STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGANBERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

1. PENGKAJIAN

a. Pengertian

Bersihan jalan nafas tidak efektif adalah ketidakmampuan saluran pernafasan dalam

membersihkan sekret atau obstruksi yang bertujuan untuk mempertahankan bersihan

jalan nafas .

b. Tanda dan Gejala

1) Batuk berdahak

2) Frekuensi nafas > 20 x/ mnt

3) Ronchi kasar

4) Cyanosis

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

3. TINDAKAN KEPERAWATAN

a. Tujuan:

1) Jalan nafas bersih

2) Pasien mampu melakukan nafas dalam dan batuk efektif

3) Keluarga mampu membantu perawatan pasien

4) Pasien patuh terhadap program terapi dokter

b. Intervensi

1) Observasi tanda dan gejala

2) Atur posisi (setengah duduk)

3) Berikan minum hangat

4) Latih nafas dalam dan batuk efektif

5) Menjelaskan tentang masalah kesehatan/ tindakan pada pasien dan keluarga

6) Melatih keluarga untuk membantu pasien:

(a) mempertahankan posisi

(b) minum hangat

(c) latih nafas dalam dan batuk efektif

7) Lakukan fisioterapi dada

8) Lakukan suction bila diperlukan

9) Kolaborasi dengan dokter :

a) O2

b) Obat

c) Pemeriksaan penunjang

c. Strategi Pelaksanaan

1) Klien

a) SP 1

(1) Observasi tanda dan gejala

(2) Atur posisi (setengah duduk)

(3) Berikan minum hangat

(4) Latih nafas dalam dan batuk efektif

(5) Buat jadwal latihan

b) SP 2

(1) Mengevaluasi SP 1

(2) Menjelaskan tentang masalah kesehatan/ tindakan pada pasien

(3) Melatih pasien:

(a) mempertahankan posisi

(b) minum hangat

(c) latih nafas dalam dan batuk efektif

(4) Buat jadwal latihan

c) SP 3

(1) Mengevalusi SP 1 dan 2

(2) Lakukan fisioterapi dada

(3) Lakukan suction bila diperlukan

(4) Buat Jadwal latihan

d) SP 4

(1) Mengevalusi SP 1, 2 dan 3

(2) Menjelaskan tentang pemberian oksigen

(1) Buat jadwal pemberian oksigen

e) SP 5

(1) Mengevalusi SP 1, 2, 3 dan 4

(2) Menjelaskan tentang obat: lima benar

(3) Buat jadwal pemberian obat

f) SP 6

(1) Mengevalusi SP 1, 2, 3, 4 dan 5

(2) Menjelaskan tentang pemeriksaan penunjang

(3) Buat jadwal pemeriksaan penunjang

2) Keluarga

a) SP 1

(1) Menjelaskan tentang masalah kesehatan yang dialami oleh pasien

(2) Melatih keluarga tentang merawat pasien dengan bersihan jalan napas tidak

efektif:

(a) mempertahankan posisi

(b) minum hangat

(c) latih nafas dalam dan batuk efektif

(3) Buat jadwal latihan

b) SP 2

(1) Mengevalusi SP 1

(2) Melatih keluarga tentang merawat pasien dengan bersihan jalan napas tidak

efektif:

(a) Lakukan fisioterapi dada

(b) Lakukan suction bila diperlukan

(3) Buat Jadwal latihan

3) Kolaborasi

a. SP 1 Kolaborasi

(1) Mengenalkan diri

(2) Menjelaskan situasi pasien saat ini

(3) Menjelaskan latar belakang dirawat

(4) Menjelaskan pengkajian yang sudah dilakukan

(5) Merekomendasikan perawat kepada dokter