IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)

PENGURUS CABANG KOTA SEMARANG

Komplek Perpustakaan FK UNDIP

Jl. dr. Sutomo 14 Telp. 8312348 Semarang 50244

Alamat web: www.idi-semarang.org

TANDA TERIMA BERKASRESERTIFIKASI DAN BORANG P2KB

Nomor : . Telah terima dari : dr. AMELIA MAYANGSARIAlamat: JL. SINGA TENGAH III NO.68 SEMARANG BERKAS RESERTIFIKASI STR / RESERTIFIKASI KOMPETENSI P2KB, YANG TERDIRI DARI :

[ ]

[ ]

[ ][ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ]

[ ][ ]1. Formulir Pendaftaran Resertifikasi STR2. Formulir Pendaftaran Resertifikasi Kompetensi P2KB3. Resume SKP kegiatan Dokter secara online / offline dari tgl 1 APRIL 2008 s/d 31 DESEMBER 20124. Surat Keterangan Sehat yang sah5. Surat Pernyataan Kepatuhan Etika Profesi yang sah6. Fotocopy STR lama

7. Fotocopy KTA IDI yang masih berlaku

8. Bukti LUNAS iuran IDI periode TAHUN 2012 s/d 20139. Pas Foto berwarna terbaru ; 4x6 (8 lembar) dan 3x4 (2 lembar)

10. Bukti pembayaran iuran P2KB sebesar Rp. 200.000, (ke rek. P2KB IDI Cabang Kota Semarang di Bank Mandiri Cab RSDK An dr Ratna Damma Purnawati M.Kes dan dr. Ika Pawitra Miranti, No rekening: 135-00-0720901-6 )11. Bukti pembayaran Resertifikasi sebesar Rp. 250.000, (ke rek. KKI di Bank BNI Cab Melawai Raya Kebayoran Baru JAK-SEL No Rek: 93.20.5556)

Semarang, JANUARI 2013Penerima, ( . )

Catatan :

Lembar ke-1 untuk AnggotaLembar ke-2 untuk IDI Wilayah

Lembar ke-3 untuk Arsip IDI Cabang

DOKTER

UMUM