7/26/2019 28. Pemeriksaan Jasmani

1/3

RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH

JL. Ahmad Yani No 52 Kota Metro

Telp. (0725) 49200, a!. (072") 4"92#

PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM:

- Kesadaran/Mental :

- Tekanan Darah : mm Hg

- Nadi : x/menit

- Sh : !"

- Perna#asan : x/menit

- Keadaan Umm : $aik / sedang / $rk

- Tinggi %adan :

- %erat %adan :

&disalin dari 'atatan #era(at)

PEMERIKSAAN *ISIK :

Diis

i!leh

d!kter

NRM :Nama :+enis Kelamin :Tanggal lahir :

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

7/26/2019 28. Pemeriksaan Jasmani

2/3

RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH

JL. Ahmad Yani No 52 Kota Metro

Telp. (0725) 49200, a!. (072") 4"92#

PENGKAJIAN MASALAH DANPERENCANAAN RAWAT JALAN

Nama ,engka# :

DA*TAR MASA,AH : &Da#at $er#a diagn!sis ge.ala kelainan dan keadaan lain $erdasarkan k!nse# $i!-#sik!-s!sial)

PENGKAJIAN MASALAH : &$ila masalah $elm .elas $at #engka.ian $ila masalah .elas tlis sdah .elas)

Diisi!lehd!kter

NRM :Nama :+enis Kelamin :Tanggal lahir :

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

7/26/2019 28. Pemeriksaan Jasmani

3/3

RUMAH SAKIT BERSALIN ASIH

JL. Ahmad Yani No 52 Kota Metro

Telp. (0725) 49200, a!. (072") 4"92#

REN"ANA PENATA,AKSANAAN DAN TARET TERUKURINSTRUKSI MEDIS

&Instrksi ditlis dengan rin'i dan .elas)

Diet:

Terapi Nyeri: &sesai indikasi $ila 0A le$ih dari 1 harsdilakkan tatalaksana n2eri lihat #engka.ian a(alke#era(atan)

Tanggal 3 +am : 44444444444Nama dan Tanda tangan DP+P

Diisi!

lehd!kter