Lampiran 2 Surat Sekretaris Utama BPS Nomor : B-025/BPS/2600/04/2015 Tanggal : 24 April 2015

CALON PESERTA DIKLATPIM IV ANGKATAN KE-86 TAHUN 2015

No NAMA NIP JABATAN UNIT KERJA

1 Puji Wahyu Widayati, S.S.T. 19860208 200902 2 007 Kasi Nerwilis BPS Kab Kuantan Singingi, Riau

2 Rahmat Wahid, S.Si. 19821215 200902 1 004 Kasi IPDS BPS Kab. Pelalawan, Riau

3 Neny Tri Mahanani, S.S.T. 19851028 200902 2 015 Kasi Nerwilis BPS Kab. Siak, Riau

4 Restu Asih Trianto, S.S.T. 19830525 200602 1 003 Kasi IPDS BPS Kab. Bengkalis, Riau

5 Masri, S.E. 19690921 199203 1 002 Kasi Statistik Produksi BPS Kota Dumai, Riau

6 Azwardi Rusman, S.S.T. 19850713 200902 1 002 Kasi IPDS BPS Kota Dumai, Riau

7 Efiandri 19670627 198902 1 001 Kasubbag Urusan

Dalam

Bagian Tata Usaha BPS Provinsi

Kepulauan Riau

8 Erie Sadewo, S.S.T. 19850303 200701 1 002 Kasubbag Tata Usaha BPS Kab. Karimun, Kepulauan Riau

9 Siti Kartini Susilowati, S.S.T. 19740404 200602 2 002 Kasi Statistik Distribusi BPS Kab. Bintan, Kepulauan Riau

10 Nur Ikhlas, S.S.T. 19860615 200902 1 003 Kasubbag Tata Usaha BPS Kab. Natuna, Kepulauan Riau

11 Lia Oktavera, S.S.T. 19851018 200801 2 002 Kasi Nerwilis BPS Kab. Natuna, Kepulauan Riau

12 Sulaiman 19631231 198603 1 051 Kasi Stat Distribusi BPS Kab. Lingga, Kepulauan Riau

13 Victor Prima Sirait, S.S.T. 19810328 200602 1 002 Kasi Statistisk Pertanian Bidang Statistik Produksi BPS

Provinsi Sulawesi Utara

14 Irene Listianawati, S.S.T., S.E.,

M.Si. 19810706 200312 2 005 Kasi Nerwilis

BPS Kota Kotamobagu, Sulawesi

Utara

15 Winida Albertha, S.S.T. 19821114 200602 2 001 Kasi Integrasi

Pengolahan Data

Bidang Integrasi Pengolahan dan

Diseminasi Statistik BPS Provinsi

Sulawesi Utara

16 Winanti Apsari, S.ST, S.E, M.Si. 19800401 200212 2 001 Kasi Nerwilis BPS Kota Bitung, Sulawesi Utara

17 Jermias Oscar Jeffry

Sahambangun, S.E. 19721115 199403 1 006 Kasi Statistik Produksi BPS Kab. Kep. Sitaro, Sulawesi Utara

18 Inke Margareth Tambeo, S.S.T. 19840323 200701 2 003 Kasi Nerwilis BPS Kota Tomohon, Sulawesi Utara

19 Elyas Prastowo, S.E 19810321 200502 1 002 Kasi Neraca Konsumsi Bidang Nerwilis BPS Provinsi Papua

20 Nurlia, SST 19830118 200602 2 001 Kasubbag Tata Usaha BPS Kab. Biak Numfor, Papua

21 Hans Willem Rumwaropen 19670823 198903 1 004 Kasi Statistik Distribusi BPS Kab. Biak Numfor, Papua

22 Erfal Andika Tarigan, S.S.T. 19860824 200902 1 001 Kasi Statistik Sosial BPS Kab. Paniai, Papua

23 Arianty, S.E. 19700720 199301 2 001 Kasi Statistik Produksi BPS Kab. Mimika, Papua

24 Agung Bintoro Aji, S.S.T. 19850729 200902 1 002 Kasi IPDS BPS Kab. Keerom, Papua

25 Masadi Yanry Koupun, SST 19841115 200701 1 004 Kasi Statistik

Ketahanan Sosial

Bidang Statistik Sosial BPS Provinsi

Papua Barat

26 Miraham Ayudin, S.S.T. 19831013 200801 1 005 Kasi Statistik Distribusi BPS Kab. Kaimana, Papua Barat

27 Maimun, S.S.T. 19830617 200801 1 012 Kasi Statistik Sosial BPS Kab. Teluk Bintuni, Papua Barat

28 Suti Wardani, S.Kom, M.Si. 19780525 200212 2 002 Kasi IPDS BPS Kab. Teluk Bintuni, Papua Barat

29 Muhammad Arpin, S.P 19660719 198903 1 002 Kasi Statistik Produksi BPS Kab. Sorong, Papua Barat

30 Khaerul Umam, S.S.T. 19840201 200801 1 010 Kasi IPDS BPS Kota Sorong, Papua Barat

31 Demarce M. Sabuna, S.ST, S.E,

M.Si. 19740318 199401 1 001

Kasi Statistik Keuangan

dan Harga Produsen

Bidang Statistik Distribusi BPS

Provinsi NTT

32 Aspiansyah, S.ST. 19860131 200801 1 003 Kasi Statistik Pertanian Bidang Statistik Produksi BPS

Provinsi NTT

33 Adam Abdullah, S.E 19690504 199003 1 005 Kasi Statistik Produksi BPS Kab. Nagekeo, NTT

34 Erfina M. Eka Bauk, S.P 19770601 200212 2 003 Kasi Statistik Produksi BPS Kab. Belu, NTT

35 Prasetiyo Nugroho, S.ST. 19850210 200801 1 007 Kasi Nerwilis BPS Kab. Alor, NTT

Check-in : Senin, 18 Mei 2015 paling lambat pukul 16.00 WIB

Lampiran 3 Surat Sekretaris Utama BPS Nomor : B-025/BPS/2600/04/2015 Tanggal : 24 April 2015

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIKLAT KEPEMIMPINAN TINGKAT IV BPS

ANGKATAN KE-86 TAHUN 2015

DATA PRIBADI

Nama lengkap

NIP Baru / Lama

Tempat dan tanggal lahir

Agama

Jenis Kelamin

Status Perkawinan

Alamat Rumah

Kode Pos:

Telp. Fax.

HP: Email:

Pendidikan SLTA S-1 S-2 S-3

Ukuran Kaos S M L XL

DATA INSTANSI

Pangkat/Golongan

TMT Angkat (TMT Pengangkatan Pertama Eselon IV)

TMT Jabatan (TMT Pengangkatan Jabatan Terakhir)

Jabatan

Alamat Kantor

Kode Pos:

Telp. Fax.

Email:

DATA ATASAN LANGSUNG

Unit Kerja (eselon III)

Nama

Alamat email

No Telp. / HP

“Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Diklat Kepemimpinan Tingkat IV BPS Angkatan Ke-86 Tahun 2015 di Pusdiklat BPS secara penuh dan mengikuti

semua ketentuan yang diberlakukan dalam kegiatan ini”

Mohon untuk dikirimkan melalui Fax ke Pusdiklat BPS nomor telp. 021-7875497

atau e-mail pusdiklat.dpk@bps.go.id paling lambat 5 hari sebelum pelaksanaan Diklat.

....................., .... ................. 2015

--------------------------------------------- Nama dan Tanda Tangan

mailto:pusdiklat.dpk@bps.go.id

Lampiran 4 Surat Sekretaris Utama BPS Nomor : B-025/BPS/2600/04/2015 Tanggal : 24 April 2015

RIWAYAT KESEHATAN PESERTA DIKLAT KEPEMIMPINAN TINGKAT IV BPS

ANGKATAN KE-86 TAHUN 2015

Apakah Saudara/i pernah di rawat : Ya / Tidak

Jika Ya, alasan dirawat : ..........................................................

..........................................................

Kapan Saudara/i dirawat : ..........................................................

Penyakit yang pernah Saudara/i derita : ..........................................................

..........................................................

..........................................................

Penyakit yang masih Saudara/i derita : ..........................................................

Apakah Saudara/i merokok : Ya / Tidak

Hal-hal yang harus Saudara/i hindari :

a. Makanan : Ada / Tidak

Jika ada, jenis makanan yang harus dihindari : ..........................................................

..........................................................

b. Latihan fisik : Ada / Tidak

Jika ada, kondisi latihan fisik yang harus Dihindari

: ..........................................................

..........................................................

c. Lain-lain ..........................................................

Alasan ..........................................................

..........................................................

..............., ...................... 2015 ( ---------------------------------------- ) Nama dan tanda tangan

Lampiran 5 Surat Sekretaris Utama BPS Nomor : B-025/BPS/2600/04/2015 Tanggal : 24 April 2015

USULAN RENCANA PROYEK PERUBAHAN

PESERTA DIKLATPIM TINGKAT IV

1. Deskripsi singkat tugas dan fungsi unit kerja

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

2. Identifikasi masalah di unit kerja yang menjadi area perubahan (3 masalah)

a. ........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

b. .........................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

c. ........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

3. Rencana solusi penyelesaian masalah

a. ........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

b. ........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

c. ........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

......................... , .........................2015

PESERTA DIKLAT

(......................................)

ATASAN LANGSUNG PESERTA DIKLAT

(......................................................................)

Lampiran 6 Surat Sekretaris Utama BPS Nomor : B-025/BPS/2600/04/2015 Tanggal : 24 April 2015