8/19/2019 1_PPT GEN_Pengantar Program Pencegahan Dan Pengurangan Fraud Di RS

1/22

Power Poin Generik:

Pengantar ProgramPencegahan dan

Pengurangan Fraud di RS

Berdasarkan Materi yang Dikembangkan oleh

Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan FKUGM

Disusun oleh:

1. Prof. Laksono Trisnantoro, MSc.,

PhD

2. Nama penyusun ppt dari RS

8/19/2019 1_PPT GEN_Pengantar Program Pencegahan Dan Pengurangan Fraud Di RS

2/22

Materi yang Akan Dibahas:

1. Mengapa Terjadi Fraud di Rumah Sakit

2. Memahami Fraud dalam Layanan Kesehatan

3. Bentuk-Bentuk Fraud dalam Layanan

Kesehatan

4. Membentuk Tim Pencegahan Fraud di

Rumah Sakit

8/19/2019 1_PPT GEN_Pengantar Program Pencegahan Dan Pengurangan Fraud Di RS

3/22

Potensi Terjadinya Fraud di RS:

◻  Adanya perubahan sistem pembiayaan di

Indonesia

◻  Adanya perubahan pada mekanisme

pembayaran bagi RS menjadi claim INA-CBG

◻ Sifat dasar manusia yang ingin mendapat lebih

◻ Dalam sistem yang menggunakan mekanisme

klaim, selalu ada potensi fraud.

8/19/2019 1_PPT GEN_Pengantar Program Pencegahan Dan Pengurangan Fraud Di RS

4/22

Pemerintah sebagai

Pembayar 

RumahSakit

&

Org/Pelke

s

masyarakat

Mengapa Potensi Fraudada di Indonesia?

BPJS memberikan

pembayaran ke RS

(pelayanan rujukan)

berbasis Claim

Claim yang ada disusun

berdasarkan berbagai code

tindakan

Code tindakan ini dapatdimanipulasi sehingga

menguntungkan RS

8/19/2019 1_PPT GEN_Pengantar Program Pencegahan Dan Pengurangan Fraud Di RS

5/22

Silakan ditambahkan materi pendukung

lainnya...

8/19/2019 1_PPT GEN_Pengantar Program Pencegahan Dan Pengurangan Fraud Di RS

6/22

Memahami Fraud dalam

Layanan Kesehatan

◻ Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatanmerupakan bentuk kriminal “kerah putih” yangcanggih dan berefek terhadap sistempembayaran kesehatan publik maupun swasta

◻ Fraud pelayanan kesehatan merupakan faktordominan yang menyebabkan melambungnyabiaya pelayanan kesehatan di Amerika Serikat.

◻ Di Indonesia, dalam sistem Jamkesmas sudah

ada Fraud walaupun belum besar 

8/19/2019 1_PPT GEN_Pengantar Program Pencegahan Dan Pengurangan Fraud Di RS

7/22

◻ Definisi Fraud:

⬜ Fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan

terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan

sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain⬜ Upaya penipuan untuk memperoleh keuntungan

pribadi.

⬜ Definisi fraud bervariasi tergantung legal

 jurisdiction.

(Black’s Law Dictionary)

8/19/2019 1_PPT GEN_Pengantar Program Pencegahan Dan Pengurangan Fraud Di RS

8/22

Silakan ditambahkan materi pendukung

lainnya...

8/19/2019 1_PPT GEN_Pengantar Program Pencegahan Dan Pengurangan Fraud Di RS

9/22

Bentuk-Bentuk Fraud di sektor

kesehatan

◻ Fraud di pelayanan primer 

◻ Fraud di pelayanan rujukan (RS)

◻ Fraud di Industri Obat

◻ Fraudi di lembaga keuangan untuk menjamin

asuransi

◻ Fraud di masyarakat

8/19/2019 1_PPT GEN_Pengantar Program Pencegahan Dan Pengurangan Fraud Di RS

10/22

15 Jenis-Jenis Fraud (NCHAA) sebagai contoh

Fraud di RS (fokus ada billing)

8/19/2019 1_PPT GEN_Pengantar Program Pencegahan Dan Pengurangan Fraud Di RS

11/22

8/19/2019 1_PPT GEN_Pengantar Program Pencegahan Dan Pengurangan Fraud Di RS

12/22

8/19/2019 1_PPT GEN_Pengantar Program Pencegahan Dan Pengurangan Fraud Di RS

13/22

8/19/2019 1_PPT GEN_Pengantar Program Pencegahan Dan Pengurangan Fraud Di RS

14/22

Silakan ditambahkan materi pendukung

lainnya...

8/19/2019 1_PPT GEN_Pengantar Program Pencegahan Dan Pengurangan Fraud Di RS

15/22

 Pencegahan Fraud di Rumah

Sakit◻

⬜

⬜

⬜

8/19/2019 1_PPT GEN_Pengantar Program Pencegahan Dan Pengurangan Fraud Di RS

16/22

Bagaimana kedepannya?

Prinsip:

◻Pencegahan lebih baik

dari Penindakan

◻Trend di berbagainegara

mengedepankan

Pencegahan (Lihat

berbagai Referensi)

Pencegahan terutama

dilakukan oleh pimpinan

dan staf:

◻Rumahsakit◻Puskesmas

◻BPJS

8/19/2019 1_PPT GEN_Pengantar Program Pencegahan Dan Pengurangan Fraud Di RS

17/22

 Apa yang Perlu Dilakukan?

RS perlu memahami

Fraud dan berusaha

melakukan

PencegahanMengapa? Referensi di

berbagai negara

menunjukkan bahwapencegahan sangat

perlu (WHO Bulletin

2011)

Pencegahan perlu agar:

-Tidak ada sengketa

dengan BPJS ( dengan

catatan BPJSnyabenar);

-Tidak mengundang 

Penindakan secaraperdata dan pidana dari

aparat hukum .

8/19/2019 1_PPT GEN_Pengantar Program Pencegahan Dan Pengurangan Fraud Di RS

18/22

Perlukah dibentuk sebuah Tim

 Anti Fraud di RS?

Apa yang disebut

sebagai Tim

Pencegahan fraud di

setiap rumah sakit?

◻  Apakah diperlukan?

◻  Apa misinya?

◻ Siapa anggotanya?◻ Bertanggung jawab

kepada siapa?

8/19/2019 1_PPT GEN_Pengantar Program Pencegahan Dan Pengurangan Fraud Di RS

19/22

Contoh Usulan Misi Tim Anti Fraud

Di RS:

1. Memberikan pemahaman/penyuluhankepada seluruh anggota RS mengenaipencegahan, deteksi, dan penindakan fraud;

2. Menjaga integritas tenaga kesehatan dan RSagar tidak melakukan fraud.

3. Melakukan investigasi ke kasus-kasus yangdiduga merupakan fraud sebagai tindakan

preventif, sehingga dapat mencegahkehadiran investigator dari luar RS (misal dariKemenkes, BPJS atau dari Penegak Hukum).

8/19/2019 1_PPT GEN_Pengantar Program Pencegahan Dan Pengurangan Fraud Di RS

20/22

8/19/2019 1_PPT GEN_Pengantar Program Pencegahan Dan Pengurangan Fraud Di RS

21/22

Referensi:

1. Laksono Trisnantoro, 2014, Pengantar Program

Kursus Blended Learning Pencegahan dan

Pengurangan Fraud di RS (disampaikan pada

pembukaan program blended learningpencegahan dan pengurangan fraud di RS)

2. ....

8/19/2019 1_PPT GEN_Pengantar Program Pencegahan Dan Pengurangan Fraud Di RS

22/22

Terimakasih

Informasi lebih lanjut dapat menghubungi:

◻ Nama:

◻ Email:

◻ http://www.mutupelayanankesehatan.net/index.

php/component/content/article/1382