1

BAB I

PENDAHULUAN

Trombosis merupakan penyebab kematian terbanyak di Amerika Serikat. Lebih

dari 2 juta orang meninggal setiap tahun akibat trombosis arteri atau vena atau

penyakit-penyakit yang ditimbulkannya. Di negara-negara berkembang termasuk

Indonesia, trombosis menimbulkan kematian 4 kali lebih banyak dibandingkan

dengan kematian akibat kanker sebesar 550.000 per tahun.1 Di Indonesia,

trombosis (penyakit jantung koroner dan stroke) merupakan penyebab kematian

nomor satu, lebih sering dari penyakit infeksi. Dalam jumlah yang sama dijumpai

penderita trombosis non-fatal seperti misalnya trombosis vena dalam (deep vein

trombosis), emboli paru non-fatal, trombosis serebrovaskuler, transient cerebral

ischemic attack, penyakit jantung koroner non-fatal, trombosis vaskuler retina,

dan lain-lain. 2,3

Trombus adalah pembentukan bekuan platelet atau fibrin di dalam darah

yang dapat menyumbat pembuluh vena atau arteri dan menyebabkan iskemia dan

nekrosis jaringan lokal. Trombus ini bisa terlepas dari dinding pembuluh darah

dan disebut tromboemboli. Trombosis dan tromboemboli memegang peranan

penting dalam patogenesis stroke iskemik. Lokasi trombosis sangat menentukan

jenis gangguan yang ditimbulkannya, misalnya trombosis arteri dapat

mengakibatkan infark jantung, stroke, maupun claudicatio intermitten, sedangkan

trombosis vena dapat menyebabkan emboli paru. Trombosis merupakan hasil

perubahan dari satu atau lebih komponen utama hemostasis yang meliputi faktor

koagulasi, protein plasma, aliran darah, permukaan vaskuler, dan konstituen

seluler, terutama platelet dan sel endotel. Trombosis arteri merupakan komplikasi

dari aterosklerosis yang terjadi karena adanya plak aterosklerosis yang pecah.2,3

Trombosis diawali dengan adanya kerusakan endotel, sehingga tampak

jaringan kolagen dibawahnya. Proses trombosis terjadi akibat adanya interaksi

antara trombosit dan dinding pembuluh darah, akibat adanya kerusakan endotel

pembuluh darah. Endotel pembuluh darah yang normal bersifat antitrombosis, hal

ini disebabkan karena adanya glikoprotein dan proteoglikan yang melapisi sel

endotel dan adanya prostasiklin pada endotel yang bersifat vasodilator dan inhibisi

2

platelet agregasi. Pada endotel yang mengalami kerusakan, darah akan

berhubungan dengan serat-serat kolagen pembuluh darah, kemudian akan

merangsang trombosit dan agregasi trombosit dan merangsang trombosit

mengeluarkan zat-zat yang terdapat di dalam granula-granula di dalam trombosit

dan zat-zat yang berasal dari makrofag yang mengandung lemak. Akibat adanya

reseptor pada trombosit menyebabkan perlekatan trombosit dengan jaringan

kolagen pembuluh darah.2,4

Penyebab lain terjadinya trombosis adalah polisetemia, anemia sickle sel,

defisiensi protein C, displasia fibromuskular dari arteri serebral, dan

vasokonstriksi yang berkepanjangan akibat serangan migrain. Setiap proses yang

menyebabkan diseksi arteri serebral juga dapat menyebabkan terjadinya stroke

trombotik.4

Trombosis dapat mengakibatkan efek lokal. Efek lokal tergantung dari

lokasi dan derajat sumbatan yang terjadi pada pembuluh darah. Trombosis pada

vena besar akan memberikan gejala edema pada ekstremitas yang bersangkutan.

Etiologi trombosis adalah kompleks dan bersifat multifaktorial. Meskipun ada

perbedaan antara trombosis vena dan trombosis arteri, pada beberapa hal terdapat

keadaan yang saling tumpang tindih.2,5

Ini menunjukkan bahwa trombosis memberikan dampak luar biasa pada

morbiditas, mortalitas dan biaya perawatan medik. Data epidemiologik

menunjukkan bahwa kejadian trombosis baik arteri ataupun vena semakin

meningkat dengan meningkatnya usia. Sebagian morbiditas tersebut dapat dicegah

dengan pencegahan primer dan sebagian lagi dicegah dengan pencegahan

sekunder setelah terjadinya serangan. Maka dari itu pengertian mengenai

thrombosis dan patofisiologinya sangat penting untuk diketahui dalam rangka

menyusun cara pencegahan dan pengobatan yang baik.6

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Trombosis adalah keadaan dimana terjadi pembentukan massa bekuan

darah intravaskuler, yang berasal dari konstituen darah, pada orang yang

masih hidup. Trombosis merupakan kebalikan patologis hemostasis sebagai

pembentukan suatu bekuan darah (trombus) dalam pembuluh darah setelah

mengalami cedera yang relatif ringan. Seperti hemostasis, trombosis pun

bergantung pada dinding pembuluh darah, trombosit, dan kaskade koagulasi.

Penyebab utama pada sumbatan atau hambatan akut pembuluh darah adalah

trombosis, emboli dan trauma. Penyebab sumbatan atau hambatan arteri

menahun pada tungkai yang paling sering adalah arteriosclerosis.7

Akut adalah suatu gangguan atau penyakit yang timbulnya cepat, atau

berlangsung dalam waktu pendek, dalam kurun waktu jam, hari hingga

minggu. Pada kondisi tertentu, akut dapat diartikan penyakit yang berat dan

memerlukan penanganan secara cepat, atau penyakit yang bersifat life

saving, misalnya: akut abdomen, infark miokard akut, dan lain-lain.8

Bila terjadi trombosis, baik pada vena atau arteri maka terjadilah

keadaan darurat ini. Hal ini bisa diatasi dengan tindakan medik atau

konservatif maupun bedah.7

Dalam pengertian yang luas trombus dapat bersifat fisiologis disebut

sebagai hemostatic trombus yang berguna untuk menutup kerusakan dinding

pembuluh darah setelah cedera, dan dapat juga bersifat patologis yang

disebut sebagai pathologic trombus karena justru dapat menyumbat lumen

pembuluh darah. Pada umumnya yang dimaksud dengan trombosis ialah

pembentukan pathologic trombus dimana dalam hal ini trombosis dapat

terjadi akibat ketidakseimbangan faktor koagulasi dan faktor fibrinolitik.2,4

Trombosis dapat terjadi pada arteri, disebut sebagai trombosis arteri

(arterial trombosis), dapat juga terjadi pada vena disebut sebagai trombosis

vena (venous trombosis). Trombus arteri atau pembekuan darah di dalam

pembuluh darah arteri yang sering terbentuk pada sekitar orifisium cabang

4

arteri dan bifurkasio arteri, berbeda sifat dengan trombus vena. Komponen

trombus arteri sebagian besar terdiri dari platelet (trombosit) diselingi oleh

anyaman fibrin, komponen eritrositnya sangat rendah sehingga trombus

berwarna putih disebut sebagai white trombus. Penyebab utama arterial

trombosis adalah kerusakan dinding vaskuler, disfungsi endotel dan

seringkali berkaitan dengan hiperlipidemia, hipergikemia serta

homosisteinemia. Sedangkan trombus vena sebagian besar terdiri dari sel

darah merah disela-sela anyaman fibrin, komponen trombosit sangat sedikit,

trombus berwarna merah disebut sebagai red trombus. Umumnya venous

trombosis disebabkan stasis aliran darah.9

2.2 Mekanisme Pembekuan Darah

Hemostasis normal dapat dibagi menjadi dua tahap: yaitu hemostasis

primer (primary hemostasis) dan hemostasis sekunder (secondary

hemostasis).9

Pada hemostasis primer yang berperan adalah komponen vaskuler dan

komponen trombosit. Terbentuk sumbat trombosit (platelet plug) yang

berfungsi segera menutup kerusakan dinding pembuluh darah. Konstriksi

setelah trauma merupakan reaksi instrinsik dari pembuluh darah, terutama

pada arteriole kecil dan kapiler. Vasokonstriksi setelah trauma dapat

mengurangi atau menurunkan aliran darah ke daerah luka. Sejumlah besar

dari serotonin (5-hydroxytriptamine) sebagai vasokonstriktor lokal dilepas

dari trombosit pada sumbat hemostasis primer. Thromboxane A2 (TX-A2)

yang disintesis dan dilepaskan oleh trombosit yang teraktivasi juga

menginduksi kontraksi otot polos pada konsentrasi yang amat kecil, serta

efek yang dapat membentuk suatu mekanisme hemostasis yang penting.

Berbagai vasokontriktor lain dapat terbentuk pada sumbat hemostatik,

seperti fibronepeptide B, epinephrine dan norepinephrine. Fibrinogen

Degradation Product (FDP) dapat menghambat kontraksi otot polos,

sedangkan Prostaglandin E-2, histamin, dan prostacyclin bekerja sebagai

vasodilator.9,10

Sedangkan pada hemostasis sekunder yang berperan adalah protein

pembekuan darah, juga dibantu oleh trombosit. Pada tahap ini terjadi

5

deposisi fibrin pada sumbat trombosit sehingga sumbat ini menjadi lebih

kuat yang disebut sebagai stable fibrin plug.9,10

2.2.1 Faktor-faktor Koagulasi Plasma

Trombosit mengandung jumlah yang signifikan dari berbagai faktor

koagulasi yaitu fibrinogen, faktor V, von Willebrand factor, faktor XI,

faktor XIII dan High Molekular Weight Kininogen (HMWK). Beberapa dari

faktor-faktor ini disintesis dalam megakariosit, terdapat dalam a–granule

dan disekresi apabila trombosit teraktifasi. Fibrinogen trombosit secara

biokimia berbeda dengan fibrinogen plasma. Fibrinogen yang terikat

dipermukaan (surface-bound fibrinogen) penting untuk agregasi trombosit

yang diinduksi oleh ADP dan mungkin terlibat dalam fungsi trombosit yang

lain.11

Apabila pembuluh darah rusak, struktur subendotelium termasuk

basement membrane, kolagen dan mikrofibril terbuka. Trombosit akan

menempel ke permukaan yang rusak untuk membentuk sumbat (platelet

plug).11

2.2.2 Adhesi Trombosit

Adhesi trombosit adalah perlekatan trombosit ke permukaan non-

trombosit. Proses ini terjadi setelah trauma vaskuler, dimana trombosit

menempel terutama pada serat kolagen di subendotelium. Adhesi trombosit

sangat bergantung pada vWF, suatu protein plasma yang dihasilkan dan

disekresi oleh sel-sel endotel dan terdapat pada matriks subendotelium, dan

juga disekresi oleh trombosit yang aktif. vWF dapat berikatan ke membran

trombosit melalui tiga reseptor yang berbeda yaitu reseptor GP Ib dekat N-

terminal, reseptor GP IIb-IIIa pada C-terminal, dan binding site N-terminal

ke tiga.10,11

Trombosit berikatan ke kolagen melalui vWF dan GP Ib-vWF mula-

mula menempel pada serat kolagen, kemudian dengan ikatan trombosit ke

vWF melalui GP Ib-IX membran trombosit. vWF disekresi oleh endotelium

pembuluh darah, dan vWF plasma dan vWF yang ada subendotelium dapat

memperantarai adhesi trombosit. Yang menarik bahwa, trombosit sirkulasi

6

normal tidak berinteraksi dengan vWF yang ada dalam plasma walaupun

ternyata trombosit mempunyai GP Ib-IX pada permukaannya.11

Setelah adhesi, trombosit mengalami perubahan bentuk dari bentuk

disk menjadi bentuk yang lebih sferis dengan membentuk pseudopodia.

Pada waktu yang sama terjadi proses sekresi dimana beberapa substansi

yang aktif secara biologis yang disimpan dalam granul trombosit secara

aktif dikeluarkan dari sel-sel yang melekat.10

Zat-zat yang dilepaskan termasuk ADP, serotonin, b-TG, PF4, PDGF,

TX-A2, dan vWF. Substansi-substansi yang dilepaskan mempercepat

pembentukan plug trombosit dan berperan dalam proses perbaikan

jaringan.11

2.2.3 Agregasi Trombosit

ADP yang dilepaskan oleh trombosit merangsang perlekatan

trombosit dengan trombosit lain. Fenomena ini disebut agregasi trombosit,

yang akan meningkatkan ukuran plug pada tempat yang luka. Agregasi

trombosit diikuti dengan pelepasan isi granul yang merangsang trombosit

lain untuk beragregasi. Selain ADP berbagai agen termasuk epinefrin,

kolagen, trombin, kompleks imun dan faktor yang mengaktifasi trombosit

(platelet-activating factor) dapat menyebabkan agregasi dan sekresi

trombosit.12

Prostaglandin, berperan penting dalam memperantarai reaksi

pelepasan dan agregasi. Kolagen dan epinefrin mencetuskan aktifasi dari

satu atau lebih fosfolipase yang ada dalam membran trombosit. Fosfolipase

ini kemudian menghidrolisa fosfolipid membran, melepaskan asam

arakhidonat. Asam arakhidonat dimetabolisme oleh enzim siklooksigenase

untuk membentuk prostaglandin endoperoksida yang tidak stabil, dan ini

kemudian dirubah menjadi tromboksan A2. Tromboksan A2 adalah suatu

substansi yang sangat poten yang menginduksi agregasi dan sekresi

trombosit.11,12

Fibrinogen diperlukan untuk agregasi trombosit. Fibrinogen berikatan

dengan reseptor-reseptor spesifik pada permukaan trombosit yaitu

glikoprotein IIb/IIIa (GPIIb/IIIa), dan menghubungkan trombosit dengan

7

trombosit lainnya. Pasien dengan kelainan kongenital dimana tidak terdapat

fibrinogen (afibrinogenemia) atau GPIIb/IIIa (Glanzmann’s

Thrombasthemia), masa perdarahannya memanjang oleh karena kegagalan

agregasi trombosit.12

Gambar 1. Tahap pembentukan platelet plug

2.3 Hemostasis

Hemostasis adalah suatu sistem dalam tubuh manusia yang terdiri dari

komponen seluler dan protein yang sangat terintegrasi. Fungsi utama

hemostasis adalah menjaga keenceran darah sehingga darah dapat mengalir

dalam sirkulasi dengan baik, serta membentuk trombus sementara atau

disebut juga hemostatic trombus pada dinding pembuluh darah yang

mengalami kerusakan. Hemostasis terdiri dari enam komponen utama,

yaitu: platelet, endotel vaskuler, procoagulant plasma protein factors,

natural anticoagulant proteins, protein fibrinolitik dan protein

antifibrinolitik. Semua komponen ini harus tersedia dalam jumlah cukup,

8

dengan fungsi yang baik serta tempat yang tepat untuk dapat menjalankan

faal hemostasis dengan baik.9

2.4 Faktor Resiko Trombosis

Faktor resiko timbulnya trombosis adalah sebagai berikut:13

1. Defisiensi Anto trombin III, protein C, protein S dan alfa 1 anti tripsin

Pada kelainan tersebut di atas, faktor-faktor pembekuan yang aktif tidak

dinetralisir sehingga kecendrungan terjadinya trombosis meningkat.

2. Tindakan operatif

Faktor resiko yang potensial terhadap timbulnya trombosis adalah

operasi dan trauma pada bagian panggul dan tungkai bawah. Pada

operasi di daerah panggul, 54% penderita mengalami trombosis vena,

sedangkan pada operasi di daerah abdomen terjadinya trombosis vena

sekitar 10%-14%.

Beberapa faktor yang mempermudah timbulnya trombosis vena

pada tindakan operatif, adalah sebagai berikut :

a. Terlepasnya plasminogen jaringan ke dalam sirkulasi darah karena

trauma pada waktu di operasi.

b. Statis aliran darah karena immobilisasi selama periode preperatif,

operatif dan post operatif.

c. Menurunnya aktifitas fibrinolitik, terutama 24 jam pertama sesudah

operasi.

d. Operasi di daerah tungkai menimbulkan kerusakan vena secara

langsung di daerah tersebut.

3. Kehamilan dan persalinan

Selama trimester ketiga kehamilan terjadi penurunan aktifitas

fibrinolitik, statis vena karena bendungan dan peningkatan faktor

pembekuan VII, VIII dan IX. Pada permulaan proses persalinan terjadi

pelepasan plasenta yang menimbulkan lepasnya plasminogen jaringan ke

dalam sirkulasi darah, sehingga terjadi peningkatkan koagulasi darah.

4. Infark miokard dan payah jantung

Pada infark miokard penyebabnya adalah dua komponen yaitu

kerusakan jaringan yang melepaskan plasminogen yang mengaktifkan

9

proses pembekuan darah dan adanya statis aliran darah karena istirahat

total.

Trombosis vena yang mudah terjadi pada payah jantung adalah

sebagai akibat statis aliran darah yang terjadi karena adanya bendungan

dan proses immobilisasi pada pengobatan payah jantung.

5. Immobilisasi yang lama dan paralisis ekstremitas.

Immobilisasi yang lama akan menimbulkan statis aliran darah yang

mempermudah timbulnya trombosis vena.

6. Obat-obatan konstraseptis oral

Hormon estrogen yang ada dalam pil kontraseptis menimbulkan

dilatasi vena, menurunnya aktifitas anti trombin III dan proses

fibrinolitik dan meningkatnya faktor pembekuan darah. Keadaan ini

akan mempermudah terjadinya trombosis vena.

7. Obesitas dan varices

Obesitas dan varices dapat menimbulkan statis aliran darah dan

penurunan aktifitas fibriolitik yang mempermudah terjadinya trombosis

vena.

8. Proses keganasan

Pada jaringan yang berdegenerasi maligna di temukan tissue

thrombo plastin-like activity dan factor X activiting yang mengakibatkan

aktifitas koagulasi meningkat. Proses keganasan juga menimbulkan

menurunnya aktifitas fibriolitik dan infiltrasi ke dinding vena. Keadaan

ini memudahkan terjadinya trombosis. Tindakan operasi terhadap

penderita tumor ganas menimbulkan keadaan trombosis 2-3 kali lipat

dibandingkan penderita biasa.

Faktor risiko trombosis dapat dibagi menjadi tiga golongan besar yaitu14

a. Situational risk factor

Situational risk factors menunjukkan keadaan klinis yang jelas dan

transien yang disertai peningkatan risiko trombosis selama keadaan tersebut

atau sesaat setelah keadaan tersebut. Contohnya adalah: operasi,

immobilisasi berkepanjangan, pemakaian kontraseptif oral (oral

10

contraceptive), terapi ganti hormon (hormone replacement therapy),

kehamilan, kemoterapi kanker, dan heparin-induced thrombocytopenia.

b. Inherited risk factors (inherited thrombophilia)

Inherited risk factors menunjukkan adanya mutasi genetik atau

polimorfisme yang menyebabkan defisiensi antikoagulan alamiah (protein

C, protein S atau AT), akumulasi faktor prokoagulan (prothrombin

G20210A, atau enzim methyltetrahydrofoalte reductase), atau faktor

koagulan yang resisten terhadap inaktivasi antikoagulan alamiah (faktor V

Leiden). Semua keadaan ini menyebabkan terganggunya mekanisme

regulasi koagulasi normal yang menghasilkan lebih banyak thrombin yang

mengakibatkan peningkatan risiko trombosis.

c. Acquired risk factors (acquired thrombophilia)

Acquired risk factors timbul sebagai akibat kelainan medik atau

kelainan hematologik non-familial yang mengganggu hemostasis normal

atau reologi darah. Contohnya adalah kanker, inflammatory bowel disease,

sindroma nefrotik, vaskulitis, sindroma antiposfolipid, kelainan

mieloproliferatif, paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Berbeda dengan

situational risk factor yang bersifat transien, acquired risk factors

disebabkan oleh penyakit atau proses yang bersifat ireversibel dan menetap

2.5 Patofisiologi Trombosis

Trombosis dapat diartikan sebagai terganggunya aliran darah karena

adanya oklusi lokal pada pembuluh darah. Trombus merupakan massa

selular yang menjadi satu oleh jaringan fibrin. Trombus diawali dengan

adanya kerusakan endotel, sehingga tampak jaringan kolagen dibawahnya.

Berdasarkan Triad of Virchow, terdapat tiga faktor yang berperan dalam

patogenesis terjadinya trombosis pada arteri atau vena yaitu:15

a. Kelainan dinding pembuluh darah (vascular injury)

Kerusakan pembuluh darah dapat berperan pada pembentukan trombosis

vena, melalui :

1. Trauma langsung yang mengakibatkan faktor pembekuan.

11

2. Aktifitasi sel endotel oleh cytokines yang dilepaskan sebagai akibat

kerusakan jaringan dan proses peradangan.

Permukaan pembuluh darah yang menghadap ke lumen dilapisi

oleh sel endotel. Endotel yang utuh bersifat non-trombogenetik karena

sel endotel menghasilkan beberapa substansi seperti prostaglandin

(PG12), proteoglikan, aktivator plasminogen dan trombomodulin, yang

dapat mencegah terbentuknya trombin.13,15

Proses trombosis terjadi akibat adanya kerusakan endotel

pembuluh darah. Endotel pembuluh darah yang normal bersifat

antitrombosis, hal ini disebabkan karena adanya glikoprotein dan

proteoglikan yang melapisi sel endotel dan adanya prostasiklin. Apabila

endotel mengalami kerusakan, maka jaringan subendotel akan terpapar.

Keadaan ini akan menyebabkan sistem pembekuan darah diaktifkan dan

trombosit akan melekat pada jaringan subendotel terutama serat kolagen,

membran basalis dan mikrofibril. Trombosit yang melekat ini akan

melepaskan adenosin difosfat dan tromboksan A2 yang akan

merangsang trombosit lain yang masih beredar untuk berubah bentuk

dan saling melekat.16

Kerusakan sel endotel sendiri juga akan mengaktifkan sistem

pembekuan darah. Endotel tidak perlu dikikis atau dilukai secara fisik

untuk menimbulkan trombosis. Setiap terjadi gangguan dalam

keseimbangan efek protrombosis dan antitrombosis yang dinamis dapat

mempengaruhi peristiwa pembekuan lokal. Oleh karena itu disfungsi

endotel yang bermakna dapat terjadi karena tekanan hemodinamis pada

hipertensi, aliran turbulen pada katup yang terdapat jaringan parut, atau

endotoksin bakteri. Tanpa memperhatikan penyebab, hilangnya endotel

secara fisik mengakibatkan pajanan kolagen subendotel (dan aktivator

trombosit lain), perlekatan trombosit, pelepasan faktor jaringan, dan

deplesi PGI2 dan PA lokal. Endotel yang mengalami disfungsi dapat

menghasilkan faktor prokoagulasi dalam jumlah yang lebih besar

(misalnya molekul adhesi untuk mengikat trombosit, faktor jaringan,

12

PAI, dll) dan faktor antikoagulan dalam jumlah yang lebih kecil

(trombomodulin, PGI2, t-PA).16

b. Gangguan aliran darah (gangguan rheologi).

Turbulensi turut berperan pada trombosis arteri dan trombosis

cardiac dengan menyebabkan cedera atau disfungsi endotel. Stasis

merupakan faktor utama dalam pembentukan trombus vena. Aliran darah

pada vena cenderung lambat, bahkan dapat terjadi statis terutama pada

daerah-daerah yang mengalami immobilisasi dalam waktu yang cukup

lama. Statis vena merupakan predisposisi untuk terjadinya trombosis

lokal karena dapat menimbulkan gangguan mekanisme pembersih

terhadap aktifitas faktor pembekuan darah sehingga memudahkan

terbentuknya trombin.15

Aliran darah normal adalah laminar sedemikian rupa sehingga

unsur trombosit mengalir pada bagian sentral dari lumen pembuluh

darah, yang terpisah dari endotel oleh suatu zona jernih plasma yang

bergerak lebih lambat. Oleh karena itu, stasis atau turbulensi akan

mengganggu aliran laminar dan melekatkan trombosit pada endotel,

mencegah pengenceran faktor pembekuan yang teraktivasi oleh darah

segar yang terus mengalir, menunda aliran masuk inhibitor faktor

pembekuan dan memungkinkan pembentukan trombus dan

meningkatkan aktivasi sel endotel, mempengaruhi pembentukan

trombosis lokal, perlekatan leukosit, serta efek endotel lain.15

c. Kelainan konstituen darah (hypercoagulable state)

Dalam keadaan normal terdapat keseimbangan dalam sistem

pembekuan darah dan sistem fibrinolisis. Kecenderungan terjadinya

trombosis, apabila aktivitas pembekuan darah meningkat atau aktivitas

fibrinolisis menurun.15

Trombosis vena banyak terjadi pada kasus-kasus dengan aktifitas

pembekuan darah meningkat, seperti pada hiperkoagulasi, defisiensi

Anti trombin III, defisiensi protein C, defisiensi protein S dan kelainan

plasminogen.15

13

Hiperkoagulabilitas kurang bisa ditentukan secara tegas seperti

pada setiap perubahan pada jalur pembekuan yang memudahkan

terjadinya trombosis. Gangguan ini dapat dibagi menjadi gangguan

primer (genetik) dan sekunder (didapat). Pada Hiperkoagulabilitas

primer, diantaranya akibat mutasi faktor V, mutasi protrombin, defisensi

antitrombin III, dan defisiensi protein C atau S. Sedangkan pada

hiperkoagulabilitas sekunder dibagi menjadi:

(a) Risiko tinggi trombosis akibat tirah baring atau immobilisasi lama,

infark miokard, kerusakan jaringan (pembedahan, fraktur, luka

bakar), kanker, katup jantung prostese, disseminated intravascular

coagulation, dan antikoagulan lupus.

(b) Risiko rendah trombosis akibat fibrilasi atrium, kardiomiopati,

sindrom nefrotik, keadaan hiperesterogen, penggunaan kontrasepsi

oral, anemia sel sabit dan merokok.

Pada trombosis arteri ketiga faktor tersebut memegang peranan

penting, tetapi pada trombosis vena, trombosis dapat terjadi pada dinding

pembuluh darah yang masih intak, berarti yang berperanan penting adalah

faktor aliran darah (stasis) dan keadaan hiperkoagulabilitas.16

Gambar 2. Anatomi pembuluh darah

14

Gambar 3. Plak aterosklerosis

Gambar 4. Aliran darah yang terganggu oleh karena adanya plak

Trombosis arteri sering terbentuk di sekitar orifisim cabang arteri dan

bifurkasio arteri. Di tempat ini terdapat turbulensi aliran darah sehingga

terjadi perubahan ateromatosa dan kerusakan endotel. Pembuluh darah yang

terganggu atau tidak utuh merupakan faktor risiko trombosis. Pada

trombosis arteri, proses dimulai dari endotel yang mengalami kerusakan

dimana terjadi aktivasi trombosit yang menyebabkan adhesi dan agregasi

trombosit pada dinding pembuluh darah. Maka terjadilah trombus dengan

komponen utamanya adalah trombosit yang diikat oleh serat-serat fibrin dan

beberapa sel darah merah, maka trombus ini berwarna agak keputihan,

disebut sebagai white thrombus.9,14

Sedangkan pada trombosis vena komponen utamanya adalah fibrin

dengan banyak sel darah merah sehingga trombus ini disebut sebagai red

thrombus. Perbedaan jenis trombus ini ditentukan oleh perbedaan kecepatan

aliran darah (shear rate) pada arteri dan vena. Pada arteri dijumpai high

shear rate sedangkan pada vena low shear rate. Trombus putih daya

15

kohesinya lebih kuat sehingga tidak mudah terlepas, sedangkan trombus

merah lebih friable sehingga lebih mudah lepas sebagai emboli.16

Lumen pembuluh darah akan menyempit yang dikarenakan oleh

karena terganggunya dinding pembuluh darah karena adanya formasi

bekuan darah. Penyebab paling sering dari trombosis adalah aterosklerosis.

Aterosklerosis adalah radang pada pembuluh darah yang disebabkan

penumpukan plak ateromatosa. Proses peradangan yang terjadi pada dinding

pembuluh darah terjadi dalam beberapa fase. Pada fase awal terjadi

disfungsi endotel dengan degradasi ikatan dan struktur mosaik, sehingga

memungkinkan senyawa yng terdapat di dalam plasma seperti LDL untuk

mengendap pada ruang subendotel akibat peningkatan permeabilitas.

Endapan tersebut dengan perlahan akan mengecilkan penampang pembuluh

darah. Selanjutnya platelet juga dapat menempel pada celah-celah plak

tersebut dan membentuk suatu gumpalan yang nantinya akan menjadi asal

mula terjadinya trombus.9,11

Keberadaan makrofag pada arteri intima memiliki peran yang sangat

vital bagi perkembangan aterosklerosis, dengan sekresi beragam sitokin

yang mempercepat patogenesis. Hasil studi menyebutkan bahwa guratan

aterosklerosis adalah fatty streak yang terdiri dari foam cell, sejenis

makrofag yang kaya akan lipid. Plak ini nantinya akan berkembang menjadi

plak fibrous yang tertutup otot halus dan kolagen.11

16

BAB III

RINGKASAN

Trombosis adalah keadaan dimana terjadi pembentukan massa bekuan darah

intravaskuler, yang berasal dari konstituen darah, pada orang yang masih hidup.

Pembentukan suatu bekuan darah (trombus) dalam pembuluh darah ini terjadi

setelah mengalami cedera yang relatif ringan. Pembentukan trombus berhubungan

erat dengan hemostasis dalam tubuh.

Hemostasis normal dapat dibagi menjadi dua tahap: yaitu hemostasis

primer (primary hemostasis) dan hemostasis sekunder (secondary hemostasis).

Pada hemostasis primer yang berperan adalah komponen vaskuler dan komponen

trombosit. Pada tahap ini terbentuk sumbat trombosit (platelet plug) yang

berfungsi segera menutup kerusakan dinding pembuluh darah. Sedangkan pada

hemostasis sekunder yang berperan adalah protein pembekuan darah, juga dibantu

oleh trombosit. Tahap ini terjadi deposisi fibrin pada sumbat trombosit sehingga

sumbat ini menjadi lebih kuat yang disebut sebagai stable fibrin plug.

Penyebab tersering yang menyebabkan terjadinya trombus adalah

aterosklerosis. Berdasarkan Triad of Virchow, terdapat tiga faktor yang berperan

dalam patogenesis terjadinya trombosis pada arteri atau vena yaitu: Kelainan

dinding pembuluh darah (vascular injury) yang dapat terjadi karena trauma atau

aktivasi sel endotel oleh sitokin yang dilepaskan sebagai akibat kerusakan

jaringan dan proses peradangan. Kemudian Gangguan aliran darah dimana

terjadinya stasis atau turbulensi akan mengganggu aliran laminar dan melekatkan

trombosit pada endotel, sehingga memungkinkan pembentukan trombus dan

kelainan konstituen darah (hypercoagulable state) dimana kecenderungan

terjadinya trombosis, apabila aktivitas pembekuan darah meningkat atau aktifitas

fibrinolisis menurun. Pada trombosis arteri, proses dimulai dari endotel yang

mengalami kerusakan dimana terjadi aktivasi trombosit yang menyebabkan adhesi

dan agregasi trombosit pada dinding pembuluh darah. Trombus ini berwarna

keputihan (white thrombus) sedangkan pada trombosis vena komponen utamanya

adalah fibrin dengan banyak sel darah merah sehingga trombus ini disebut sebagai

red trombus.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Thiruma V Arumugam Biswas, M. Sen, S. Simmons, J. Etiology and Risk

Factors of Ischemic Stroke in Indian-American Patients from a Hospital-

based Registry in NewJersey, USA. Neurology Asie. 2009; 14(2): 81-86.

2. Setiabudy, RD., 2007, Patofisiologi Trombosis. Dalam : Rahajuningsih D

Setiabudy (editor). Hemostasis dan Trombosis, Edisi ketiga, Balai Penerbit

FKUI, Jakarta.

3. Janice L, Hinkle, Mary MK. Acute Ischemic Stroke Review. J Neurosci Nurs.

2007;39:285-293, 310.

4. Furie B, Furie BC. Mechanisms of Trombus Formation. New England

Journal of Medicine. 2008;359:938-49.

5. Dahlan M. Trombosis Arterial Tungkai Akut. Dalam : Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam Jilid I. Edisi 4. Jakarta : Pusat Penerbit IPD FK UI;2007.

6. McPhee, Stephen J. dan William F. Ganong, 2010 , Patofisiologi Penyakit:

Pengantar Menuju Kedokteran Klinis, EGC, Jakarta.

7. Jan, S. Trombosis of Cerebral Vein and Sinuses. N Engl J Med. 2005;

352:1791-8.

8. Guyton, AC. Hall, JE. Aliran Darah Serebral, Cairan Serebrospinal, dan

Metabolisme Otak. Dalam: Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi ke-11.

Penerbit BukuKedokteran EGC. Jakarta. 2006. Hlm: 801-808.

9. Caverley DC, Maness LJ. Platelet function in hemostasis and thrombosis. In:

Greer JP, Foerster J, Lukens JN, Rodgers GM, Paraskevas F, Glader B,

editors. Winstrobe’s Clinical Hematology. 11th ed. Philadelphia: Lippincott-

Williams & Wilkins; 2001.p.651-76.

10. Aillaud MF, Pignol F, Alessi MC, Harle JR, Escande M, Mongin M, Juhan-

Vague I. Increase in plasma concentration of plasminogen activator inhibitor,

fibrinogen, von Willebrand factor, factor VIII:C and in erythrocyte

sedimentation rate with age. Thromb Haemost 1986;55:330-2.

18

11. Bauer KA, Rosenberg RD. Control of coagulant reaction. In : Beutler E,

Lictman MA, Coller BS, Kipps TJ, Eds. Williams Hematology.5th ed. New

York : McGraw-Hill, 1995 : 1139 – 251.

12. Hale LP, Owen J. Thrombotic and hemorrhagic disorders. In: Hazzard WR,

Blass JP, Ettinger, Halter JB, Ouslander JG (editors). Principles of Geriatric

Medicine and Gerontology. 4th ed. New York: Mc Graw Hill; 1999.p.933-47.

13. Hadjiev, DI. Mineva, PP. Vukov, MI. Multiple Modifiable Risk Factors for

FirstIschemic Stroke: a Population-based Epidemiological Study. European

Journal of Neurology. 2003; 10: 577-582.

14. Trent MW, John T, Sung CT, Christopher GS, Sthepen MT.

Pathophysiology, treatment, animal and cellular models of human ischemic

stroke. Molecular Neurodegeneration. 2011; 6:11.

15. Makin, A, and Silverman SH, 2002, Peripheral Vascular Disease and

Virchow’s Triad for Thrombogenesis, Q J Med ; 95: 199-210.

16. Hillman RS, Ault KA. Hematology in clinical practice. 3rd ed. New York:

Mc Graw Hill; 2002.

19

https://www.youtube.com/watch?v=cy3a__OOa2M

https://www.youtube.com/watch?v=R8JMfbYW2p4

https://www.youtube.com/watch?v=urO88e1Dcc8