Diagnosis nyeri neuropatik dalam Praktik Sehari-Hari

Rizaldy PinzonSMF Saraf, RS Bethesda, Yogyakarta, Indonesia

PEnDaHuluanNyeri neuropatik didefinisikan sebagai “nyeri yang timbul akibat cedera/ lesi yang mengenai sistem somatosensorik”.1 Preva-lensi nyeri neuropatik cukup tinggi; pene-litian epidemiologi memperlihatkan bahwa 37% pasien nyeri punggung bawah memiliki komponen nyeri neuropatik.3 Nyeri neu-ropati perifer dijumpai pada 16% pasien diabetes.4 Nyeri neuropatik dihubungkan dengan kejadian depresi, kecemasan, dan gangguan tidur yang lebih tinggi.5

Penatalaksanaan nyeri neuropatik sering tidak optimal. Hal ini terkait dengan tidak adekuat-nya diagnosis nyeri neuropatik dalam praktek klinik sehari-hari.2 Selain itu tatalaksana nyeri neuropatik berbeda dari nyeri nosiseptif. Pi-lihan analgetika pun sangat berbeda. Obat anti inflamasi non steroid dan opioid meru-pakan pilihan utama dalam tatalaksana nye-ri nosiseptif, namun hanya memiliki sedikit manfaat pada nyeri neuropatik.7 Pada nyeri neuropatik, cedera jaringan dapat saja telah lama berlalu.6 Diagnosis yang tidak tepat akan menyebabkan terapi yang tidak opti-mal. Kajian ini bertujuan membahas secara mendalam aspek diagnosis nyeri neuropatik. Hasil kajian diharapkan akan membantu para praktisi medis memberikan penatalaksanaan nyeri neuropatik yang lebih baik.

MEtoDEPenulis melakukan pelacakan pustaka se-cara sistematis di database Pubmed (www.pubmed.com). Kata kunci yang dimasuk-kan adalah: diagnosis-pain-neuropathic-as-sessment- tools. Kajian mendalam dilakukan dengan melihat komponen esesmen nyeri neuropatik yang dapat diperoleh makalah lengkapnya. Hasil kajian disimpulkan dalam bentuk tabulasi.

PEMBaHaSanklasifikasi nyeri neuropatikNyeri neuropatik dapat berasal dari lesi di semua jaringan somatosensorik, mulai dari

ujung saraf bebas di nosiseptor sampai de-ngan neuron kortikal di otak. Nyeri neu-ropatik dapat diklasifikasikan berdasarkan lokasi (sentral dan perifer), etiologi, gejala, dan mekanisme. Nyeri neuropatik perifer dijumpai pada nyeri pasca herpes dan nyeri neuropati diabetika. Nyeri neuropatik sen-tral ditemui pada nyeri pasca cedera medul-la spinalis dan nyeri sentral pasca-stroke.1,6

tabel 1. Klasifikasi nyeri neuropatikklasifikasi keteranganLokasi Sentral (spinal, thalamus, korteks)

Perifer (nervus, plexus, ganglion radiks dorsalis, dan radiks spinalis)

Etiologi TraumaIskemiInflamasiNeurotoksikParaneoplastikMetabolikDefisiensi

Gejala dan tanda

Kualitas nyeriGejala positif dan gejala negatif

Mekanisme Discharge ektopikHilangnya inhibisiSensitisasi periferSensitisasi sentral

Nyeri neuropatik dapat bersifat spontan atau dibangkitkan. Gejala nyeri neuropatik dapat bersifat positif (misalnya: paraeste-sia atau disestesia), dan dapat pula negatif (hipestesia). Dokter harus mencurigai suatu kondisi nyeri neuropati bila menjumpai penderita dengan keluhan nyeri seperti dibakar, kejutan listrik, ditusuk-tusuk, dan kesemutan.8

Hipestesia sering dijumpai pada nyeri neu-ropatik diabetika. Hiperalgesia dan allodi nia sering dijumpai pada nyeri pasca herpes. Paraestesia dan disestesia sering dijumpai pada nyeri pasca-stroke.9

Perangkat penilaian Penilaian pasien yang diduga menderita nyeri neuropatik ditujukan untuk hal-hal berikut: (1) menentukan apakah benar suatu nyeri neuropatik, (2) memastikan lokasi lesi saraf, (3) menentukan kausa, (4) menentu-kan dampak nyeri pada status fungsional, dan (5) menentukan dampak nyeri pada kondisi depresi, kecemasan, dan gangguan tidur.10 Tabel 3 memperlihatkan perangkat penilaian untuk nyeri neuropatik yang pa-ling umum digunakan.

tabel 3. Perangkat penilaian nyeri neuropatik11

lanS Dn4 nPQ Pain Detect

iD Pain

GejalaTertusuk, kesemutanKejutan listrikPanas terbakarBaalNyeri dibangkitkan de-ngan sentuhan ringanNyeri dibangkitkan de-ngan dingin

XXXXX

XXXX

X

XXXXX

X

XXXXX

XXXXX

Pemeriksaan fisikAllodinia pada gosokan sikatAmbang rangsang nyeri tusuk meningkat

XX

XX

Keterangan: LANS : Leeds Assessment of Neuro-pathic Symptoms and SignsDN4 : Douleur Neuropathique 4 QuestionsNPQ : Neuropathic Pain Questionnaire

tabel 2. Definisi gejala nyeri neuropatik9

terminologi DefinisiParaestesia Sensasi abnormal, baik spontan atau dibangkitkanDisestesia Sensasi abnormal tidak menyenangkan, baik spontan atau dibangkitkanHipestesia Berkurangnya sensitivitas terhadap rangsang sensorik (taktil maupun termal)Hiperestesia Meningkatnya sensitivitas terhadap rangsang sensorik (taktil maupun termal)Hipoalgesia Berkurangnya respon nyeri pada rangsang sensorik nyeriHiperalgesia Meningkatnya respon nyeri pada rangsang sensorik nyeriAllodinia Nyeri muncul pada rangsang sensorik yang seharusnya tidak menimbulkan nyeri

142 CDK-190/ vol. 39 no. 2, th. 2012

PrakTis

CDK-190 OK.indd 142 03/02/2012 13:53:49

tabel 3 memperlihatkan 5 perangkat es-esmen nyeri neuropatik yang umum di-kerjakan dalam praktik sehari-hari. Dua penilaian di antaranya (LANS dan DN4) memasukkan komponen pemeriksaan fisik. Perangkat penilaian ID pain tampaknya merupakan perangkat penilaian yang pa-ling sederhana dan dapat diterapkan dalam praktik sehari-hari.11

konfirmasi diagnosis dan diagnosis penunjangNyeri yang muncul pada distribusi saraf (misalnya: radikular atau dermatomal) dan nyeri yang terjadi pascakerusakan saraf (mi-salnya: hemiparaestesia pasca stroke, atau lesi allodinia pasca-herpes) harus dicurigai sebagai nyeri neuropatik. Beberapa kasus (misalnya: herpetic neuralgia) tidak memer-

lukan tes penunjang tambahan.12

Pasien dengan nyeri terbakar dan kesemut-an pada salah satu lengan atau tungkai se-ring perlu menjalani pemeriksaan neurofi-siologi (ENMG/ElektroNeuro-MioGrafi) untuk mengkonfirmasi apakah nyeri berasal dari radikulopati saraf spinal atau suatu neuropati jebakan (misalnya: Carpal Tunnel Syndrome).12

Disestesia atau hipestesia ujung-ujung eks-tremitas (glove and stocking distribution) menunjukkan suatu kondisi polineuropati. Pada beberapa kasus penyebabnya jelas (misalnya: diabetes atau uremia), namun kasus lain perlu dilacak secara sistematis un-tuk menentukan kausa (infeksi, metabolik, sindrom paraneoplastik, toksik).12 Nyeri harus

dilakukan berkala pada setiap kunjungan pa-sien untuk menilai perkembangan terapi dan memantau hasil pengobatan.12

SiMPulanNyeri neuropatik merupakan kondisi yang sering tidak terdiagnosis dan tidak tertan-gani dengan adekuat. Penatalaksanaan yang tepat dimulai dengan penilaian yang baik. Nyeri neuropatik harus selalu dicurigai pada kondisi berikut : (1) sifat nyeri terba-kar/ tersengat listrik/ panas/ baal, (2) pada pemeriksaan fisik ditemukan gangguan so-mato sensorik berupa hipestesia, hiperalge-sia atau allodinia, (3) distribusi nyeri mengi-kuti distribusi saraf, misalnya: radikular atau dermatomal, dan (4) ada riwayat lesi pada sistem somatosensorik (misalnya: herpes atau stroke).

Daftar PuStaka

Treede RD, Jensen TS, Campbell JN, Cruccu G et al. Redifinition of neuropathic pain and a grading system for clinical use: consensus statement on clinical and research 1. diagnostic criteria. Neurology 2008;70:1630-5Torrence N, Smith BH, Bennet MI, Lee AJ. The epidemiology of chronic pain predominantly neuropathic origin,: result from a general population survey. J Pain 2. 2006;7:281-9Bouhassira D, Lanteri Minet M, Attal N, Laurents B et al. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristic in the general population. Pain 2008:136:380-73. Davies M, Brophy S, Williams R, Taylor A. The prevalence, severity, and impact of painful diabetic peripheral neuropathy in type 2 Diabetes. Diabetes Care 2006:29:1518-224. Berger A, Dukes E, Oster G. Clinical characteristics and economic cost of painful neuropathic disorder. J Pain 2004;3: 143-915. Attal N, Cruucu G, Haanpaa M et al. EFNS Task Force, EFNS guideline on pharmacological treatment of neuropathic pain, Eur J Neurol 2006;13:1153-696. Dworkin RH, O Connor AB, Backonja M, et al. Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence based recommendations. Pain 2007:132:237-517. Cruucu G, Anand P, Attal N et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment, Eur J Neurol 2004;11:153-628. Haanpaa M, Treede RD. Diagnosis and classification of neuropathic pain, Pain: Clinical Updates 2010;18(7)9. Hansson P, Haanpaa M. Diagnostic workup of neuropathic pain: computing using questionnaire or examining the patients? Eur J Pain 2007;11:367-910. Bennett MI, Attal N, Backonja MM. Using screening tools to identify neuropathic pain, Pain, 2007; 127: 199-20311. Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanism, and management, Lancet, 1999;353: 1959-6412.

143CDK-190/ vol. 39 no. 2, th. 2012

PrakTis

CDK-190 OK.indd 143 03/02/2012 13:53:55