203630591-hiperbilirubinemia.docx

7/26/2019 203630591-Hiperbilirubinemia.docx

1/42

PRESENTASI KASUS

BBLR, Hiperbilirubinemia,

dan Granuloma Umbilikus

Pembimbing dr! H! "e##r$, Sp!A

Pen$a%i Edu &illiam '()**+)*+*-./

0akul1as Kedok1eran Unika A1ma "a$a2epar1emen Ilmu Kese3a1an Anak

RSU2 R! S$amsudin, SH Sukabumi

Periode "anuari 4 - 0ebrurai ()*.

0


2/42

BAB I

KASUS

*!* Iden1i1as

Nama pasien : By. H

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal lahir / usia : 7 Januari 2014 / 10 hariAgama : Islam

uku : un!a

Alama" : #p. Tarisi $T 01 $% 04& %arung #iara& #ap.

uka'umi

Nama ayah : Tn. (. T)*iri

+sia : ,0 "ahun

Pen!i!ikan : -,

Peker*aan : uru (I Agama

Nama i'u : Ny. %i"a

+sia : ,0 "ahunPen!i!ikan : -,

Peker*aan : uru (A PP#N

Alama" : #p. Tarisi $T 01 $% 04& %arung #iara& #ap.uka'umi

*!( Anamnesa

-ilakukan seara all)anamnesa pa!a "anggal 17 Januari 2014

Kelu3an u1ama

#uli" pasien "erliha" kuning se*ak 2 hari ($.

Kelu3an 1amba3an

Tali pusa" pasien "i!ak )p)" seluruhnya.

Ri5a$a1 pen$aki1 sekarang

Pasien 'ayi usia 10 hari& !ari i'u yang 'elum pernah melahirkan maupun

keguguran se'elumnya& !engan usia kehamilan ,,,4 minggu& lahir !i Puskesmas

1


3/42

seara sp)n"an& saa" lahir 'ayi menangis kua"& "i!ak "ampak 'iru& !an "ali pusa"

langsung !ip)")ng. Bera" 'a!an lahir 1300 gram !an pan*ang 'a!an lahir 44 m.

Pasien !i'aa )rang "ua ke p)li pa!a "anggal 15 Januari 2014 !engan keluhan

kuli" "erliha" kuning se*ak 2 hari ($ usia pasien 6 hari. #uli" "erliha" kuning

pa!a a*ah !an 'a!an pasien. #uning "erliha" semakin *elas 'ila )rang "ua

menekan kuli" pasien. elain kuli"& ma"a pasien "eliha" agak kuning "i!ak sepu"ih

'iasa. 1 hari ($ kuli" kuning !irasa meluas !an "erliha" pa!a paha pasien.

(enuru" i'u pasien pasien& se*ak lahir pasien 'iasanya 'uang air 'esar 5 8

sehari "e"api !alam , hari "erakhir ($ hanya 2,8 sehari. Tin*a pasien "i!ak

'erana seper"i !empul !an air seni pasien "i!ak 'erarna seper"i "eh. Pem'erianAI !ilakukan )leh i'u pasien se*ak pasien lahir 538 sehari !alam *umlah yang

'anyak sampai pasien "i!ak mau minum AI lagi. Te"api se*ak 4 hari ($

pasien hanya mau minum AI 9 58 sehari.

elain kuning )rang "ua pasien mengeluhkan "ali pusa" pasien "i!ak )p)"

seluruhnya menyisakan se'agian "ali pusa"& 'erarna seper"i kuli" "i!ak merah&

permukaannya agak 'asah "e"api "i!ak mengeluarkan airan a"au !arah& !an "i!ak

'engkak. Tali pusa" pasien )p)" 2 hari ($. e*ak lahir i'u pasien ra*in

meraa" "ali pusa" !engan mem'ersihkannya menggunakan kasa 'asah.e*ak lahir pasien "i!ak pernah mengalami !emam& gangguan 'uang air 'esar

!an 'uang air keil& kesuli"an !i'eri AI& maupaun kesuli"an 'ernapas.

Ri5a$a1 pen$aki1 da3ulu

$iaya" penyaki" ineksi !isangkal.

$iaya" !iare a"au k)ns"ipasi !isangkal.

$iaya" gangguan pernapasan !isangkal.$iaya" peng)'a"an !isangkal

Ri5a$a1 makanan

Pasien hanya !i'erikan AI se*ak lahir.

Ri5a$a1 ke3amilan

Peraa"an an"ena"al : 38 !i Puskesmas#eguguran :

#)nsumsi )'a"/*amu :

Penyuli" kehamilan : $iaya" kepu"ihan 'erarna pu"ih "i!ak 'er'au amis

2


4/42

!an "i!ak 'er!arah se*ak usia kehamilan 3 'ulan

$iaya" per!arahan a"au "rauma selama kehamilan ;

$iaya" penyaki" kr)nis !arah "inggi& kening manis ;

$iaya" penyaki" ineksi ;

$iaya" penyaki" salaruan kemih ;

$iaya" ke'iasaan mer)k)k a"au k)nsumsi )'a" ;

e'ruari 2014

?ahir 7 Januari 2014,,,4 minggu

#ea!aan 'ayi saa" lahir : ?ahir !ari i'u P1A@ Bera" 'a!an lahir 1300 gram

Pan*ang 'a!an l!ahir 44 m

?ingkar kepala ,0 m

Apgar "i!ak !ike"ahui& pasien lahir menangis keras

!an "i!ak 'iru

#elainan 'aaan "i!ak a!a

Ri5a$a1 imunisasi : Pasien 'elum men!apa"kan imunisasi

Ri5a$a1 pen$aki1 pada keluarga : $iaya" penyaki" kuning !isangkal$iaya" penyaki" kurang !arah !isangkal

*!. Pemeriksaan 0isik

-ilakukan pa!a "anggal 17 Januari 2014

#ea!aan umum : Tampak saki" se!ang#esa!aran : #)mp)s men"is

>rekuensi na!i : 140 8/meni" 120 ; 170 8/meni"

>rekuensi naas : 44 8/meni" 40 ; 70 8/meni"uhu : ,5&3< ,5& ; ,7&


5/42

'esar "er'uka 2 8 1 m "era'a !a"ar !an lem'u"& ekung .

?ingkar kepala ,0 m

(a"a : ekung & air ma"a & k)n*ung"iCa anemis /& sklera ik"erik /

Hi!ung : !eCiasi sep"um & sekre" /

Telinga : mea"us akus"ikus eks"ernus /& sekre" /

(ulu" : muk)sa )ral 'asah& muk)sa ik"erik /

?eher : !eCiasi "rakea & pem'esaran #B & masa

Th)rak : ?ingkar !a!a 23 m

Paru I : gerakan naas "erliha" sime"ris& re"raksi ;

P : gerakan naas "era'a sime"ris

P : s)n)r pa!a seluruh lapang paru

A : 'unyi naas 'r)nk)Cesikuler /& r)nki /& heeDing /

Jan"ung I : ik"us k)r!is "i!ak "erliha"

P : ik"us k)r!is "i!ak "era'a

P : kesan kar!i)megali

A : 'unyi *an"ung 1 !an 2 reguler& murmur & gall)p ;

A'!)men I : em'ung& !is"ensi & granul)ma um'ilikus .

?ingkar peru" 25/27/25 m

P : supel& hepar "era'a 1 m !i'aah arkus )s"a !eks"ra&

lien "i!ak "era'a

P : "impani pa!a seluruh kua!ran a'!)men

A : 'ising usus 58/meni"

4


6/42

Punggung I : gerakan naas "erliha" sime"ris& aligmen" Cer'e"ra 'aik&sacral

dimple

P : gerakan naas "era'a sime"ris

P : s)n)r pa!a seluruh lapang paru

A : suara naas 'r)nk)Cesikular /& r)nki /& heeDing /

#uli" : "urg)r kuli" "i!ak melam'a"& #ramer III

5


7/42

Eks"remi"as : akral hanga"& capillary time refill 9 , !e"ik. ??A kanan 3&m

eni"alia : la'ia may)ra !an la'ia min)ra samasama men)n*)l

B)k)ng : anus

$eleks isi)l)gis : $eleks m)r) & grasping & r))"ing & !an suking

NB : sk)r F 24,2,4 minggu menuru" NB

6


8/42

#urCa ?u'hen) : sesuai masa kehamilan.

*!6 Pemeriksaan Penun%ang

15 Januari : H' : 15& g/!?

H" : 4&1 G

7


9/42

?euk)si" : 1&3 ri'u/u?

Tr)m')si" : ,,7 ri'u/u?

- : 46 mg/!? Biliru'in ")"al : 17&3 mg/!?

Biliru'in !irek : 1 mg/!?

Biliru'in in!irek : 15&3 mg/!?

*!7 2iagnosis

Ne)na"us kurang 'ulan& sesuai masa kehamilan& usia ges"asi ,2,4 minggu

menuru" Ne Ballar! )re& hari saki" ke,& hari raa" ke 2& !engan 'era" 'a!an

160 gram& !engan !iagn)sis :

Bayi 'era" lahir ren!ah

Hiper'iliru'inemia isi)l)gis+ ranul)ma um'ilikus

*! Ta1alaksana

+ $aa" !alam inku'a")r

+ AI )n !eman!

+ en"amiin Dal , 8 1 ue

+ >)")"erapi

Peman"auan "an!a"an!a !ehi!rasi Peman"auan "an!a"an!a Ci"al

+'ah p)sisi se"iap 5 *am

Tim'ang 'ayi se"iap 24 *am #)nsul 'e!ah un"uk granul)ma um'ilikus +sia 1 'ulan k)n"r)l ke p)li

un"uk !iliha" perlu !i)perasi a"au "i!ak

0ollo5 Up

*- "anuari

S Bayi "ampa" ak"i& menangis kua"& BAB 58 arna ke)kla"an& !emam

8 #ea!aan umum : "ampak saki" se!ang

#esa!aran : k)mp)s men"is


>rekuensi naas : 43 8/meni" 40 ; 70 8/meni"

uhu : ,5&6< ,5& ; ,7&


10/42

(a"a : ekung ;& air ma"a & sklera ik"erik /

(ulu" : muk)sa )ral 'asah

Jan"ung !an Paru : !alam 'a"as n)rmal

A'!)men : 'ising usus 8 / meni"

#uli" : "urg)r kuli" "i!ak melam'a"

A : Ne)na"us kurang 'ulan& sesuai masa kehamilan& usia ges"asi ,2,4 minggu

menuru" Ne Ballar! )re& hari saki" ke4& hari raa" ke ,& !engan 'era" 'a!an 130

gram& !engan !iagn)sis :

o Bayi 'era" lahir ren!ah

o

Hiper'iliru'inemia isi)l)giso ranul)ma um'ilikus

P $aa" !alam inku'a")r

AI )n !eman!

en"amiin Dal , 8 1 ue >)")"erapi

Peman"auan "an!a"an!a Ci"al !an !ehi!rasi

+'ah p)sisi se"iap 5 *am Tim'ang 'ayi se"iap 24 *am

Bes)k ek ulang 'iliru'in ")"al& 'ila 9 3 mg/!?"urun ')8

0ollo5 Up

*9 "anuari

S Bayi "ampa" ak"i& menangis kua"& BAB 58 arna ke)kla"an& !emam

8 #ea!aan umum : "ampak saki" se!ang

#esa!aran : k)mp)s men"is


>rekuensi naas : 44 8/meni" 40 ; 70 8/meni"

uhu : ,7&2< ,5& ; ,7&


11/42

A'!)men : 'ising usus 578 / meni"

#uli" : "urg)r kuli" "i!ak melam'a"

A : Ne)na"us kurang 'ulan& sesuai masa kehamilan& usia ges"asi ,2,4 minggu

menuru" Ne Ballar! )re& hari saki" ke& hari raa" ke 4& !engan 'era" 'a!an 1510

gram& !engan !iagn)sis :

o Bayi 'era" lahir ren!ah

o Hiper'iliru'inemia isi)l)gis

o ranul)ma um'ilikus

P


12/42

1. Bayi 'era" lahir ren!ah 9 200 gram.

2. Bayi 'era" lahir sanga" ren!ah 9 100 gram.

,. Bayi 'era" lahir eks"rem ren!ah 9 1000 gram.+sia kehamilan !apa" !iklasiikasi 'er!asarkan 'era" !engan kurCa ?u'hen)

se'agai 'eriku" :

1. #eil masa kehamilan 9 10 persen"il

2. esuai masa kehamilan 10 ; 60 persen"il

,. Besar masa kehamilan 60 persen"il2

(!*!( Pa1o#isiologi dan E1iologi BBLR

Pa")isi)l)gi "er*a!inya BB?$ 'ergan"ung "erha!ap ak")rak")r yang

'erkai"an !engan prema"uri"as !an I+$ Intra Uterine Growth Restriction. anga"

suli" memisahkan seara "egas ak")rak")r yang 'erkai"an !engan prema"ur !an

ak")rak")r yang 'erkai"an !engan I+$ se'agai penye'a' 'ayi 'era" lahir ren!ah

BB?$.,

Penye'a' "er'anyak "er*a!inya BB?$ a!alah kelahiran prema"ur. A!a 'e'erapa

ak")r yang !apa" menye'a'kan kelahiran perema"ur !apa" !i liha" pa!a "a'le 1.

Ta'el 1. E"i)l)gi "er*a!inya kelahiran prema"ur

E1iologi Kela3iran Prema1ur0e1us

2is1res #e1us

Ke3amilan kembar

Eri1roblas1osis

:a;a1 ba5aan

Plasen1a

2is#ungsi plasen1a

Plasen1a pre


13/42

Pen$aki1 medis kronis '3iper1ensi dan pen$aki1 gin%al/

In#eksi 'ISK,


14/42

Hipoplasia pankreas

2e#isiensi insulin

Plasen1a dan U1erusPenurunan bera1 dan selulari1as dari plasen1a

Penurunan dari area permukaan

In#rak plasen1a

Insersi 1ali pusa1 $ang 1idak normal

U1erus bikornu

Trans#usi dari kembar sa1u dengan kembar

lainn$a

=a1ernal

Toksemia

Hiper1ensi, Pen$aki1 gin%al, 2iabe1es =elli1us

Hipoksemia '1empa1 1inggal di daera3pegunungan, kardiak sianosis, a1au pen$aki1

pulmoner/

=alnu1risi a1au pen$aki1 kronis

AnemiaSickle cell

8ba1+oba1an

Pen$ebab lainn$a

Sosial ekonomi $ang renda3

(!*!. Gambaran Klinik

am'aran klinik !ari 'ayi BB?$ "ergan"ung !ari "uanya umur kehamilan.

(akin mu!a umur kehamilan makin *elas "an!a"an!a ima"uri"s. #arak"eris"ik un"uk

BB?$ a!alah 'era" lahir 200 gram& pan*ang 'a!an 4 m& lingkaran !a!a 9 ,0

m& lingkar kepala 9 ,, m.,

#epala rela"i le'ih 'esar !ari 'a!annya& kuli" "ipis& "ransparan& lanug)nya

'anyak& lemak su'ku"an kurang& sering "ampak peris"al"ik usus. Tangisnya lemah !an

*arang& pernaasan "i!ak "era"ur !an sering "er*a!i apnea. Bila hal ini sering "er*a!i !an

"iap serangan 20 !e"ik maka kemungkinan kerusakan )"ak yang permanen le'ih

'esar. @")")")" masih hip)")nik& sehingga sikap selalu !alam kea!aan ke!ua pahaselalu a'!uksi& sen!i lu"u"& !an pergelangan kaki !alam leksi a"au lurus !an kepala

mengarah ke sa"u sisi.,

(!*!6 Anamnesis

13


15/42

$iaya"riaya" yang perlu !i"anyakan pa!a i'u sesuai "a'le e"i)l)gi !ia"as

un"uk menari ak")rak")r risik) yang 'erpengaruh "erha!ap "er*a!inya BB?$.,

(!*!7 Pemeriksaan 0isik

Pa!a pemeriksaan isik pa!a 'ayi 'era" lahir ren!ah !apa" !i"emukan halhal

se'agai 'eriku":

1. Bera" 'a!an 9 200 gram

2. Pengukuran lingkar lengan a"as 9 6&m

,. Pengukuran lingkar peru" :

9 27 m se"ara !engan 'era" 9 2000 gram

27 ; 26&4 m se"ara !engan 2000 ; 2466 gram 26& m se"ara !engan 200 gram

4. Tan!a"an!a prema"uri"as pa!a 'ayi kurang 'ulan. Tan!a 'ayi ukup 'ulan a"au le'ih 'ulan 'ila 'ayi keil masa kehamilan.,

-ilakukan penen"uan usia 'ayi menuru" New Ballard Score !engan ara

mengga'ungkan hasil penilaian ma"uri"as neur)muskular !an ma"uri"as isik

!iga'ungkan& kemu!ian !engan menggunakan "a'le nilai kema"angan !iari masa

ges"asinya.2

14


16/42

am'ar 1.New Ballard Score

e"elah !i!apa"kan *umlah sk)r !ari pemeriksaan neur)muskular !an ma"urasi

isik& maka ke!ua sk)r i"u !i*umlahkan. Hasil pen*umlahan !i))kan !engan "a'le

nilai kema"angan& sehingga !i!apa" usia kehamilan !alam minggu. #emu!ian !engan

menggunakan graik ?u'hen) !iari "i"ik perp)")ngan an"ara umur kehamilan yang

ki"a !apa"kan !engan 'era" 'a!an lahir 'ayi& sehingga !i!apa"kan in"epre"asi apakah

'ayi sesuai masa kehamilan (#& keil masa kehamilan #(#& a"au 'esar masa

kehamilan B(#.,

15


17/42

am'ar 2. #urCa ?u'hen)

(!*! Komplikasi

1. $espirasi

Asiksia perina"al a!alah salah sa"u k)mplikasi u"ama kelahiran kurang 'ulan&

karena i"u !ian*urkan 'ayi !engan masa ges"asi 9 ,1 minggu segera !ilakukan

in"u'asi "rakea !an s"a'ili"as saluran napa! !engan "ekanan p)si"i k)n"inu.

2. #ar!i)Caskular

Pa!a 'ayi prema"ur "ekanan !arah sis"emik agak la'il !an mu!ah "er*a!i

hip)"ensi. Pa!a kea!aan hip)"ensi !ilakukan k)reksi !engan ha"iha"i agar

aliran !arah sere'ral "e"ap a!ekua" un"uk menegah hip)ksia )"ak.

,. Hema")l)gi

#e*a!ian anemia karena kehilangan !arah perina"al a"au seara isi)l)gis.

Hiper'iliru'inemia perlu men!apa"kan perha"ian khusus karena !alam ka!ar

yang ren!ah pun !apa" 'ersia" ")ksik "erha!ap sis"em sara pusa" pa!a 'ayi

prema"ur.

16


18/42

4. as"r)in"es"inal

Bayi prema"ur memiliki risik) "inggi un"uk "er*a!i entero colitis necrotikan

penye'a'nya hip)ksik iskemik pa!a saluran erna yang masih ima"ur&

k)l)nisasi 'ak"eri pa")gen& !an su's"ra" pr)"ein yang 'erle'ihan pa!a lumen.

. (e"a')lisme

Pa!a 'ayi prema"ur yang mengalami aiksia !an saki"& 'iasanya "er*a!i

ganggugan me"a')lisme kalsium !an gluk)sa.5. in*al

Pa!a 'ayi prema"ur 'iasanya >$ ren!ah sehingga mengalami gangguan pa!a

ekskresi air& 'ahan "erlaru"& !an asam.

7. Penga"uran suhu

Bayi prema"ur 'iasanya suhunya "i!ak s"a'il sehingga sanga" mu!ah

mengalami hip)"ermia !an hiper"ermia.

3. Imun)l)gi

Pa!a 'ayi prema"ur resp)n imun mengalami !eisiensi 'aik h)rm)ral maupun

seluler. Hal ini menye'a'kan re"an "erha!ap ineksi.,

(!*!@ Ta1alaksana

1. (en*aga 'ayi 'era" lahir ren!ah "e"ep hanga"

(en*aga agar 'ayi "i!ak hip)"ermia a!alah prinsip u"ama !ari peraa"an

ne)na"us. Hip)"ermia !apa" menye'a'kan pem'uangan energi !an )ksigen saa"

memper"ahankan suhu "u'uh. Hal ini menye'a'kan hip)glikemia& hem)ragik

pulm)ner& asi!)sis& gagal napas& sy)k& !an kema"ian. -i rumah saki" !apa"

!igunakan radiant warmera"au inku'a")r.4

2. Pem'erian nu"risi pa!a 'ayi !engan 'era" lahir ren!ah !apa" !igunakan

alg)ri"me !i'aah ini.

17


19/42

am'ar ,. Inisiasi pem'erian nu"risi pa!a 'ayi 'era" lahir ren!ah

18


20/42

am'ar 4. Pr)gresiCi"as pem'erian nu"risi )ral

AI merupakan pilihan "er'aik 'agi semua 'ayi 'era" lahir ren!ah pa!a segala

usia ges"asi. AI mengan!ung k)l)s"rum merupakan *aminan "er'aik 'agi

kelangsungan hi!up 'ayi 'era" lahir ren!ah. AI mengan!ung nu"risi yang sesuai

!engan ke'u"uhan nu"risi 'ayi 'era" lahir ren!ah. elain i"u AI mengan!ung 'anyak

ak")r an"i ineksi yang memiliki peran Ci"al un"uk sis"em imun 'ayi !an ak")r

per"um'uhan un"uk mem'an"u !alam perkem'angan.4

19


21/42

Pa!a 'ayi 'era" lahir 100 gram !i'erikan airan 50 ml/kg pa!a hari per"ama

lalu !inaikan 120 ml/kg/hari sampai maksimum 150 ml/kg/hari.4

(!( Hiperbilirubinemia

Nilai n)rmal serum 'iliru'in )rang !easa a!alah 9 1mg/!?. @rang !easa

"erliha" ik"erus 'ila nilai serum 'iliru'in 2mg/!? !an pa!a 'ayi 'aru lahir "erliha"

ik"erus 'ila serum 'iliru'in 7 mg/!?. Ik"erus "erliha" selama 1 minggu per"ama

kehi!upan pa!a 50G ne)na"us ma"ur !an 30G ne)na"us prema"ur. Ik"erus pa!a 'ayi

memerlukan perha"ian khusus karena 'er'e!a !engan ik"erus pa!a anak !an !easa

karena a!anya ke"i!akseim'angan an"ara pr)!uksi 'iliru'in !engan kemampuan

ekskresikan.&5&7

(!(!* =e1abolisme Bilirubin

Biliru'in 'erasal !ari pemeahan hem)gl)'in !i sis"em re"ikul)en!)"elial.

Hem)gl)'in akan !ipeah men*a!i heme !an gl)'in. l)'in akan !i!egra!asi

men*a!i asam amin) !an akan kem'ali ke sirkulasi& se!angkan heme akan !i)ksi!asi

)leh enDim heme )ksigenase men*a!i 'iliCer!in& >e& !an kar')n m)n)ksi!a.

#emu!ian 'iliCer!in akan !ire!uksi men*a!i 'iliru'in in!irek / "ak "erk)n*ugasi )leh

enDim 'iliCer!in re!uk"ase. emua pr)ses "erse'u" "er*a!i !i limpa. BiliCer!in in!irek

kemu!ian !i'aa ke ha"i melalui aliran !arah. #arena sia"nya yang "i!ak laru" !alam

air maka !i'u"uhkan ika"an !engan al'umin.7

-i ha"i 'iliru'in in!irek !i up"ake )leh pr)"ein K yang a!a !i hepa")si"

kemu!ian !ik)n*ugasikan !engan asam gluk)r)na" )leh enDim gluk)r)nil "ranserase

sehingga "er'en"uk 'iliru'in !irek / "erk)n*ugasi yang 'ersia" laru" !alam air.

Biliru'in !irek kemu!ian !iekskresikan ke usus melalui sys"em 'ilier. @leh 'ak"eri

usus& 'iliru'in !irek akan !iu'ah men*a!i ur)'ilin)gen. e'agian 'esar ur)'ilin)gen

akan !i)ksi!asi men*a!i s"erk)'ilin !an !ikeluarkan 'ersama eses. isanya akan

!irea's)r'si )leh selsel usus kemu!ian !i'aa ke hepar !an !i ekskresi lagi ke usus&

yang !ikenal se'agai siklus en"er)hepa"ik ser"a !i'aa ke gin*al !an !i)ksi!asi

men*a!i ur)'ilin yang kemu!ian !iekskresikan 'ersama urin.7

20


22/42

-engan !emikian hal "i!ak n)rmal "erse'u" 'erhu'ungan !engan pemeahan

eri"r)si"& uptake akan menye'a'kan kenaikan 'iliru'in in!irek. Biliru'in in!irek

kemu!ian "erk)*ugasi men*a!i !irek !an !ikeluarkan 'ersama empe!u melalui

mem'ran hepa")sis& saluran empe!u in"rahepa"al !an eks"rahepa"al !an !ikeluarkan

ke !u)!enum. Apa'ila a!a gangguan "rasnp)r "er*a!ilah sua"u kea!aan

hiper'iliru'inemia !irek / k)les"asis.7

Bayi prema"ur mempr)!uksi 'iliru'in le'ih 'anyak perkil)gram 'era"

!i'an!ingkan )rang !easa karena masa eri"r)si"nya le'ih 'esar !an umur

eri"r)si"nya le'ih pen!ek. elain i"u& pa!a 'ayi se!ang "er*a!i pr)ses ma"urasi )rgan

ha"i sehingga kemampuan un"uk mengk)n*ugasikan 'iliru'in "er'a"as.7

21


23/42

am'ar . (e"a')lisme Biliru'in

(!(!( 2e#inisi

Ik"erus a!alah pearnaan kuning pa!a kuli"& sklera& a"au mem'ran muk)sa&

se'agai aki'a" penumpukan 'iliru'in yang 'erle'ihan pa!a *aringan. emen"ara

hiper'iliru'inemia ne)na"us !i!einisikan serum 'iliru'in ")"al mg/!?. 1&7

(!(!. Klasi#ikasi Hiperbilirubinemia

Hiper'iliru'inemia pa!a ne)na"us !apa" !ikel)mp)kkan men*a!i 2& yai"u

hiper'iliru'inemia isi)l)gis !an pa")l)gis. Pa!a hiper'iliru'inemia isi)l)gis ka!ar

22


24/42

serum 'iliru'in in!irek !apa" meningka" men*a!i 2 mg/!? pa!a minggu per"ama

kehi!upan hampir seluruh ne)na"us. Pa!a ne)na"us ma"ur ka!ar serum 'iliru'in

menapai punak men*a!i 5 ; 3 mg/!? pa!a hari ke, kehi!upan se"elah i"u kem'ali

"urun. emen"ara i"u pa!a ne)na"us prema"ur& ka!ar punak serum 'iliru'in menapai

10 ; 12 mg/!? pa!a hari ke kehi!upan& mungkin !apa" meningka" menapai 1

mg/!? "anpa a'n)rmali"as me"a')lisme 'iliru'in. Pa!a ne)na"us ma"ur !an prema"ur

nilai hemag)'lin 9 2 mg/!? mungkin "i!ak !iapai saa" usia menapai 1 'ulan.

Hiper'iliru'inemia pa")l)gis !apa" !i'e!akan !engan mu!ah !engan

hiper'iliru'inemia isi)l)gis 'ila "er!apa" halhal !i'aah ini:

1. @nse" ik"erus 9 24 *am usia kehi!upan.2. erum 'iliru'in ")"al persen"il 6 pa!a n)m)gram.

,. #enaikan serum 'iliru'in 0&2 mg/!?/*am a"au mg/!?/hari.4. Biliru'in !irek 1&2&0 mg/!? a"au 20G !ari ")"al 'iliru'in serum.

. Ik"erus masih !i!apa" se"elah 2 minggu pa!a 'ayi ma"ur.3

am'ar 5. N)m)gram T)"al erum Biliru'in

23


25/42

(!(!6 E1iologi7

E"i)l)gi hiper'iliru'inemia pa!a ne)na"us "ersa*i pa!a "a'le !i 'aah ini.

Ta'el ,. E"i)l)gi hiper'iliru'inemia ne)na"us

Pr)!uksi 'erle'ihan ekresi kurang a'ungan (ekanisme yang

'elum *elasInk)mpa"i'ili"as !arah

e")ma"ernal $h !an

AB@

er)si")sis&

Elip")si")sis&

)ma")si")sis here!i"er

Anemia hem)li"ik

n)nser)si")sis

-eisiensi 5P-

-eisiensi PiruCa"

#inase

-eisiensi enDim sel

!arah merah lainnya

L Talasemia

M Talasemia

Hem)lisis !i!apa"

karena Ci"amin #&

ni"r)uran")nin&

sulanami!& an"amalaria&

penisilin& )ksi")sin&

'upiCaaine a"au

Ineksi

Kondisi me1abolik dan

endokrin

alak")semia

in!r)m


26/42

Hema1oma

Hemoragik pulmo,

serebral, a;;ul1

in!r)m -u'inJ)hns)n

!an $)")r

#is"a k)le!)k"al-eisiensi L1 an"i"ripsin

Nu"risi paren"eral

Polisi1emia

Trans#usi #e1oma1ernal

a1au #e1o#e1al

Terlamba1 men%epi1 1ali

umbilikus

Sirkulasi en1ero3epar

meningka1

S1enosis pilorus

A1resia a1au s1enosisin1es1inal

Pen$aki1 Hirs;3sprung

Ileus mekonium

Puasa a1au

3ipoperis1al1ik

Parali1ik ileus $ang

diinduksi oba1

=enelan dara3

(!(!7 Anamnesa

Pa!a anamnesa !apa" !i"anyakan halhal se'agai 'eriku" :

1. $iaya" keluarga !engan ik"erus& anemia& splenek")mi& penyaki" kan!ung

empe!u !ini mungkin menan!akan a!anya anemia hem)li"ik.

2. $iaya" penyaki" ha"i mungkin manan!akan galak")semia& !eisiensi L1

an"i"ripsin& "ir)sin)sis& hiperme"i)ninemia& penyaki" gil'er"& a"au kis"a i'r)sis

,. E"nik !an asal ge)graik yang sering !ikai"kan !engan hiper'iliru'inemiaAsia "imur& Kunani& !an In!ianAmerika

4. au!ara !engan ik"erus a"au anemia mungkin menan!akan a!anya

ink)mpa"i'ii"as !arah& ik"erus karena AI& a"au sin!r)m luey !ris)ll.

25


27/42

. Penyaki" i'u selama kehamilan mungkin menan!akan a!anya ineksi Cirus

k)ngeni"al a"au ")ks)plasm)sis. Bayi !ari i'u !engan !ia'e"es !apa"

'erkem'ang men*a!i hiper'iliru'inemia.

5. Penggunaan )'a")'a"an )leh i'u !apa" mengganggu ika"an 'iliru'in !engan

al'umin& mem'ua" 'iliru'in men*a!i ")ksik pa!a ka!ar yang rela"i ren!ah

ul)nami! a"au menye'a'kan hem)lysis pa!a 'ayi !eesiensi 5P-

ul)nami!& Ni"r)uran")in& An"imalaria7. $iaya" persalinan yang menun*ukan a!anya "rauma yang 'erhu'ungan

!engan per!arahan eks"raCaskular !an hem)lisis. Hu'ungan penggunaan

)ksi")sin !engan ne)na"us ik"erus masih k)n"r)Cersial.

3. Ne)na"us aiksia !apa" menye'a'kan "er*a!inya peningka"an 'iliru'in karena

ke"i!akmampuan ha"i mempr)ses 'iliru'in a"au hem)ragik in"rakranial.6. Pen*epi"an "alipusa" "erlam'a" !apa" menye'a'kan ne)na"us p)lisi"emia !an

peningka"an masukan 'iliru'in.

(!(! Pemeriksaan 0isik

Ik"erus !apa" !i!e"eksi !engan menekan kuli" menggunakan *ari !an menilai

apakah arna kuli" men*a!i pua" a"au kuning. Ik"erus 'erkem'ang !engan arah

seal)kau!al. #a!ar 'iliru'in "er"inggi !ihu'ungkan !engan ik"erus !i'aah lu"u" !an

"angan. Bagaimanapun pengama"an Cisual "i!ak 'isa men*a!i in!ika")r ka!ar serum

'iliru'in. Ik"erus pa!a 'ayi perlu !ilakukan pemeriksaan 'ila "er!apa" "emuan :

1. Prema"ur.

2. #eil masa kehamilan small for gestasional age& yang !ihu'ungkan !engan

p)lisi"emia !an ineksi in"rau"erus.

,. (ikr)seali yang !ihu'ungkan !engan ineksi in"rau"erus.

4. (emar& sealhema")ma& a"au hem)ragik "er"u"up.

. Pua" !ikarenakan anemia hem)li"ik a"au kehilangan !arah eks"raCaskular.5. Pe"ekie yang !ihu'ungkan !engan ineksi k)ngeni"al& sepsis& a"au

eri"r)'las")sis.

7. Hepa")splen)megali yang !ihu'ungkan !engan anemia& ineksi k)ngeni"al&

a"au penyaki" ha"i.

3. @mali"is.6. #)ri)re"ini"is yang !ihu'ungkan !engan ineksi k)ngeni"al.

26


28/42

10. Buk"i hip)"ir)i!isme.

ramer rule!s merupakan sua"u penilaian yang !apa" !igunakan un"uk menilai

keparahan ik"erus pa!a ne)na"us !engan ara menekan kuli" menggunakan *ari !an

menilai apakah arna kuli" men*a!i pua" a"au kuning. Pa!a ramer rule!s

peningka"an ka!ar 'iliru'in !apa" !i'agi men*a!i D)na !engan pr)gesii"as

seal)kau!al. Penilaian ini "i!ak akura" 'ila !igunakan pa!a ne)na"us yang "elah

men!apa"kan "erapi )")"erapi.

am'ar 7.ramer Rule!s

O)na 1 !i!einiskan 'ila se"elah penekanan !engan *ari arna kuli" men*a!i

kuning pa!a kepala !an leher !engan ka!ar 'iliru'in ")"al 100 mm)l/? &3 mg/!?.

O)na 2 pa!a 'a"ang "u'uh a"as !engan ka!ar 'iliru'in ")"al 10 mm)l/? 3&77

mg/!?. O)na , 'a"ang "u'uh 'aah !an paha !engan ka!ar 'iliru'in ")"al 200

mm)l/? 11&7 mg/!?. O)na 4 pa!a lengan !an "ungkai 'aah !engan ka!ar 'iliru'in

")"al 20 mm)l/? 14&5 mg/!?. O)na pa!a "elapak "angan !an kaki !engan ka!ar

'iliru'in ")"al 20 mm)l/? 14&5 mg/!?.10

27


29/42

am'ar 3. Alur !iagn)sis Ik"erus

(!(!@ Ta1alaksana

Ta"alaksana hiper'iliru'inemia in!irek !i!asarkan pa!a e"i)l)gi yang

menye'a'kannya. @'a")'a"an yang !i'erikan !an !apa" mengganggu 'iliru'in

me"a')lisme& ika"an 'iliru'in !engan al'umin& a"au in"egri"as saar !arah )"ak harus

!ihen"ikan. Bayi yang men!apa"kan AI "i!ak a!ekua"& a"au yang mengalami

penurunan C)lume urin& a"au "i!ak 'uang air 'esar& memerlukan AI un"uk

mengurangi sirkulasi en"erehepa"ik 'iliru'in. Bayi !engan hip)"ir)i!isme

memerlukan "erapi penggan"i h)rm)n. Jika nilai 'iliru'in 'egi"u "inggi sehingga

28


30/42

'erisik) "er*a!inya #ernik"erus& 'iliru'in !apa" !isingkirkan seara mekanik !engan

per"ukaran "ranusi& ekskresi !i"ingka"kan !engan )")"erapi a"au me"a')lisme n)rmal

!i"ingka"kan !engan )'a" seper"i en)'ar'i"al.

Pa!a 'ayi prema"ur "erapi ik"erik !ilakukan pa!a k)n!isik)n!isi 'eriku" :

1. Bayi !engan 'era" lahir 9 1000 gram. >)")"erapi !imulai !alam 24 *am

kehi!upan !an "ransusi per"ukaran !ilakukan 'ila serum 'iliru'in ")"al 1012

mg/!?.

2. Bayi !engan 'era" lahir 1000100 gram. >)")"erapi !imulai 'ila serum

'iliru'in ")"al 76 mg/!? !an "ransusi per"ukaran !ilakukan 'ila serum

'iliru'in ")"al 121 mg/!?.,. Bayi !engan 'era" lahir 1002000 gram. >)")"erapi !imulai 'ila serum

'iliru'in ")"al 1012 mg/!? !an "ransusi per"ukaran !ilakukan 'ila serum

'iliru'in ")"al 113 mg/!?.

4. Bayi !engan 'era" lahir 2000200 gram. >)")"erapi !imulai 'ila serum

'iliru'in ")"al 1,1 mg/!? !an "ransusi per"ukaran !ilakukan 'ila serum

'iliru'in ")"al 1320 mg/!?.

(!(!- 0o1o1erapi


31/42

kem'ali ke 'iliru'in "i!ak "erk)n*ugasi !an !ia's)r'si kem'ali !ari usus *ika

'ayi "i!ak 'uang air 'esar. eki"ar 20G ")"al 'iliru'in merupakan

)")is)merisasi.

2. "ruk"ur is)merisasi a!alah siklusisasi in"ram)lekular 'iliru'in men*a!i

lumiru'in. ?umiru'in merupakan 25 G !ari serum 'iliru'in selama )")"erapi

!an !apa" !iekskresikan seara epa" melalui empe!u !an urin "anpa k)n*ugasi.

Ti!ak seper"i )")is)merisasi& k)nCersi lumi'irin "i!ak reCersi'el !an "i!ak

!apa" !irea's)r'si kem'ali. Jalur ini merupakan *alur paling pen"ing un"uk

menurunkan serum 'iliru'in.

,. Pr)ses )"))ksi!asi yang lam'a" mengk)nCersikan 'iliru'in men*a!i pr)!ak

p)lar keil yang !iekskresikan melalui urin. $eaksi ini "i!ak 'egi"u pen"ing

un"uk menurunkan serum 'iliru'in.

In!ikasi un"uk )")"erapi !ian"aranya :

1. >)")"erapi !ilakukan 'ila ka!ar serum 'iliru'in ")"al 'er'ahaya 'agi 'ayi

alaupun "i!ak menapai ka!ar yang memerlukan "ransusi per"ukaran.

2. >)")"erapi pr)ilaksis !iin!ikasikan pa!a kea!aan "er"en"u seper"i 'ayi 'era"

lahir eks"rem ren!ah a"au memar 'era" pa!a 'ayi. Pa!a penyaki" hem)li"ik

)")"erapi segera !ilakukan sam'il menungggu "ransuse per"ukaran.,. >)")"erapi merupakan k)n"rain!ikasi 'ila ka!ar hiper'iliru'inemia !irek "inggi

karena penyaki" hari a"au )'s"ruksi karena !apa" menye'a'kan sin!r)mBron"e

#a#y. Jika ka!ar 'iliru'in !irek !an in!irek samasama "inggi& pilihan "erapi

"ransusi per"ukaran le'ih !isarankan.

>)")"erapi !apa" menye'a'kan 'e'erapa eek samping !ian"aranya :

1. I%? pa!a 'ayi meningka" selama men*alani )")"erapi& "eru"ama 'ayi !i'aah

radiant warmers$ Peningka"an sanga" 'anyak menapai 40G un"uk 'ayi ma"ur

!an 30G pa!a 'ayi prema"ur. Pem'erian airan eks"ra perlu !ilakukan.

2. -iare air yang !ise'a'kan meningka"nya garam empe!u !an 'iliru'in "ak

"erk)n*ugasi !i usus.

30


32/42

,. #a!ar kalsium yang ren!ah pa!a 'ayi prema"ur yang se!ang !i)")"erapi

4. in!r)mBron"e #a#y$

. Ti!ak a!a per'e!aan perkem'angan *angka pan*ang an"ara 'ayi yang!i)")"erapi !i'an!ingkan !engan k)n"r)l.

(!(!9 Trans#usi Per1ukaran

#e"ika 'iliru'in !i'uang !ari plasma eks"raCaskular 'iliru'in !engan epa"

akan menyeim'angkan !an 'erika"an !engan al'umin pa!a !arah per"ukaran. -alam

ak"u se"engah *am se"elah per"ukaran& ka!ar 'iliru'in akan kem'ali ke 50G se'elum

per"ukaran& "er*a!i inluks yang epa" !ari 'iliru'in ke !alam ruang Caskular.2

In!ikasi "ransusi per"ukaran

1. #e"ika )")"erapi gagal menegah peningka"an 'iliru'in ke ka!ar ")ksik.2. (emper'aiki anemia !an memper'aiki gagal *an"ung pa!a 'ayi hi!r)pik

!engan penyaki" hem)li"ik.

,. (enghen"ikan hem)lisis !an pr)!uksi 'iliru'in !engan mem'uang an"i')!i

!an sel !arah merah yang "ersensi"isasi.

(!. Granuloma Umbilikus

ranul)ma um'ilikalis merupakan sua"u kelainan um'ilikus yang paling sering

!ialami )leh ne)na"us yang !apa" menye'a'kan pera!angan am'ar 2..ranul)ma

um'ilikalis "ampak se'agai *aringan yang rapuh& 'asah& 'erarna merah mu!a&

mem'en"uk massa menyerupai *amur a"au sua"u n)!ul keil yang 'iasanya

'er!iame"er 1 m. Biasanya pr)ses epi"elisasi 'er*alan lam'a" sehingga kelainan ini

!apa" mene"ap hingga le'ih !ari 2 'ulan. #e"ika pr)ses epi"elisasi 'elum lengkap&

maka "im'ul *aringan granulasi 'erarna kemerahan. Jaringan granulasi merupakan

*aringan yang "im'ul seara n)rmal pa!a pr)ses penyem'uhan luka paska pemisahan

"ali pusa"& namun *ika per"um'uhan *aringan ini men*a!i 'erle'ihan maka

"er'en"uklah granul)ma um'ilikalis.11&12

31


33/42

am'ar 6. ranul)ma um'ilikus

Permukaan granul)ma um'ilikal !apa" ra"a a"aupun "i!ak ra"a& !an 'iasanya

'er"angkai pedunculated. ering !i!iagn)sis 'an!ing !engan p)lip um'ilikal. Pa!a

p)lip um'ilikal& permukaan n)!ul !ilapisi )leh epi"el. ranul)ma keil !apa" !i"erapi

seara a!ekua" !engan pem'erian ni"ra" perak ")pikal. Ni"ra" perak 'erperan se'agai

an"isep"ik& as"ringen& a"au kaus"ik& 'ergan"ung pa!a k)nsen"rasi !an !urasi

pem'eriannya. +n"uk granul)ma yang le'ih 'esar a"au yang rerak"er "erha!ap

pem'erian ni"ra" perak !i'u"uhkan "a"alaksana pem'e!ahan reseksi.11&12

BAB III

Analisis Kasus

.!* Ba$i Bera1 La3ir Renda3

Kasus Teori

Pasien la3ir dengan bera1 *-)) gram

BBLR

Bayi 'era" lahir ren!ah 9 200 gram

Pasien memiliki skor NBS ma1uri1as

neuromuskular *( dan ma1uri1as #isik

*(! To1al skor (6.( 4 .6 minggu

Penen"uan usia ges"asi menuru" Ne Ballar!

)re lalu !i k)nCersikan ke kurCa ?u'hen)

32


34/42


35/42

Plasen1a

2is#ungsi plasen1a

Plasen1a pre


36/42

35


37/42

.!( Hiperbilirubinemia

Kasus Teori

Anamnesa

=enuru1 ibu ( 3ari S=RS 'usia @ 3ari/

kuning 1erli3a1 di 5a%a3 dan badan

* 3ari S=RS 'usia - 3ari/ kunig 1erli3a1

pada pa3a

Pemeriksaan 0isik

Pasien Ik1erik dengan Kramer .,

Sklera ik1erik ,

=ukosa mulu1 ik1erik

Labora1orium Serum Bilirubin To1al

*@,- mgdL

Ik1erus

pearnaan kuning pa!a kuli"& sklera&

mem'ran muk)sa

Hiperbilirubin

serum 'iliru'in ")"al mg/!?

(enuru"ramer rule!speningka"an ka!ar

'iliru'in !apa" !i'agi men*a!i D)na !engan

pr)gesii"as se#alokaudal

36


38/42

#lasiikasi

Hiper'iliru'inemia isi)l)gis

N).1@nse" saa" usia 7 hari

N).2 Bila pa!a 'ayi usia ges"asi , minggu

N)., O)na 2 F 3&77 mg/!?

O)na , 11&7 mg/!? F 9 mg/!?/hari

N).4 Biliru'in ")"al : 17&3 mg/!?

Biliru'in !irek : 1 mg/!? 920G

Biliru'in in!irek : 15&3 mg/!?

N). Tanggal 16 Januari +sia 12 hari su!ah

"i!ak Ik"erik

Tin*a pasien "i!ak 'erana seper"i !empul

!an air seni pasien "i!ak 'erarna seper"i "eh.

Klasi#ikasi

Hiper'iliru'inemia pa")l)gis :

1. @nse" ik"erus 9 24 *am usia kehi!upan.

2. erum 'iliru'in ")"al persen"il 6 pa!a

n)m)gram.

,. #enaikan serum 'iliru'in 0&2

mg/!?/*am a"au mg/!?/hari.

4. Biliru'in !irek 1&2&0 mg/!? a"au

20G !ari ")"al 'iliru'in serum.

. Ik"erus masih !i!apa" se"elah 2 minggupa!a 'ayi prema"ur.3

E"i)l)gi

(enuru" i'u pasien pasien&

'uang air 'esar 5 8 sehari

!alam , hari "erakhir ($ hanya 2,8

sehari.

AI 538

se*ak 4 hari ($ pasien hanya mau minum

AI 9 58 sehari

E1iologi

Peningka1an Sirkulasi En1ero3epa1ik

Ta1alaksana

Pasien mendapa1kan #o1o1erapi 1e1api

1idak mendapa1kan 1rans#usi per1ukaran

Ta1alaksana Ba$i Prema1ur

Bayi !engan 'era" lahir 1002000 gram.

>)")"erapi !imulai 'ila serum 'iliru'in ")"al

*)+*( mgdL !an "ransusi per"ukaran

!ilakukan 'ila serum 'iliru'in ")"al *7+*-

mgdL!

37


39/42

Komplikasi

Tidak di1emukan 1anda+1anda de3idrasi

pada pasien

Peruba3an men%adi iri1abel 4

Sanga1 3aus a1au 1idak mau minum 4

Ubun+ubun besar ;ekung 4

=a1a 1idak ;ekung 4, air ma1a

=ukosa oral basa3

Turgor kuli1 baik

Pasien 1idak mengalami bab

? sering dari biasa

? ;air

Kadar kalsium 1idak di;ek

Komplikasi

I%? pa!a 'ayi meningka" selama men*alani

)")"erapi& "eru"ama 'ayi !i'aah radiant

warmers$ Peningka"an sanga" 'anyak

menapai 30G pa!a 'ayi prema"ur.

-iare air yang !ise'a'kan meningka"nya

garam empe!u !an 'iliru'in "ak "erk)n*ugasi

!i usus.

#a!ar kalsium yang ren!ah pa!a 'ayi

prema"ur yang se!ang !i)")"erapi

in!r)mBron"e #a#y$

38


40/42

.!. Granuloma Umbilikus

Kasus Teori

Anamnesa

Tali pusa1 pasien 1idak ;opo1

seluru3n$a men$isakan sebagian 1ali

pusa1, ber5arna seper1i kuli1 1idak

mera3, permukaann$a agak basa3

1e1api 1idak mengeluarkan ;airan

a1au dara3, dan 1idak bengkak!

ranul)ma um'ilikalis "ampak se'agai

*aringan yang rapuh& 'asah& 'erarna merah

mu!a& mem'en"uk massa menyerupai *amur

a"au sua"u n)!ul keil yang 'iasanya

'er!iame"er 1 m.

Pr)ses epi"elisasi 'er*alan lam'a""im'ul

*aringan granulasi 'erarna kemerahan.

Jaringan granulasi merupakan *aringan yang

"im'ul seara n)rmal pa!a pr)ses

penyem'uhan luka paska pemisahan "ali

pusa"& namun *ika per"um'uhan *aringan ini

men*a!i 'erle'ihan maka "er'en"uklah

granul)ma um'ilikalis.

Ta1alaksana

Gen1ami;in Cal#

Tunggu * bulan un1uk e


41/42

2A0TAR PUSTAKA

1. #)sim (& Kunan")n A& -ei $& ar)sa I& +sman A. Buku A*ar Ne)na")l)gi

e!isi per"ama. Jakar"a : Balai Pener'i" I-AI

2. (arh ) !imes. ?) Bir"h %eigh". (arh ) -imes >)un!a"i)n. 2012 -isun"ingpa!a "anggal 2 Januari 2014 !ari h""p://.marh)!imes.)m/'a'y/l)

'ir"heigh".asp8

,. $ahma >B. Bayi !engan Bera" Ba!an ?ahir $en!ah !alam Buku &eks Ilmu

e#idanan e!isi ,. 2002. Jakar"a : Kayasan Bina Pus"aka ar)n) Prair)har!*).4. Teahing Ai!s : Essen"ial Ne')rn


42/42

11. Nagar H. +m'ilial ranul)ma : a ne appr)ah ") an )l! pr)'lem.)ediatr Surg

Int. 2001S 17: 1,14.

12. P)enaru -. -is)r!ers ) "he um'ilius in inan"s an! hil!ren: a )nsensus

s"a"emen" ) "he ana!ian ass)ia"i)n ) pae!ia"ri surge)ns$ )aediatr *hild

+ealth. 2001 JulAugS 55: ,12;,1,.

203630591-hiperbilirubinemia.docx

Documents