tutorial nyeri kepala · 2019. 10. 13. · c. diagnosis sementara • diagnosis klinis : nyeri...

TUTORIAL

NYERI KEPALA

Kepaniteraan Klinik Stase Ilmu Penyakit Syaraf

Rumah Sakit Universitas Gadjah Mada

Disusun oleh:

Fandy Rachmad Dewantoro 15/377936/KU/17644

Camilla Amanda 15/383043/KU/18243

Tania Prima Auladina 15/377962/KU/17670

Hana Anindya Indana 15/380874/KU/17755

Pembimbing:

dr. Farida Niken Astari NH, M.Sc, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN,

KESEHATAN MASYARAKAT DAN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2019

DESKRIPSI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

No. RM : 13-51-xx

Nama : Ny. P

Jenis Kelamin : Perempuan

Tanggal Lahir : 12 September 1950

Usia : 69 tahun

Alamat : Widodomartani

Status : Menikah

Tanggal Pemeriksaan : 8 Oktober 2019

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Nyeri kepala

2. Riwayat Penyakit Sekarang

5HSMRS: Os mengeluhkan nyeri di gigi bagian kanan lalu diperiksakan ke dokter

dan diberikan obat

4HSMRS: Os mengeluhkan bagian mata mulai membengkak dan terasa nyeri

kepala cenut-cenut pada kepala kanan yang menjalar hingga kepala belakang.

Bagian pipi juga terasa nyeri sehingga pasien periksa ke RS Paramedika

HMRS: Pasien datang ke IGD ke RSA UGM dirujuk dari RS Paramedika dengan

keluhan nyeri kepala dan pembengkakan pada mata

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat diabetes mellitus (+)

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa (-)

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat diabetes mellitus (-)

Riwayat tumor (-)

5. Anamnesis Sistem

a. Sistem Serebrospinal : nyeri kepala (+), pembengkakan pada mata (+)

b. Sistem Visual : tidak ada keluhan

c. Sistem Kardiovaskular : tidak ada keluhan

d. Sistem Respirasi : tidak ada keluhan

e. Sistem Gastrointestinal : tidak ada keluhan

f. Sistem Muskuloskeletal : tidak ada keluhan

g. Sistem Integumental : tidak ada keluhan

h. Sistem Urogenital : tidak ada keluhan

6. Resume Anamnesis

Wanita, usia 69 tahun, datang ke IGD RSA UGM dengan keluhan nyeri kepala dan

pembengkakan pada mata. 5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluhkan

nyeri pada gigi bagian kanan dan diperiksakan ke dokter dan diberikan obat. Keesokan

harinya pasien mengeluhkan matanya mulai membengkak dan terasa nyeri kepala

cenut-cenut pada kepala kanan hingga belakang dan pipi. Pasien memeriksakan ke RS

Paramedika dan dirujuk ke RSA UGM. Riwayat diabetes mellitus (+)

C. DIAGNOSIS SEMENTARA

• Diagnosis Klinis : Nyeri kepala, bengkak pada mata kanan

• Diagnosis Topis : intracranial retroorbita dextra

• Diagnosis Etiologi : Susp. Abses dd tumor intracranial retroorbita

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Generalis

a. Kondisi umum : Baik, tampak sakit

b. Status nutrisi : gizi cukup

c. Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)

d. Status psikologis : tenang

e. Tanda Vital :

BP : 130/80 mmHg

HR : 78 x/min

RR : 20 x/min

Suhu : 36,7 C

NPS : 3

SpO2 : 99%

f. Kepala : edema orbita (+/-), CA (tdn/-), SI (tdn/-), Pupil isokor, RC

(tdn/+)

g. Leher : Lnn dbn, JVP dbn

h. Thoraks : vesicular (+/+), suara tambahan (-/-)

i. Abdomen : BU (+), dbn

j. Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

2. Status Neurologis

a. Kepala : Pupil isokor (⌀ 3mm/3mm), RC (tdn/+), RK (tdn/+),

Nystagmus (tdn)

b. Nn. craniales : dbn

c. Leher : Kaku Kuduk (-), Meningeal Sign (-)

d. Nystagmus : Negatif

e. Ekstremitas : Gerakan abnormal (-)

G

K

Rf

Rp

Tn

Tr

Cl

B B 5 5 +2 +2 - - N N Eu Eu - -

B B 5 5 +2 +2 - - N N Eu Eu

f. Sensibilitas : dalam batas normal

g. Vegetatif : dalam batas normal

h. Pemeriksaan nervus cranialis:

i. Saraf Kranialis Kanan Kiri

N. I Olfaktorius

Daya penghidu normal normal

N. II Optikus

Daya penglihatan tdn normal

Lapang penglihatan normal normal

Melihat Warna normal normal

N. III Okulomotorius

Ptosis tidak ada tidak ada

Gerak mata ke medial tdn normal

Gerak mata ke atas tdn normal

Gerak mata ke bawah tdn normal

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil bulat bulat

Reflek cahaya langsung tdn normal

Reflek cahaya konsensual tdn normal

N. IV Trochlearis

Gerak mata ke lateral bawah tdn normal

N. V Trigeminus

Mengigit normal normal

Membuka mulut normal normal

Sensibilitas muka atas normal Normal

Sensibilitas muka tengah normal Normal

Sensibilitas muka bawah normal normal

N. VI Abdusen

Gerak mata ke lateral tdn normal

N. VII Fasialis

Kerutan kulit dahi normal normal

Kedipan mata normal normal

Lipatan naso labial normal normal

Sudut mulut normal Normal

Mengerutkan dahi normal Normal

Mengerutkan alis normal Normal

Menutup mata normal Normal

Meringis normal Normal

Menggembungkan pipi normal Normal

N. VIII Akustikus

Mendengar suara berbisik normal Normal

N. IX Glosofaringeus

Arkus faring normal normal

N. X Vagus

Denyut nadi / menit 98x/menit 98xmenit

Bersuara normal normal

Menelan normal normal

N. XI Aksesorius

Memalingkan ke depan normal normal

Sikap bahu normal normal

Mengangkat bahu normal normal

N. XII Hipoglossus

Sikap lidah normal

Artikulasi normal

Menjulurkan lidah normal

Kekuatan lidah normal normal

Trofi otot lidah normal normal

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. MSCT Head

Kesan: soft tissue swelling extracranial regio buccal-orbital-frontal dextra. Massa soft

tissue memenuhi sinus maxillaris dextra yang meluas ke cavum nasi sinistra dengan

destruksi dan menipiskan dinding lateral sinus maxillaris dextra dan menyebabkan

penebalan musculus rectus lateralis oculi dextra serta proptosis oculi dextra. Mucosal

reaction sinus maxillaris sinistra

2. Pemeriksaan hematologi

F. DIAGNOSIS

Diagnosis Klinis : cephalgia unilateral akut progresif

Diagnosis Topis : intramaxilla dextra

Diagnosis Etiologis : Headache attributed to infection

G. TATALAKSANA

• Injeksi deksametason 2 ampul tiap 8 jam

• Injeksi ceftriakson 1 gram tiap 12 jam

• Lisinopril 1x10 mg

• Injeksi ketorolac 30 mg tiap 8 jam

H. PROGNOSIS

Death : ad bonam

Disease : ad bonam

Disability : ad bonam

Discomfort : dubia ad bonam

Dissatisfaction : ad bonam

Destitution : ad bonam

Asam urat 4,0 mg/dL

Glukosa puasa 129 mg/dL

Glukosa 2JPP 186 mg/dL

Kolesterol total 215 mg/dl

HDL 32 mg/dL

LDL 143 mg/dL

Trigliserida 170 mg/dL

PEMBAHASAN

Berdasarkan International Headache Society, nyeri kepala diklasifikasikan menjadi tiga

yaitu nyeri kepala primer, nyeri kepala sekunder dan neuropati, nyeri wajah dan nyeri kepala

lainnya.

Nyeri kepala primer sendiri dibagi menjadi 4 yaitu migraine, tension type headache,

trigeminal autonomic cephalalgias, dan other primary headache disorders.

1. Migraine

Migraine adalah suatu istilah yang digunakan untuk nyeri kepala primer. Nyeri

kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4-72 jam. Karakteristik nyeri kepala

unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik

yang rutin dan diikuti dengan nausea dan atau fotofobia dan fonofobia.

Migraine bila tidak diterapi akan berlangsung antara 4-72 jam dan yang klasik terdiri

atas 4 fase yaitu fase prodromal (kurang lebih 25 % kasus), fase aura (kurang lebih 15%

kasus), fase nyeri kepala dan fase postdromal.

Gambar 1. Fase-fase pada Migraine

Beberapa faktor pencetus yang dapat menyebabkan migraine antara lain adalah:

menstruasi biasa pada hari pertama menstruasi atau sebelumnya/ perubahan hormonal,

puasa dan terlambat makan, makanan misalnya akohol, coklat, susu, keju dan buah-buahan,

dan yang mengandung MSG, cahaya kilat atau berkelip, banyak tidur atau kurang tidur,

faktor herediter, faktor psikologis: cemas, marah, sedih.

Migraine dibagi menjadi 2 tipe yaitu migraine tanpa aura dan migraine dengan aura

dengan kriteria diagnosis sebagai berikut:

A. Kriteria diagnosis Migraine tanpa Aura

a. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria b-d

b. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4 – 72 jam (tidak diobati atau tidak

berhasil diobati).

c. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut :

1. Lokasi unilateral

2. Kualitas berdenyut

3. Intensitas nyeri sedang atau berat

4. Keadaan bertambah berat oleh aktivitas fisik atau penderita

menghindari aktivitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga).

d. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini :

1. Nausea dan atau muntah

2. Fotofobia dan fonofobia

e. Tidak ada yang lebih sesuai dengan diagnosis lain dari ICHD-3 dan transient

ischemic attack harus dieksklusi

B. Kriteria diagnosis migraine dengan Aura (paling sedikit dua dari karakteristik

dibawah ini):

a. Sekurangnya satu gejala aura menyebar secara bertahap ≥5 menit, dan/atau

dua atau lebih gejala terjadi secara berurutan.

b. Masing-masing gejala aura berlangsung antara 5-60 menit

c. Setidaknya satu gejala aura unilateral

d. Aura disertai dengan, atau diikuti oleh gejala nyeri kepala dalam waktu 60

menit.

C. Migraine kronis

a. Sekurang-kurangya terjadi >15 nyeri kepala per bulan pada periode 3 bulan

dengan >8x migren tanpa penggunaan obat.

Tatalaksana pada migraine meliputi terapi abortif dan terapi profilaksis. Terapi

abortif bekerja sebagai terapi kausatif sedangkan terapi profilaksis bekerja sebagai terapi

preventif. Terapi abortif dibagi menjadi non spesifik dan spesifik. Terapi abortif non

spesifik dapat menggunakan aspirin 500-1000mg per 4-6 jam, ibuprofen 400-800mg per 6

jam, dan juga paracetamol 500-1000mg per 6-8 jam dapat digunakan untuk migraine akut

ringan-sedang. Untuk terapi abortif spesifik dapat menggunakan sumatriptan 30mg,

eletriptan 40-80mg atau rizatriptan 10mg, dan ergotamine dapat juga digunakan tetapi

tidak direkomendasikan untuk migraine akut. Selain itu, pasien juga dapat diberikan

edukasi untuk mencari factor pencetus dan mengelola factor pencetus tersebut.

2. Tension type-headache

Tension Type Headache (TTH) atau nyeri kepala tipe tegang adalah bentuk sakit

kepala yang paling sering dijumpai dan sering dihubungkan dengan jangka waktu dan

peningkatan stres. Nyeri kepala ini memiliki karakteristik bilateral, rasa menekan atau

mengikat dengan intensitas ringan sampai sedang. Nyeri tidak bertambah pada aktifitas

fisik rutin, tidak didapatkan mual tapi bisa ada fotofobia atau fonofobia. Mekanisme

perifer sangat berperan pada patofisologi Episodik TTH (ETTH), sedangkan mekanisme

sentral berperan dalam kronik TTH (KTTH).

Tension type headache dibagi menjadi 3 tipe yaitu TTH episodic infrekuen, TTH

episodic frekuen, dan TTH kronik dengan kriteria diagnosis sebagai berikut:

A. Kriteria diagnosis TTH Episodik Infrekuen:

a. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dengan rata rata<1hr/bln

(<12hr/thn), dan memenuhi kriteria b-d.

b. Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari.

c. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejala khas:

1. Lokasi bilateral.

2. Menekan/mengikat (tidak berdenyut).

3. Intensitasnya ringan atau sedang.

4. Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga.

d. Tidak didapatkan:

1. Mual atau muntah (bisa anoreksia).

2. Lebih dari satu keluhan: foto fobia atau fonofobia.

e. Tidak ada yang lebih sesuai dengan diagnosis lain dari ICHD-3.

B. Kriteria diagnosis TTH Episodik frekuen:

a. Terjadi sedikitnya 10 episode yang timbul selama 1–14 hari/bulan selama

paling tidak 3 bulan (12– 180 hari/tahun)

b. Dengan kriteria b-e yang sama pada TTH episodik infrekuen

C. Kriteria diagnosis TTH kronik:

a. bila nyeri kepala timbul > 15 hari per bulan, berlangsung > 3 bulan (≥180

hari/tahun).

b. Nyeri kepala berlangsung dari jam hingga hari atau nyeri kepala yang tidak

menghilang

c. Dengan kriteria c-e yang sama pada TTH episodik infrekuen

Dapat disertai/tidak adanya nyeri tekan perikranial yaitu nyeri tekan pada otot

perikranial (otot frontal, temporal, masseter, pteryangoid, sternokleidomastoid, splenius

dan trapezius) pada waktu palpasi manual

Tatalaksana pada tension type headache dapat dibagi berdasarkan akut atau

kronisnya nyeri kepala tersebut. Pada serangan akut (tidak boleh lebih dari 2 hari/minggu)

dapat diberikan analgetik berupa aspirin 1000mg per hari, asetaminofen 1000mg per hari,

NSAIDs (naproxen 660-750mg per hari, ketoprofen 25-50mg per hari, asam mefenamat,

ibuprofen 800mg per hari, dan diklofenak 50-100mg per hari), kafein 65mg, atau

kombinasi: 325 aspirin, asetaminofen + 40mg kafein. Pada tipe kronis dapat diberikan

antidepresan jenis trisiklik seperti amitriptilin sebagai obat terapetik maupun sebagai

pencegahan tension type headache, selain itu dapat diberikan juga anti ansietas golongan

benzodiapin dan butalbutal. Selain terapi farmakologis, terapi nonfarmakologis juga dapat

dilakukan seperti mengontrol diet, terapi fisik, menghindari pemakaian harian obat

analgetik, sedative dan ergotamine serta behavior treatment.

3. Trigeminal Autonomic Cephalalgias

Trigeminal autonomic cephalalgias terbagi menjadi lima tipe yaitu cluster headache,

paroxysmal hemicranias, short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks,

hemicranias continua, dan probable trigeminal autonomic cephalgia dengan kriteria

diagnosis sebagai berikut:

A. Cluster headache

a. Sekurang-kurangnya terdapat 5 serangan yang memenuhi kriteria b-d.

b. Nyeri hebat pada daerah orbita, supraorbita dan/atau temporal yang

berlangsung antara 15-180 menit jika tidak ditangani.

c. Nyeri kepala disertai setidaknya satu gejala berikut:

Injeksi konjungtiva dan/atau lakrimasi pada mata ipsilateral

Kongesti nasal dan/atau rhinorrhea ipsilateral

Edema palpebra ipsilateral

Berkeringat pada daerah dahi dan wajah ipsilateral

Miosis dan/atau ptosis ipsilateral

Gelisah atau agitasi

d. Frekuensi serangan 1-8 kali/hari

e. Tidak memenuhi diagnosis ICHD-3 lainnnya

i. Kriteria Diagnosis Nyeri Kepala cluster Episodik:

a. Serangan-serangan yang memenuhi kriteria A-E untuk nyeri kepala klaster.

b. Paling sedikit dua periode klaster yang berlangsung 7–365 hari

dan dipisahkan oleh periode remisi bebas nyeri > 1 bulan.

ii. Kriteria Diagnosis Nyeri Kepala cluster Kronis:

a. Serangan-serangan yang memenuhi kriteria A-E untuk nyeri kepala klaster

b. Serangan berulang lebih dari 1 tahun tanpa periode remisi atau

denganperiode remisi yang berlangsung kurang dari 1 bulan.

B. Paroxysmal hemicrania

a. Sekurang-kurangnya terdapat 20 serangan yang memenuhi kriteria b-e.

b. Nyeri hebat pada daerah orbita, supraorbita dan/atau temporal yang

berlangsung antara 2-30 menit.








d. Frekuensi serangan >5kali/hari

e. Dicegah dengan dosis terapi indomethacin

f. Tidak memenuhi diagnosis ICHD-3 lainnnya

C. Short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks

a. Sekurang-kurangnya terdapat 20 serangan yang memenuhi kriteria b-d.

b. Nyeri sedang atau berat pada daerah orbita, supraorbita dan/atau temporal

yang berlangsung antara 1-600 menit dan berlangsung selama 1 stab, series

of stabs atau in a saw-tooth pattern






Flushing pada daerah dahi dan wajah ipsilateral

Sensasi penuh pada telinga


d. Frekuensi serangan setidaknya 1x sehari


D. Hemicrania continua

a. Nyeri kepala unilaterial yang memenuhi kriteria b-d

b. Nyeri kepala >3 bulan dengan eksaserbasi sedang atau intensitas yang lebih

besar








d. Respon terhadap dosis terapi indomethacin


E. Probable trigeminal autonomic cephalalgia

a. Nyeri kepala yang memenuhi semua kecuali satu kriteria a-d untuk cluster

headache, kriteria a-e paroxysmal hemicrania, kriteria a-d short-lasting

unilateral neuralgiform headache attacks, atau kriteria A-D hemicrania

continua

b. Tidak memenuhi diagnosis ICHD-3 lainnnya

4. Other Primary Headache Disorders

Dibagi menjadi 4 klasifikasi sebagai berikut:

A. Headache yang berhubungan dengan physical exertion

a. Primary cough headache

b. Primary exercise headache

c. Primary headache associated with sexual activity

d. Primary thunderclap headache

B. Headache yang disebabkan oleh direct physical stimuli

a. Cold-stimulus headache

b. External-pressure headache

C. Epicranial headache

a. Primary stabbing headache

b. Nummular headache

D. Other

a. Hypnic headache

b. New daily persistent headache (NDPH)

Tatalaksana untuk trigeminal autonomic cephalalgias berbeda-beda tergantung

klasifikasi nyeri kepala. Pada cluster headache, dapat diberikan injeksi subkutan sumatriptan

saat serangan, inhalasi oksigen 100% dengan aliran cepat (12L/min) melalui non-rebreather

mask, dapat diberikan profilaksis jangka pendek seperti prednisolone 100mg/hari untuk 5-7

hari diikuti dengan penurunan dosis 20mg/hari atau pemberian triptan. Untuk profilaksis

jangka panjang dapat diberikan verapamil 360-480 mg/hari. Pada paroxysmal hemicranias

dapat diberikan NSAID yaitu indomethacin 20mg secara oral 3x per hari atau 40mg oral 2-3x

per hari. Pada short lasting uniletaral neuralgiform headache attacks dapat dilakukan pemberian

lamotigrine 600mg per hari dan juga pemberian indomethacin pada hemicranias continua.

Selain nyeri kepala primer, terdapat pula nyeri kepala sekunder yang dapat disebabkan

oleh kelainan struktural, metabolik, atau infeksi yang didapat. Nyeri kepala sekunder lebih

umum pada penderita nyeri kepala primer yang memiliki ambang batas lebih rendah untuk

mendapatkan nyeri kepala, terutama secara herediter. Nyeri kepala sekunder dibagi menjadi 8

klasifikasi yaitu antara lain:

1. Nyeri kepala yang disebabkan oleh trauma atau cedera pada kepala dan/atau leher

2. Nyeri kepala yang disebabkan oleh kekelainan pada cranial dan/atau cervical vascular

3. Nyeri kepala yang disebabkan oleh kelainan pada non-vascular intracranial

4. Nyeri kepala yang disebabkan oleh disebabkan oleh substance atau withdrawal

5. Nyeri kepala yang disebabkan oleh infeksi

6. Nyeri kepala yang disebabkan oleh kelainan pada homeostasis

7. Nyeri kepala yang disebabkan oleh kelainan pada cranium, leher, mata, telinga, hidung,

sinuses, gigi, mulut atau struktur wajah atau cervical lainnya

8. Nyeri kepala yang disebabkan oleh kelainan psikiatri

Selain nyeri kepala primer dan sekunder, terdapat juga neuropati, nyeri wajah dan nyeri

kepala lainnya yang juga dapat menimbulkan nyeri kepala sebagai berikut:

Nyeri pada lesi di nervus cranialis dan nyeri wajah lainnya:

1. Nyeri yang berhubungan dengan lesi atau gangguan pada nervus trigeminus

2. Nyeri yang berhubungan dengan lesi atau gangguan pada nervus glossopharyngeus

3. Nyeri yang berhubungan dengan lesi atau gangguan pada nervus intermedius

4. Occipital neuralgia

5. Neck-tongue syndrome

6. Painful optic neuritis

7. Nyeri yang berhubungan dengan iskemi okular motor nerve palsy

8. Tolosa-hunt syndrome

9. Paratrigeminal oculosympathetic (Raeder’s) syndrome)

10. Nyeri rekuren oftalmologi neuropati

11. Burning mouth syndrome (BMS)

12. Persistent idiopathic facial pain

13. Nyeri central neuropati

Nyeri kepala lainnya:

1. Headache not elsewhere classified

2. Headache unspecified

Beberapa tanda yang merupakan red flags dari nyeri kepala antara lain

1. Systemic signs and disorders

2. Neurologic symptoms

3. Onset new or changed & patient >50 years old

4. Onset in thunderclap presentation

5. Papilledema, pulsatile tinnitus, positional provocation, precipitated by exercise

REFERENSI

• Brust, J. (2012). CURRENT Diagnosis & Treatment Neurology, Second Edition. New

York: McGraw-Hill Publishing.

• Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The

International Classification of Headache Disorders, 3rd edition.

• Pengurus besar Ikatan Dokter Indonesia. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di

Fasilitas Pelayanan Kesehatan primer Edisi I 2017.

• Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Panduan Praktik Klinis Neurologi 2016

• Prakash S, Patel P. Hemicrania continua: clinical review, diagnosis and management. J

Pain Res. 2017;10:1493–1509. Published 2017 Jun 29. doi:10.2147/JPR.S128472

tutorial nyeri kepala · 2019. 10. 13. · c. diagnosis sementara • diagnosis klinis : nyeri...

Documents