HEMATOTHORAKS

KKS Ilmu Penyakit Dalam periode 21 April -30 Juni 2014

Oleh:

Randy Rakhmat Septiandani

04101401107

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA 2014

Hemotoraks adalah adanya darah dalam rongga pleura . Sumber berasal

dari darah yang berada pada dinding dada , parenkim paru – paru , jantung atau

pembuluh darah besar . kondisi ini biasanya konsekuensi dari trauma tumpul atau

tajam . Ini juga merupakan komplikasi dari beberapa penyakit.1

Mengukur frekuensi hemotoraks pada populasi umum sulit dilakukan.

Hemotoraks yang sangat sedikit dapat dikaitkan dengan fraktur iga single dan

dapat tidak terdeteksi atau tidak membutuhkan pengobatan. Karena kebanyakan

hemotoraks berkaitan dengan trauma, perkiraan kasar kejadiannya dapat diukur

dari statistic trauma. Sekitar 150.000 kematian terjadi karena trauma tiap

tahunnya. Sekitar 450.000 individu menjadi cacat permanen karena trauma, dan

sebagian besar dari grup ini adalah korban dari politrauma. Chest injury terjadi

sekitar 60% dari politrauma, karena itu perkiraan kasar dari kejadian hemothorax

di Amerika Serikat mendekati 300.000 kasus tiap tahunnya.2

Hemotoraks dibagi berdasarkan klasifikasi sebagai berikut :

Hemotoraks Kecil : yang tampak sebagian bayangan kurang dari 15 %

pada foto rontgen, perkusi pekak sampai iga IX. Jumlah darah sampai 300

ml.

Hemotoraks Sedang : 15 – 35 % tertutup bayangan pada foto rontgen,

perkusi pekak sampai iga VI.jumlah darah sampai 800 ml

Hemotoraks Besar : lebih 35 % pada foto rontgen, perkusi pekak sampai 

cranial, iga IV. Jumlah darah sampai lebih dari 800 ml

Gambar 2.3 Klasifikasi hemotoraks

Berdasarkan penyebab hemotoraks dapat dibagi menjadi :

Hemotoraks spontan, Oleh karena : primer (ruptur blep , sekunder

(infeksikeganasan), neonatal.

Hematoraks yang didapat, Oleh karena: iatrogenik, barotrauma, trauma.

Penyebab paling umum dari hemothorax adalah trauma dada. Trauma

misalnya :

Luka tembus paru-paru, jantung, pembuluh darah besar, atau

dinding dada

Trauma tumpul dada kadang-kadang dapat mengakibatkan lecet

hemothorax oleh pembuluh internal.

Diathesis perdarahan seperti penyakit hemoragik bayi baru lahir

atau purpura Henoch-Schönlein dapat menyebabkan spontan

hemotoraks. 

Adenomatoid malformasi kongenital kistik  : malformasi ini

kadang-kadang mengalami komplikasi, seperti hemotoraks.

Dislokasi fraktur dari vertebrata torakal juga dapat menyebabkan

hemotoraks. Biasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan

intervensi operasi. Hematothorax dapat juga terjadi pada pasien yang memiliki: 3,4

- Sebuah cacat pembekuan darah

- Trauma tumpul dada

- Kematian jaringan paru-paru (paru-paru infark)

- Kanker paru-paru atau pleura

- Trauma tajam dada

- Penempatan dari kateter vena sentral

- Operasi jantung

- Tuberkulosis

Sumber perdarahan umumnya berasal dari A. interkostalis atau A.

mamaria interna. Rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter cairan, sehingga

pasien hematotoraks dapat syok berat (kegagalan sirkulasi) tanpa terlihat adanya

perdarahan yang nyata, oleh karena perdarahan masif yang terjadi terkumpul di

dalam rongga toraks.5

Pendarahan di dalam rongga pleura dapat terjadi dengan hampir semua

gangguan dari jaringan dada di dinding dan pleura atau struktur intrathoracic.

Respon fisiologis terhadap perkembangan hemothorax diwujudkan dalam 2 area

utama: hemodinamik dan pernafasan. Tingkat respon hemodinamik ditentukan

oleh jumlah dan kecepatan kehilangan darah.6

Gambar 1. Skema Patofisiologi Trauma Toraks

Perubahan hemodinamik bervariasi tergantung pada jumlah perdarahan

dan kecepatan kehilangan darah. Kehilangan darah hingga 750 mL pada seorang

pria 70-kg seharusnya tidak menyebabkan perubahan hemodinamik yang

signifikan. Hilangnya 750-1500 mL pada individu yang sama akan menyebabkan

gejala awal syok (yaitu, takikardia, takipnea, dan penurunan tekanandarah).6

Tanda-tanda signifikan dari shock dengan tanda-tanda perfusi yang buruk

terjadi dengan hilangnya volume darah 30% atau lebih (1500-2000 mL). Karena

rongga pleura seorang pria 70-kg dapat menampung 4 atau lebih liter darah,

perdarahan exsanguinating dapat terjadi tanpa bukti eksternal dari kehilangan

darah.3

Efek pendesakan dari akumulasi besar darah dalam rongga pleura dapat

menghambat gerakan pernapasan normal. Dalam kasus trauma, kelainan ventilasi

dan oksigenasi bisa terjadi, terutama jika berhubungan dengan luka pada dinding

dada. Sebuah kumpulan yang cukup besar darah menyebabkan pasien mengalami

dyspnea dan dapat menghasilkan temuan klinis takipnea. Volume darah yang

diperlukan untuk memproduksi gejala pada individu tertentu bervariasi tergantung

pada sejumlah faktor, termasuk organ cedera, tingkat keparahan cedera, dan

cadangan paru dan jantung yang mendasari.7

Dispnea adalah gejala yang umum dalam kasus-kasus di mana hemothorax

berkembang dengan cara yang membahayakan, seperti yang sekunder untuk

penyakit metastasis. Kehilangan darah dalam kasus tersebut tidak akut untuk

menghasilkan respon hemodinamik terlihat, dan dispnea sering menjadi keluhan

utama.1

Darah yang masuk ke rongga pleura terkena gerakan diafragma, paru-paru,

dan struktur intrathoracic lainnya. Hal ini menyebabkan beberapa derajat

defibrination darah sehingga pembekuan tidak lengkap terjadi. Dalam beberapa

jam penghentian perdarahan, lisis bekuan sel darah merah oleh enzim pleura akan

terjadi.1

Lisis sel darah merah menghasilkan peningkatan konsentrasi protein cairan

pleura dan peningkatan tekanan osmotik dalam rongga pleura. Tekanan osmotik

tinggi intrapleural menghasilkan gradien osmotik antara ruang pleura dan jaringan

sekitarnya yang menyebabkan transudasi cairan ke dalam rongga pleura. Dengan

cara ini, sebuah hemothorax kecil dan tanpa gejala dapat berkembang menjadi

besar.1

Dua keadaan patologis yang berhubungan dengan tahap selanjutnya dari

hemothorax: empiema dan fibrothorax. Empiema hasil dari kontaminasi bakteri

pada hemothorax. Jika tidak terdeteksi atau tidak ditangani dengan benar, hal ini

dapat mengakibatkan syok bakteremia dan sepsis.8

Fibrothorax terjadi ketika deposisi fibrin berkembang dalam hemothorax

yang terorganisir dan melingkupi baik parietal dan permukaan pleura viseral.

Proses adhesive ini menyebkan paru-paru tetap pada posisinya dan mencegah dari

berkembang sepenuhnya.8

Adapun tanda dan gejala adanya hemotoraks dapat bersifat simptomatik

namun dapat juga asimptomatik. Asimptomatik didapatkan pada pasien dengan

hemothoraks yang sangat minimal sedangkan kebanyakan pasien akan

menunjukan gejala yang diantaranya:3

Nyeri dada yang berkaitan dengan trauma dinding dada

Tanda-tanda shok seperti hipotensi, dan nadi cepat, pucat, akral dingin

Tachycardia

Dyspnea

Hypoxemia

Anxiety (gelisah)

Cyanosis

Anemia

Deviasi trakea ke sisi yang tidak terkena

Gerak dan pengembangan rongga dada tidak sama (paradoxical)

Penurunan suara napas atau menghilang pada sisi yang terkena

Dullness pada perkusi

Adanya krepitasi saat palpasi.

Penegakkan diagnosis hemothoraks berdasarkan pada data yang diperoleh

dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesa

didapatkan penderita hemothoraks mengeluh nyeri dada dan sesak napas. Pada

pemeriksaan fisik dari inspeksi biasanya tidak tampak kelainan, mungkin

didapatkan gerakan napas tertinggal atau adanya pucat karena perdarahan kecuali

hemothoraks akibat trauma. Pada perkusi didapatkan pekak dengan batas tidak

jelas, sedangkan pada auskultasi didapatkan bunyi napas menurun atau bahkan

menghilang.6

Pemeriksaan penunjang untuk diagnostik, diantaranya:1,5,9

Chest x-ray : adanya gambaran hipodense pada rongga pleura di sisi

yang terkena dan adanya mediastinum shift. Chest x-ray sebagi

penegak diagnostik yang paling utama dan lebih sensitif dibandingkan

lainnya.

Gambar 2. Chest xray Hemotoraks Kanan

CT Scan : diindikasikan untuk pasien dengan hemothoraks yang untuk

evaluasi lokasi clotting (bekuan darah) dan untuk menentukan

kuantitas atau jumlah bekuan darah di rongga pleura.

Gambar 3. CT-scan Hemotoraks

USG : USG yang digunakan adalah jenis FAST dan diindikasikan

untuk pasien yang tidak stabil dengan hemothoraks minimal.

Gambar 2.7 USG toraks pada pasien Hemotoraks

Nilai BGA : Hipoksemia mungkin disertai hiperkarbia yang

menyebabkan asidosis respiratori. Saturasi O2 arterial mungkin

menurun pada awalnya tetapi biasanya kembali ke normal dalam

waktu 24 jam.

Cek darah lengkap : menurunnya Hb menunjukan jumlah darah yang

hilang pada hemothoraks.

Tujuan utama terapi dari hemothoraks adalah untuk menstabilkan

hemodinamik pasien, menghentikan perdarahan dan mengeluarkan darah serta

udara dari rongga pleura. Langkah pertama untuk menstabilkan hemodinamik

adalah dengan resusitasi seperti diberikan oksigenasi, cairan infus, transfusi darah,

dilanjutkan pemberian analgetik dan antibiotik.6

Langkah selanjutnya untuk penatalaksanaan pasien dengan hemothoraks

adalah mengeluarkan darah dari rongga pleura yang dapat dilakukan dengan

cara:10,11

Chest tube (Tube thoracostomy drainage) : tube thoracostomy drainage

merupakan terapi utama untuk pasien dengan hemothoraks. Insersi

chest tube melalui dinding dada untuk drainase darah dan udara.

Pemasangannya selama beberapa hari untuk mengembangkan paru ke

ukuran normal.

Indikasi untuk pemasangan thoraks tube antara lain:

Adanya udara pada rongga dada (pneumothorax)

Perdarahan di rongga dada (hemothorax)

Post operasi atau trauma pada rongga dada (pneumothorax

or hemothorax)

abses paru atau pus di rongga dada (empyema).

Adapun langkah-langkah dalam pemasangan chest tube

thoracostomy adalah sebagai berikut:

Memposisikan pasien pada posisi trandelenberg

Disinfeksi daerah yang akan dipasang chest tube dengan

menggunakan alkohol atau povidin iodine pada ICS VI atau

ICS VII posterior Axillary Line

Kemudian dilakukan anastesi local dengan menggunakn

lidokain

Selanjutnya insisi sekitar 3-4cm pada Mid Axillary Line

Pasang curved hemostat diikuti pemasangan tube dan

selanjutnya dihubungkan dengan WSD (Water Sealed

Drainage)

Lakukan jahitan pada tempat pemasangan tube

Gambar pemasangan chest tube

Thoracotomy : merupakan prosedur pilihan untuk operasi eksplorasi

rongga dada ketika hemothoraks massif atau terjadi perdarahan persisten.

Thoracotomy juga dilakukan ketika hemothoraks parah dan chest tube

sendiri tidak dapat mengontrol perdarahan sehingga operasi (thoracotomy)

diperlukan untuk menghentikan perdarahan. Perdarahan persisten atau

berkelanjutan yang segera memerlukan tindakan operasi untuk

menghentikan sumber perdarahan di antaranya seperti ruptur aorta pada

trauma berat. Operasi (Thoracotomy) diindikasikan apabila:

1 liter atau lebih dievakuasi segera dengan chest tube

Perdarahan persisten, sebanyak 150-200cc/jam selama 2-4 jam

Diperlukan transfusi berulang untuk mempertahankan stabilitas

hemodinamik

Adanya sisa clot sebanyak 500cc atau lebih

Gambar prodsedur torakotomi

Trombolitik agen :trombolitik agen digunakan untuk memecahkan bekuan

darah pada chest tube atau ketika bekuan telah membentuk massa di

rongga pleura, tetapi hal ini sangat berisiko karena dapat memicu

terjadinya perdarahan dan perlu tindakan operasi segera.

Kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi meliputi:

Paru-paru kolaps sehingga terjadi gagal napas dan meninggal

Fibrosis atau skar pada membrane pleura

Ateletaksis

Shok

Pneumothorax

Pneumonia

Septisemia

Untuk lebih amannya dalam menghindari komplikasi, pencegahan dini

terjadinya hemothoraks dapat dicegah dengan segera pergi ke IGD atau telepon

ambulan apabila didapatkan cedera berat pada thoraks, adanya nyeri dada ataupun

sesak napas.

Prognosis berdasarkan pada penyebab dari hemothoraks dan seberapa

cepat penanganan diberikan. Apabila penanganan tidak dilakukan segera maka

kondisi pasien dapat bertambah buruk karena akan terjadi akumulasi darah di

rongga thoraks yang menyebabkan paru-paru kolaps dan mendorong mediastinum

serta trakea ke sisi yang sehat.

Referensi

1. Pusponegoro , A . D (1995) . ilmu bedah . FK UI.Jakarta

2. Richardson JD, Miller FB, Carrillo EH, Spain DA. Complex thoracic injuries.

Surg Clin North Am. Aug 1996;76(4):725-48.

3. Clark JM, Harryman DT 2nd. Tendons, ligaments, and capsule of the rotator

cuff. Gross and microscopic anatomy. J Bone Joint Surg Am. Jun

1992;74(5):713-25.

4. Johnson EM, Saltzman DA, Suh G, Dahms RA, Leonard AS. Complications

and risks of central venous catheter placement in children. Surgery. Nov

1998;124(5):911-6.

5. Syamsu Hidayat,R Dan Wim De Jong, 1995. Buku Ajar Bedah, Penerbit Buku

Kedokteran, EGC, Jakarta,

6. Gopinath N, Invited Arcticle “Thoracic Trauma”, Indian Journal of Thoracic

and Cardiovascular Surgery Vol. 20, Number 3, 144-148.

7. Mosby Inc. Elsevier Chapter 26. Thoracic Trauma. 2007

8. Bruce J.Simon. The Journal of Trauma_ Injury, Infection, and Critical CareJ

Trauma. 2005;59:1256–1267.

9. Parry GW, Morgan WE, Salama FD. Management of haemothorax. Ann R Coll

Surg Engl. Jul 1996;78(4):325-6.

10. Inci I, Ozçelik C, Ulkü R, Tuna A, Eren N. Intrapleural fibrinolytic treatment

of traumatic clotted hemothorax. Chest. Jul 1998;114(1):160-5.