 – 10.00 Telaahan Rekam Medis tertutup

10.00 – 11.00 Telusur KPS

11.00 – 12.00 Survei terintegrasi

12.00 – 13.00 ISHOMA

13.00 – 15.00 Penyusunan Laporan

15.00 – 16.00 Exit Conference

6/25/2012 5 H&A - Akreditasi 2012

PENILAIAN

1. TERCAPAI PENUH (TP)

2. TERCAPAI SEBAGIAN (TS)

3. TIDAK TERCAPAI (TT)

4. TIDAK DAPAT DITERAPKAN (TDD)

Tujuan dari dokumen ini agar tercapai konsistensi pada waktu memberi nilai keseluruhan dan skor dari masing ELEMEN penilaian

Nilai adalah persentase pencapaian DALAM STANDAR , BAB , GROUP = DALAM PERSEN (%)

Skor adalah angka nominal pencapaian pada tiap ELEMEN PENILAIAN ( 10, 5, 0)

6/25/2012 6 H&A - Akreditasi 2012

Skor “Tercapai Penuh” (TP) - NILAI 10

Sebuah standar dinilai “tercapai penuh” apabila jawabannya “ya” atau “selalu” dari persyaratan yang diminta di Elemen Penilaian.

Dengan ketentuan sbb: Temuan tunggal negatif tidak menghalangi nilai

“tercapai penuh” dari minimal 4 telusur pasien Jika 90% atau lebih dari temuan atau yang dicatat

dalam wawancara, observasi dan dokumen (misalnya, 9 dari 10) dipenuhi

Catatan balik (track record) “tercapai penuh” adalah sebagai berikut : Untuk survei awal : selama 4 bulan ke belakang Survei lanjutan : selama 12 bulan kebelakang

6/25/2012 H&A - Akreditasi 2012 7

Skor “Tercapai Sebagian” (TS) - Nilai 5 Sebuah standar dinilai “tercapai sebagian” apabila jawabannya “tidak

selalu ” atau “kadang-kadang” dari persyaratan yang diminta di EP.

Dengan ketentuan sebagai berikut :

Jika 50% sampai 89 % (misalnya , 5 sampai 8 dari 10) dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen

Bukti dipenuhinya persyaratan hanya dapat ditemukan di sebagian daerah/unit kerja dimana persyaratan harus ada

Kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan tetapi tidak memuat catatan yang dibutuhkan untuk persyaratan “tercapai penuh”

kebijakan/proses ditetapkan dan dilaksanakan akan tetapi tidak dapat dipertahankan

Catatan balik (track record) “tercapai sebagian” adalah sbb ;

1 sampai 3 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal

5 sampai 11 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei lanjutan

6/25/2012 H&A - Akreditasi 2012 8

Skor “Tidak Tercapai” (TT) - Nilai 0

Sebuah EP dinilai “tidak tercapai” jika jawabannya adalah ‘jarang” atau “tidak pernah” dari persyaratan dari EP.

Dengan ketentuan sebagai berikut :

Dengan ketentuan sebagai berikut :

Jika < = 49% dari temuan atau yang dicatat dalam wawancara, observasi dan dokumen

Bukti dipenuhinya persyaratan tidak dapat ditemukan di daerah/unit kerja dimana persyaratan harus ada

Kebijakan/proses ditetapkan tetapi tidak dilaksanakan

Catatan balik (track record) “tercapai sebagian” adalah sbb ;

Kurang atau= 1 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari survei awal

Kurang dari 5 bulan kebelakang dipenuhinya EP dari 3 tahun survei lanjutan

6/25/2012 H&A - Akreditasi 2012 9

6/25/2012 10 H&A - Akreditasi 2012

Elemen Penilaian PPK.1 SASARAN TELUSUR MATERI SKOR DOKUMEN

1. Rumah sakit merencanakan pendidikan konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan populasi pasien.

Pimpinan RS Kepala/Ketua

unit kerja yang mengelola edukasi kepada pasien dan keluarganya/PKRS

Pelaksana edukasi (tenaga medis, keperawatan, farmasi, gizi dsb.)

Pengorganisasian unit kerja yang mengelola edukasi/PKRS

Renstra dan RKA yang mendukung terselenggaranya edukasi kepada pasien dan keluarga

Pelaksanaan edukasi kepada pasien dan keluarga sesuai dengan program kerja unit kerja/PKRS

0 5

10

Acuan: UU 36/2009 Tentang Kesehatan KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006

2. Tersedia mekanisme atau struktur pendidikan yang memadai di seluruh rumah sakit

0 5

10

Regulasi RS: Penetapan unit

kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS

Pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit kerja tersebut/PKRS

RKA Rumah Sakit

Program kerja unit kerja/PKRS

3. Struktur dan sumber daya pendidikan diorganisasikan secara efektif

0 5

10

PPK.1

MKI .1

6/25/2012 H&A - Akreditasi 2012 11

Elemen Penilaian MKI.1 SASARAN TELUSUR MATERI SKOR DOKUMEN

1. Rumah sakit telah

mengidentifikasi

komunitas dan populasi

yang menjadi

perhatiannya

Pimpinan RS

Kepala unit rekam

medis

Kepala/Ketua unit

kerja yang mengelola

edukasi kepada

pasien dan

keluarganya/PKRS

Pelaksana edukasi

(tenaga medis,

keperawatan,

farmasi, gizi dsb.)

Data populasi

pasien RS

Strategi

komunikasi

terkait dengan

data populasi

tersebut

Tersedianya

informasi

tentang

pelayanan RS,

waktu

pelayanan, dan

cara untuk

mendapatkan

pelayanan

Informasi

tentang mutu

pelayanan RS

0

5

10

Acuan:

UU 36/2009 Tentang

Kesehatan

KMK

1426/Menkes/SK/XII

/2006

1. Rumah sakit telah

mengimplementasikan

suatu strategi komunikasi

dengan populasi

tersebut.

0

5

10

Regulasi RS:

Penetapan unit

kerja yang

mengelola

edukasi dan

informasi/PKRS

Pedoman

pengorganisasia

n dan pedoman

pelayanan unit

kerja

tersebut/PKRS

RKA Rumah

Sakit

Program kerja

unit kerja/PKRS

3. Rumah sakit menyediakan

informasi tentang

pelayanan, jam operasional,

dan proses untuk

mendapatkan pelayanan.

(lihat juga TKP.3.1)

0

5

10

4. Rumah sakit menyediakan

informasi tentang mutu

pelayanannya.

0

5

10

METODE TELUSUR

1. Telusur Pasien Surveior menetapkan Pasien yang akan ditelusuri

WAWANCARA PASIEN

2. Telusur Individu Wawancara: petugas terkait: dokter, perawat

OK cari bukti bukti pemahaman dan pelaksanaan di lapangan

3. Telusur Sistem Observasi

Dokumen

6/25/2012 H&A - Akreditasi 2012 12

CONTOH : “Cuci Tangan”

1. Telusur Pasien :

Surveyor bertanya kepada Pasien

a. Apakah petugas cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien ?

b. Apakah petugas cuci tangan sebelum melakukan tindakan ?

c. Apakah petugas pernah menjelaskan manfaat cuci tangan

6/25/2012 H&A - Akreditasi 2012 13

CONTOH : “Cuci Tangan”

2. Telusur Individu:

Wawancara Surveyor dengan Petugas

Supaya demonstrasikan cara cuci tangan yang benar

Kapan saat harus cuci tangan

Mengapa harus cuci tangan saat lima momen cuci tangan, dll.

6/25/2012 H&A - Akreditasi 2012 14

CONTOH : “Cuci Tangan”

3. Telusur Sistem a. Observasi:

Cek sarana cuci tangan diberbagai tempat pelayanan : nurse station, ruang rawat inap, koridor, ruang ICU, ruang UGD, poliklinik

Cek reminder di tempat tempat yang direkomendasikan

Apakah petugas cuci tangan saat lima momen cuci tangan

b. Dokumen: Kebijakan dan SOP ; adakah Kebijakan dan SOP cuci

tangan yang mengacu pada WHO Guidelines

Bukti-bukti kegiatan membudayakan cuci tangan

6/25/2012 H&A - Akreditasi 2012 15