2 juknis bos 20140115

38
PETUNJUK TEKNIS PENGELOLAAN BELANJA BANTUAN OPERASIONAL SMALB KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN MENENGAH DIREKTORAT PEMBINAAN PK-LK DIKMEN TAHUN 2014

Upload: sman-1-sumedang

Post on 14-Jun-2015

2.327 views

Category:

Documents


3 download

TRANSCRIPT

Page 1: 2 juknis bos 20140115

40

PETUNJUK TEKNIS

PENGELOLAAN BELANJA

BANTUAN OPERASIONAL SMALB

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN MENENGAH

DIREKTORAT PEMBINAAN PK-LK DIKMEN

TAHUN 2014

Page 2: 2 juknis bos 20140115

40

Page 3: 2 juknis bos 20140115

i

KATA PENGANTAR

Dalam rangka melindungi masyarakat dari kemungkinan terjadinya resiko sosial di bidang Pendidikan dan Kebudayaan, tahun anggaran 2014 pada Satker Direktorat Pembinaan PK-LK Dikmen teralokasi sejumlah dana dalam Mata Anggaran Belanja Bantuan Sosial.

Untuk mengimplementasikan Pengelolaan dan Pembelanjaan Anggaran Belanja Bantuan Sosial telah dikeluarkan Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor: 81/PMK.05/2012 tentang Belanja Bantuan Sosial pada Kementerian dan Lembaga, yang selanjutnya pada Bidang Pendidikan dan Kebudayaan telah dikeluarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan nomor 24 Tahun 2013 tentang Pedoman Umum Pengelolan dan Pertanggungjawaban Belanja Bantuan Sosial di Lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

PMK nomor 81/PMK.05/2012 dan Peraturan Mendikbud nomor 24 Tahun 2013, mengamanatkan Penetapan Petunjuk Teknis Pengelolaan Belanja Bantuan Sosial yang disahkan oleh Kuasa Pengguna Anggaran (KPA). Berkenaan dengan hal tersebut, Petunjuk Teknis ini disusun dan ditetapkan oleh Direktur Pembinaan Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus Dikmen selaku Kuasa Pengguna Anggaran.

Petunjuk Teknis (Juknis) memuat tentang diskripsi program, tujuan penggunaan bantuan, pemberi dan penerima bantuan, alokasi anggaran, persyaratan pengguna anggaran, tata kelola pencairan dana, dan pertanggungjawaban belanja bantuan. Diharapkan Juknis ini menjadi acuan bagi lembaga/institusi penerima bantuan agar proses pemberian, pembelanjaan, pelaksanan, pertanggungjawaban, dan pelaporan dapat dilaksanakan dengan benar dan baik.

Kepada semua pihak yang telah berpartisipasi dan memberikan masukan dalam penyusunan juknis ini, kami sampaikan terima kasih. Apabila dikemudian hari masih terdapat kekurangan dan kekeliruan, maka akan diperbaiki sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta, Februari 2014 Direktur Pembinaan PK-LK Dikmen,

Drs. A. Budi Priadi, MAP NIP. 195610311984031002

Page 4: 2 juknis bos 20140115

ii

DESKRIPSI PROGRAM

PENGELOLAAN BELANJA BANTUAN

OPERASIONAL SMALB

TAHUN 2014

1. Nomor : PK-LK DIKMEN KP.11

2. Nama Program : Bantuan Operasional SMALB

3. IKU/IKK : 2.4.4

4. Tujuan : a. Membantu SMALB dalam mengatasi

biaya operasional pendidikan.

b. Meringankan beban masyarakat

terhadap pembiayaan pendidikan

menengah.

c. Mewujudkan keberpihakan

pemerintah terhadap peserta didik

yang tidak mampu untuk

mendapatkan layanan pendidikan

yang terjangkau dan bermutu.

d. Meningkatkan angka partisipasi

kasar (APK) peserta didik SMALB

5. Pemberi Bantuan : Direktorat Pembinaan Pendidikan

Khusus dan Layanan Khusus Dikmen.

6. Sasaran Bantuan : Sasaran pemberian BOS secara

nasional sebanyak 850 SMALB.

7. Nilai Bantuan : Nilai total BOS untuk SMALB tahun

anggaran 2014 sebesar Rp.

29.686.514.000,00 (dua puluh

sembilan milyar enam ratus delapan

Page 5: 2 juknis bos 20140115

iii

puluh enam juta lima ratus empat

belas ribu rupiah).

Nilai bantuan per sekolah ditentukan

berdasarkan :

Fix cost per sekolah senilai

Rp 15.000.000,- ( limabelas juta

rupiah;

Variable cost dihitung

berdasarkan jumlah peserta didik.

8. Penggunaan Bantuan : Dana BOS dapat digunakan untuk

pembiayaan komponen di bawah ini:

a. Pembelian/penggandaan buku teks

pelajaran.

b. Penggandaan soal dan penyediaan

lembar jawaban siswa dalam

kegiatan ulangan dan ujian

c. Pembelian alat dan bahan habis

pakai pendidikan

d. Penyelenggaraan kegiatan

pembinaan peserta

didik/ekstrakurikuler

e. Pemeliharaan dan perbaikan ringan

sarana dan prasarana sekolah

f. Langganan daya dan jasa

g. Kegiatan penerimaan peserta didik

baru

h. Pengembangan profesi guru

i. Pelaporan

Page 6: 2 juknis bos 20140115

iv

9. Mekanisme Pemberian : a. Dit PPK-LK Dikmen memberikan

Bantuan informasi melalui Dinas Pendidikan

Provinsi tentang rencana pemberian

dana BOS.

b. Dinas Pendidikan Provinsi/

Kabupaten/Kota mengirim usulan

sekolah calon penerima BOS kepada

Direktorat Pembinaan PK-LK

Dikmen.

c. Dit. PPK-LK Dikmen melakukan

validasi usulan sekolah calon

penerima BOS.

d. Direktorat Pembinaan PK-LK

Dikmen menetapkan sekolah

penerima BOS.

e. Sekolah melengkapi persyaratan

dan Rencana Penggunaan Dana

Bantuan/RAB.

f. Bimbingan teknis dan

penandatanganan Surat Perjanjian

pemberian BOS.

g. Dit. PPK-LK Dikmen menyalurkan

dana BOS ke rekening sekolah

melalui Bank penyalur.

h. Sekolah mengirim laporan

penggunaan pertanggungjawaban

dana bantuan.

Page 7: 2 juknis bos 20140115

v

10. Kriteria/Persyaratan : a. SMALB/SLB satu atap yang memiliki

pemberian bantuan peserta didik aktif jenjang

pendidikan menengah.

b. Diusulkan oleh Dinas Pendidikan

Provinsi/ Kabupaten/ Kota.

c. Ditetapkan oleh Direktur PPK-LK

Dikmen.

d. Memiliki ijin operasional pendidikan

khusus.

e. Memiliki rekening sekolah (bukan

rekening atas nama pribadi atau

yayasan) dan NPWP.

f. Menyampaikan copy surat

pengangkatan kepala sekolah.

11. Jadwal Kegiatan

No Kegiatan Waktu Pelaksanaan

1) Penerimaan usulan Januari – Februari 2014

2) Rekapitulasi dan validasi

usulan

Februari 2014

3) Penetapan penerima

bantuan

Februari – Maret 2014

4) Bimtek/penandatangan

surat perjanjian

Februari – Maret 2014

5) Penyaluran dana Tahap I : Februari - April 2014

Tahap II: Juli – Agustus 2014

6) Laporan pelaksanaan dari

sekolah

- Laporan tahap I selambat-

lambatnya bulan November 2014

- Laporan tahap II selambat-

lambatnya awal bulan Juni 2015

Page 8: 2 juknis bos 20140115

vi

12. Layanan Informasi : Subdit Kelembagaan dan Peserta Didik

Direktorat Pembinaan PK-LK

Ditjen Pendidikan Menengah

Kementerian Pendidikan dan

Kebudayaan

Jl. RS. Fatmawati, Gedung B Lt. 1,

Cipete, Jakarta Selatan

Telp./Fax. 021 75906880

E-mail : [email protected]

Page 9: 2 juknis bos 20140115

vii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................. i DESKRIPSI PROGRAM ............................................................. ii DAFTAR ISI ............................................................................ vii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................. 1

A. Latar Belakang ............................................................. 1 B. Dasar Hukum dan Kebijakan ......................................... 1 C. Tujuan ......................................... .............................. 3 D. Sasaran ....................................................................... 3 E. Hasil yang Diharapkan .................................................. 3 F. Nilai Bantuan ............................................................... 4 G. Karakteristik BOS ...................................... .................. 4 H. Jadwal Kegiatan ........................................................... 4

BAB II ORGANISASI, TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB .............. 6

A. Organisasi .................................................................... 6 B. Tugas dan Tanggungjawab ............................................ 6

BAB III TATA KELOLA BELANJA BANTUAN SOSIAL ..................... 9

A. Persyaratan Calon Penerima Bantuan ............................. 9 B. Mekanisme Pemberian Bantuan ...................................... 9 C. Bimbingan Teknis ......................................................... 10 D. Penyaluran Bantuan ..................................................... 10 E. Kerjasama dengan Bank Penyalur .................................. 11 F. Pelaporan ..................................................................... 12

BAB IV PENGGUNAAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN 14

A. Ketentuan Penggunaan BOS .......................................... 14 B. Larangan Penggunaan Dana BOS …………………………………… 16 C. Pertanggungjawaban Penggunaan BOS .......................... 17

BAB V PENUTUP ..................................................................... 19

LAMPIRAN .............................................................................. 20

Page 10: 2 juknis bos 20140115

1

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem

Pendidikan Nasional mengamanatkan bahwa setiap warga

negara berusia sekolah wajib mengikuti pendidikan. Atas dasar

amanat tersebut maka Pemerintah, Pemerintah Daerah dan

masyarakat menjamin terselenggaranya Pendidikan Khusus (PK)

dan Pendidikan Layanan Khusus (PLK) pada jenjang pendidikan

menengah.

Konsekuensi logis pernyataan di atas dan untuk meningkatkan

mutu penyelenggaraan pendidikan pada SMALB, Pemerintah

mengalokasikan bantuan operasional SMALB (selanjutnya

disebut BOS) yang bersumber dari dana APBN.

B. Dasar Hukum dan Kebijakan

Dasar hukum pemberian dana bantuan BOS dilandasi ketentuan

perundangan sebagai berikut:

1. Undang-undang No. 20 tahun 2003 tentang Sisdiknas pasal

49 ayat (3).

2. Undang-undang No. 17 tahun 2003 tentang Keuangan

Negara

3. Undang-undang No. 1 tahun 2004 tentang Perbendaharaan

Negara.

4. Undang-undang No. 15 tahun 2004 Pemeriksaan dan

Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara.

5. Undang-undang No. 40 Tahun 2004 tentang Jaminan Sosial.

6. Undang-undang No. 11 Tahun 2009 tentang Kesejahteraan

Sosial.

Page 11: 2 juknis bos 20140115

2

7. Undang-undang No. 23 Tahun 2013 tentang Anggaran

Pendapatan dan Belanja Negara Tahun 2014

8. Keppres No. 42 Tahun 2002 tentang Pedoman Pelaksanaan

APBN dan Perubahannya yang terakhir Perpres No. 53

tahun 2010.

9. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang

Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan;

10. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 69 Tahun

2009 tentang Standar Biaya Operasional Nonpersonalia

Tahun 2009 untuk Sekolah Dasar/Madrasah Tsanawiyah

(SMP/MTS), Sekolah Menengah Atas/Madrasah Aliyah

(SMA/MA), Sekolah Menengah Kejuruan (SMK), Sekolah

Dasar Luar Biasa (SDLB), Sekolah Menengah Pertama Luar

Biasa (SMPLB), dan Sekolah Menengah Atas Luar Biasa

(SMALB).

11. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia No.

81/PMK.05/2012 tentang Belanja Bantuan Sosial Pada

Kementerian/Lembaga.

12. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 24

Tahun 2013 tentang Pedoman Umum Pengelolaan dan

Pertanggungjawaban Belanja Bantuan Sosial di Lingkungan

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

13. Peraturan Direktur Jenderal Pendidikan Menengah Nomor

701/D/KEP/2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Bantuan

Sosial di Lingkungan Direktorat Jenderal Pendidikan

Menengah tahun 2014.

14. Perjanjian Kerjasama antara Direktorat Pembinaan

Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus Pendidikan

Menengah Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah

Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dengan PT Bank

Rakyat Indonesia (Persero), Tbk tentang Penyaluran Dana

Page 12: 2 juknis bos 20140115

3

Bantuan Sosial pada Satuan Kerja Direktorat Pembinaan

Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus Pendidikan

Menengah Tahun Anggaran 2014 Nomor:

143/D4.5/KU/2014 dan Nomor PKS BRI: B.35-

HBL.1/02/2014 pada hari Jum’at tanggal empat belas

Februari tahun dua ribu empat belas.

15. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) Direktorat

Pembinaan PK-LK Dikmen tahun 2014.

C. Tujuan

1. Membantu SMALB untuk mengatasi biaya operasional

pendidikan.

2. Meringankan beban masyarakat terhadap pembiayaan

pendidikan menengah.

3. Mewujudkan keberpihakan pemerintah terhadap peserta

didik yang tidak mampu untuk mendapatkan layanan

pendidikan yang terjangkau dan bermutu.

4. Meningkatkan Angka Partisipasi Kasar (APK) peserta didik

SMALB

D. Sasaran

Sasaran penerima BOS adalah SMALB dan SLB satu atap yang

memiliki peserta didik jenjang pendidikan menengah, baik

negeri maupun swasta di seluruh Indonesia sebanyak 850

sekolah.

E. Hasil yang diharapkan

1. Terbantunya orangtua peserta didik pada SMALB dalam

membiayai pendidikan.

Page 13: 2 juknis bos 20140115

4

2. Terbantunya SMALB untuk mengatasi biaya operasional

pendidikan.

3. Terwujudnya keberpihakan pemerintah terhadap peserta

didik yang tidak mampu untuk mendapatkan layanan

pendidikan yang terjangkau dan bermutu.

F. Nilai Bantuan

Nilai total BOS untuk SMALB tahun anggaran 2014 sebesar

Rp 29.686.514.000,00 (dua puluh sembilan milyar enam ratus

delapan puluh enam juta lima ratus empat belas ribu rupiah).

Nilai bantuan per sekolah ditentukan berdasarkan :

1. Fix cost per sekolah senilai Rp.15.000.000,00 (limabelas

juta rupiah);

2. Variable cost dihitung berdasarkan jumlah peserta didik.

G. Karakteristik BOS

1. Diberikan kepada SMALB.

2. Disampaikan penuh/utuh tanpa potongan apapun dari pihak

manapun.

3. Prinsip pengelolaan dana transparan dan akuntabel.

H. Jadwal Kegiatan

No Kegiatan Waktu Pelaksanaan

1) Penerimaan usulan Januari – Februari 2014

2) Rekapitulasi dan validasi usulan

Februari 2014

3) Penetapan penerima bantuan

Februari – Maret 2014

Page 14: 2 juknis bos 20140115

5

No Kegiatan Waktu Pelaksanaan

4) Bimtek/penandatangan surat perjanjian

Februari – Maret 2014

5) Penyaluran dana Tahap I : Februari – April 2014

Tahap II: Juli – Agustus 2014

6) Laporan pelaksanaan dari sekolah

- Laporan tahap I selambat-lambatnya awal bulan November 2014

- Laporan tahap II selambat-lambatnya awal bulan Juni 2015

Page 15: 2 juknis bos 20140115

6

BAB II

ORGANISASI, TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB

A. Organisasi

Pelaksanaan pemberian BOS melibatkan beberapa unsur

sebagai berikut :

1. Direktorat Pembinaan PK-LK Dikmen

2. Dinas Pendidikan Provinsi

3. Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota

4. Sekolah

5. Komite Sekolah

B. Tugas dan Tanggungjawab

1. Direktorat Pembinaan PK-LK Dikmen

a. Menyusun petunjuk teknis pemberian BOS.

b. Melaksanakan sosialisasi pemberian BOS.

c. Menerima usulan daftar nama sekolah calon penerima

BOS.

d. Melakukan validasi sekolah calon penerima BOS.

e. Menetapkan sekolah penerima BOS.

f. Melakukan bimbingan teknis kepada sekolah calon

penerima BOS.

g. Menyalurkan BOS kepada sekolah yang telah ditetapkan

sebagai penerima BOS

h. Melaksanakan supervisi pemberian dana BOS.

Page 16: 2 juknis bos 20140115

7

2. Dinas Pendidikan Provinsi

a. Mensosialisasikan tentang pemberian dana BOS kepada

sekolah dan unsur terkait.

b. Mengusulkan daftar sekolah calon penerima BOS.

c. Melakukan pembinaan ke sekolah berkaitan dengan

penggunaan BOS.

d. Menerima atau mengetahui laporan pelaksanaan

kegiatan BOS yang disusun oleh sekolah penerima

bantuan.

3. Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota

a. Membantu dinas pendidikan provinsi dalam

mensosialisasikan pemberian dana BOS kepada sekolah.

b. Mengusulkan daftar sekolah calon penerima BOS.

c. Membantu dinas pendidikan provinsi melakukan

pembinaan terhadap sekolah penerima BOS.

d. Menerima dan atau mengetahui laporan pelaksanaan

kegiatan BOS yang disusun oleh sekolah penerima

bantuan.

4. Sekolah

a. Bersama dengan komite sekolah mensosialisasikan BOS

kepada warga sekolah.

b. Bersama dengan komite sekolah menyusun RAB dan

membuat urutan skala prioritas yang akan dibiayai.

c. Melengkapi persyaratan dan Rencana Penggunaan

Dana/RAB.

d. Kepala sekolah menandatangani surat perjanjian BOS.

e. Kepala sekolah bertanggung jawab mutlak terhadap

penggunaan dana BOS.

Page 17: 2 juknis bos 20140115

8

f. Membuat laporan pelaksanaan penggunaan BOS kepada

Direktorat Pembinaan PK-LK Dikmen yang disetujui oleh

Dinas Pendidikan Provinsi/Kabupaten/Kota.

5. Komite Sekolah

a. Membantu sekolah mensosialisasikan program BOS

kepada orang tua dan guru.

b. Membantu melakukan pengawasan penggunaan dana

BOS.

Page 18: 2 juknis bos 20140115

9

BAB III

TATA KELOLA BELANJA BANTUAN SOSIAL

A. Persyaratan Sekolah Calon Penerima Bantuan

1. SMALB/SLB satu atap yang memiliki peserta didik aktif

jenjang pendidikan menengah.

2. Diusulkan oleh Dinas Pendidikan Provinsi/ Kabupaten/ Kota.

3. Ditetapkan oleh Direktorat PPK-LK Dikmen.

4. Memiliki ijin operasional pendidikan khusus.

5. Memiliki rekening sekolah (bukan rekening atas nama pribadi

atau yayasan) dan NPWP.

6. Menyampaikan copy surat pengangkatan kepala sekolah.

B. Mekanisme Pemberian Bantuan

Mekanisme pemberian bantuan adalah sebagai berikut :

1. Dit PPK-LK Dikmen memberikan informasi melalui Dinas

Pendidikan Provinsi tentang rencana pemberian dana BOS.

2. Dinas Pendidikan Provinsi mengirim usulan sekolah calon

penerima BOS kepada Direktorat Pembinaan PK-LK Dikmen.

3. Dit. PPK-LK Dikmen melakukan validasi usulan sekolah calon

penerima BOS.

4. Direktorat Pembinaan PK-LK Dikmen menetapkan sekolah

penerima BOS.

5. Sekolah melengkapi persyaratan dan Rencana Penggunaan

Dana/RAB.

6. Bimbingan teknis dan penandatanganan surat perjanjian

pemberian BOS

Page 19: 2 juknis bos 20140115

10

7. Dit. PPK-LK Dikmen menyalurkan dana BOS ke rekening

sekolah melalui Bank penyalur.

8. Sekolah mengirim laporan penggunaan pertanggungjawaban

dana bantuan.

C. Bimbingan Teknis

Sekolah yang telah ditetapkan sebagai penerima BOS akan

memperoleh bimbingan teknis dari Direktorat Pembinaan PK-LK

Dikmen.

Materi pokok bimbingan teknis meliputi :

1. Penjelasan tentang petunjuk teknis pemberian bantuan.

2. Penandatanganan surat perjanjian pemberian BOS

3. Penjelasan tentang penyusunan laporan pelaksanaan dan

pertanggungjawaban keuangan.

D. Penyaluran Bantuan

1. Penyaluran dana BOS SMALB dilakukan oleh Direktorat

Pembinaan PK-LK Dikmen dengan cara mengajukan Surat

Permintaan Pembayaran (SPP) dan Surat Perintah Membayar

(SPM)

2. SPM tersebut disampaikan ke Kantor Pelayanan

Perbendaharaan Negara (KPPN) III Jakarta untuk diterbitkan

Surat Perintah Pencairan Dana.

3. Dana disalurkan oleh KPPN ke sekolah melalui Bank

penyalur.

4. Penyaluran dana BOS SMALB mengacu pada PMK Nomor 81

tentang Belanja Bantuan Sosial pada Kementerian

Negara/Lembaga.

5. Dana BOS SMALB disalurkan dalam dua tahap. Tahap I

untuk biaya operasional sekolah periode Juli s.d Desember

Page 20: 2 juknis bos 20140115

11

2014, dan tahap II untuk biaya operasional sekolah periode

Januari s.d Juni 2015.

6. Penyaluran dana bantuan disampaikan secara utuh ke

rekening bank atas nama sekolah penerima tanpa potongan

apapun.

E. Kerjasama dengan Bank Penyalur

BOS SMALB akan disalurkan melalui Bank Penyalur yang

dituangkan dalam kontrak/perjanjian kerjasama antara lain:

1. Sekolah akan dibuatkan rekening giro oleh Bank penyalur

yang ditetapkan oleh Direktorat PPKLK Dikmen

2. Untuk aktifasi rekening giro atas nama sekolah, sekolah

diwajibkan datang ke unit kerja Bank yang disepakati dengan

membawa persyaratan sebagai berikut:

a. Surat Keputusan Pendirian Sekolah/Ijin Operasional

Sekolah/Surat Keterangan dari Dinas setempat

b. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Sekolah dan

Bendahara

c. Identitas diri/KTP Kepala Sekolah dan Bendahara

d. NPWP

e. Surat Kuasa (Form disediakan Bank)

f. Stempel Sekolah

3. Pencairan dana BOS dilakukan di Unit kerja Bank sesuai

dengan lokasi pembukaan rekening sekolah untuk

penerimaan Bansos PKLK Dikmen.

Page 21: 2 juknis bos 20140115

12

F. Pelaporan

1. Struktur Pelaporan

Laporan harus disiapkan oleh sekolah penerima dana BOS

SMALB terdiri atas laporan tahap I periode Juli s.d Desember

2014 dan laporan tahap II periode Januari s.d Juni 2015.

Laporan disusun oleh sekolah untuk kepentingan

pertanggungjawaban pelaksanaan program. Laporan

tersebut harus ada dan disimpan di sekolah ketika diperiksa

setiap saat oleh tim audit/pemeriksa dan supervisor.

Struktur laporan sekurang-kurangnya memuat:

1. Jumlah siswa

2. Jumlah dana yang diterima

3. Kapan dana diterima sekolah

4. Rekap penggunaan dana

5. Pengeluaran/pembelanjaan dilengkapi dengan kwitansi.

6. Foto Dokumentasi

Berisi informasi yang menggambarkan kegiatan sekolah

dalam menggunakan dana untuk membantu membiayai

operasional sekolah

Sedangkan laporan yang dikirim ke Direktorat Pembinaan

PK-LK Dikmen, Dinas Pendidikan Provinsi dan Dinas

Pendidikan Kabupaten/Kota hanya mencakup butir 1, 2, 3,

dan 4 di atas.

Page 22: 2 juknis bos 20140115

13

2. Ketentuan Laporan

a. Laporan untuk Direktorat Pembinaan PK-LK Dikmen

dikirim ke alamat:

Direktorat Pembinaan PK-LK Dikmen

Subdit Kelembagaan dan Peserta didik

Komplek Kemdikbud Gedung B Lantai 1

Jl. RS. Fatmawati, Cipete

Jakarta Selatan 12410 atau ke alamat email:

[email protected]

b. Laporan tersebut ditandatangani oleh kepala sekolah,

bendahara rutin sekolah diketahui Dinas Pendidikan

Provinsi/Kabupaten/Kota.

c. Laporan tahap I penggunaan BOS harus dikirim

selambat-lambatnya bulan November 2014 dan laporan

tahap II selambat-lambatnya bulan Juni 2015

Page 23: 2 juknis bos 20140115

14

BAB IV

PENGGUNAAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA

A. Ketentuan Penggunaan BOS

Penggunaan dana BOS SMALB tidak boleh duplikasi dengan

sumber dana lain.

Dana BOS dapat digunakan untuk pembiayaan komponen di

bawah ini:

No Komponen Pembiayaan Penjelasan

1 Pembelian/Penggandaan

buku teks pelajaran

Biaya untuk mengganti buku yang

rusak dan menambah kekurangan

untuk memenuhi rasio satu

peserta didik satu buku.

2 Penggandaan soal dan

penyediaan lembar

jawaban peserta didik

dalam kegiatan ulangan

dan ujian

Ulangan harian, ulangan tengah

semester, ulangan akhir

semester/ ulangan kenaikan

kelas, ujian sekolah

3 Pembelian alat dan

bahan habis pakai

Buku tulis, kapur tulis, pensil,

spidol, kertas, buku induk peserta

didik, buku inventaris, tinta,

stempel, kertas, tinta printer, alat

dan bahan pratikum, alat-alat

kebersihan

4 Penyelenggaraan

kegiatan pembinaan

peserta

didik/ekstrakurikuler

Olahraga, kesenian, karya ilmiah

remaja, pramuka, palang merah

remaja, unit kesehatan sekolah,

pendidikan lingkungan hidup,

pembiayaan lomba-lomba yang

Page 24: 2 juknis bos 20140115

15

No Komponen Pembiayaan Penjelasan

tidak dibiayai dari dana

Pemerintah/ Pemda

5 Pemeliharaan dan

perbaikan ringan

sarana prasarana

sekolah

Pengecatan, perbaikan atap

bocor, perbaikan pintu dan

jendela, perbaikan meubeler,

perbaikan sanitasi sekolah (kamar

mandi dan WC), perbaikan lantai

ubin/ keramik dan perawatan

fasilitas sekolah lainnya.

6 Langganan daya dan

jasa

Listrik, air dan telepon, internet

(fixed/mobile modem) dengan

cara berlangganan maupun

prabayar, pembiayaan

penggunaan internet termasuk

untuk pemasangan baru

7 Kegiatan penerimaan

siswa baru

Biaya untuk penggandaan

formulir pendaftaran dan

administrasi pendaftaran. Meliputi

biaya foto copy dan konsumsi

panitia penerimaan peserta didik

baru.

8 Pengembangan profesi

guru

Misalnya KKG/MGMP,

KKKS/MKKS, menghadiri seminar

yang terkait langsung dengan

peningkatan mutu pendidikan dan

ditugaskan oleh sekolah.

9 Penyusunan dan

pelaporan

Biaya untuk menyusun dan

mengirimkan laporan sekolah

Page 25: 2 juknis bos 20140115

16

No Komponen Pembiayaan Penjelasan

kepada pihak berwenang.

Meliputi biaya foto copy dan

konsumsi penyusunan laporan.

B. Larangan Penggunaan Dana BOS

1. Disimpan dengan maksud dibungakan.

2. Dipinjamkan kepada pihak lain.

3. Membiayai iuran kegiatan yang diselenggarakan oleh UPTD

Kecamatan/Kabupaten/Kota/Provinsi/Pusat, atau pihak

lainnya, kecuali untuk menanggung biaya peserta didik/guru

yang ikut serta dalam kegiatan tersebut.

4. Membayar bonus dan transportasi rutin untuk guru.

5. Membeli pakaian/seragam/sepatu bagi guru/peserta didik

untuk kepentingan pribadi (bukan inventaris sekolah).

6. Rehabilitasi sedang dan berat.

7. Membangun gedung/ruangan baru.

8. Membeli Lembar Kerja Siswa (LKS), serta bahan/peralatan

yang tidak mendukung proses pembelajaran.

9. Menanamkan saham.

10. Membiayai kegiatan yang telah dibiayai dari sumber dana

pemerintah pusat atau pemerintah daerah secara

penuh/wajar.

11. Membiayai kegiatan penunjang yang tidak ada kaitannya

dengan operasi sekolah, misalnya membiayai iuran dalam

rangka perayaan hari besar nasional dan upacara

keagamaan/acara keagamaan.

Page 26: 2 juknis bos 20140115

17

C. Pertanggungjawaban Penggunaan BOS

Hal-hal yang perlu diperhatikan sekolah dalam menggunakan

BOS sebagai berikut :

1. Pertanggungjawaban pembelanjaan dana sepenuhnya

menjadi tanggung jawab penerima bantuan.

2. Setiap pembelanjaan bantuan harus dapat dipertanggung-

jawabkan dan didukung oleh bukti fisik, administrasi dan

keuangan.

3. Bukti pengeluaran uang dalam jumlah tertentu harus

dibubuhi materai yang cukup sesuai ketentuan yang berlaku.

Untuk transaksi dengan nilai sampai Rp 250.000,- tidak

dikenai bea materai, sedangkan transaksi dengan nilai

nominal di atas Rp 250.000,- sampai dengan Rp 1.000.000,-

dikenai bea materai dengan tarif sebesar Rp 3.000,- dan

transaksi dengan nominal lebih besar Rp 1.000.000,- dikenai

bea materai dengan tarif Rp 6.000,-.

4. Dalam bukti pengeluaran harus jelas uraian mengenai

peruntukannya yang dibayarkan dan diberi tanggal dan

nomor bukti pengeluaran, termasuk pembayaran pajak

sesuai dengan peraturan yang berlaku.

5. Untuk sekolah negeri, bendahara sekolah adalah bendahara

Negara mempunyai kewajiban untuk memungut dan

menyetorkan pajak-pajak atas pembelian/ pengadaan

barang/jasa dalam jenis dan jumlah tertentu sesuai dengan

ketentuan yang berlaku serta menyetor ke Kas Negara.

6. Untuk sekolah swasta, bendahara sekolah bukan bendahara

negara sehingga dapat memungut dan menyetorkan pajak-

pajak dengan menggunakan NPWP Sekolah/Yayasan atau

pajak-pajak dibayarkan oleh penyedia barang/jasa yang

memiliki NPWP.

Page 27: 2 juknis bos 20140115

18

7. Pembelanjaan dana bantuan tahap I yang diterima harus

selesai dipertanggungjawabkan selambat-lambatnya bulan

November 2014 dan tahap II bulan Juni 2015.

8. Apabila di kemudian hari terdapat kelebihan dan peruntukan

yang tidak sesuai dengan aturan yang berlaku, sekolah

berkewajiban mengembalikan ke kas negara.

9. Menyampaikan laporan pelaksanaan dan pertanggung-

jawaban penggunaan dana bantuan kepada Direktorat

Pembinaan PK-LK Dikmen diketahui Dinas Pendidikan

Provinsi/ Kabupaten/ Kota.

10. Semua Bukti-bukti pembelanjaan (kuitansi) dan bukti

pembayaran pajak-pajak didokumentasikan dan disimpan di

sekolah penerima bantuan.

11. Apabila penerima bantuan tidak melaksanakan pembelanjaan

sesuai dengan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan dan

Juknis maka akan dikenakan sanksi sesuai peraturan yang

berlaku.

Page 28: 2 juknis bos 20140115

19

BAB V

PENUTUP

Petunjuk teknis ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi sekolah

serta pihak-pihak yang terlibat dalam pengajuan dan pelaksanaan

BOS sehingga tercipta kesamaan persepsi dalam perencanaan,

pelaksanaan dan evaluasi program bantuan ini.

Program BOS ini akan berjalan lancar apabila setiap unsur terkait

seperti warga sekolah, tim pembina dan stakeholders secara

konsisten dan berkelanjutan ikut berperan aktif dan bekerja keras.

Semoga bantuan beasiswa ini menjadi elemen yang dapat

memberikan kontribusi bagi peningkatan kualitas pembinaan dan

penyelenggaraan pendidikan khusus.

Page 29: 2 juknis bos 20140115

20

SEKOLAH/INSTITUSI DISDIK PROV/KAB/KOTA DIT PPK-LK DIKMEN

Lampiran 1: Alur Pemberian BOS Tahun Pelajaran 2014/2015

\\\\\Pelajaran 2014/2015

Penerima Informasi Program Penerima Informasi Program

Data Sekolah

SK Penetapan Penerima

Bantuan oleh KPA

Daftar Usulan/Rekomendasi

Undangan Bimtek

- Penerbitan SPP dan SPM oleh

Dit. PPK-LK Dikmen untuk

diajukan ke KPPN.

- Penerbitan (SP2D) oleh KPPN

dan melakukan

pemindahbukuan dari rekening

kas Negara ke rekening

penerima melalui Bank

Penyalur

Pelaksanaan Kegiatan/

Pembelanjaan Dana Bantuan

Pengesahan Laporan Penerimaan Laporan Pembuatan Laporan

Bantuan Diterima

Sekolah

Penandatanganan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan dan Bimbingan Teknis

Pihak Penerima Bantuan

Sebagai Saksi

Pihak Pemberian Bantuan

Penyaluran Bantuan

Rekapitulasi dan

Validasi Usulan Bantuan

Informasi Program

Pemberian Bantuan

Penyampaian informasi Agar

Penerima Bantuan melengkapi

persyaratan

Sekolah Melengkapi

Persyaratan untuk Menerima

Bantuan

Page 30: 2 juknis bos 20140115

21

Lampiran 2:

Bukti Penerimaan Dana BOS

(Kop Sekolah)

SURAT PERYATAAN TELAH MENERIMA DANA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ........................................................................

Jabatan : ........................................................................

Nama Sekolah : ........................................................................

Alamat Sekolah : ........................................................................

Telp : ………………… Hp …………….. Fax ……………...

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ……………………….……,

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami telah menerima

Bantuan Operasional SMALB sebesar Rp ……………. (…………………..),

dengan bukti copy rekening terlampir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

…………………………2014

Yang Menyatakan,

………………………………

materai

6.000

Page 31: 2 juknis bos 20140115

22

Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

SEKOLAH PENERIMA DANA BOS SMALB

TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ........................................................................

Jabatan : ........................................................................

Nama Sekolah : ........................................................................

Alamat Sekolah : ........................................................................

Telp : ………………… Hp …………….. Fax ………….......

Menyatakan akan bertanggungjawab dan menjalankan kewajiban sebagai

berikut :

1. Menyalurkan bantuan dana BOS SMALB sesuai Perjanjian Kerja Sama

pemberian bantuan yang sudah disepakati dan petunjuk teknis pengelolaan belanja BOS.

2. Bersedia menerima sanksi dan/atau mengembalikan sebagian atau seluruh dana bantuan yang sudah diterima, apabila di kemudian hari

ternyata terbukti tidak menggunakan dana bantuan BOS sesuai

ketentuan yang ditetapkan.

3. Bertanggung jawab mutlak secara administrasi, teknis, dan keuangan

terhadap penyaluran BOS SMALB.

4. Mengirim laporan pertanggungjawaban sesuai ketentuan yang berlaku secara tepat waktu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya. ......................... 2014

Kepala Sekolah

(.................................)

NIP

Materai 6.000

Page 32: 2 juknis bos 20140115

23

Lampiran 4

Format Rancangan Penggunaan Dana BOS SMALB

No Jenis

Penggunaan/Pembelanjaan

Kuantitas Jumlah

Dana

(Rp)

Jadwal

Pelaksanaan

Kegiatan

Satuan

(Rp) Volume

1 Pembelian/Pengadaan buku

teks pelajaran

a. ....................................

b. ....................................

c. ....................................

Dst.

2 Penggandaan soal dan

penyediaan lembar jawaban

siswa dalam kegiatan ulangan

dan ujian

a. ....................................

b. ....................................

c. ....................................

Dst.

3 Pembelian alat dan bahan

habis pakai

a. ....................................

b. ....................................

c. ....................................

Dst.

4 Penyelenggaraan kegiatan

pembinaan

siswa/ekstrakurikuler

a. ....................................

b. ....................................

c. ....................................

Dst.

5 Pemeliharaan dan perbaikan

ringan sarana dan prasarana

a. ....................................

Page 33: 2 juknis bos 20140115

24

No Jenis

Penggunaan/Pembelanjaan

Kuantitas Jumlah

Dana

(Rp)

Jadwal

Pelaksanaan

Kegiatan

Satuan

(Rp) Volume

b. ....................................

c. ....................................

Dst.

6 Langganan daya dan jasa

lainnya

a. ....................................

b. ....................................

c. ....................................

Dst.

7 Kegiatan penerimaan siswa

baru

a. ....................................

b. ....................................

c. ....................................

Dst.

8 Pengembangan profesi guru

a. ....................................

b. ....................................

c. ....................................

9 Penyusunan dan pelaporan

a. ....................................

b. ....................................

c. ....................................

Dst.

.....................,.......................2014

Kepala Sekolah

(.........................)

NIP. ...................

Catatan :

RAB tersebut tidak harus mencakup semua komponen diatas dan tidak boleh

duplikasi dengan sumber lain

Page 34: 2 juknis bos 20140115

25

PERJANJIAN KERJASAMA

PEMBERIAN BANTUAN OPERASIONAL SMALB

ANTARA

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

SUBDIT KELEMBAGAAN DAN PESERTA DIDIK

DIREKTORAT PEMBINAAN PENDIDIKAN KHUSUS DAN LAYANAN KHUSUS

PENDIDIKAN MENENGAH

DENGAN

KEPALA SMALB/SLB ........................

PROVINSI ..............

NOMOR : ..................................

TANGGAL : ..................................

Pada hari ini ....................tanggal ...........bulan ............. tahun dua ribu empat belas, yang

bertandatangan di bawah ini:

1. Nama :

Jabatan :

Alamat Kantor : Direktorat Pembinaan PK-LK Dikmen Komplek Kemdikbud, Gedung B Lantai 1 Jalan RS. Fatmawati, Cipete, Jakarta Selatan

berdasarkan surat Keputusan Direktur Pembinaan PK-LK Dikmen Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan selaku Kuasa Pengguna Anggaran nomor 415/D4.5/KU/2013 tanggal 27 Desember 2013 telah ditunjuk sebagai Pejabat Pembuat Komitmen Subdit Kelembagaan dan Peserta Didik, Direktorat Pembinaan Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus, Direktorat Jenderal Pendidikan Menengah, Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktorat Pembinaan PK-LK Dikmen, yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : .......................................................................................................

Jabatan : ........................................................................................................

Alamat Sekolah : .......................................................................................................

dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama sekolah yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Page 35: 2 juknis bos 20140115

26

Berdasarkan:

1. Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA) kegiatan Peningkatan Akses dan Mutu PK dan PLK SMLB tahun 2014, nomor: DIPA-023.12.1.682101/2014 Tanggal 5 Desember 2013 beserta revisinya.

2 Usulan BOS bagi SMALB/SLB tahun 2014.

3. Surat Keputusan Direktur Pembinaan Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus Pendidikan Menengah selaku Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) Nomor : ......./D4.4/KU/2014 tanggal ..... ........... 2014 tentang Penetapan S M A L B / S L B penerima BOS tahun anggaran 2014.

4. Petunjuk Teknis Pengelolaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah bagi SMALB/SLB Tahun 2014.

Para Pihak sepakat mengadakan perjanjian pemberian BOS pada SMALB/SLB dengan

ketentuan dan syarat-syarat seperti tercantum dalam pasal-pasal tersebut di bawah ini:

Pasal 1

Tujuan Dan Lingkup Kegiatan

(1) Perjanjian antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bertujuan untuk melaksanakan kegiatan pemberian BOS pada SMALB/SLB guna meringankan beban sekolah terhadap pembiayaan pendidikan yang bermutu;

(2) PIHAK PERTAMA memberikan BOS kepada PIHAK KEDUA untuk biaya operasional penyelenggaraan pendidikan pada SMALB/SLB ........................

(3) Lingkup Kegiatan dalam perjanjian ini adalah pemberian dana BOS tahun anggaran 2014 dalam rangka pelaksanaan program Direktorat Pembinaan Pendidikan Khusus dan Layanan Khusus Pendidikan Menengah.

Pasal 2

Pelaksanaan Kegiatan

(1) Dana BOS dimanfaatkan sebagaimana diatur dalam Petunjuk Teknis Pengelolaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah bagi SMALB/SLB Tahun pelajaran 2014/2015;

(2) Bantuan BOS merupakan bantuan yang diberikan untuk dimanfaatkan sebagai pendukung kegiatan operasional pendidikan selama satu tahun pelajaran (mulai bulan Juli tahun 2014 sampai dengan bulan Juni tahun 2015);

(3) PIHAK KEDUA segera menggunakan dana BOS sesuai dengan Rencana Penggunaan Dana untuk Operasional pendidikan tahun pelajaran 2014/2015;

(4) Apabila diperlukan PIHAK PERTAMA dan atau petugas yang ditunjuk, dapat melakukan supervisi keterlaksanaan penyaluran dana.

Page 36: 2 juknis bos 20140115

27

Pasal 3

Nilai Bantuan

Nilai bantuan yang diberikan kepada PIHAK KEDUA seperti tersebut pada Pasal 1

perjanjian ini sebesar Rp ......................... (........................... rupiah) disalurkan dalam 2

(dua) tahap yaitu Tahap I Februari-April 2014 dan Tahap II Juli-Agustus 2014

Pasal 4

Penyaluran Dana

Dana bantuan tersebut pada pasal 3 di atas, penyalurannya diatur sebagai berikut:

(1) Penyaluran dana BOS dilakukan oleh KPPN Jakarta III melalui Bank penyalur ke rekening PIHAK KEDUA yang disiapkan oleh Bank Penyalur

(2) Dana BOS sebagaimana tersebut pada pasal 3 akan dipindahbukukan sekaligus kepada PIHAK KEDUA setelah perjanjian kerjasama di tanda tangani oleh kedua belah pihak dan dilengkapi dokumen lain yang diperlukan.

Pasal 5

Kewajiban

Dana BOS diberikan dengan ketentuan sebagai berikut:

(1) PIHAK PERTAMA menyediakan dan menyalurkan dana BOS SMALB/SLB kepada PIHAKKEDUA;

(2) PIHAK KEDUA berkewajiban menerbitkan Surat Keputusan Panitia Pengelola Dana BOS;

(3) PIHAK KEDUA berkewajiban mengembalikan dana bantuan ke Kas Negara apabila ditemukan ketidaksesuaian pada persyaratan penerima bantuan;

(4) PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan tentang penggunaan dana BOS sebagaimana diatur dalam Petunjuk Teknis Pengelolaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah bagi SMALB/SLB Tahun pelajaran 2014/2015.

(5) PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh terhadap penggunaan dana BOS baik dari segi administrasi, teknis maupun keuangan sesuai perjanjian pemberian dana bantuan ini.

Page 37: 2 juknis bos 20140115

27

Pasal 6

Keadaan Memaksa

(1) Yang dimaksud dengan keadaan memaksa/force majeure adalah kejadian di luar kekuasaan PIHAK KEDUA baik langsung maupun tidak langsung antara lain bencana alam, kebakaran, banjir, petir, gempa bumi, sabotase, kebijakan moneter, peperangan dan huru-hara. Peristiwa yang tidak dapat dielakkan tersebut harus mendapat pengakuan/keterangan dari pihak yang berwenang;

(2) Akibat yang timbul pada ayat (1) di atas saat pelaksanaan pekerjaan, PIHAK KEDUA harus melapor kepada PIHAK PERTAMA paling lambat 3 x 24 jam setelah terjadinya keadaan tersebut;

(3) Dengan adanya keadaan memaksa tersebut, tidak mengurangi tanggung jawab PIHAK KEDUA sesuai pasal 5 ayat (5);

(4) PIHAK KEDUA, harus melakukan upaya penanggulangan/pemecahan masalah dengan adanya keadaan memaksa tersebut.

Pasal 7

Sanksi

(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak untuk membatalkan perjanjian kerjasama secara sepihak jika PIHAK KEDUA dalam melaksanakan pekerjaan tidak sesuai dengan perjanjian;

(2) PIHAK KEDUA wajib mengembalikan seluruh dana bantuan kepada PIHAK PERTAMA apabila terjadi pembatalan perjanjian kerjasama;

(3) Apabila terjadi kerugian negara sebagai akibat penyalahgunaan dana bantuan ini menjadi tanggungjawab PIHAK KEDUA;

(4) Apabila PIHAK KEDUA tidak melakukan kewajibannya yang diatur dalam perjanjian kerjasama dan Petunjuk Teknis Pengelolaan Belanja Bantuan Operasional Sekolah bagi SMALB/SLB Tahun p e l a j a r a n 2014/2015 akan dimasukkan dalam daftar hitam (Black List) dan tidak akan diberikan bantuan pada tahun berikutnya.

Pasal 8

Lain-Lain

(1) Apabila terjadi perbedaan pendapat dalam pelaksanaan kerjasama ini akan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat oleh kedua belah pihak;

(2) Perubahan dan atau pembatalan baik sebagian atau keseluruhan dari surat perjanjian ini hanya dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak;

(3) Segala sesuatu yang belum diatur dalam perjanjian kerjasama ini dan dipandang perlu oleh kedua belah pihak, akan diatur lebih lanjut dan merupakan bagian yang tidak dipisahkan dari perjanjian kerjasama ini.

Page 38: 2 juknis bos 20140115

28

Pasal 9

Penutup

Perjanjian pemberian dana bantuan ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya dan berlaku sejak ditandatangani oleh kedua belah

pihak pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut di atas.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA Kepala SLB ........................, Pejabat Pembuat Komitmen

Subdit Kelembagaan dan Peserta Didik,

.................................... ...................................

NIP. .............................. NIP. ..............................

Mengetahui, Menyetujui/mengesahkan,

Kabid yang menangani PK-LK Dikmen Direktur Pembinaan PK-LK Dikmen

Dinas Pendidikan Provinsi ..............

.................................... ..................................... NIP. ............................... NIP. ...............................