1983-se-bakn-08-izin an & perceraian bagi pns

Jakarta, 26 April 1983 \ K e p a d a

Yth. 1. Semua Menteri Kabinet Pembangun. an I V

2. Panglima Angkatan Bersenjata Re- publik lndonesia

3. Jaksa Agung 4. Semua Pirnpinan Kesekretariatan

Lernbaga Tertinggininggi Negara 5. Semua Pirnpinan Lernbaga Perne-

rintah Nondepartemen 6. Semua Gubernur Kepala Daerah

Tingkat I 7. Sernua BupatiNValikotamadya Ke-

pala Daerah Tingkat I I dan Wali- kota d i Daerah Khusus lbukota Jakarta

8. Sernua Pirnpinan Bank milik Negara 9. Sernua Pirnpinan Bank rnilik Daerah 10. Sernua Pirnpinan Badan Usaha rnilik

Negara 11. Sernua Pirnpinan Badan Usaha milik

Daerah d i

T E M P A T

SURAT EDARAN NOMOR : OB/SE11983

TENTANG IZIN PERKAWINAN DAN PERCERAIAN BAG1 PEGAWAI

NEGERI SIPIL

I. PENDAHULUAN

1. U M U M

a. Dengan Undang-undang Nornor 1 Tahun 1974 .telah ditetapkan ketentuan-ketentuan tentang perkawinan yang berlaku bagi semua warganegara lndonesia. Sebagai pe- laksana dari Undang-undang Nornor l Tahun 1974 tersebut telah dikeluarkan Peraturan Pemerintah Nornor 9 Tahun 1975.

IerseDur OlnydldKdll U ~ I I W ~ poun nrrr,llra u o ~ a a L o .Uu.u

perkawinan, seorang pria hanya boleh rnernpunyai seorang isteri, dan seorang wanita hanya boleh mempunyai seorang suami. Azas perkawinan yang demikian disebut azas monogami.

c. Namun dernikian dalarn keadaan yang sangat terpaksa masih dimungkinkan seorang pria beristeri lebih dari seorang sepanjang :

(1 ) Tidak bertentan~an dengan ajaranlperaturan agarna yang dianutnya,kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa yang dihayatinya;

(2) Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan

(3) Disetujui oleh pihak-pihak yang bersangkutan.

d. Karena perkawinan adalah ikatan lahir bathin antara i

seorang pria dengan seorang wanita sebagai suarni isteri ~ dengan tujuan rnembentuk keluarga yang bahagia dan kekal berdasarkan Ketuhanan Yang Maha Esa, maka ber-

I isteri lebih dari seorang dan perceraian sejauh mungkin harus dihindarkan dan hanya dapat dilakukan dalarn hal- ha1 yang sangat terpaksa.

e. Pegawai Negeri Sipil adalah unsur Aparatur Negara, Abdi Negara, dan Abdi Masyarakat yang harus menjadi teladan yang baik bagi rnasyarakat dalam tingkah laku, tindakan, dan ketaatan kepada peraturan perundang-undangan yang berlaku. Untuk dapat rnelaksanakan kewajiban yang demikian itu, rnaka kehidupan Pegawai Negeri Sipil harus ditunjang oleh kehidupan berkeluarga yang serasi, sehingga setiap I Pegawai Negeri Sipil dalam rnelaksanakan tugasnya tidak akan banyak terganggu oleh rnasalah-masalah dalarn keluarganya.

f. Atas dasar pokok pikiran sebagai tersebut di atas, maka telah ditetapkan Peraturan Pernerintah Nornor 10 Tahun 1983 tentang lzin Perkawinan Dan Perceraian Bagi Pe-

l gawai Negeri Sipil.

I , g. Untuk menjamin keseragarnan dan kelancaran pelaksa- I

naannya, maka dipandang perlu mengeluarkan petunjuk teknis tentang pelaksanaan izin perkawinan dan perce- '1 raian bagi Pegawai Negeri Sipil. ,!

i l

Undang-undan Nomor 1 i Tahun 1969 tentang Pensiun Pegawai dan fensiun JandaIDuda Pegawai (Lembaran Negara Tahun 1 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Nomor

Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawin- an (Lernbaran Negara Tahun 1974 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara Nomor 301 9);

Undang-undang Nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokok- pokok Pemerintah di Daerah (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 38, Tambahan Lernbaran Negara Nomor 3037);

Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok- pokok Kepegawaian (Lernbaran Negara Tahun 1974 Nomor 55, Tarnbahan Lernbaran Negara Nomor 3041);

Undang-undang Nomor 5 Tahun 1979 tentang Pernerin- tahan Desa (Lernbaran Negara Tahun 1979, Nomor 36, ~arnbahan-n em bar an Negara Nornor 31 53);

Peraturan Pernerintah Nomor 9 Tahun 1975 tentang Pela!tsanaan Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan (Lernbaran Negara Tahun 1975 Nomor 12, Tambahan Lernbaran Negara Nomor 3050);

Peraturan Pemerintah Nornor 20 Tahun 1975 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan, dan Pernberhen- tian Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1975 Nornor 26, Tambahan Lernbaran Negara Nomor 3058);

Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 1980 tentang Peraturan Disiplin Pegawai Negeri Sipil (Lernbaran Negara Tahun 1980 Nomor 50, Tambahan Lembaran Negara Nornor 3176);

Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 tentang lzin Perkawinan Dan Perceraian bagi Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1983 Nornor 13, Tambah- an Lembaran Negara Nomor 3250);

j. Keputusan Presiden Nomor 11 Tahun 1984 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi dan Organisasi Badan Admi- nistrasi Kepegawaian Negara. )

3. T U J U A N

Surat Edaran ini adalah seba ai pedoman-bagi Pejabat dalam 9 ( . menyelesaikan masalah per awlnan atau perceraian bagi Pegawai Negeri Sipil dalam lingkungannya masing-masing.

4. PENGERTIAN

Dalam Surat Edaran ini yang dimaksud dengan :

a. Pegawai Negeri Sipil adalah :

(1 I Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Kepegawaian, yang meliputi Pegawai Negeri Sipil Pusat dan Pegawai Negeri Sipil Daerah. termasuk calon Pegawai Negeri Sipil.

(2) Yang dipersamakan dengan Pegawai Negeri Sipil, yaitu :

(a) Pegawai Bulanan disamping pensiun. (b) Pegawai Bank milik Negara. (c) Pegawai Bank milik Daerah. (d l Pegawai Badan Usaha milik Negara. (el Pegawai Badan Usaha milik Daerah. (f) Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas

yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di desa.

b. Pejabat adalah :

(1) Menteri; (2) Panglima Angkatan Bersenjata Republik Indonesia; (3) Jaksa Agung; (4) Pimpinan Kesekretariatan Lembaga TertinggiiTinggi . .

~egara; (5) Pimpinan Lembaga Pemerintah Nondepartemen; (6) Gubernur Kepala Daerah Tinggkat I; (7 ) Pirnpinan Bank milik Negara; (8) Pimpinan Bank milik Daerah ; (9) Pimpinan Badan Usaha mil ik Negara;

(10) Pimpinan Badan Usaha mil ik Daerah; (1 1) Pejabat lain yang diberikan delegasi wewenang oleh

Pejabat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 Per- aturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983.

c. Atasan adalah rnereka yang membawahi Pegawai Negeri Sipil dalam lingkungannya masing-masing.

-. -, . " atau tugasnya bekenang melakukan tindakan hukum berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

e Perkawinan sah adalah ikatan lahir bathin antara seorang ' pria dengan seorang wanitasebagai suami isteri dengan tujuan membentuk keluargalrumah tangga yang bahagia - dan kekal berdasarkan Ketuhanan Yang Maha Esa yang dilakukan menurut hukum masing-masing agamanyal kepercayaannya terhadap Tuhan Yang Maha Esa, dan dicatat menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku.

f. Anak adalah anak kandung yang dilahirkan dari perkawinan yang sah anak yangdisahkan, atau anak angkat.

g. Gaji adalah penghasilan Pegawai Negeri Sipil yang terdiri \ dari :

(1 ) Gaji pokok; (2) Tunjangan keluarga; (3) Tunjangan jabatan (kalau ada); (4) Tunjangan perbaikan penghasilan: (5) Tunjangan lain yang berhak diterimanya berdasarkan

peratura~l perundang-undangan yang berlaku, setelah dipotong iuran wajib.

h. Salinan sah adalah salinan surat yang disahkan oleh pejabat kepegawaian atau atasan Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.

i. Orang yang telah dewasa adalah yang berusia sekurang- kurangnya 21 (dua puluh satu) tahun atau telah kawini pernah kawin.

j. lnstansi induk adalah Departemen, Kejaksaan Agung, Lembaga Pemerintah Nondepartemen, Kesekretariatan Lembaga TertinggiITinggi Negara, Pemerintah Daerah, Bank milik Negara, Badan Usaha milik Negara, Bank milik Daerah, dan Badan Usaha milik Daerah.

k. Mutasi keluarga adalah setiap perubahan yang terjadi

i pada keluarga, yaitu perkawinan, perceraian, kelahiranl pertambahan anak, kernatian anak, dan kematian isteril

I suami.

11. .LAPORAN PERKAWINAN

,J 1. Pegawai Negeri Sipil yang telah melangsungkan perkawinan

perla1lm. wopu L,tc.,y.,.m ....-.. ,-r

tertulis kepada Pejabat melalui saluran hira'rki.

2. Laporan perkawinan tersebut harus dikirimkan selarnbat- lambatnya 1 (satu) tahun terhitung mulai tanggal perkawinan itu dilangwngkan.

3. Ketentuan sebagaimana dirnaksud di atas, berlaku juga bagi Pegawai Negeri Sipil yang menjadi dudaljanda yang rnelangsungkan perkawinan lagi.

4. Laporan perkawinan tersebut di atas dibuat menurut contoh sebagai tersebut dalam :

a. Larnpiran I-A Surat Edaran ini, bagi Pegawai Negeri Sipil yang melangsungkan perkawinan pertarna.

b. Larnpiran I-B Surat Edaran ini, bagi Pegawai Negeri Sipil yang telah rnenjadi dudaljanda yang rnelangsungkan perkawinan lagi.

5. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Un- dang-undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bulanan disarnping pensiun, laporan perkawinan tersebut dibuat sekurang-kurangnya dalam rangkap 3 (tiga), yaitu untuk :

a. Pejabat, yang disarnpaikan rnelalui saluran hirarki. b. Kepala Badan Adrninistrasi Kepegawaian Negara, yang ,/

disampaikan rnelalui Pejabat atau pejabat lain yang ditunjuk olehnya.

c. Pertinggal.

6. Bagi pegawai Bank milik Negara, Bank mil ik Daerah, Badan Usaha milik Negara, Badan Usaha milik Daerah, Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang rnenyelenggarakan urusan pemerintahan di Desa, laporan perkawinan tersebut dibuat sekurang-kurangnya dalam rangkap 2 (dua), yaitu :

a. Pejabat, yang disampaikan melalui saluran hirarki. b. Pertinggal.

7. Laporan perkawinan tersebut dilampiri dengan :

a. Salinan sah surat nikahfakta perkawinan.

b. Pas foto isterilsuami ukuran 3 x 4 cm dan wama hitarn putih dengan ketentuan bahwa d i belakang pas foto tersebut dituliskan nama lengkap isterilsuami serta nama dan NIP/Nornor ldentitas Pegawai Negeri Sipil yang menjadi suamilisteri.

a. Pegawal Negerl bcpll seoagatmana arrraan,uu uaran,! Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Pegawal Bulanan di samping pensiun, dibuat sekurang-kurangnya dalam rangkap 2 (dual, yaitu untuk : (1) Pejabat, yang disampaikan rnelalui saluran hirarki. (2) Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara.

yang disarnpaikan melalui Pejabat, atau pejabat lain yang ditunjuk olehnya.

b. Pegawai Bank rnilik Negara, Bank milik Daerah, Badan Usaha rnilik Negara. Badan Usaha rnilik Daerah, Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di Desa, dibuat sekurang- kurangnya dalarn rangkap 1 (satu), yaitu untuk Pejabat.

9. Pas foto bagi :

a. Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Un- dang-undang Nornor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bulanan disamping pensiun, dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) lernbar yaitu :

(1) 1 (satu) lembar untuk Pejabat yang disampaikan melalui saluran hirarki.

(2) 2 (dua) lembar untuk Kepala Badan Adrninitrasi Kepegawaian Negara, yang disampaikan melalui Pejabat atau pejabat lain yang ditunjuk olehnya.

b. Pegawai Bank milik Negara, Bank milik Daerah, Badan Usaha mil ik Negara, Badan Usaha milik Daerah, dibuat sekurang-kurangnya 2 (dua) lernbar, yaitu untuk Pejabat yang disampaikan melalui saluran hirarki.

c. Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di Desa, di buat sekurang-kurangnya 2 (dua) lembar yaitu untuk Bupati Kepala Daerah Tingkat II yang disarnpaikan rnelalui saluran hirarki.

10. Salinan sah surat nikahlakta perkawinan sebagaimana dimaksud di atas disirnpan dan dipelihara dengan baik dalam tata naskah kepegawaian rnasing-rnasing instansi.

11, Penggunaan pas foto sebagaimana dimaksud di atas, ditetap kan sebagai berikut :

a. Pas foto yang dikirimkan kepada masing-masing Pejabat pada Departemen, Kejaksaan Agung, Kesekretariatan

-+- .. . I LC'1."OI(O , TIIIC., O I L 08,

Nondeparternen, dan Pernerintah Daerah Tingkat I, disirnpan dan dipelihara dengan baik dalarn tata naskah kepegawaian masing-masing instansi.

b. Pas fo to yang dikirimkan kepada Kepala Badan Adrninis- trasi Kepegawaian Negara digunakan :

11) 1 (satui lembar untuk Kartu lnduk Pegawai Negeri Sioil - , -

(2) 1 (satu) lernbar untuk Kartu lsteri Pegawai Negeri Sipil (KARISj IKartu Suarni Pegawai Negeri Sipil (KARSU).

c. Pas fo to yang dikirirnkan kepada Pimpinan Bank mi l ik Negara, Bank mi l ik Daerah. Badan Usaha mi l ik Negara, Badan Usaha rnil ik Daerah, dan Bupati Kepala Daerah Tingkat 1 1 , digunakan : :

( 1 ) 1 (satu) lembar untuk KARISIKARSU. (2) 1 (satu) lembar disirnpan dan dipelihara dengan baik

dalarn tala naskah kepegawaian masing-masing instansi.

I l l . PERCERAIAN

1. Pegawai Negeri Sipil yang akan rnelakukan perceraian, wajib rnernperoleh iz in tertulis lebih dahulu dari Pejabat.

2. Pegawai Negeri Sipil hanya dapat melakukan pirceraian apabila ada alasan-alasan yang sah, yaitu salah satu atau lebih alasan sebagai tersebut d i bawah ini :

a. Salah satu pihak berbuat zinah, yang dibuktikan dengan :

(1) Keputusan Pengadilan. (2) Surat pernyataan dari sekurang-kurangnya 2 (dual

orang saksi yang telah dewasa yang rnelihat perzinahan i tu. Surat pernyataan tersebut diketahui oleh pejabat yang berwajib serendah-rendahnya Camat dan dibuat rnenurut contoh sebagai tersebut dalarn larnpiran I l - A Surat Edaran ini; atau

(3) Perzinahan i t u diketahui oleh satu pihak (suarni atau isteri) dengan tertangkap tangan. Dalarn ha1 yang sedemikian, maka pihak yang rnengetahui secara tertangkap tangan i tu rnernbuat laporan yang rnengurai- kan ha1 ikhwal perzinahan itu, yang dibuat rnenurut contoh sebagai tenebut dalarn lampiran l l -B Surat Edaran ini.

u. J O I ~ I I saru pillan inrcljaot pernam, pemaaar, arau penjudi yang sukar disembuhkan yang dibuktikan dengan:

(1) Surat Pernyataan dari 2 (dua) orang saksi yang telah dewasa yang mengetahui perbuatan itu, yang diketahui oleh pejabat yang berwajib serendah-rendahnya Carnat, yang dibuat rnenurut contoh sebagai tersebut dalarn larnpiran I l l Surat Edaran ini: atau

(2) Surat keterangan dari dokter atau polisi yang rnene- rangkan bahwa menurut hasil perneriksaan, yang bersangkutan telah rnenjadi pemabok, pernadat, atau penjudi yang sukar disernbuhkanldiperbaiki.

c. Salah satu pihak rneninggalkan pihak lain selarna 2 [dua) tahun berturut-turut tanpa izin pihak lain dan tanpa alasan yang sah atau karena ha1 lain di luar kernarnpuanl kernauannya, yang dibuktikan dengan surat pernyataan dari Kepala KelurahanIKepala Desa, yang disahkan oleh pejabat yang benvajib serendah-rendahnya Carnat.

d. Salah satu pihak mendapat hukurnan penjara 5 (lirna) tahun atau hukurnan yang lebih berat secara terus rnenerus setelah perkawinan berlangsung yang dibuktikan dengan Kepgtusan Pengadilan yang telah rnernpunyai ke- kuatan hukum yang tetap.

e. Salah satu pihak rnelakukan kekejarnan atau pengania- yaan berat yang rnernbahayakan pihak lain yang dibuktikan dengan visurn et repertum dari dokter Pernerintah.

f. Antara suarni dan isteri terus rnenerus terjadi perselisihan dan pertengkaran dan tidak ada harapan untuk hidup rukun lagi dalam rurnah tangga, yang dibuktikan dengan surat pernyataan dari Kepala KelurahanIKepala Desa yang disahkan oleh pejabat yang berwajib serendah-rendahnya Carnat.

3. Surat perrnintaan izin perceraian tersebut dibuat rnenurut contoh sebagai tersebut dalarn larnpiran IV Surat Edaran ini.

4. Perrnintaan izin sebagairnana dirnaksud di atas harus dilengkapi dengan salah satu atau lebih bahan pernbuktian sebagairnana dirnaksud dalam angka 2 di atas.

- 5. Surat perrnintaan izin perceraian tersebut dibuat sekurang-

kurangnya dalam rangkap 2 (dua) yaitu untuk :

a. Pejabat, yang disarnpaikan rnelalui saluran hirarki. b. Pertinggal.

an harus berusaha lebih dahulu merukunkan kernball suaml isteri tersebut. Apabila usahanya tidak berhasil, maka ia meneruskan perrnintaan izin perceraian i tu kepada Pejabat rnelalui saluran hirarki disertai pertimbangan tertulis. Dalarn surat pertimbangan tenebut antara lain dikernukakan keadaan obyektif suarni isteri tersebut dan memuat pula saran- saran sebagai bahan pertimbangan bagi Pejabat dalam mengambil keputusan.

Umpamanya :

Seorang Pegawai Negeri Sipil dari Departernen A bernama B. NIP. 990123321, pangkat Penata Muda golongan ruang I l l/a, bekerja pada Kantor Kabupaten, rnengajukan perrnintaan izin untuk menceraikan isterinya yang ditu- jukan kepada Menteri Departernen A dan disarnpaikan rnelalui saluran hirarki. Dalam ha1 yang sedemikian, maks Kepala Kantor Kabupaten Departemen A rnemberikan pertirnbangan tentang perrnintaan izin tersebut dan kemudian rnengirimkannya kepada Kepala Kantor Wilayah. Kepala Kantor Wilayah juga rnembuat pertimbangan dan kernudian mengirimkannya kepada atasannya dan begitu seterusnya sehingga sernua pertimbangan tersebut sampai kepada Menteri. Pertimbangan-pertirnbangan tersebut adalah sebagai bahan bagi Menteri Departemen A dalarn mengambil keputusan.

7. Setiap atasan yang rnenerima surat permintaan izin perceraian, wajib menyarnpaikannya kepada Pejabat selarnbat-larnbatnya 3 (tiga) bulan rnelalui saluran hirarkil, terhitung mulai tanggal ia menerirna surat perrnintaan izin ~erceraian itu.

8. Setiap Pejabat harus mengambil keputusan selarnbat-larnbatnya 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal ia rnenerima surat permintaan izin perceraian itu.

9. Sebelum mengarnbil keputusan,Pejabat berusaha lebih dahulu merukunkan kernbali suami isteri tersebut dengan cara me- manggil mereka, baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri untuk diberikan nasehat. Apabila tempat suarni isteri yang bersangkutan berjauhan . dari tempat kedudukan Pejabat, maka Pejabat dapat meng- instruksikan kepada pejabat lain dalarn lingkungannya untuk rnelakukan usaha rnerukunkan kembali suami isteri itu. Apabila dipandang perlu, Pejabat dapat meminta keterangan dari pihak lain yang dipandang mengetahui keadaan suami isteri yang bersangkutan.

1288

I

I

sangkutan tldak Dernasll, maKa relaoat mengarnuit napu LUMII

atas permintaan izin perceraian itu dengan mernpertimbang- kan dengan seksarna :

a. Alasan-alasan yang dikernukakan oleh Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan sebagai tersebut dalarn surat perminlaan izin perceraian dan lampiran-lampirannya.

b. Pertimbangan yang diberikan oleh atasan Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.

c. Keterangan dari pihak lain yang dipandang mengetahui keadaan suami isteri yang mengajukan permintaan izin perceraian tersebut, apabila ada.

11. Keputusan Pejabat dapat berupa :

a. Penolakan pemberian izin. b. Pernberian izin.

12. ~erdintaan izin untuk bercerai ditolak, apabila :

a. Bertentangan dengan ajaranlperaturan agama yang dianutnyalkepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa yang dihayatinya.

b. Tidak ada alasan sebagairnana dirnaksud dalarn angka 2 di atas.

c. Bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yarlg berlaku; dan atau

d. Alasan perceraian yang dikemukakan bertentangan dengan aka1 sehat.

13. Perrnintaan izin untuk bercerai dapat diberikan, apabila :

a. Tidak bertentangan dengan ajaranlperaturan agama yang dianutnya/kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa yang dihayatinya.

b. Ada alasan sebagairnana dimaksud dalam angka 2 di atas.

c. Tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku; dan atau

d. Alasan perceraian yang dikemukakan tidak bertentangan dengan aka1 sehat.

14. Penolakan arau pemberian izin perceraian dilakukan dengan surat keputusan Pejabat.

15. Surat keputusan penolakan perrnintaan izin perceraian dibuat menurut contoh sebagai tersebut dalam lampiran V Surat Edaran ini.

16. Surat keputusan pernberian izin perceraian dibuat rnenurut

contoh sebagai tersebut dalam lamplran V I %rat taaran 1111.

17. Surat keputusan penolakan atau pemberian izin perceraian :

a. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagairnana dirnaksud dalam Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bulanan disamping' pensiun, masing-rnasing dibuat se- kurany-kurangnya dalam rangkap 4 (empat), yai tu :

(I) 1 (satu) rangkap untuk Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan;

(2) 1 (satu) rangkap untuk Kepala Badan Adrninistrasi Kepeyawaian Negara;

(3) 1 lsatui rangkap untuk atasan langsung Pegawai Ne- geri Sip11 yang bersangkutan, serendah-rendahnya Pejabat Eselon I V .

(41 1 (satul rangkap untuk oertinggal.

b. Bagi pegawai Bank mi l ik Negara, Bank rni l ik Daerah, Badan Usaha mi l ik Negara, dan Badan Usaha mi l ik Da- erah, masinq-masing dibuat sekurang-kurangnya dalam rangkap 3 (tiga), yaitu :

(1 ) 1 (satu) rangkap untuk pegawai yang bersangkutan. (2) 1 lsatu) rangkap untuk atasan langsung Pegawai yang

bersangkutan, serendah-rendahnya pejabat set~ngkat dengan eselon IV .

(3) 1 (satu) rangkap untuk pertinggal.

c. Bagi Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di Desa, masing- maslng dibuat sekurang-kuranynya c(alam rangkap 4 (empat), yaitu . <

(1 1 isatu) rangkap untuk yang bersangkutan; (2) 1 [satu) rangkap untuk Camat; (3) 1 (satul rangkap untuk Kepala Desa, apabila yang

akan melakukan perceraian itu, adalah Perangkat Desa, atau petugas yang rnenyelenggarakan urusan pemerintahan di Desa.

(4 ) 1 (satu) rangkap untuk pertinggal.

18. Pegawai Negeri Sipil yanq telah mendapat izin untuk melaku- . kan perceraian, apabila ia telah melakukan perceraian i tu. maka i a wajib melaporkannya kepada Pejabat rnelalui saluran hirarki, selambat-larnbatnya 1 (satu) buian, terhitung rnulai tanggal perceraian itu. Laporan perceraian i tu dibuat menurut contoh sebagai tersebut dalam lampiran V I I Surat Edaran ini dan dilampiri dengan salinan sah surat cerai/akta perceraian

a. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagairnana dimaksud dalam Undang-undang Nornor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bu- lanan disamping pensiun, masing-masing dibuat sekurang- kurangnya dalarn rangkap 4 (ernpat) yaitu :

(1) 1 (satu) rangkap untuk Pejabat yang disarnpaikan melalui saluran hirarki.

(2) 1 (satu) rangkap untuk Kepala Badan Adrninistrasi Kepegawaian Negara, yang disampaikan melalui Pe- jabat atau pejabat lain yang ditunjuk olehnya.

(3) 1 (satu) rangkap untuk atasan langsung Pegawai Ne- geri Sipil yang bersangkutan, serendah-rendahnya pejabat eselon I V atau yang setingkat dengan itu.


b. Bagi pegawai Bank mi l ik Negara, Bank rnilik Daerah, Badan Usaha mi l ik Negara, dan Badan Usaha mi l ik Dae- rah, masing-masing dibuat sekurang-kurangnya dalam rangkap 3 (tiga), yaitu :

(1) 1 (satu) rangkap untuk pimpinan BankiBadan Usaha yang bersangkutan.

(2) 1 (safu) rangkap untuk atasan langsung pegawai vans bersangkutan, serendah-rendahnya pejabat yang . -

\ setingkat dengan eselon IV. (3) 1 (satu) rangkap untuk pertinggal.

c. Bagi Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di Desa, masing- masing dibuat sekurang-kurangnya dalam rangkap 4 (empat), yaitu :

(1) 1 (satu) rangkap untuk Bupati Kepala Daerah Tingkat I I yang bersangkutan.

(2) 1 (satu) rangkap untuk Camat. (3) 1 (satu) rangkap untuk Kepala Desa, apabila yang rne-

lakukan perceraign i t u adalah Perangkat Desa, atau petugas yang rnenyelenggarakan urusan pernerintahan di Desa.

(4) ,I (satu) rangkap untuk pertinggal.

19. Apabila perceraian terjadi atas kehendak Pegawai Negeri Sipil pria, maka ia wajib rnenyerahkan sebagian gajinya untuk penghidupan bekas isteri dan anak-anaknya, dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Apabila anak rnengikuti bekas isteri, maka pembagian

(1) Sepertiga gaji un tuk Pegawai Negeri Sipil pr ia yang bersangkutan.

(2) Sepertiga gaji un tuk bekas isterinya. (3) Sepertiga gaji un tuk anaknya yang diterimakan ke-

pada bekas isterinya.

b. Apabila perkawinan tidak menghasilkan anak, rnaka gaji dibagi dua, yaitu setengah untuk Pegawai Negeri Sipil pria yang bersangkutan dan setengah untuk bekas isterinya.

c. Apabila anak mengikuti Pegawai Negeri Sipil pria yang bersangkutan, rnaka pembagian gaji ditetapkan sebagai berikut :

(1) Sepertiga gaji un tuk Pegawai Negeri Sipil pria yang bersangkutan.

(2) Sepertiga gaji untuk bekas isterinya. (3) Sepertiga gaji untuk anaknya yang diterimakan ke-

pada Pegawai Negeri Sipil pria yang bersangkutan.

d. Apabila sebagian anak rnengikuti Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dan sebagian lagi mengikuti bekas isteri, maka 113 (sepertiga) gaji yang menjadi hak anak i t u dibagi menurut jumlah anak.

Umpamanya :

Seorang Pegawai Negeri Sipil bercerai dengan isterinya. Pada waktu perceraian terjadi mereka mempunyai 3 (tiga) orang anak, yang seorang mengikuti Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dan yang 2 (dual orang mengikuti bekas isteri. Dalam ha1 yang sedemikian, makai bagian gaji yang menjadi hak anak i tu dibagi sebagai berikut :

1. 1 /3 (sepertiga) dari 113 (sepertiga) gaji = 119 (seper: sembilan) gaj iditerimakan kepada Pegawai Neger~ Sipil yang bersangkutan.

2. 213 iduapertiga) dari 113 (sepertiga) gaji = 219 (duapersembilanl gaji diterimakan kepada bekas isterinya.

20. Hak atas bagian gaji sebagai tenebut d i atas tidak berlaku apabila perceraian terjadi atas kehendak isteri yang bersangkutan, kecuali karena isteri yang bersangkutan meminta-cerai karena dimadu, atau dengan perkataan lain, apabila isteri meminta bercerai karena dimadu.

Udyldll YdJI LeIXlJUr.

21. Apabila bekas isteri yang benangkutan kawin lagi, maka pembayaran bagian gaji itu dihentikan terhitung mulai bulan ber- ikutnya bekas isteri yang bersangkutan kawin lagi.

22. Apabila bekas isteri yang bersangkutan kawin lagi, sedang semua anak ikut bekas isteri tersebut, maka 113 (sepertiga) gaji tetap menjadi hak anak tersebut yang diterirnakan kepada bekas isteri yang bersangkutan.

23. Apabila pada waktu perceraian sebagian anak mengikuti Pegawai Negeri Sipil dan sebagian lagi mengikuti bekas isteri dan bekas isteri kawin lagi dan anak tetap mengikutinya, maka bagian gaji yang menjadi hak anak itu, tetap diterimakan kepada bekas isteri.

24. Apabila anak telah berusia 21 (dua puluh satu) tahun, atau 25 (dua puluh lima) tahun apabila anak tersebut masih ber- sekolah, yang telah/pernah kawin, atau telah mempunyai pen~hasi lan sendiri maka pembayaran bagian gaji untuknya dihentikan.

25. Bagian gaji yang dihentikan pembayarannya sebagai terse- but d i atas dibayarkan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.

26. Apabila Pegawai Ne eri Sipil pr ia yang telah menceraikan isterinya dan kemu 3 Ian kawin lagi dengan wanita lain dan kemudian menceraikannya lagi, rnaka bekas isteri tersebut berhak menerima :

a. 113 (sepertiga) dari 113 (sepertiga) gaji Pegawai Negeri Sipil yang benangkutan, apabila anak mengikuti Pegawai Negeri tersebut.

b. 213 iduapertiga) dari 1/3 (sepertiga) gaji Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan apabila anak mengikuti bekas isteri.

c. P.pabila sebagian anak mengikuti Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dan sebagian anak mengikuti bekas isteri, maka 113 (sepertiga) dari '13 (sepertiga) gbji yang menjadi hak anak itu, dibagi menurut jumlah anak.

27. Pembagian gaji sebagai tersebut d i atas, adalah menjadi kewajiban rnasing-masing Pejabat yzng bersangkutan, atau pejaba: lain yang ditunjuk olehnya dan yang menanda tangani daftar gaji adalah Pegawai Negeri Sipil yang benangkutan.

yang bersangkutan, maka pemoaglan yaj~ uiokut ZUW, urn-

ikut :

a. Apabila perkawinan tersebut tidak rnenghasilkan anak, maka pembagian gaji suami ditetapkan rnenurut kesepa- katan bersama.

b. Dengan tidak mengurangi ketentuan huruf a d i atas, maka :

(1) A abila semua anak mengikuti bekas isteri, maka 1 ? 3 (sepertiga) gaji Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan adalah untuk anak yang diterimakan kepada bekas isterinya.

(2) Apabila sebagian anak mengikuti Pegawai Negeri Sipil pria yang bersangkutan dan sebagian rnengikuti bekas isterinya, maka 113 (sepertiga) gaji yang menjadi hak anak itu dibagi menurut jumlah anak.

IV. PEGAWAI NEGERI SlPlL PRlA YANG AKAN BERlSTERl LEBIH DARl SEORANG.

1. Pegawai Negeri Sipil pria yang akan beristeri lebih dari seorang wajib memperoleh izin tertulis lebih dahuiu dari Pejabat.

2. lzin untuk beristeri lebih dari seorang hanya dapat diberikan oleh Pejabat apabila memenuhi sekurang-kurangnya satu syarat alternatif dan ketiga syarat kumulatif, yaitu :

a. SYARAT ALTERNATIF

(1) lsteri tidak dapat menjalankan kewajibannya sebagai isteri dalam arti bahwa isteri rnenderita penyakit jasmaniah atau rohaniah sedemikian rupa yang sukar disembuhkan, sehingga ia tidak dapat memenuhi kewajibannya sebagai isteri, baik kewajiban secara biologis maupun kewajiban lainnya, yang dibuktikan dengan sura: keterangan dokter Pemerintah.

(2) lsteri mendapat cacat badan atau penyakit lain yang tidak dapat disembuhkan, dalam a r t i bahwa isteri menderita penyakit badan yang menyeluruh yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter Pemerin- tah; atau

(3) lsteri tidak dapat rnelahirkan keturunan setelah me- nikah sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun, yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter Pemerin- tah.

1294

[ I ) Ada persetujuan renulls ydng atuuar 8.....u-

oleh isteri Pegawai Negeri Sipll yang bersangkutan. Apabila isteri Pegawai Negeri Sipil pria yang benangkutan lebih dari seorang, maka sernua isteri-isterinya i tu membuat surat persetujuan tertulis secara ikhlas. Surat persetujuan tersebut disahkan oleh atasan Pe- gawai Negeri Sipil yang bersangkutan serendah-rendahnya pejabat eselon IV.

(2) Pegawai Negeri Sipil pria yangbersangkutan rnempu- nyai penghasilan yang cukup untuk rnembiayai lebih dari seorang isteri dan anak-anaknya yang dibuktikan dengan surat keterangan pajak penghasilan, dan

(3) Ada jarninan tertulis dari Pegawai Negeri Sipil pria yang bersangkutan, bahwa ia akan berlaku adil terhadap isteri-isteri dan anak-anaknya, yang dibuat menurut contoh sebagai tersebut dalam lampiran VI I ! Surat Edaran ini.

3. Surat permintaan izin untuk beristeri lebih dari seorang dibuat menurut contoh sebagai tersebut dalam lampiran I X Surat Edaran ini, dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Dilengkapi dengan salah satu atau lebih bahan bukti sebagaimana dirnaksud dalam angka 2 huruf a dan semua bahan bukti sebagaimana dimaksud dalarn angka 2 huruf b.

b. Dibuat sekurang-kurangnya dalam rangkap 2 (dua), yaitu:

(1) 1 (satu) rangkap untuk Pejabat; (2) 1 (satu) rangkap untuk pertinggal.

4. Setiap atasan yang rnenerima surat perrnintaan izin untuk beristeri lebih dari seorang, wajib memberikan pertirnbangan kepada Pejabat.

5. Setiap atasan yang menerima surat permintaan izin untuk beristeri lebih dari seorang wajib menyampaikannya kepada Pejabat rnelalui saluran hirarki selambat-larnbatnya 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal ia rnenerima surat perrnintaan izin itu.

6. Setiap Pejabat harus mengambil keputusan selarnbat-lambatnya 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal ia menerirna surat permintaan izin itu.

7. Sebelum mengambil keputusan, Pejabat berusaha lebih dahulu memberikan nasehat kepada Pegawai Negeri Sipil dan

untuk DerlSterl leblh*darl seorang sejauh mungkin dihindarkan. Apabila ternpat Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan atau tempat calon isteri berjauhan dari tempat kedudukan Pejabat, rnaka Pejabat dapat rnenginstruksikan kepada pejabat lain dalarn lingkungannya untuk rnernberikan nasehat tersebut.

8. Apabila nasehat sebagai tenebut d i atas tidak berhasil, rnaka Pejabat rnengarnbil keputusan atas perrnintaan izin untuk beristeri lebih dari seorang.

9. Permintaan izin untuk beristeri lebih dari seorang ditolak apabi la :

a. Bertentangan dengan ajaranlperaturan agarna yang dianutnyalkepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa yang dihayatinya.

b. Tidak rnernenuhi salah satu syarat alternatif sebagai tersebut dalarn angka 2 huruf a dan sernua syarat kurnulatif sebagai tersebut dalarn angka 2 huruf b.

c. Bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

d. Alsan-alasan yang dikernukakan untuk beristeri lebih dari seorang bertentangan dengan aka1 sehat; dan atau

e. Ada kernungkinan rnengganggu pelaksanaan tugas kedinasan, yang dinyatakan dalarn surat keterangan atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan, serendah-rendahnya pejabat eselon IV atau yang setingkat dengan itu, yang dibuat rnenurut contoh sebagai tersebut dalarn larnpiran X Surat Edaran ini.

10. Perrnintaan izin untuk beristeri lebih dari seorang dapat disetujui apabila :

a. Tidak bertentangan dengan ajaranlperaturan agarna yang dianutnya/kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa yang dihayatinya.

b. Mernenuhi salah satu syarat alternatif sebagai tersebut dalarn angka 2 huruf a dan semua syarat kurnulatif sebagai tersebut dalarn angka 2 huruf b.

c. Tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

d. Alasan-aiasa~ yang dikemukakan untuk beristeri lebih dari seorang tidak bertentangan dengan aka1 sehat; dan atau

e. Tidak ada kernungkinan rnengganggu pelaksanaan tugas

an langsung Pkgawai Negeri Sipil yan9 bersangkutan, serendah-rendahnya Pejabat eselon IV atau yang setingkat dengan itu, yang dibuat menurut contoh sebagai tersebut dalarn larnpiran XI Surat Edaran ini.

11. Surat Keputusan :

a. Penolakan perrnintaan izin untuk beristeri lebih dari seorang, dibuat rnenurut contoh sebagai tersebut dalam larnpiran XI1 Surat Edaran ini.

b. Pemberian izin untuk beristeri lebih dari seorang dibuat rnenurut contoh sebagai tersebut dalam lampiran X l l l Surat Edaran ini.

12. Surat keputusan penolakan dan surat keputusan pemberian izin untuk beristeri lebih dari seorang :

a. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Nornor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bulanan disamping pensiun, rnasing-rnasing dibuat sekurang-kurangnya dalam rangkap 4 (empatl, yaitu :

(1) 1 (satu) rangkap untuk Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.

(2) 1 (satu) rangkap untuk Kepala Badan Adrninistrasi Kepegawaian Negara.

(3) 1 (satu) rangkap untuk atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan, serendah-rendahnya pejabat eselon IV.


b. Bagi pegawai Bank rnilik Negara, Bank rnilik Daerah, Badan Usaha rnilik Negara, dan Badan Usaha rnilik Dae- rah, masing-masing dibuat sekurang-kurangnya dalam rangkap 3 itiga), yaitu :

(1) 1 (satu) rangkap untuk pegawai yang bersangkutan, (2) 1 (satu) rangkap untuk atasan langsung pegawa!

yang bersangkutan, serendah-rendahnya pejabat yang setingkat dengan eselon IV.


c. Bagi Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di Desa, masing- masing dibuat sekurang-kurangnya dalarn rangkap 4 (ernpat) yaitu :

(1) 1 (satu) rangkap untuk yang bersangkutan. (2) 1 (satu) rangkap untuk Camat.

\-

1297

melaltu(tan perKawlnan tru aoaian reranglcar uesa, atau petugas yang menyelenggarakan urusan pemerintahan d i di Desa.


13. Pegawai Negeri Sipil pria yang telah mendapat izin untuk beristeri lebih dari seorang, apabila telah melangsungkan perkawinan tersebut wajib melaporkan perkawinan tersebut wajib rnelapo5kannya kepada Pejabat melalui saluran hirarki selarnbat-lambatnya 1 (satul tahun terhitung rnulai tanggal perkawinan itu dilangsungkan, yang dibuat menurut contoh sebagai tersebut dalam larnpiran XIV Surat Edaran ini.

14. Laporan perkawinan tersebut :

a. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bu- lanan disarnping pensiun, masing-masing dibuat sekurang- kurangnya dalam rangkap 4 (ernpat), yaitu :

(1) 1 (satu) rangkap untuk Pejabat yang disarnpaikan rnelalui saluran hirarki.

(2) 1 (satu) rangkap untuk Kepala Badan Adrninistrasi Kepegawaian Negara, yang disampaikan melalui Pejabat atau pejabat lain yang ditunjuk olehnya.

(3) 1 (satu) rangkap untuk atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan, serendah-rendahnya pejabat eselon IV atau yang setingkat dengan itu.


b. Bagi pegawai Bank milik Negara, Bank milik Daerah Badan Usaha milik Negara, Badan Usaha milik Dae- rah, masing-masing dibuat sekurang-kurangnya dalarn rangkap 3 (tigal, yaitu :

(1) 1 (satu) rangkap untuk pimpinan BankIBadan Usaha yang bersangkutan.

(2) 1 (satu) rangkap untuk atasan langsung pegawai yang bersangkutan, serendah-rendahnya pejabat yang setingkat dengan eselon IV.


c. Bagi Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang rnenyelenggarakan urusan pernerintahan di Desa, masing- rnasing dibuat sekurang-kurangnya dalam rangkap 4 (ernpat), yaitu :

(1) 1 (satu) rangka untuk Bupati Kepala Daerah Tingkat 11 yang bersangiutan.

1298

(J] 1 (saw) rdtlynap utzrun I.CvYIU Y*.l, ---- - ,

melakukan perkawinan itu adalah Perangkat Desa, atau petugas yang rnenyelenggarakan urusan pernerintahan di Desa.


15. Laporan perkawinan tersebut dilarnpiri dengan : a. Salinan sah surat nikahlakta perkawinan. h Pas foto isteri ukuran 3 x 4 crn dan warna hitarn putih

~

dengan ketentuan di belakang pas foto tersebut dituliskan nama lengkap isteri serta narna dan NlPiNomor ldentitas Pegawai Negeri Sipil yang rnenjadi suarni.

16. Salinan sah surat nikahlakta perkawinan bagi : a. Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dirnaksud dalam Un-

dangandang Nornor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bulan- an disarnping pensiun, dibuat sekurang-kurangnya dalarn rangkap 2 (dua), yaitu untuk :

(1) Pejabat, yang disarnpaikan rnelalui saluran hirarki. (2) Kepala Badan Adrninistrasi Kepegawaian Negara

yang disarnpaikan rnelalui Pejabat, atau pejabat lain yang ditunjuk olehnya.

b. Pegawai Bank rnilik Negara, Bank rnilik Daerah, Badan Usaha rnilik Negara, Badan Usaha mil ik Daerah, Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang rnenyelenggarakan urusan pemerintahan di Desa, dibuat sekurang-kurangnya dalarn rangkap 1 (satu), yaitu untuk Pejabat.

17. Pas foto bagi :

a. Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dirnaksud dalam Un- dang-undang Nornor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bulanan disarnping pensiun, dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) lernbar yaitu :

(1) 1 (satu) lembar untuk Pejabat yang disampaikan melalui saluran hirarki.

(2) 2 (dua) lernbar untuk Kepala Badan Adrninistrasi Kepegawaian Negara yang disarnpaikan melalui Pejabat atau pejabat lain yang ditunjuk olehnya.

b. Pegawai Bank milik Negara, Bank rnilik Daerah, Badan Usaha milik Negara, Badan Usaha milik Daerah, dibuat sekurang-kurangnya 2 (dua) lembar, yaitu untuk Pejabat yang disarnpaikan melalui saluran hirarki.

tenyyeranacl uruMtl ~DI I IC I I I I ~~ I I~ I I UI YGW, utuuai XKU-

rang-kurangnya 2 (dual lembar yaitu untuk Bupati Ke- pala Daerah Tingkat ll yang disampaikan melalui saluran hirarki.

V. PEGAWAI NEGERI SlPlL WANITA YANG AKAN MENJADI ISTERI KEDUA/KETIGA/KEEMPAT DARl PRlA YANG BUKAN PEGAWAI NEGERI SlPlL

1. Pegawai Negeri Sipil wanita tidak diizinkan menjadi isteri kedua!ketiga/keempat dari Pegawai Negeri Sipil.

2. Pegawai Negeri Sipil wanita yang akan menjadi isteri kedual ketiga!keempat dari pria yang bukan Pegawai Negeri Sipil, wajib memperoleh izin tertulis lebih dahulu dari Pejabat.

3. Pegawai Negeri Sipil wanita hanya dapat diizinkan untuk menjadi istri keduatketigalkeempat dari pria yang bukan Pegawai Negeri Sipil apabila memenuhi semua syarat-syarat sebagai tersebut d i bawah ini :

a. Tidak bertentangan dengan ajaranlperaturan agama yang dianutnyalkepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa yang dihayatinya.

b. Ada persetujuan tertulis dari isteri calon suami yang dibuat secara ikhlas oleh isteri pria yang bersangkutan. Apabila isteri pria yang bersangkutan lebih dari seorang, maka semua isteri-isterinya itu membuat persetujuan tertulis secara ikhlas. Surat persetujuan tersebut disahkan oleh atasan Pegawai Negeri Sipil wanita yang bersangkutan, serendah-rendahnya pejabat eselon IV.

c. Calon suami mempunyai penghasilan yang cukup untuk mernbiayai lebih dari seorang isteri dan anak-anaknya yang dibuktikan dengan surat keterangan pajak penghasilan; dan

d. Ada jaminan tertulis dari calon suarni, bahwa i a akan berlaku adil terhadap isteri-isteri dan anak-anaknya, yang dibuat menurut contoh sebagai tersebut dalam lampiran XV Surat Edaran ini.

4. Surat permintaan izin dari Pegawai Negeri Sipil wanita untuk menjadi isteri keduafketigaikeempat dari pria yang bukan Pegawai Negeri Sipil dibuat menurut contoh sebagai tersebut

I --2-

a. Dilengk,api dengan semua surat-surat keterangan sebagaimana dimaksud dalam angka 3.

b. Dibuat sekurang-kurangnya dalarn rangkap 2 (dual, yaitu:

(1) 1 (satu) rangkap untuk Pejabat, yang disampaikan melalui saluran hirarki.


5. Setiap atasan yang menerirna surat permintaan izin Pegawai Negeri Sipil wanita untuk menjadi isteri kedualketigalkeempat dari pria yang bukan Pegawai Negeri Sipil, wajib membe- rikar, pertimbangan kepada Pejabat.

6. &tiaF atasan yang menerirna surat permintaan izin Pegawai Negeri Sipil wanita untuk rnenjadi isteri kedualketigalkeem. pat dari pria yang bukan Pegawai Negeri Sipil, wajib menyam- paikan kepada Pejabat selambat-lambatnya 3 (tiga) bulan melalui saluran hirarki terhitung mulai tanggal ia menerirna surat permintaan izin itu.

7. Setiap Pejabat harus rnengambil keputusan selambat-larnbatnya 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal ia menerirna surat perrnin~aan iziv itu.

8. Sebelum mengambil keputusan, Pejabat berusaha lebih dahulu rnemberikan nasehat kepada Pegawai Negeri Sipil wanita dan calon suami yang bersangkutan, dengan maksud agar niat menjadi isteri kedualketigalkeernpat sejauh mungkin dihindarkan. Apabila tempat Pegawai negeri Sipil wanita yang bersangkutan atau tempat calon suami berjauhan dari tempat kedudukan Pejabat, rnaka Pejabat dapat rnenginstruksikan kepada pejabat lain dalam lingkungannya untuk memberikan nasehat tersebut.

9. Apabila nasehat sebagai tersebut di atas tidak berhasil, maka Pejabat mengambil keputusan atas perrnintaan izin itu.

10. lzin bagi Pegawai Negeri Sipil wanita untuk rnenjadi isteri kedualketigalkeempat dari pria yang bukan Pegawai Negeri Sipil hanya dapat diberikan oleh Pejabat apabila rnernenuhi sernua syarat-syarat sebagai tersebut dalam angka 3.

11. lzin bagi Pegawai Negeri Sipil wanita untuk menjadi isteri kedua/ketiga/keempat dari pria yang bukan Pegawai Negeri Sipil tidak diberikan oleh Pejabat apabila tidak memenuhi semua syarat-syarat sebagai tersebut dalarn angka 3.

a. Pemberian iz in untuk men'adi isteri kedualketi alke b empat dari pria yang bukan egawal Negeri Sipil, Jibua; menurut contoh sebagai tersebut dalam lampiran X V l l Surat Edaran ini.

b. Penolakan pemberian izin untuk menjadi isteri keduaf ketigalkeempat dari pria yang bukan Pegawai Negeri Sipil, dibuat menurut contoh sebagai tersebut dalam lampiran X V I I I Surat Edaran ini.

13. Surat Keputusan penolakan dan Surat Keputusan pemberian izin untuk menjadi isteri kedualketigalkeempat dari pria yang bukan Pegawai Negeri Sipil :

a. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bu- lanan disamping pensiun, masing-masing dibuat sekurang- kurangnya dalam rangkap 4 (empat) yaitu:

(1) 1 (satu) rangkap untuk Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.

(2) 1 (satu) rangkap untuk Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara.

(3) 1 (satu) rangkap untuk atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan, serendah-rendahnya pejabat eselon IV.


b. Bagi Pegawai Bank mi l ik Negara, Bank milik Daerah, Badan Usaha m i l i k Negara. Badan Usaha m i l i k Daerah masing-masing dibuat sekurang-kurangnya dalam rangkap 3 (tiga), yaitu :

(1) 1 (satu) rangkap untuk pegawai yang bersangkutan. ( 2 ) 1 (satu) rangkap untuk atasan langsung pegawai yang

bersangkutan, serendah-rendahnya pejabat yang setingkat dengan eselon IV.


C. Bagi Kepala Desa. Perangkat Desa, dan petugas yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di Desa, masing- masing dibuat sekurang-kurangnya dalam rangkap 4 (empat), yaitu :

(1) 1 (satu) rangkap untuk yang bersangkutan. /2) 1 (satu) rangkap untuk Camat. (3) 1 (satu) r a n g k a ~ untuk Kepala Desa, apabila yang

melakukan perkawinan i tu adalah Perangkat Desa

1302

riIlLdlldll 01 Ue>d. (4) 1 (satu) rangkap untuk pertinggal.

14. Pegawai Negeri Sipil wanita yang telah mendapat izin untuk fs l r~ I

menjadi isteri kedualketiga/keernpat dari pria yang bukan 4N Pegawai Negeri Sipil, apabila telah rnelangsungkan perkawinan tersebut wajib melaporkannya kepada Pejabat rnelalui sa-

i~ luran hirarki selarnbat-larnbatnya 1 (satu) tahun terhitung mulai tanggal perkawinan itu dilangsungkan, yang dibuat menurut contoh sebagai tersebut dalarn larnpiran XIX Surat Edaran ini.

15. Laporan perkawinan tersebut :

a. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Nornor B Tahun 1974 dan Pegawai Bulanan disarnping pensiun, masing-masing dibuat sekurang-kurangnya dalam rangkap 4 (empat), yaitu :

(1) 1 (satu) rangkap untuk Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.

(2) 1 (satu) rangkap untuk Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara.

(3) 1 (satu) rangkap untuk atasan langsung Pegawai yang bersangkutan, serendah-rendahnya pejabat eselon IV.


b. Bagi pegawai Bank rnilik Negara, Bank milik Daerah, Badan Usaha rnilik Negara, dan Badan Usaha mil ik Dae- rah, masing-masing dibuat sekurang-kurangnya dalam rangkap 3 (tiga), yaitu :

(1) 1 (satu) rangkap untuk pegawai yang bersangkutan. (2) 1 (satu) rangkap untuk atasan langsung pegawai yang

bersangkutan, serendah-rendahnya pejabat yang setingkat dengan eselon IV.


c. Bagi Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang menyelenggarakan urusan pernerintahan di Desa, rnasing- masing dibuat sekurang-kurangnya dalarn rangkap 4 (empat), yaitu :

(1) 1 (satu) rangkap untuk yang bersangkutan. (2) 1 (satu) rangkap untuk Carnat. (3) 1 (satu) rangkap untuk Kepala Desa, apabila yang

rnelakukan perkawinan itu adalah Perangkat Desa

1303

.~~

.tau p c ~ u y d b ydng rnenyelenggarakan urusan pernerln- tahan d i Desa.

(4) 1 (satu) rangkap untuk peninggal.

16. Laporan perkawinan tersebut dilarnpiri dengan :

a. Salinan sah surat nikah!akta perkawinan.

b. Pas foto suami ukuran 3 x 4 crn dan warna h ~ t a r n putih dengan ketentuan d i belakang pas foto tersebut dituliskan narna lengkap suarni serta narna dan NIP/Nomor identitas Pegawai Negeri Sipii yang rnenjadi isteri.

17. Salinan sah surat nikahlakta perkawinan bagi :

a. Pegawai Negeri Sipil sebagairnana dirnaksud dalam Un- dang-undang Nornor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bulanan d i sarnping pensiun, dibuat sekurang~kurangnya dalam rangkap 2 (dual, yaitu untuk :

(1) Pejabat, yang disampaikan melalui saluran hirarki. (2) Kepala Badan Adrninistrasi Kepegawaian Negara yang

disarnpaikan rnelalui Pejabat, atau pejabat lain yang ditunjuk olehnya.

b. Pegawai Bank rnilik Negara, Bank mi l ik Daerah, Badan Usaha rnil ik Negara, Badan Usaha rnilik Daerah, Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang rnenyelenggarakan urusan pernerintahan d i Desa, dibuat sekurang-kurangnya dalarn rangkap 1 (satu), yaitu untuk Pejabat.

18. Pas foto bagi :

a. Pegawai Negeri Sipil seba imana dimaksud dalam Undang-undang Nornor 8 X h u n 1974 dan Pegawai Bulanan d i sarnping pensiun, dibuat sekurang-kurangnya 3 (tiga) lernbar yaitu :

(1) 1 (satu) lembaruntukpejabat yang disarnpaikan rnelalui saluran hirarki.

(2) 2 (dua) lernbar untuk Kepala Badan Adrninistrasi Kepegawaian Negara yang disampaikan rnelalui Peja- bat atau pejabat lain yang ditunjuk olehnya.

b. Pegawai Bank rnil ik Negara, Bank mi l ik Daerah, Badan Usaha rnil ik Negara, Badan Usaha mi l ik Daerah, d ibuat sekurang-kurangnya 2 (dua) lembar, yaitu untuk Pejabat yang disampaikan rnelalui saluran hirarki.

c. Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang rnenyelenggarakan urusan Pemerintahan di Desa, dibuat seku-

rang-kurangnya 2 (dual lembar yaitu untuk Bupati Ke- pala Daerah Tingkat I1 yang d~sampaikan melalui saluran hirarki.

VI. PEGAWAI NEGERl SlPlL YANG MENDUDUKI JABATAN TERTENTU

1. Pegawai Negeri Sipil pria yang akan melakukan perceraian atau untuk beristeri lebih dari seorang dan Pegawai Negeri SipiI wanita yang akan menjadi isteri keduaiketigalkeempat dari pria yang bukan Pegawai Negeri Sipil yang berkedudukan sebagai :

a. Pirnpinan Lernbaga TertinggiiTinggi Negara, Menteri, Jaksa Agung, Pimpinan Lernbaga Pemerintah Nondeparte- men, Pirnpinan Kesekretariatan Lembaga Tertinggi/ Tinggi Negara, Gubernur Bank Indonesia, Kepala Perwa- kilan Republik Indonesia di luar Negeri, dan Gubernur Kepala Daerah Tingkat I termasuk Wakil Gubernur Ke- pala -Daerah Tingkat I, wajib memperoleh izin lebih dahulu dari Presiden.

b. BupatiIWalikotamadya Kepala Daerah Tingkat II termasuk Wakil Bupati/Wakil Walikotamadya Kepala Daerah Tingkat I I dan Walikota di Daerah Khusus lbukota Jakar- ta serta Walikota Adrninistratif, wajib rnemperoleh izin lebih dahulu dari Menteri Dalarn Negeri.

c. PirnpinanIDireksi Bank miiik Negara kecuali Gubernur Bank lndonesia dan pirnpinan Badan Usaha milik Negara, wajib rnernperoleh izin lebih dahulu dari Menteri yang secara teknis rnembawahi Bank milik Negara atau Eadan Usaha miiik Negara yang bersangkutan.

d. PirnpinanIDireksi Bank milik Daerah dan pirnpinan Badan Usaha rnilik Daerah, wajib rnemperoleh izin lebih dahulu dari Kepala Daerah Tingkat IIKepala Daerah Tingkat l i yang bersangkutan.

e. Anggota Lembaga TertinggiiTinggi Negara wajib memperoleh izin lebih dahulu dari MenteriIPirnpinan instansi induk yang bersangkutan.

Umpamanya :

Seorang Pegawai Negeri Sipil bernama Badu, NIP, 999832144,jabatan anggota DPR, akan menceraikan isterinya. Dalarn ha1 yang sedemikian, maka Sdr. Badu tersebut harus rnengajukan perrnohonan kepada Menteri yang bersangkutan melalui Ketua Fraksinya.

1305

-. ' U." rr,r -........- -.. ,-=- .- -- a - - - ketentuan lain yang harus dipenuhi adalah sama dengan ketentuan-ketentuan sebagai tenebut dalam angka I I I, angka IV, dan angka V Surat Edaran ini.

VII. HIDUP BERSAMA D l LUAR IKATAN PERKAWINAN

1. Pegawai Negeri Sipil dilarang hidup bersama dengan wanita atau pria sebagai suami isteri di luar ikatan perkawinan yang sah.

2. Setiap pejabat yang mengetahui atau menerima laporan ada- nya Pegawai Negeri Sipil dalam lingkungannya melakukan hidup bersama di luar ikatan perkawinan yang sah, wajib rnernanggil Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diperiksa, apakah ia benar melakukan hidup bersama dengan

-wanitalpria di luar ikatan perkawinan yang sah.

3. Perneriksaan tersebut dilakukan secara tertulis oleh Pejabat atau pejabat lain yang ditunjuk olehnya.

4. Apabila dari hasil pemeriksaan itu ternyata, bahwa Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan memang benar rnelakukan hidup bersarna dengan wanitalpria di luar ikatan perkawinan yang sah, rnaka Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan diperingatkan secara tertulis agar ia menghentikan hidup ber- Sarna itu.

VI I I. PENDELEGASIAN WEWENANG

1. Pejabat dapat mendelegasikan sebagian wewenangnya kepada pejabat lain dalam lingkungannya serendah-rendahnya pejabat eselon IV atau yang setingkat dengan itu mengenai penolakan atau pemberian izin bagi Pegawai Negeri Sipil yang berpangkat Pengatur Tingkat I golongan ruang l l /d ke bawah dan yang setingkat dengan i tu untuk :

a. Melakukan perceraian atau beristeri lebih dari seorang. b. Menjadi isteri kedua/ketiga/keempat dari pria yang bukan

Pegawai Negeri Sipil.

2. Pendelegasian wewenang tersebut dilakukan dengan surat keputusan, yang dibuat menurut contoh sebagai tersebut dalam lampiran XX Surat Edaran ini.

3. Pejabat yang menerima delegasi wewenang, tidak dapat mendelegasikan lag; wewenang yang diterimanya itu kepada pejabat lain.

1. Pegawai Negeri Sipil kecuali Pegawai Bulanan di ramping pensiun dijatuhi hukurnan disiplin berupa pernberhentian dengan hormat tidak atas perrnintaan sendiri sebagai Pegawai Negeri Sipil, apabila :

a. Melakukan perceraian tanpa rnemperoleh izin lebih dahulu dari Pejabat.

b. Beristerikan lebih dari seorang tanpa memperoleh izin lebih dahulu dari Pejabat.

c. Menjadi isteri keduaiketigaikeempat dari Pegawai Negeri Sipil.

d. Menjadi isteri keduaiketigalkeempat dari pris yang bukan Pegawai Negeri Sipil tanpa memperoleh izin lebih dahulu dari Pejabat.

e. Melakukan hidup bersarna dengan priaiwanita di luar ikatan perkawinan yang sah dan setelah diperingatkan secara tertulis oleh Pejabat, tidak rnenghentikan perbuatan hidup bersama itu.

2. Pegawai Bulanan disamping pensiun apabila rnelakukan perbuatan sebagaimana dirnaksud dalarn angka 1, dibebaskan dari jabatannya.

3, Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dirnaksud dalarn Un- \ dang-undang Nornor 8 Tahun 1974, hukurnan disiplin tene-

but dijatuhkan oleh Pejabat yang berwenang rnenghukum menurut ketentuan dan tata cara sebagaimana diatur dalarn Peraturan Pemerintah Nornor 30 Tahun 1980 jo Surat Edar-

I an Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nornor 23lSEl1980 tanggal 30 Oktober 1980.

4. Bagi :

a. Pegawai Bank mili k Negara b. Pegawai Bank milik Daerah c. Pegawai Badan Usaha milik Negara, dan d. Pegawai Badan Usaha rnilik Daerah.

I pemberhentian dengan hormat tidak atas permintaan sendiri i tu dilakukan oleh Pirnpinan BanklBadan Usaha yang bersangkutan. I

5. Bagi Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang rnenyelenggarakan urusan pemerintahan di Desa, pernberhentlan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri itu dllakukan oleh Bupati Kepala Daerah Tingkat II yang bersangkutan.

6. Pegawai Negeri Sipil yang diberhentikan dengan hormat tidak I

hak kepegawaian sesuai dengan peraturan pemndang-undangan yang berlaku.

Umpamanya :

a. Kepada Pegawai Negeri Sipil seba aimana dimaksud S dalarn Undang-undang Nomor 8 ahun 1974 yang diberhentikan dengan horrnat tidak atas perrnintaan sendiri, diberikan pensiun apzbila ia telah mencapai usia sekurang-kurangnya 50 rahun dan telah mempunyai masa kerja pensiun sekurang-kurangnya 20 tahun.

b. Kepada Pegawai Bank mii ik Negara, Bank milik Dae- rah, Badan Usaha milik Negara, dan Badan Usaha milik Daerah yang diberhentikan dengan horrnat tidak atas perrnintaan sendiri, diberikan hak-hak kepegawaian sesuai dengan peraturan yang berlaku pada Bank/Badan Usaha yang bersangkutan.

c. Kepada Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di Desa yang diberhentikan dengan horrnat tidak atas permintaan sendiri, diberikan hak kepegawaian sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, apabila ada.

X. TATA USAHA KEPEGAWAIAN

1. PENCATATAN

a. Setiap instansi memelihara catatan mutasi keluarga, yaitu catatan perkawinan, perceraian, kelahiranlpertambahan anak.. dan kematian.

b. Penca~atan itu dilakukan dengan tertib, teratur, dan ferus-menerus oleh pejabat yang dibidang kepegawaian.

3. Mutasi lteluarga tersebut dicatat dalam Buku lnduk yang dibuat menurut contoh sebagai tersebut dalam lampiran XXI Surat Edaran ini.

d. Pencatatan mutasi keluarga d i Badan Administrasi kepegawaian Neoara di samping dicatat dalam Buku lnduk dicata? juoa dalarn Kartu lnduk serta direkam juga dalam komputer.

2. LAPORAN MUTASI KELUARGA

a. Setiap Pecawai Negeri Sipil wajib melaporkan kepada

Pejabat melalut saluran hlrarki setiap mutasi keluarganya, yaitu :

(1) Laporan perkawinan pertama dan laporan perkawinan Pegawai Negeri Sipil yang telah menjadi dudal janda, sebagai tersebut dalam angka II.

(2) Laporan perceraian, sebagai tersebut dalam angka I l l .

(3) Laporan perkawinan Pegawai Negeri Sipil pria yang beristeri lebih dari seorang sebagai tersebut dalam angka IV.

(4) Laporan perkawinan Pegawai Negeri Sipil wanita yang menjadi isteri kedua/ketiga/keempat dari pria yang bukan Pegawai Negeri Sipil, sebagai tersebut dalam angka V. I

(5) Laporan kelahiranJpertambahan anak yang dibuat menurut contoh sebagai tersebut dalam lampiran X X l l Surat Edaran ini dan dilampiri dengan akta kelahiranlsurat keterangan kelahiranlkeputusan pengadilan. I

(6) Laporan kematian anak yang dibuat menurut contoh sebagai tersebut dalam lampiran XX l l l Surat Edaran ini dan dilampiri dengan surat keterangan kematian. I

(7) Laporan kematian isterilsuami yang dibuat rnenurut - contoh sebagai tersebut dalam lampiran XXlV I Surat Edaran ini dan dilampiri dengan surat keterangan kematian.

b. Laporan rnutasi keluarga tersebut dibuat sekurang-kurangnya dalarn rangkap 2 (dual, yaitu :

(1 ) 1 (satu) rangkap untuk Pejabat yang disampaikan melalui saluran hirarki.


c. Khusus bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bulanan disamping pensiun, laporan tersebut dibuat dalam rangkap 3 (tigal, yaitu :

(1) 1 (satu) rangkap untuk Pejabat yang disampaikan me- I lalui saluran hirarki.

(2) 1 (satu) rangkap untuk Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara, disampaikan rnelalui Pejabat atau pejabat lain yang ditunjuk olehnya.

(3) 1 (satu) rangkap untuk pertinggal. I

1 serendah-rendahnya Pejabat eselon I V atau pejabat lain yang setingkat dengan itu.

c. Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagairnana dirnaksud dalam Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Pegawai BU- lanan d i samping pensiun, Daftar Keluarga tersebut dibuat sekurang-kurangnya dalarn rangkap 3 (tiga), yaitu : (1) 1 (satu) rangkap untuk Pejabat yang disampaikan me-

lalui saluran hirarki. (2) 1 (satu) rangkap untuk Kepala Badan Administrasi

Kepegawaian Negara yang disarnpaikan melalui Pejabat atau pejabat lain yang ditunjuk olehnya.


d. Bagi peyawai Bank rnilik Negara, Bank rnilik Daerah, Badan Usaha rnilik Negara, dan Badan Usaha rnilik Dae- rah, Daftar Keluarga tersebut dibuat sekurang-kurangnya dalarn rangkap 2 (dua) yaitu :

(1) 1 (satu) rangkap untuk Pejabat yang disarnpaikan rnelalui saluran hirarki.


e. Bagi Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang menyelenggarakan urusan pemerintahan d i Desa, Daftar Ke- luarga tersebut dibuat sekurang-kurangnya dalarn rangkap 2 (dua) yaitu :

(IF1 (satu) rangkap untuk Bupati Kepala Daerah Ting- kat I I yang disarnpaikan melalui saluran hirarki.

(2) 1 (satu) rangkap untuk periinggal.

2. PASFOTO

a. Daftar Keluarga tersebut dilengkapi dengan pas foto isterilsuarni, ukuran 3 x 4 crn dan warna hitam putih, dengan ketentuan bahwa di belakang pas foto dituliskan 1

nama lengkap suamilisteri serta narna dan NlPINomor 1 identitas Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.

6. Pas foto tersebut dibuat sekurang-kurangnya :

(11 3 (tigal lembar pas foto isterilsuarni Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dirnaksud dalam Undang-undang Nornor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bulanan disamping pensiun, yaitu :

(a) 1 (satu) lernbar untuk Pejabat. (b) 2 (dual lembar untuk Kepala Badan Adminis-

trasi Kepegawaian Negara. i I

(2) 2 (dua) lembar pas foto isteri/suami pegawai Bank mil ik Negara, Bank milik Daerah, Badan Usaha rnilik Negara, dan Badan Usaha rnilik Daerah, yaitu untuk pejabat.

(3) 2 (dua) lernbar pas foto isterilsuarni Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang menyelenggarakan urusan pemerintahan d i Desa, yaitu untuk Bupati Kepala Daerah Tingkat II yang bersangkutan.

c. Pas foto tersebut dimasukkan dalarn kantong plastik kecil dan kemudian dijahitkan pada Daftar Keluarga yang bersangkutan.

3. PENG IRIMAN

a. Daftar Keluarga dan pas foto isterilsuarni tersebut disarnpaikan oleh Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan kepada atasan langsungnya untuk diteruskan kepada yang berkepentingan, dengan ketentuan sebagai berikut :

(1) Daftar Keluarga dan pas foto isteriisuami Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dirnaksud dalam Undang- undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bulanan d i samping pensiun disampaikan kepada :

(a) Pejabat melalui saluran hirarki. (b) Kepala Badan Adrninistrasi Kepegawaian Negara

melalui Pejabat atau Pejabat lain yang ditunjuk olehnya.

(2) Daftar Keluarga dan pas foto isterilsuarni pegawai Bank milik Negara. Bank milik Daerah. Badan Usaha milik Negara, dan Badan Usaha milik Daerah disampaikan kepada Pejabat melalui saluran hirarki.

(3) Daftar Keluarga dan pas foto isteriisuami Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang menyelenggarakan urusan pemerintahan d i Desa disarnpaikan kepada Bupati Kepala Daerah Tingkat I1 yang bersangkutan melalui saluran hirarki.

b. Daftar Keluarga dan pas foto tersebut dikirirnkan oleh atasan langsung kepada Pejabat dengan surat pengantar rnenurut contoh sebagaimana tersebut dalam lampiran XXVI I Surat Edaran ini.

c. Daftar Keluarga dan pas foto Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Nomor 8

_ i ) - . . - . - r . . . . ,~~ ~ , dikirimkan oleh Pejabat atau pejabat lain yang ditunjuk olehnya kepada Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara dengan surat pengantar yang dibuat menurut contoh sebagai tersebut dalam lampiran X X V l l l Surat Edaran ini.

XII. KARTU ISTERIISUAMI

1. U M U M

a. Kepada setiap isteri Pegawai Negeri Sipil diberikan Kartu Isteri, disingkat KARIS, dan kepada setiap suarni Pegawai Negeri Sipil diberikan Kartu Suami, disingkat KARSU.

b. KARIS/KARSU, adalah kartu identitas isteri/suarni Pegawai Negeri Sipil dalam arti bahwa pemegangnya adalah .isteri/suami sah dari Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.

c. KARIS IKARSU berlaku selama yang bersangkutan menjadi isteri/suami sah dari Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan.

d. Apabila seorang Pegawai Negeri Sipil berhenti sebagai Pegawai Negeri tanpa hak pensiun, rnaka KARlSlKARSU

- yang telah diberikan kepada isterilsuarninya dengan sendirinya tidak berlaku lagi.

e. Apabila seorang isterilsuami Pegawai Negeri Sipil bercerai, rnaka KARISIKARSU yang telah diberikan kepa- danya, dengan sendirinya tidak berlaku lag; tetapi apabila ia rujuklkawin kernbali dengan bekas suamilisterinya, maka KARIS/KARSU tersebut dengan sendirinya berlaku kembali.

f. Apabila Pegawai Negeri Sipil berhenti dengan hormat dengan hak pensiun, maka KARIStKARSU yang telah diberikan kepada isterilsuaminya tetap berlaku, begitu juga apabila Pegawai Negeri Sipil atau pensiunan Pega- wai Negeri Sipil meninggal dunia, maka KARISIKARSU tetap berlaku selarna masih ada jandaldudaianak yang berhak atas pensiun.

2. PENETAPAN KARISiKARSU

a. KARIS/KARSU bagi isterilsuami Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Nornor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bulanan di samping pensiun

. ., Negara.

b. KARIS/KARSU bagi isteri/suarni pegawai Bank milik Negara. Bank milik Daerah, Badan Usaha rnilik Negara, dan Badan Usaha milik Daerah, ditetapkan oleh Pimpinan BankIBadan Usaha yang bersangkutan.

KARIS/KARSU bagi isteriisuarni Kepala Desa, Perangkat De?, dan petugas yang rnenyelenggarakan urusan pernerintahan di Desa, ditetapkan oleh Bupati Kepala Daerah Tingkat I1 yang bersangkutan.

d. Bentuk, ukuran, warna, dan isi KARISIKARSU, ditetapkan tersendiri dengan Keputusan Kepala Badan Admi- nistrasi Kepegawaian Negara.

3. TATA CARA PERMINTAAN, PENETAPAN, DAN PE- NYAMPAIAN KARISIKARSU

a. KARIS/KARSU BAG1 ISTERI/SUAMI PEGAWAI NE- GERl SlPlL SEBAGAIMANA DlMAKSUD DALAM UNDANG-UNDANG NOMOR 8 TAHUN 1974 DAN PEGAWAI BULANAN D l SAMPING PENSIUN

(1) U M U M

fa) KARIS/KARSU isterilsuarni Pegawai Negeri Si- pi1 sebagaimana dimakwd dalam Undang-undang Nornor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bulanan di sarnping pensiun yang perkawinannya berlangsung sebelurn berlakunya Peraturan Pernerintah nornor 10 Tahun 1983, ditetapkan oleh Kepala - Badan Administrasi Kepegawaian Negara setelah Daftar Keluarga dan pas foto diterirna dari pirnpinan instansi yang bersangkutan.

(b) KAR ISIKARSU bagi isteriisuarni Pegawai Negeri Sipil sebagairnana dimaksud dalarn Undang- undang Nornor 8 Tahun 1974 dan Pegawai Bu- lanan di samping pensiun, yang perkawinannya dilangsungkan sejak berlakunya Peraturan Perne- rintah Nomor 10 Tahun 1983 ditetapkan oleh Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara setelah diterirna laporan perkawinan dan pas foto dari pimpinan instansi yang bersangkutan.

(c) KARISIKARSU yang telah ditetapkan oleh Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara

sangkuran UntUk a~sampatkan kepaaa i s re r~~ suami Pegawai Negeri Sipil yang berkepentingan melalui saluran hirarki.

(d) Penyampaian KARlSlKARSU tersebut kepada isterilsuami Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan dilakukan secara tertulis menurut contoh sebagai tersebut dalam lampiran XXlX Surat Edaran ini.

(2) KEHILANGAN KARISIKARSU

(a) lsterilsuami Pegawai Negeri Sipil yang kehilang an KARISIKARSU diwajibkan membuat laporan tertulis kepada atasan langsung suami/isterinya, serendah-rendahnya Pejabat eselon IV menurut contoh sebagai tersebut dalam lampiran XXX Surat Edaran ini.

(b) Atasan langsung yang bersangkutan memeriksa laporan tersebut dan membuat catatan seper- lunya pada tempat yang tersedia dengan keten- tusn :

i. Apabila laporan itu diyakini kebenarannya, maka laporan itu disahkan dengan membu- buhkan tandatangan pada laporan itu.

ii. Apabila laporan itu tidak benar atau disang- sikan kebenarannya, maka dicatat hal-ha1 yang dipandang perlu pada laporan itu dan kemudian dibubuhi tandatangan pada tempat yang tersedia.

(c) Atasan langsung Pegawai Negeri Sipil yang me- ngirimkan laporan kehilangan KARlSlKARSU tersebut kepada Pejabat melalui saluran hirarki.

(d) Pejabat yang bersangkutan mengajukan permintaan penggantian KARlSlKARSU yang hilang itu kepada Kepala Badan Adrninistrasi Kepega- waian Negara menurut contoh sebagai tersebut dalam lampiran XXXl Surat Edaran ini.

(el Berdasarkan permintaan Pejabat yang bersangkutan. maka Kepala Badan Administrasi Kepega- waian Negara mengganti KARlSlKARSU yang

i. Kehilangan KARISIKARSU karena kesalahan atau kelalaian, maka isterilsuami Pegawai Ne- geri Sipil yang bersangkutan diwajibkan mem- bayar harga KARISlKARSU menurut harga yang akan ditentukan kemudian :

ii. Kehilangan KARlSlKARSU d i luar kesalahan isterilsuami Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan akan diganti dengan cuma-cuma.

If) Laporan kehilangan KARIS/KARSU dibuat sekurang-kurangnya dalam rangkap 3 (tiga) yaitu:

i. 1 (satu) rangkap untuk Pejabat yang disampaikan melalui saluran hirarki.

ii. 1 (satu) rangkap sebagai lampiran permintaan penggantian KARISIKARSII kepada Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara yang disampaikan oleh Pejabat atau pejabat lain yang ditunjuk olehnya :

iii. 1 (satu) rangkap untuk pertinggal

(3) LAIN-LAIN

Permintaan KARIS/KARSU bagi isterilsuami Guru Sekolah Dasar Negeri, Guru Agama pada Sekolah Dasar Negeri, dan Penjaoa Sekolah Dasar Negeri yang diperbantukan pada Daerah Otonom diajukan kepada Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara oleh Gubernur Kepala Daerah Tingkat I yang bersangkutan.

b. KARlSlKARSU BAG1 ISTERIISUAMI PEGAWAI PADA BANK M l L l K NEGARA, BANK M lL lK DAERAH, BADAN USAHA MlL lK NEGARA, DAN BADAN USA- HA M lL lK DAERAH.

KARIS/KARSU bagi isterilsuami Pegawai pada Bank milik Negara, Bank milik Daerah, Badan Usaha milik Negara, dan Badan Usaha milik Daerah ditetapkan oleh pimpinan BankIBadan Usaha yang bersangkutan dengan berpedoman pada ketentuan angka 1, 2, dan angka 3 huruf a.

-. . .- r. -- - -. .-. .". -.,,,""-.,I ,\LI C)L- UL*.,

PERANGKAT DESA, DAN PETUGAS YANG MENYE- LENGGARAKAN URUSAN PEMERINTAHAN D l DESA.

KARISIKARSU bagi isterilsuarni Kepala Desa, Perangkat Desa, dan petugas yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di Desa ditetapkan oleh Bupati Kepala Daerah Tingkat I1 yang bersangkutan denqan berpedoman pada ketentuan angka 1.2, dan angka 3 huruf a.

XI11. KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Ketentuan sebaiai tersebut dalam Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 dan ketentuan sebagai tersebut dalam Surat Edaran ini tidak mengurangi ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 1, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3019) dan Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975 tentang Pelaksanaan Un- dang-undang Nornor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan (Lembaran Negara Tahun 1975 Nomor 12, Tambahan Lem- baran Negara Nomor 3050). dan Peraturan perundang- undangan lainnya, kecuali ketentuan Pasal 19 huruf e Pera- turan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975.

2. Ketentuan sebagai tersebut dalam Peraturan Pernerintah No- mor 10 Tahun 1983 dan ketentuan Surat Edaran ini berlaku juga bagi :

a. Calon Pegawai Negeri Sipil. b. Pegawai Negeri Sipil yang :

(1) Diangkat menjadi Pejabat Negara dan dibebaskan dari jabatan organiknya;

(2) Sedang menjalani pemberhentian sementara; (3) Sedang menerima uang tunggu; (4) Sedang menjalani pidana penjara atau kurungan;

I (5) Sedang menjalani cuti d i luar tanggungan negara; (6) Sedang menjalani tugas belajar baik di dalam negeri

I rnaupun d i luar negeri; (7) Sedang dipekerjakanldiperbantukan pada badan inter-

nasional, negara sahabat, atau instansi lain.

3. Dengan berlakunya Surat Edaran ini, maka dinyatakan tidak berlaku lagi :

a. Surat Edaran Kepala Kantor Urusan Pegawai Nomor A.071 KUP11969 tanggal 18 Oktober 1969.

D. aurar cuararl hapdid r\ao~run uaua~ , , 8 syor.ol,.udllv, ",, KUPl1972 tanggal 24 Januari 1972.

c. Bab-B, angka ll dari lampiran Keputusan Kepala Badan Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 024lKEPl 1973 tanggal 15 Maret 1973.

4. Pendaftaran Keluarga yang telah dilakukan berdasarkan ketentuan Surat Edaran Kepala Kantor Urusan Pegawai sebagai rnana dirnaksud dalarn angka 3 di atas, tetap diakui sebagai- pendaftaran keluarga yang berhak pensiun jandaiduda.

5. Laporan Mutasi Keluarga dan Daftar Keluarga yang dirnaksud dalam Surat Edaran ini berfungsi sebagai "Pendaftaran isteril suarniianak" sebagairnana dimaksud dalam Pasal 19 Undang- undang Nomor 11 Tahun 1969 (Lembaran Negara Tahun 1969 Nomor 42. Tambahan Lernbaran Negara Nornor 2906).

6. Khusus Mengenai Pegawai Negeri Sipil yang berada di Propin- si Daerah Tingkat I Jawa Tengah dan Propinsi Daerah Istirne- wa Yogyakarta, maka laporan yang disampaikandengan surat pengantar sebagaimana dimaksud dalam lampiran XXV-A sld XXV-H, disarnping dikirimkan kepada Kepala Badan Adrni- nistrasi Kepegawaian Negara di Jakarta, dikirimkan juga rnasing-masing 1 isatu) rangkap kepada Kepala Kantor Wiiayah I Badan Administrasi Kepegawaian Negara di Yogyakarta.

1. Hal-ha1 yang belum cukup diatur dalam Surat Edaran ini akan diatur kemudian.

2. A~abi la dijumpai kesulitan dalam rnelaksanakan Surat Edar- an ini. agar menghubungi Kepala Badan Administrasi Kepe- gawaian Negara untuk mendapatkan penyelesaian selanjut- nya.

3. Seterimanya Surat Edaran ini agar Pejabat hendaknya dengan segera mengambii langkah-langkah yang diperlukan untuk menjelaskan rnaksud Surat Edaran ini kepada Pegawai Negeri Sipil dalam lingkungannya masing-masing.

4. Harap rnaksud Surat Edaran ini dilaksanakan dengan sebaik- baiknya.

KEPALA BADAN ADMlNlSTRASl KEPEGAWAIAN

NEGARA

ttd.

- --. ... - U ~ I ~ I I I I I I Olsampalkan dengan hormat kepada :

Bapak Presiden, sebagai laporan. MenteriISekretaris Negara, sebagai laporan. Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur Negara, sbagai laporan. Kepala Staf TNI Angkatan Darat. Kepala Staf TNI Angkatan Laut. Kepala Staf TNI Angkatan Udara. Kepala Kepolisian Republik Indonesia. Semua Sekretaris Jenderal, Direktur Jenderal, lnspektur Jenderal, dan Kepala Badadpusat. Semua RektorIP~mpinan Perguruan Tinggi Negeri. Semua Kepala Perwak~lan Republik Indonesia di Luar Negeri. Semua Kepala Kantor Wilayah DepartemenlPirnpinan lnstansi Vertikal. Sernua Carnat di seluruh Indonesia. Pertinggal.

MINISTRASI KEPEGAKAlAN NEGARA NOMOR . M1lSE11983 TANGGAL . 26 APRIL 1983

Kepada Yth. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d i .

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1 . Yang bertanda tangan di bawah ini

a. N a m a b.. NlPINomor Identitar'-1

c. Pangkatlgolongan ruang d. Jabatsnlpekerlaan e. Saruan organlsasi 1 . lnstansi g Tempat dan tanggal lahir h. Jenir kelamin i. AgamalKepercayaan ter-

hadap Tuhan Yang Maha Era j . Alamat

dengan ,nl member~tahukan dangan h o n a t . bahwaraya

telah me lang r~~gkan perkawinan yang pertama dengan wanitalprla '.2 rebagai tersebut d i bawah ini :

a. N a m a b. NlPlNomor tdentitars.l c. Pangkatlgolongan ruang.3 : d. JabatanIpekerjaan.3 e. Satuan argankrarl'~3

1. Tanggal lahir g. AgamalKepercayaan ter-

hadap Tuhan Yaog Maha Era : h. A l a m a t

2. Sebsgai tanda bukti berrarna ini raya lampirkan :

a. Salinan rsh rurat nikahlakta perkawinan dalam rangkap . . . . . . . . . . . . -4 b. Pas foto lrteriisuami '-1 63ya ukuran 3 x 4 cm rebanyak . . . . . . . . lembar .-5

3. Bemubung dengan itu, maka raya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan telrebut dalam Daftar Keluamg raya. b. Diselesaikan pemberian KARlS lKARSU bagi irterilruami'~2 raya.

Hormat rays.

CATATAN :

.-1 Canrurnkan NIP bagi Peglwai Negeri Sipil sebagaimana dirnaksud dalam Undang- undzng Nomoi 8 Tahun 1974 dan Nomor Identitas b ~ g i pag3tvei lainnva. aptbila ade.

' - 2 Coret yang tidak perlu.

.-3 Hanya di i i i apabila yang beirangkutan Peqawai Negeri Sipil.

'4 Bagi Pegawai Negeri Sipil rebagaimana dimakwd da!am Undang-undang Nornor 8 Tanu" 1974, jalinan raii ruia: nikah dikirimkan sekurang-kurangnya dalam rangkap 2 Idual. yaitu : 1. 1 !satul rangkap untuk Peiabar.

2. 1 isatul ~angkap iln;uk Kepala Badm Admininrasi Kepegawsian Negeia yangdi- rampsik$n melalui Pejabat atau Pejzbat lain yang diruniuk o!ehnya:

sedang bag: p~garvai lainnya dikirimkan sekurang-kuiangnya daiam rangkap I (ratu) "*it3 untuk Pejabat.

* - 5 B3gi Pegawai Negeti S i ~ i l wba(iaimana dimaksud dalam Undang-undang N m o r 8 Tahun 1974, pas foro dikirimkan jekurang.kurangnya 3 (t igal Iembar. yaitu :

1 . 1 (ratul lembar unrukPPqbar: 2. 2 idual lembar untuk Kepala Badan Adminihtrasi Kewgarvaian Negara yang di-

rampaikan melalui Pejabat: aiau peiabat lain yang ditunjuk oiehnya. redang bagi pegawai lainnya dikirimkan rekurang-kurangnya 2 (dual lembar, yaitu

untuk Pejabat.

...... - . . . . . - . . . - - - ............. - - . . . . . NOMOR : 08lSEl1983 TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada Yth. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d i

LAPORAN PERKAWINAN JANDAIDUDA

1. Yang bertanda tangan d i bawah ini : a. N a m a b. N l P l N ~ m o r Identitar '- 1 : C. Pangkatlgolongan ruang :

d. JabatanlPekerjaan e. Satuan oqanisasi f. lnrtanri p. Tempat dan tanggal lahir : h. Jenir kelamin i. AgamaIKepercayaan ter-

hadap Tuhan Yang Maha

Era j. A l a m a t dengan ini memberitshutan dengan hormat, bahwa rays :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a. Padatanggal b . D i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . telah melangrungkan perkawinan lagi dengan wanitalpria'-2 rebagai terrsbut d i blmah ini : a. N a m a b. NIPINomor Identitar'-1 :

c. Pangkatlgolongan ruang.4: d. JabatanlPekerIaan'J : e. Satuan organirari*-3 f. Tanggal lahir p. AgamalKepercayaan ter.

hadap Tuhan Yang Maha Era

h. A l a m a t

2. Sebagai tanda bukt i benama ini raya lampirkan : a. Salinan rah swat nikah dalam rangkap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . '4

. . . . . . . . b. Par f o to ikteri1rumi'-2 w a ukuran 3 x 4 cm rabanyak lembar '-5

3. Berhubung dsngsn it". rnakaeya rnengharapkan agar : a. Dicatat perkwinan tersebut dalam Daftar Kelusqa raya. b. Oirekraikan pemberian KARISIKARSU bagi isteri/suani.-1 rsya.

'.I Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipit tebageimana d imaktud dalam Undang- undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Nomor Identitar bag, Pegawai lainnya, apabila ada.

+-2 Comt yang t idak perlu.

'3 Hanya diir i apabila yang berrangkutan Pegawai Neger* Sipll.

- 4 Bagi Pegawai Negeri Slpil ~ebagaimana dimakrud dalam Undang-undang Nornor 8 Tahun 1974, ralinan rah rurat nlkah d#k#r lmkan rekurang.kurangnya dalam rangkap 2 lduai, yaitu 1. 1 (ratul rangkap untuk Peiabat; 2 . 1 l ratu l rangkap untuk Kepala Badan Admln!rtrari Kepegmaian Negara yangdi-

rarnpa~kan melalui Peiabat, a tau pejabat la?" yang dttunjuk olehnya.

redang bagi pegawas lainnya drk8rlrnkan rekurang-kurangnya dalam rangkap 1 i ratu l yaitu untuk Peiabat.

' 5 Bag8 Pegawa, Negerl Slptl rebagatmana dlrnakrud dalam Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974, par fo to d~k l r imkan rekutang kurangnya 3 ir lgal lembar. yaltu

1 . 1 i ratu l lembar untuk Pejabat; 2. 2 [dual lembsr untuk Kepala Badan Adminirtrari Kepegawaian Negara yang di-

rarnpaikan melalui Pejabat. atau peiabat lain yang di tunjuk olehnya. sedang bags pegarvai lainnya dtkcrlrnkan rekurang.kurangnya 2 (dual lembar, yaitv

untuk Peiabat.

-" ...... .- . . . . .- . NEGARA NOMOR : 081SE11983 TANGGAL : 26 APRIL 1983

SURAT PERNYATAAN MENYAKSIKAN PERSUATAN Z I N A H

YE,"! bertanda tangan d i bawah ini :

1. 1 . N a n a 2. NIPiNsmor 1dentitaS'-1

3. Pangkatigolongan iuang'-2 : 4. ~abatanipeker~aan'-2 5. Tanggel lahlr 6. A l a m a t

I 1. N a m a 2. NIP/Nomor Identitar.-l 3. Pangkatigoiongan mange-2 : 4. Jabatanipekeriaan'Z

5. Tanggal lahir 6 . A l a m a t

Ill dam seterusnya dengan in# menyatakan dengan rerungguhnys, bahwa

1 . N a m a 2. NIP!Nomor Identitas*-1 : 3. Pangkat;goiongan ruang'-2 4. Jabatanipekerjaan'-2 5. Satuan Organisasi 6. A l a m a t

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . telah melakukan r inah pada tanggsl jam: di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dengan wanite/pria*3 yang mewaku bernama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adapun k m i mengetahui kejadian perzihshan i tu adalah r&'Si berikut : 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. dan reterusnya.

Demikianlah pernystaan ini kami buat denwan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari rernvara pernysraan kami ini tidak bensr. ksmi berredia menerima

regala tindakan yang diamoii oleh oejzbar yang benvajlb.

. . . . . . . . tanggal.. . . . . . . ta mi yang membuat prnyataan :

..l Canturnken NIP bagi Pspl*ni Mgcn Slpll sebagalmana dnulrua aslrn u~ou-*mu-

undang Nomor 8 Tahun 1974 den atau Nomor ldentttar bagi m a n Iainnya, apabila ado.

-3 Hanya diiri apbila yang benangkutan Pegawai Negeri Sipil. '3 Coret yang tidak perlu.

A U M I N l a l n w t hcrcuMrrMlrrlr

NEGARA NOMOR : WISE11983 TANGGAL 26 APRIL 1983

U W R A N PERBUATAN ZINAH

Yang bertanda tangan di bavah ini :

1. N a m a 2. NlPlNomar Identitar*-l 3 . Jab8tanlpekeriaanb-2 4. Jabatan1pakerjaan'-2 5. Satuan ocganirari 6. Irteri/ruami'3 dari

a. N s m a b. NIP/Nomor idenfit.%.-l e. Pangkatlgolongan ruanga-2 d. Jabatan1pekeriaan'-2 e. Satuan organisari

7. A i a m s t dengan ini melaporkan dengan rewngguhnya bahwa irteri/ruami'd Saya :

I. N a m a 2 . NiPINomor Identitar'-1 3. Psngkatlgalongan ruang0-2 4. Jabatan1pekerjaan'-2 5. Satuan organirari 6. A l a m a t

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . telah melakukan perbuatan rlnah pada tanggal

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jam: di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dengan senrang wani1a/~ria.3 yang meogaku bernama

Adapun raya mengetahui kejadian perzinahan itu adaiah sebagai berikut :

1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. dan reterumya.

Demikianlah laporan ini saya buat dengan serungguhnya dan apabita dikemudian hari ternyata laporan raya ini tidak benar. raya berredia menerimaregala tindakan yangdiambil oleh pejabat yang bemajib.

. . . . . . . . . . . . . . . . t d n g ~ 1 . . . . . . . . . . . . . . . Yaw membuat lapaan,

CATATAN :

Cantumkan NIP begi -8; Negsri Sipil rsbsgeimana dimaksud dalan Undang undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Nomar Identitar bagi -a1 1ain-a. apabila

&. .-2 Hanye diiri ap.bila yann bsrrsngkutan P-ai Nageri Sipil. '3 Cnret yang tidak perlu.

NOMOR : 081SE/lSB3 TANGGAL . 26APRILlDBj

i SURAT PERNYATAAN CEMADATIPEMIBCH(IPEKRlDI.-(

Y q brtanda tangan di bsmh ini :

1. 1. N a m a 2. NIPINomor Identita.-2 3. Panpkatlgolongan ruaw .3 : 4. J.baanIpakeriasn'3 5. Sltuan orpanisaci'3 6. T a n ~ a l lahir 7. A l a m a t

/ I . 1 N a m a

2. NlPlNomor IdentiM.3 3. Pangkatlgolongan ruang.3 4. Jabtanloakerjaan~3 5. Satuan organirsri'3 6. Tanggal lahir 7 . A l a m a t

dengan ini menyatakan dangm nungguhnva Mm : I

1. N a m a 2. NIPINomor Identitas.-2 3. Pangkat/golonwn ruang.3 4. Jabatanlpekerjaan*3 5. Satuan oraanirssi'3 6. A l a m a t kami kenal reisk t a n w l .- yang rukar dirembuhkan.dengan keteram~an rebagai berikut : 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Dstnva.

Demikaanieh run t pemyataan ini dibuat dengan sesungguhnya den .pabila dikemudian hari psrnyataan ini tidak benar, ksmi berredia rnenerima tindakan yangdiabi l oleh pejabat yang berwaiib.

*.I C a ~ t yang l a k perlu. ' - 2 Cantumkan NIP bagi Pegavai Nqer i Sipil rebagaimana dimakrud dalsm Undang-

undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Nomor Identitas bagi pQawai lainnya, apabila ada. -3 Hanya diiri apabila yang membuat pernyataan PwaWai Nagari Sipil.

.......-... "-, ,,-.- -......, .... . . . NOMOR : 081SEl1983 TANGGAL : 26 APRIL 1983

K* Yth. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . di

SURAT PERMINTAAN lZ lN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a.( N a m a b. NIPINomor Identitar'-1 c. Pangkat/golongan ruang.3 d. Jabatanlpekerjaan.3 8. Satuan organirasi 1. Tanggai lahir 8. AgamaIKepercayaan terhadsp

Tuhan Yang Maha Era h. Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dengan ini mengajukan permintasn agar raya diizinkan untuk melakukan perceraian dengan irterilruami'-2 sava : a. N a m a b. NIPINomor Identitass-l c. Pangkatlgoiongan ruang.3 d. Jsbatanlpekerjasn'J e. AgamaIKepercayaan terhadap

Tuhan Yang Maha Era f. A l a m a t

2. -un alaranalamn yang mendosari pamint- izin untuk melakukM pmnim blah : a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. dan reterusnya.

3. Sebagai bahan pertimbangan maka terrama ini wya lampirkan : a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. dan raterurnya.

4. Demikianlah surat -intaan izin ini rsya bunt dwngan mngguhnya dan agar dapat dipemunabn rebagaimana mestinvs.

Yang memints izin.

.~ -~

.-2 C o ~ t yaw tidak perlu. -3 nanya diiri apabilaysng bersangkutan Pegawai N e w i Sipif

TANGGAL : 2 6 A P F i l L i W

KEPUTUSAN PENOLAKAN PERMINTAAN 1ZIN PERCERAIAN NOMOR : .- ............................. -

....... 1 ................................................................. *-1

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M r m k : Surat tanggal y v g d ! u * n oWI : 1. N a m a 2. NIPINomor Identiun.2 3. Pangkstlgolongsn ruang 4. Jabstanlpekeriaan 5. Satuan organirari 6. AgamaIKepercavaan te rh rdp

I Tuhan Yang Maha G a tentang permintaan izin untuk melakukan percersian denpan imril suaminva'J :

3. Paogkatlgolongan ruang-4 4. Jabatanlpekerjaan.4 5. Saruan oqanireri.4 6 . AgamaIKepe~vaan tern-

Tuhan Yang Maha Era 7. A l a m s t

Menimbang : a. bshwa alaranalaran dan buktibukti yang dikemukakan oleh Sdr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tambut umuk melakukm

perceraian it" benentangn dengan aka1 reha dan tidak Iswai db ngan pengaturan perundangundangan van9 berlaku:

b. d~:-5 . . . . . . . . . . . . bahwa bprdarerkan aertimbangan rsbsq.inuu

dikemukakan d i a m dipsndang perlu m e ~ l o k p r m i n m n izin perceraian yang diajukan S d r . . . . . . . . . . . . . . . . . . tersebut.

Menpin-t : 1. Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Psrkavimn I L m - baran Negara Tahun 1974 N m o r 1, Tanbahan Lembaran Negan Nomor 30191;

2. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1974.6 tentang Pokokpokok Pemerintahan di Daerah (Lsmbarsn Negara Tahun 1974 Nomor 38, Tambehan Lembaran Negara Nomor 3074);

3. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 ternang Pokokpokok Ke- pegawatan ILembaran Negara Tahun 1914 N m o r 55. Tambshem Lembaran Negara Nomor 3W11:

4. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1979.-7 tentang Pawr inuhm Dera ILembaran Negara Tahun 1979 Nomor 36,Tambahm Lanbar- an Negara N o m r 31531:

5. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975 temang Pdaksnun Undangvndang Nomor 1 Tahun 1974 tenung Perksrv i~n Ilnn- baran Negara Tshun 1975 Nomor 12. Tmbahan Lsmbam wn Nomor 30501:

1331

6. ht:8 7. Pemturan Psmerintah Nomor 10 Tahvn 1983 tentang k i n Per-

karvinan Dan Perceraian Bagi Pegawai Negeri Sipil ( Lmbann Negara Tahun 1983 Namor 13. Tambahan Lembanm Negan Nomor 32501; . . . . . . . . Surat Keputuran . . . . . . . . Nomor . . . . . . . .

t a w 1 . . . . . . . . . . . . . . . . tentang Pendelegasian Wewenang rntngenai Pmolakan Pemberian Izin Perkawinan Dan Perceraian

. . . . . . . . . . . Bagi Pegawai Negeri Sipil Dalam Lingkungan '-9.

YmpnMi- k a : Swat Edann Kepala Badan Admininnri Kepegawaian Negara Nomor

08lSEl1983 tanggal 26 April 1983

M E M U T U S K A N :

U r r O p L a n :

PERTAMA : Menolak perminfaan lni untuk melakukan perceraian yeng diaiukan pada tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oleh : 1. N a m a 2. NIPINomor Identitass-2 3. Pangkatlgolongan ruang 4. Jabatanlpekeriaan 5. Satuan organirari 6. AgamalKeperca~aan terhadw

Tuhan Yang Maha Era

KEDUA : Keputuran ini mulai berlaku reiak tanggal ditetapkan.

KETIGA : ASLl Keputusan ini dirampaikan kepadada Pegawa~ Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diindahksn dan dilakranakan rebagaimam mcrtinya.

=USUSAN Ksputuen ini dirampikan deng8n honnat k&a :

1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. mt.

CATATAM

*-1 Tulislah i a m n Pejabai y a w mcngeluerkan keputumn. .-2 Cnmrnkm NIP hi Pe-i Negeri Sipil rbapimana dimaksud da lm Undang-

u n 8 ~ Nomor 8 Tahun 1974 dan Nomor Identitas bagi pegwai lainnya. gabi ls ada. .-3 Comt yaw tidak perlu.

' 6 Tulirlah alarrn lain yang manjadi Iebab p3~bL.n perrninrssn izin prcnabn,apabila ada.

-8 Hanya dicantumkan apbila ysng meminta izin adalsh P-i Negeri Sipil Daerah

s.7 Hanya dicantumkan apbila yang meminta izin it" adalah Kepala Dera. Peranskal Dera, atau petugar yang rnenyelengqarakan ururan pemerintahan di Dera.

' 8 Tulirlah peraturanlperaturan prundang-undangan lain yang dianggap perlu. apabila ads.

-4 Hanya dicantumkan apabila yang membuat r u m kwuturan adslah pejabar yew diberi d w s i wnvenang oleh Pejabat.

TANGGAL : 26 APRIL 1983

KEWTIJSAN PEMBERIAN lZ lN PERCERAIAN NOMOR : : ............................

. . . . . . . . . . : Surat teng~al yang diajukan oleh :

1. N a m a

2. NIPINomor Identitas.-2 3. Pangkatlgolongan ruang 4. Jabamnlpekerjaan 5. Satuan organirasi 6. AgamalKepercayaan Ierhadw

Tuhan Yang Mahe Era tentang perminman ir in untuk melakukan percenian denaan ineri l suami-3 :

1. N a m a 2. NlPlNomor Identitass-2 3. Pangkatlgalongan ruang-4 4. Jsbatanlpekerjaan.4 5. Sstuan organisari.4 6. AgamalKepenayaan terhadao

Tuhan Yang Maha Esa 7. A I a m a t

mn imbmp : a. bahwa alaranalasan dao buktibukti yaw dikemukakan oleh Sdr. terwbut untuk melakukan perceraian it", dapat . . . . . . . . . . .

diterima olah aka1 sehat dan tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

b. dR.6 . . . bahwa berdasarkan pertimbangan sebgaima~l dikemukaksn

di ata6 , dlpandang perlu menyetujul Perminfaan irin yang dlajukan oleh Sdr. . . . . . . . . . . . . . . tersebut.

M e n p i ~ t : 1. Undang-undang Nwnor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan (Lem- baran Negara Tahun 1974 Nomor 1. Tambahan Lembaran Negara Nomor 30191;

2. Undang-undang Nomor 5 Tahvn 1974'6 tentang Pokok-pokok Pemerintahan di Daerah ILembaran Negara Tahun 1974 Nomor 38. Tambahan Lernbaran Negara Nornor 30371:

3. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pakokpokok Kepe- gawaiao (Lernbaran Negara Tahun 1974 Nornor 55. Tambahan Lembaran Negara Nomor 30411;

4. Undangundaog Nomor 5 Tahun 1979'-7 tentang Pemerintahan Dera (Lembaran Negara Tshun 1979 Nomor 36. Tambahan Lem- baran Negara Nomor 31531:

6. Dst.8 . 7. Peraturan Pemerintah Nornor 10 Tahun 1983 tentang lzin Perka-

winan Dan Perceraian Bagi Pegawai Negeri Sipil ILembaran Nsgara Tahun 1983 Nomot 13, Tambahan Lernbaran Negara Nornor 32501.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Surat KeputuMn Nomor . . . . . . . . . . . . . . . tanggal tentang Pendelegarian Wewenang

Mengenai Penolakan/Pernberian Izin Perkawinan Dan Perceraian . . . . . . . . . . . . . . . . . Pegawai Negeri Sipil Dalam Lingkungan

M.rnp.rMi- kan : Swat Edaran Kepala Badan Adrninirtrari Kepegawaian Negara Nomat

08lSEl1983 tanggal 26 Apri l 1983.

M.mtapkan PERTAMA : Memberikan izin kepada :

1. N a m a 2. NlPlNornor Identitas.2 : 3. Pangkatlgolongan ruang 4. Jabatanlpekeriaan 5. Satuan organirari 6. AgarnaIKeperayaan tehadap

Tuhan Yang Maha Era untuk melakukan perceraian dengon ikterihuami.3 :

1. N a m a 2. NiPlNomor identitar.-2 3 . Pangkatlgolongan ruang 4. Jabatanlpekeriaan'4 5. Satuan organirarl'd 6. Agama/Kepercayaan terhadap

Tuhan Yang Maha Era 7. A l a m s t

KEDUA - Keputuian #no mula, berlaku repk tanggal d~tetapksn.

KETIGA : ASLl Keputuran ini dirarnpaikan kepada Pegarrai Negeri Sipil yang berrangkutan untuk diindahkan dan digunakan rebagsimana mertinya.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . Ottetapkan di : padatanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

CATATAN :

..1 Tulislah jabatan Pejabat vang mengeluarkan keputusn.

.-2 Cantumkan NIP bagi P-ai Negeri Sipil sebqlaimana dimaksud delmn Undayl- undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Nomor Identitas bagi pegawai lainnya. apabila ads.

-3 Cowt yang tidak perlu. -4 Hanys diiri apabils yang bemngkutan P-ai Negeri Sipil. 'd Tulislah alasan lain yang menjsdi rebab pemberian izin perceraian, apabila ada. -6 Hanya dicantumkan apabila yang meminta izin adalah Pegawai Negeri Sipil Deemh. --7 Hanya dicantumkan apabila yang rneminta izin it". adalah Kepaia Dera, Perangkat

Dera, atau petupas yang menyelenggarakan ururan pemerintahan di Dera. .8 Tuiirlah peraturan/peraturan perundang-undangan lain yang dianggap perlu, apabila

ada. -8 Hanya dicantvrnkan apabila yang membuat rural keputuran adalah pejsbat yam

d i b i dekgari wcwanang aleh Peiabat.

tanggal . . . . . .

Kepada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ylh. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

di

LAPORAN PERCERAIAN

1 . Yang bertsnda tangan d i bawah ini : a. N a m a

b. NlPiNomor Identitar'-1 c. Pangkat/golangan rvang d. Jabatanlpekeriaan

e. Saruan Organirari

f. Agarna!Kepeicayaan terhadap

Tuhan Yang Maha Era . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dengan in) melaporkan dengan hormst. bahwa reruai dengan Kspvturan '-2

Nornor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . rentang Pernberian l r in Perceraian dan swat ceraliakta perceraian dari Pengadilan AgamaIPengadilan Negeri'J . . . . . . . . . . . . Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . saya telah melakukan perceraian

dengan irteri/ruami'-3 raya :

a. N a m a b. NIPINomor Identitar'-l

C . Pangkat/golongan ruang.4 d, Jabatanipenerjaan'd e. Satual organirari.4 1. Agama,'Kepeicayaan terhadap

Tuhan Yang Maha Era g. Tanggal perkawinan . A l a m a t

2 . Benama ini saya lampirkan ralinan rah rurat cerailskta perceraian dalam rangksp . . . . . . . . . . . . . . . I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I .

3 . Demikian untuk dimaklumi dan digunakan sebagaimana rnertinya

CATATAN :

a.1 Canturnkan NIP h i Pegnwai N-ri Sipil &nsninun8 dimskrud dalam Un&-n &w N o m a 8 Tahun 1974 fiau Nomor ldentitm bani pegawai lainnya, spabila sda.

'.Z Tulirlah m a jabatan Peiabat yang rnengeluarkan keputuran. '3 Corm yaw tidak perlu. -4 Hanyadiiri apabila yang bemngkutan Pegawai Negeri Sipil.

LAMPIRAN V l l l SURAT W A R A N KEPALA BADAN ADMlNlSTRASl KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 081SEl1983 TANGGAL 26 APRIL 1983 --

SURAT JAMINAN BERLAKU ADIL

1 Yang bertanda tangan d i bawah ini :

a . N a m a b. NlPlNomor Identitas. c. Pangkatlgolongan ruang d. Jabatanlpekeriaan e. Satuan organisari 1. AgamaiKepercayaan terhadap

Tuhan Yang Maha Era denoan ini menvatakan dengan rungguhaungguh. bahwa apabila raya diizinkan untuk - ~

. . . . . . . . . . . . . . . . . . kawin ke dengan wanita rebagai tersebut d i bawah ini : a. N a m a b. Tanggal lshir C. AgamaiKepercayaan rerhadap

Tuhan Yang Maha Era d. A l a m a t raya aka" berlaku adil terhadsp irteri-iseri dan anak.snak raya.

2. Demikianlah rurat jaminan berlaku adil ini says buat dengan reungguhnya dan apabila dikemudian hari rernyata raya tidak memenuhi isi rurat jaminan ini maka raya her- sedia menerima regalatindakan yang diambil oleh Pejabat yang bemenang.

Yang membuat jaminan,

I t NlPlNomor Identitar.

CATATAN :

Cantumkan NIP bagi Pegawai Nqeri Sipil abagaimsna dimstrod daiarn Undsngun-

dang Nomar 8 Tahun 1974 alau Nomor Identttm bagi f'egwai lainnya. apsbila ada.

4 . Demikian r u n t - intun 1zin ini ay. bun dmnmn r e r u m umu* diOuMbn rebagaima~ mestinva.

Yang memint. izin.

NIPINomw ldemita.l

CATATAN :

' -1 Cantumkan NIP bapi P-ai Negreri Sipil rebqnirnaw dimakrud &lm Undanp. ~ " d a n g Nomor 8 Tshun 1914 dsn Nornor Identitas bsgi pepawsi Iainnvl wabila sda.

'.2 Lampiran 5al.h rat" svnt kataranpan atau lebih dari dotter Pemcrintsh mhubungan dewan slssn vang dirnakrudkan.

'-3 Tulislah jabatan dari a-n yang rnenvstaken bshwa prkrmiMn yang akan dilanplunp- ken tidak aksn mnssanggu t w r ksdinaran.

LAMPIRAN X SURAT EDARAN K E P A U BADAN AD- MlNlSTRASl KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 081SE11983 TANGGAL : 26 APRIL 1983

SURAT KETERANGAN MENGGANGGU TUGAS KEDINASAN NOMOR :

1. Y a q bertandatengan di bavrah ini : a. N a m a b. NIPINamor Identitar' C. Pangkatlgalongan rvang

d. Jabatanlpekeriaan e. Satuan organirasi

f. AgamalKepercayaan terhdap Tuhan Yang Maha Era

atasan langrurq dari a. N a m a b. NIPINomor Identitas' c. Pangkatlgolongan ruang d. Jabatanlpekeriaan e. Satuan arganisari 1. AgamaIKepercayaan t e h . d p

Tuhan Yang Maha Era

dengan ini menerangkan dengan wungguhnya bahwa d l 8 Sub. . . . . kawin dengan calon inari ke . . . . . . . . . . . . . . . yaitu : a. N a m a b. Tanggal lahir E. AgamaIKepercavaan t e m p

Tuhan Yang Maha Era d. A l a r n a r skan mengganpgu kelancaran pelaksmaan tuga kedinaunnya.

2. Demikian rurat keterangan ini w a buat dengan iswngguhnva dengan mengingat rumpah jabatan

Cantumkan NIP bagi P-si N-ri Sipil sebagaimaru dimakd d a m Undaw undang Nomor 8 Tahun 1974 stau Nanor Mentitas bagi pgawsi lainnya.apabila &a.

LAMPIRAN X I SURAT EDARAN K c r - u Dnvra. - r ~

MINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08/SE11983 TANGGAL : 26 APRIL 1983

SURAT KETERANGAN T lDAK MENGGANGGU TVGAS KEDINASAN NOMOR :

1. Yang bertanda rangan di bawah ini :

a. N a m a b. NlPlNamor Identitar' c. Psngkatlgolongan ruang d. Jabatanlpekerjaan e. Satuan organisasi f. AgamaIKepercayaan 1erhwJad.p

Tuhan Yang Maha EUI

Ataran langrung dari a. N a m a b. NlPiNomor Identitas' c. Pangkat/golongan ruang d. Jabatanlpekerpan e. Satuan organirari 1. AgamaiKepercavaan terhadaD

Tuhan Yang Maha Era . . . . . . . . . . dengan ini menerangkan dengan rerungguhnya b h w a a w b i b S u d a n

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tersebut kawin dengan talon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . i l teri ke vaitu :

a. N a m a b. Tanggal lahir C. AgamaiKepercayaan terhadap

Tuhan Yang Maha Era d. A l a m a t tidak akan mengganggu kelancaran pelakranaan tugar kedinarannva.

2. Demik~an rurat keterangan ini raya buat dengan rerungguhnya dmwn mengingar sumpah iabatan.

CATATAN :

* bntumkan NIP bag; Ptg.wai Negeri Sipil 5ebwSinaana dimaksud dalam Undmp undang Nomor 8 Tahun 1974 atau Nomor Identitar bagi p e y w a i lainnys, apabila ada.

LAMPIRAN XI1 SURAT EDARAN KEPALA BAOAN AD- MlNlSTRASl KEPEGAWAIAN NEGARA

hOMOR . 081SE11983 TAhGGAL : 26 APRIL 1983 -

KEPUTUSAN PENOLAKAN PERMINTAAN lZlN UNTUK BERlSTERl LEBlH OAR1 SEORANG

NOMOR :

Men,b.u : Surat tenggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yang diajuksn olsh : a. N a m a b. NIPINomor Identita.2 3. Pangkatlgolongan ruang 4. Jabatanfpekerjaan 5. Satuan organirari 6. AgamalKepercavaan terhadep

Tuhan Yang Maha Era tentang permintaan iz in untuk t w i n dengan talon ineri ke . . . . . . . ~ebagai terrebut di bawah ini : 1. N a m a 2. Tanggal lahir 3. AgamaiKepercavaen terhadm

Tuhan Yang Maha Era 4. A l a m a t

Mlnirnb~ng : a. bahwa slasan.alawn dan bukribukti y m g dikemukakan oleh Sdr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tersebut untuk kawin dengan

irteri ke . . . . . . . . . . . . . . . bertentangan dengan aka1 rehat dan bertentangan dengan peraturan perundang-un&ngan yang ber- Iaku.

b. d R . V . . . . . . bahwa berdararkan pertimbangan sebagaimana dimakrud

di at=, dipandang p r l u rnenolak permintaan ir in yang diaiukan oleh Sdr. . . . . . . . . . . . . . . . tersebut.

Mandnpn : 1. Undangundang Nomor 1 Tahun 1974 tentsng Parkmivnn I L m - baran Negara Tahun 1974 N m r 1, Tambahan Lembaran Negan Nomor 30191.

2. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1974'4 tentsng Pokakpokok Pernerintahan D! Daerah ILembaran Negara Tahun 1974 Nomor 38. Tambahan Lembaran Negara Nornor 30371;

3. Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokokpokok K e w gawaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55. Tambahan Lan- barsn Negara Nomor 3041);

4. Undangundang Nomor 5 Tahun 1979.-5 tentang Panetintahan Dera ILmbaran Negan Tehun 1979 Nwnor 36. Tmbahan h- baran Negara Nomor S153);

5. Peratwan Pemerintah N m o r 9 Tahun 1975 tentang Pelakronun Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perluwrinan (Len- baran Negara Tahun 1975 Nornor 12. T a b a h a n Lanbsron Ne- gara Nomor 3050);

6. mt:6 7. Peraturan Pemerintah Nornor 10 Tahun 1983 tamng l z in Perka-

winan dan Perceraian bagi Pegcwai Negeri Sipil (Lwnbaran Negao Tahun 1983 Nomor 13, Tarnbib,;, Lenbaran Negara Nomor 3250); . . . . . . Surst Kepij;uian . . . . . . . Nomor . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . . . . tentang Pendelegarian w e w e ~ n g Mengenai

Penoiakanipemberian lzin Perkawinrn Dan Perceraian Bag8 Pcgawai Negeri Sipil Dalam Lingkungan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . '.7.

Memperhati- kan. : Suiat Edaran K e ~ a l a Badan dmin is t rar i Kepegawaian Negara Nomor

08/SEl1983 tanggal 26 Apri l 1983.


Menatapkan : . . . . . . . PERTAMA : Menolak pwmintaan izin untuk kawin dengan calon isteri ke

vang diajukan oleh 1. N a m a

2. NIPINomor Identitas'-2 3. Pangkatlgolongan ruang 4. Jabatanlpekerjaan 5. Satuan organirasi 6. Agama lKepe~yaan t e h a d w

Tuhan Yang Maha Era

KEDUA : Kaputvran ini mulai berlaku rejak tanggal ditetapkan.

KETIGA : ASLl Keputuran ini dirampaikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang belrangkutan untuk diindahkan dan dilakranakan rebagaimana mertinya.

. . . . . . . . . . . . . . Ditetapkan d i :

. . . . . . . . . . . . . . Pada tanggal :

TEMBUSAN Keputuran in i dirampaikan dengan hormat kepada : 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. ht.

CATATAN :

* - I Tulislah jabstan Pejabat yang mengeluarkan keputuran. .-2 anfumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sapil rebagaimana dimakrud dalam Undang-

undang Nomor 8 Tahun 1974 dan Nomor Identitas bagi pgawai lainnya. awbi la ada.

'-3 Tulirlah alasnalaran lain ymg menjadi sebab penolakan permintaan irin beristeri lebih dari reorang, apabila ada.

4 Hanya dicsntumkan apablla yang meminta k i n adalah Pegarvai Negeri Sipil Daerah. ..5 Hanya dicanrumkan apabila yang meminta izin adalah Kepala Dera. Perangkat De€a.

atav petugas yang menyelenggarakan urusan pemermtahan dl Ders. ' 6 Tulirlah ~eraturanlperaturan perundang-undangan lam yang dianggap perlu. apabtla

ada. .-7 Hanya dicantumkan epabila yang rnembuat keputuran adalah pepbat yang diberi dele-

gari wewenang oleh Pejabat.

K EWTUSAN

LAMPIRAN X l l l SURAT E D M A N KEPALA BADAN ADMINISTRWI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08lSE11983 TANGGAL : 26 APRIL 1983

PEMBERIAN lZ lN UNTUK BERlSTERl LEBlH NOMOR :

SEORANG

Msnimbam : Swat tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . yaw diaiukan deh : 1. N a m a 2. NlPlNomor Identitar.-2 3. Pangkatlgolongan ruang : 4. Jabatenlpekerjaan 5. Satuan organirari 6. AgamalKepercavaan tcrhadap

Tuhan Yang Maha Era . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tentang perminlaan irin untuk kawinderpn calm isteri k

rebapli terrebut di bawah ini : 1. N a m a 2. Tanggal lahir 3. AgamaIKepercayaan terhadap


Menimbang : a. bahwa alaran+laran dan bukti+ukti yang dikemukakan oleh Sdr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . cewbut untuk berileri lebih dari

reorang. dapat diterima oleh aka1 rehat dan tidak benentangan dengan peraturan perundangundangan yang berlaku;

b. dn '3 . . . . . . . . . . . . bahwa berdararkan pertimbangsn rebagaimana

dikemukakan di atas. dipandang perlu menvetujui permintaan izin yang diajukan oleh Sdr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tersebut.

Mengin-t : 1. Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan (Lern- baran Negara Tahun 1974 Nomor 1, Tsrnbahan Lembaran Negara Nornor 3019);

2. Undang-undang N m o r 5 Tahun 1974 tentang Pokokpokok Pe. merintahan di Daerah (Lernbaran Negara Tahun 1974 Nomar 38, Tambahan Lembaran Negara Nomor 30371;'4

3. Undangundang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Ke. pqawaian llernbaran Negara Tahun 1974 Nomar 55. Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041 1:

4. Undangundang Nornor 5 Tahun 1979. tentang Pemerintahan Dera [Lembaran Negara Tahun 1979 Nomor 36, Tambahan Lembaran Negara Nomor 31531.-5

5. Peraturan Pemerintah Nomar 9 Tahun 1975 tentang Pelakranaan Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan (Lern- baran Negara Tahun 1975 Nomor 12. Tambahan Lembaran Nqlara Nomor 30501;

6. Dn.4 7. P s m u m Rnmintlh N-r 10 Tahun 1983 tanunp k i n P8rkr

w i m DM Pwcera*n Eagi P-ai Nsgeri Sipil llembaran N.O.m Tahun 1983 Nomor 13. Tarnbahan Lembaran Negara Nomor 3250); . . . . . . Surm K a p u t M n . . . . . . . Nomar . . . . . . tan)gai . . . . . . . . tentang Pendel8gsian Wawenang Menpsnai Pemberian

lzin Perkwinan Dan Permmian Bagi Pegawai Nsgeri Sipil Dalem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lingkungan ..-7

M.mprhatb Kan S,rat Edaran Kepala Badan Adrnm,Rrar$ Kspe~awalan hegara N m o r

OSlSEllS83 tanggal 26 Aprbl 1983


Msnespkan PERTAMA : rnemberikan izin kepada :

1. N a m a 2. NlPlNomor identitar.2 : 3. Pangkatlgolown ruang :

4. Jabatanlpekerjaan 5. Satuan organirasi 6 . AgamalKepercwaan terhadap

Tvhan Yang Maha Era

. . . . . . . . . . . untuk melskukan perkawimn dengsn calon iRer1 ke rebsgai tenebut di bawah ini : 1 . N a m a 2. Ta-l lahir 3. AgamalKepermyaan terhadap

Tuhan Yang Meha Era 4. A l a m a t

KEDVA : Keputuran ini rnuiai btrlaku sejak tanggal ditetwkan.

KETIGA : ASLl Keputuran ini dlrarnpaikan kepada P e w a i Negeri Sipil Yang

berrangkutan untuk diindahkan dan algunakan rabagaimana mesinya.

T E N U S A N Kepmmn ini diSunpaik.9" dengun honnat kepsda : 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. dat.

CATATAN :

*-1 Tulidah ] W a n Pe1.b.t van# mnrp.(ur(ur, Wvhnn. .-2 Csnturnken NIP bqli Pegmat Negcr~ Sipnl dan Nomor ldentno bapi pegawab lalnnv8.

M i l a M a .J Tu1,rIah &.renlun van0 mnjadl 5eb& Pmnbermn lzln bnatm leblh dul -.

ap.bble ad.. '4 h n y e dl~nntumkan a+ls yang rnsm8nw inn adalah Pegavrat Negr, Spll aserah. '-5 Hanva dicanturnkan apebda yang rnemsnta 1zln adalah Kepals DM. Perangkat Dep,

awu petugn yang menyelengOarakan urusan pemsr~ntahan dl Dera ' 6 Tulnslah peraturanlperaturan prundangundanpan laln yanp d#ang(ap pr lu. +#la

Ria -.7 Hanya dlc~tumkan apablla yang membuat keputuran adalsh w~batvsngdlber~ dde-

gas, wmenaw oleh Pelabat

1349

-

LAMPIRAN X IV SURAT EDARAN KEPALA BAOAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN

NEGARA

NOMOR . OBiSEl1983 TANGGAL . 26 APRIL 1983

LAPORAN BERISTERI LEBlH DARI SEORANG

1. Yang bertanda tangan di bavah ini : a. N a m a b. NlPiNomor Identitat'-1 C . Pangkatlgolangan ruang d. Jabatan/peksrjaan e. Satuan organirari f . AgamalKepercayaan terhadap

Tuhan Yang Maha Era

. . . . . . dengan ini melaporkan dengan ho-t, bahwa re%ai dengan Keputuran .-2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor tanggal tentang

Pemberian lzin Untuk Betitreri Lebih Dari Seorang. maka : a. Padatanggal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. D i . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . saya telah melangrungkan perkwinan dengan isteri ke : a. N a m a b . Tanggal lahir c. AgamalKepcrcdvaan twhadap

Tuhan Yang Maha Esa d. A l a m a t

2. Sebagai tanda bukti hemma ini raya lampirkan : . . . . . . . . . . . . a. Salinan rah rurat nikahlakta perkawinan dalam rangkap

. . . . . . . . . b. Par foto #sterr raya, ukuran 3 x 4 cm. wama hitm Dutih rebanyak lembar.4

3 . Berhubvng dengan it", maka raya mengharapkan agar : a. Perkawinan tersebut dicatat dalam Daftar Keluarga raya.

b. Dlreleraikan pernberian KARlS bagi iner i *a.

4. Dtmikian laporan ini raya buat dengan rerungguhnya untuk dapat digunakan sebagsi. mana mestinya.

Hornat raya.

CATATAN :

.-I Canturnkan NIP bagi Pegwrai N e p r i Sipil sebaga ima~ dimakrud dslam Undang- undang Nomor 8 Tahun 1974 n a u N m o r Identitas bagi pq)aurai lainnya, apablla ada:

'-2 Tularleh name jabatan Pejabat yang mengeluarkan keputuran. '-3 Bagi Pegawai Negeri Sipil rebagaimana dtmakrud dalam Undang-undang Nomor 8

Tahun 1974, ralinan rah %rat nikah dikirimkan xkurang-kurangnya dalam rangksp 2 (dual yaitu 1. 1 lratul rangkap untuk Pejabat. 2. 1 l rarul raogkap untuk Kepala Badan Admininrari Kepegawaian Negara vang

dirampaikan meialui peiabat. d a n g bagi pegawai lainnya dikirimkan sekurang.kurangnya dalarn mngkap 1 i ratul yaitu untuk Peiabaf.

-4 Bagi Pegawai Negeri Sipil sebagaimana dimakrud dalam Undang-undang Nomor 8 Ta- hun 1974, pas foto dikirimkan xkurang-kurangnya 3 (tigal lembarvaitu : 1. 1 l ratul lembar untuk Pejabat. 2. 2 (dual lembar untuk Kepala Badan Administrasi Kepegwraian Negara vang

dirampaikan melalui Pejabat. d a n g bagi pegawai lainnya dikirimkan sekurang-kurangnya 2 (dual lembar untuk Pejabat.

LAMPIRAN XV SURAT EDARAN KEPALA BADAN AD- MlNlSTRASl KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : c81SE11983 TAYGGAL : 26 APRIL 1983

SURATJAMINAN BERLAKU M I L OAR1 CALON W A M I YANG BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

1. Yaw tangan d i bawah ini : a. N a m a b. Tanggal lahir c. AgpM/Ke+%rmvaan terhadao

Tubn Yang Maha Era d. Jaba~nlpekeriaan L. A l a m a t d a p n ini rnenyatakan dengan sungguhsunmuh apabila saya diizinkan kawin dengan Peprrai Nepari Sipil wanita : a. N a m a b. NIPINamor 1dentitn'-1 c. Pangkatlgolongan ruang :

d. W r a n c. S a t u ~ o g . n i s i f. AqanaIKepHt.yaan terhadap

Tuhan Yang Maha Era rbqai imri raya ke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .-2. raya akan berlaku adil amadap ineri-irteri dan anakanak W a .

2. Demikiinlsh rurat jminan berlaku adil ini saya bunt dengan rerungguhnya dan apabila d i h u d i a n hari ternyata saya tidak memenuhi iri rural jaminan ini, maka says terredia mamima -la tindakan van9 diambil oleh Pejabat yang berwajib.

. . . . . . . . . . . tg1. Yang rnembuat iaminan.

CATATBN :

'-1 Cantumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil hga imana dimaksud dalam Undang- u d m g N m o r 8 Tahun 1974 dan Nomor ldentbtsr bagi pegawai lainnya. apabila ada.

'-2 Tulirlah a h rnanjadi irteri yaw ke b e r w .

LAMPIRAN XVI SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMlNlSTRASl KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 08lSE11983 TANGGAL 26 APRIL 1983

SURAT PERMINTAAN lZ lN PEGAWAI NEGERI SlPlL WANITA MENJADI ISTERI KEDUAIKETIGAIKEEMPAT

1 . Yang bertanda tangan di bawah ini

a. N a m a b . NlPlNomor Identttas' F. Pengkatlgoiongan ruang d. Jabatanlpekerjaan

- e. Satgan organiiari f. AgarnaIKepeicayaan terhadap

Tuhan Yang Maha i;a g. A l a r n a l

. . . . . dengan ioi mengajukan pemintaan agar rayadi izinkan untuk menjadi irteri kc darc pria yang bukan Pegawai Negeri Sipil : a. N a m a b. Tanggal lahir o. AgarnalKepercayaan terhadap

Tuhan Yang Maha Era

d. Pekeriaan e. A l a m a t

. . . . . . . . . . 2. Adapun a1a-n-alaran yang mendasari pcrmintaan i r in menjadi irteri ke

adalah a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . c. dst.

3. Sebagai bahan pertirnbangan b e ~ m a ini saya lampirkan :

a. Surat pemtujuan dari irteri ealon ruami. b. Surat keterangan paiak pengharilan ca lm luarni. c . Surat jaminan berlaku adil dari calon luami.

4. Demikianlah rurat perminfaan ini raya buat dengan se%ungguhnys dan agar dapat di- pergunakan rebagaimana mertinya

Yang meminta irin.

CATATAN :

Cantumkan NIP bag! Peplvrsi W p r i Slpil rebspsimana dimaklud Urn Undaw undang Nornor 8 Tahun 1974 dan Nomor ldentitsr bagi -ai lainnye, apabila ad..

LAMPIRAN X V l l SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN

NEGARA

NOMOR : 08/SE11983 TANGGAL : 26 APRIL 1983

KEPUTUSAN PEMBERIAN IZ IN U N N K MENJADI ISTERl

KEDUAIKETIGAIKEEMPAT

NOMOR : ...................................................

M e m b r r : Surat tanggal oleh

1. N a m a 2. NIP!Nomor Identitat'.Z

3. Pangkatigolongsn ruang 4. Jabatantpekeriaan 5. Satuan organirari 6 AgamalKepercayaan terhadap

Tuhan Yang Maha Era

tentang perminlaan Nzin untuk menjadi isferi ke . . . . . . . . . . dsri pria yang bukan Pegma, Negeri Sipil sebsgar tersebut di bavvah ini.

1. N a m a

2. Tanggal lahir 3. Jabatanipekerjaan 4. Agama!Kepercayaan terhadip

Tuhan Yang Maha Esa 5. A l a m a t

Msnimbang : a. bahwa alaran-alaran dan b u k t ~ d u k t i yang dikemukakan oleh Sdr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tersebut unfuk meniadi

irteri ke . . . . . . . . . . . . . dari pria yang bukan Peganai Negerl Sipil. dapaf diterima aka1 rehat dan Udak bertentangan dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku:

b. dst ' ~ 3 . . . . bahwa berdararkan pertimbangan rebagaimana dikemukaksn

dt atar.dipandang perlu menyetujui permintaan irinyangd8ajukan oleh Sdr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ternbut.

Menginpt : 1. Undang~undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkwinan ILem-

baran Negara Tahun 1974 Nomor !. Tambahan Lembaran Negara Nomor 30191:

2 Undang-undsng Nornor 5 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok Peme- rtntahan d l Daerah ILembaran Negara Tahun 1974 Nomor 38. Tambahan Lembaran Negara Nornor 3037), '4

3 Undang undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pakokpokok Kepe gawatan (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55. Tambahan Lem

baran Negara Nomor 3041)

4. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintahan Desa llernbaran Negara Tahun 1979 Nomor 36. Tambahan Lembaran Negara Nomor 31531,'-5

5. Peratuian Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975 tenfang Pelaksanaan Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan ILem- haran Negara Tahun 1975 Nomor 12,Tarnbahan Lembaran Negara Nomor 30501:

6. drt '6 7. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 tentang lzin Perkawin-

an dan Perceraian Bagi Pegewac Negeri Sipil ILembaian Negara Tahun 1983 Nornor 13,Tarnbahan Lembaran Negara Nomor 32501.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kepururan Nolnor tanggal . . . . . . . . . . . . . . tentang Pendelegarian Wewenang Mengenai PenoIakanlPemberian Izln Perkawinan Dan Perceralan

. . . . . . . . . Bag! Pegawat Negeri Sbpil Dalam Lingkungan ' - 7

Memprhati-

kati S w a t Edaran Kepala Badan Adminirtrari Kepegawa~an Negara N m o r

08lSE11983 tanggal 26 April 1983


Msnctapkan : PERTAMA : Memberikan i r in kepada :

1 . N a m a 2. N lP~Nomor Identitas'J :

3. Pangkatlgolongan ruang : 4. Jabatantpekeriaan 5 . Satuan organisari 6. AgarnalKepercayaan terhadap

Tuhan Yang Maha Era . . . . . . . . . . untuk rnenjad, irter, ke dari pria yang bukan ptgawal

Negerc Sspli rebaga rerrebut di bawah ini : 1 N a m a 2 Tanggal lahar 3. Jabatanipekeriaan 4. AgarnaiKepercayaan terhadap


KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak fanggal d i teta~k8n.

KETIGA : ASLl Keputuran ini dtrampaikan kepada Pegawai Negri vang ber. rangkufan untuk drindahkan dan dllaksanakan rebagalmana mestinya.

. . . . . . . . . . . . . . Ditetapkan d i : pada tang91 : . . . . . . . . . . . . . .

TEHBUSAN Keputusan ini dirarnpeibn dengan hormat kepada : 1. 2. dn.

CATATAN : .-I Tulirlah jabaten Pejabat yang msngeluarken keputoran.

.-2 Cantumkan NIP bagi Pegavai Negeri Sipil rebagaiman8 dimakrud dalam Undanp. undang Namcr 8 Tahur; 1974 dan Nomor Identitar bagi pega*ai lainnya apabila ada.

-3 Tuliflah pertimbangangertimb~ngan lain yang alanggap pertu. .4 Hanya dicantumkan apabila yang meminta izin adalsh Pegawei Negeri Sipil Daerah.

.d Hanya dicantumkan apsbila yang meminta izin sdsieh Kepala Dera. Perangkat Dera. atau psugar ysng menyelen9garakan urursn pemerintahen d i Dera.

'6 Tulirlah peratu:an/peraturan perundang-undangan lainnya yang dianggap petlu, apabila ada.

'-7 Hanya dicantumkan apebila yang mernbuat ke~uturan adalah pejabst yang diberi delegari wewenang oleh Peiabat.

12%

~ ~

LAMPIRAN XVl l l SURAT EOARAN KEPALA BAOAN AOMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08lSE11983 TANGGAL : 26 APRIL 1983

........... I KEPUNSAN PENOLAKAN PERMINTAAN lZ lN UNTUK MENJADI ISTERI KE .................................... NOMOR :

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal van9 diajukan oleh : I. N a m a 2. NIP/Nomor Identitsr.2 3. Pangkatlgolongsn ruang 4. Jabatanlpekejaan 5 . Satuan orgsnirasi 6. AgamalKepenavaan terhadap

Tuhan Yang Maha Ere . . . . . . . . . . . . . . tentang permintaan ir in untuk meniadi isteri ke

dari pria yang bukan Pegawai Neari Sipil rebagai tersebut dibawah ini: 1. N a m a 2. Tanggal lahir 3. Pekerjaan 4. AgamaIKepercavaan terhadap

Tuhan Yang Maha Era 5. A I a m a t

Msnimbahg : a. bahwa alaran-slaren dan bukti.bukti yang dikemukakan oleh Sdr. . . . . . . . . . . uotuk rneniadi isteri ke . . . . . . . . . . . . .

dari pria yang bukan Pegawal Negeri Sipil, berrentangan dengan aka1 sehat dan tidak reruai dengan peraturan perundang-undangan vang berlaku;

b, dan $eterusnvs'J . . . . bshwa berdararkan rimb bang an rebagaimana dikemukakan

di atas. di~andang perlu rnenolak ~ermintaan izin yang diaiukan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . olehSdr

Mengingat : I. Undsng-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawcnao (Lem- baran Negara Tahun 1974 Namoi 1. Tambahan Lembaren Negara Nornor 30191:

2. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokokgokok hrne-

rintahan dl Daerah ILernbaran Negara Tahun 1974 Nomor 38. Tambahan Lembaran Negara Nomor 30371.'4

3. Undang-undang Nornor 8 Tahun 1974 tentang Pokokgokok Kepe- gewaian (Lembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55. Tambahan Lem- baran Negara Nomor 3041 1;

4. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintahan Oera (Lembaran Negara Tahun 1979 Nomor 36. Tambahan LRmbnn Napra Nomor 31531;'6

Memmpkm PERTAMA

KEOUA

KETIOA

5. P e m u m vemer8nt.n N m M J 3awn i t 8 4 3 zenung re-rrt-8

Undangundnng N m o r 1 Tahun 1974 mnmng P s r k m i ~ n ILem- ban" N w r a Tahun 1975 Nornor 12. Tembahan Lembaran N w r a

Nomor 3051 I: 6. Dan seterusnva'b

7. Peraturan Pwnerintah Nomor 10 Tahun 1983 Tentang Izin Par- kawinan dan Perceraian Bagi Pegewai Negeri Sipil (Lembaran Negara Tahun 1983 Nornor 13. Tambahan Lambaran Negara Tahun 1983 Nornor 13. Tambahan Lembarao Negara Nornor 32501. . . . . . . . . . Keputusan . . . . . . . . . Nornor.. . . . . . . . .

tanggal . . . . . . . . . . . . . . . . tentang Pendelegssian Wewenang Mangenai PenolakanlPernberian Izin Perkwinan dan Perceraisn Bagi Pegavvai Negeri Sipil Dalam Lingkungan . . . . . . . . . . . .-7.

: %rat Edaran Kepala Badan Admbnlrtrar* Kepegawamn Negara Nomor 08lSEl1983 tanggal 26 April 1983 I

M E M U T U S K A N : ! . . . . . . . . . . . : Menolak permintaan izin yang diajukan pads tanggal

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . oleh: 1. N a m a 2. NIPINornor Identitar.-2 3. Pangkat/golongan N a w 4. Jabatanlpekeriaan 5. Satuan organirari 6. AgarnalKeperca~asn t e r h h o

Tuhan Yang Mahs Esa . . . . . . . . . . untuk menjadi irteri ke dari pria ymg bukan P.gwai

Negeri Sipil rabagai tanebut di W a h ini : 1. N a r n a 2. Tanggal lahir 3. Pekeiaan 4. AgsrnaIKeperwvaan terhadap

Tuhan Yang Maha Era 5. A l a r n a t

: Kapvturan ini mulai ber1.l~ wjak t anad dintqkm

: ASLl Kcputusan ini dirarnpaikan kepada Pegsnrai Negsri Sipil yaw berrsngkutan untuk diindahkan den diiakranakan sebagaimana mertinya.

Ditempkan di : Pads tangg.1 :

CATATAN : ' - 1 Tulirlah isbaten Psjabar yang mengeluarkan ksputum.

' - 2 Cantumkan NIP bagi Pegarrai Negeri Sipil rabagaimana dimsksud &lam Undino- ""dang Nomor 8 Tahvn 1974 dan Nornor Identitas bagi pqawei lainnya. wabila ad*.

.3 T~i i r lah pnimbangan lain yang diilnggap perlu. -4 Hanya dieantumkan apabila yang meminta irin adalah Pqawai Negeri Sipil Daenh. e.5 Hanya dicsntumkan apabila yang rneminta izin adalah Kepala Dena. Perangkat M.

atau petugar yang rnenyelenggarakan urusan pemsrintnhan d i Dam.

' 6 Tulirlah pemturanl~eraturan perunda~undangsn lainnya yang dianggap perlu, apabib ada.

' - 7 Hanya dicanturnkan apabils yang rnembuat kaputursn adalah pejabat yaw diberi delegari wewenang oteh Peiabat.

LAMPIRAN XlX SURAT EDARAC, KEPAU ().N ADMINISTRASI Y.EPEG&WAIA~ NEGARA NOMOR : Q I S E ~ ~ ~ TANGGAL : 24 A P R I L ~ W

............................... LAPORAN PERKAWINAN MENJADI ISTERI KE

1. Ysng benanda mngan di &ah ini : a. N a m a b. NlPlNomor Identitas'-1 c. Pangkatlplongan ruang d. Jsbatanlpekeiaan e. Satuan organisari f. AgamaIKeprcayaan terhadw

Tuhan Yang Maha Era dengan ini melaporkan dengan hormat, tahww m u d dongan K ~ V . - , ~ . . . . . . . . . . . . . . . ' 2Nomor . . . . . . . . . . . . . . Tg:

tentang k i n Untuk Menjadi lsteri ke . . . . . . . . . . . . . . . dsr o-sr ..-r

bukan P e w a i Negeri Sipil, maka : a. Padatan~gal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. Di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . raya telah melangrungkan perkwinan dengan pria : a. N a m a b. Tan-I lahlr c. Pekeisan d. 4amalKepercayaao terhadap

Tuhan Yang Maha Era e. A l a m a t

2. !hbagai tanda bukti hem ini lampirkan : a. Salinan rah swat nikahlakta perkawinan dalm rangkap . . b. Par fato ruami raya ukuran 3 1 4 crn.warna hitam putih w..vva(, . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .'4

3. Bcmubvng dmwn itu,rnaks rrya menghanpkan agar : 8. Perkwinan tenebut dicatat dalam Daftar Keluarga raya. b. Direleraikan pemberisn KARSU bagi ruami raya.

4. Demikianlah laporan ini rays buat dengan serungguhnys untdr jaoat digunPkC bagaimana mestinya.

TEMBUSAN di-aikan denwn hormat k& :

WTATAN : '.I Canmmkan NIP bapl P.p.mi N.pri Sip11 celmwmiiaru dirnaluud d.lm UndnO

undsng Npnor 8 Tahun 1974 bn Nomor Identitas te# m p i a i lainnya, qabi la &. .-2 Tulirlah MM j h t a n p s m yng mn@ulsluarkan kaputwn. -3 Bqii P-si N.gsri Sipil s d n g a i ~ n a dimahud dalan Undsnpundmg Nomor 8

Tahun 1974 d inan mh Sum Nikah dikirimkan sekunnp-kurangnya ddm rangkap 2 ldual yaitu : 1 1 (ratul n@ip untuk Pejsbat. 2. 1 (ratul rsngkap unmk Kcpals B . d m A d m i n i n d Kapgavaian N.0.n yang

dimpaikan melalui Pejabat atau p e l a h lain yang ditunjuk olehnya, rsdsng mi pgavai lainnys dikirimkan rekurangXurangnya dalan rangkq 1 b t u l yaitu untuk Pljabat.

'4 Begi -a1 Negari Sipil dimaksud dalan Undang-undang Nomor 8 Tahun 1974. par foto dikirimkan sekurang-kunngnya 3 (tigal lembar yaitu : 1. 1 lratul lembar untuk Pajabat. 2. 2 (dual lembar untuk Kcpala Badan Adminirtrari Kapepsvuaian wn yanp di-

sampaikan mslaiui Pejabat atau pejabat lain yang ditunjuk olshnya, d a n g bagi peg.9a.i lainnya dikirimkan tskunnglunnpnya 2 (dual lembar yaitu untuk Pejabat.

LAMPIRAN XX SURAT EDARAN KEPAIP. BADAN AD- MINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08lSE11983 TANGGAL : 26 APRIL 1983

KECUTWAN "...." ........-.........-. "*-I NOMOR - .................................................................

TENTANG PENDELEGSIAN WEWENANG MENGENAI PENOLAKANIPEMBERIAN lZ lN

PERKAWINAN DAN PERCERAIAN BAG1 PEGAWAI NEGERI SIPIL DALAM LINGKUNGAN ............................................................................... *-2

Msnirnbang : a. bahwa dipandang perlu memberikan delegari wewenang kepada peiabat dalam lingkungan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..-2 untuk menolak atau memberikan izin melakukan

perkawinan atau perceraian yang diajukan Pegawai Neger! Slpil yang berpangkat Pengatur Trngkat I golongan ruang l l /d ke bawahi yang retingkat dengan it" dalam lingkungannya maringmaring;

b. bahwa para pjsbat sebagai tpnebuf dalam lampinn Keputuran ini dipandang cakap untuk menerima pemberian delegari wewenang tersebut.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkawinan ILembar- an Negara Tahun 1974 N m o r 1. Tarnbahan Lembaran Negara Nomor 3019);

2. Undangvndang Nomor 5 Tahun 1974 tentang Pokokpokok Peme- rintahan d i Daerah ILembaran Negara Tahun 1974 Nomor 38, Tambahan Lsmbaran Negara Nomor 3037);'3.

3. Undangundaw Nornor 8 Tahun 1974 tentang Pokokgokok Kepe- gawaian ILembaran Negara Tahun 1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3041 1:

4. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1979 tentang Pemerintahan Dera 1Lernbare.n Negara Tahun 1979 Nomor 56, Tambahan Lembaran Negara Nomor 31531:*4

5. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 1975 tentang Pelakranaan Undangundang Nomor 1 Tahun 1974 tentang Perkwinan ILem- baran Nogara Tahun 1975 Nomor 12, Tarnbahan Lembaran Negara Nomor 3050);

6. Paraturan Pemerintah N-r 20 Tahun 1975 tentang Wevvenang Pangangkatan, Pemindahan, dan Pemberhantian Pegnvai Negeri Sipil (Lembenn Negara Tahun 1975 Nomor 26. Tambahan Lem- beran Nogars Namor 30581;

7. D$t.'-5 8. Peraturan Pemsrinmh Nomor 10 Tahun 1983 tont.ng lzln Pens-

winan Dan Perceraian Bagi Pegswai Negri Sipil lLembann Negara Tahun 1983 n m o r 13. Tambahan Lembaran Negare Nomor 32501.

MwrnprktC

k m : Surat Edaran Kepala Badan Admininrasi Kapegwaian Nagara N m o r OBlSEl1983 tanggai 26 April 1983.


. . . . . . . . . . . . Msnetapkan : KEPUTUSAN .-1 TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG MENGENAI PENOLAKANlPEMBERlAN lZ iN PER. KAWINAN DAN PERCERAIAN BAG1 PEGAWAi NEGERI SIPIL

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . DALAMLINGKUNGAN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ' 9

Memberikan delepari wwenanp kepada peiabat sebagai tenabvf d a l m laiur 2 tmplrmn keputuran ini untuk menoiak atau mernberiksn ir in perkwinan dan perceraian van9 diajukan oleh Pegwai Negeri Sipil dalam lingkungannya maring-masing yang berpangkat Pengatur Tingkat I golongan ruang I i l d ke bawah.

Panolakan atau pernberian izin perkwinan rebagaimana dimakrud dalam Para1 1 adalah :

a, perkawinan yang aka" dilakukan oleh Pegwai Negeri Sipil pria dengan irteri kedual ketigalkeempat.

b . perkawinan yang aka" dilakukan oleh Pegawai Negeri Sip0 wanita untuk rneniadi isteri keduaiketigalkeempat dar8 pria yang bukan Pegawai Negeri Sipil.

P-I3

Koputuran ini rnulei berlaku Eiak tanpgsl ditetapkan

P s u l 4

Keputuran ini dirampaikan kepada pejabat yang berwenang untuk ditndahksn dan dilaksanakan sebagaimana mertinya.

Ditetapkan di : . . . . . . . . . . . . . . . . . . pada tanggal : . . . . . . : . . . . . . . . . . .

I .................................................... I NIPINomor Identitar'4

TEMBUSAN Keputuren lni diimpaikan dmgan honnat kepsda : 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Dst.

CATATAN :

'-1 Tulislah isbatan yang nmngsluarkan reputusan msngenal Pendslepasian we- wemng.

..2 Tulir lah innanti dalam lingkungan rnana Keputuran mengenai Pendeleqarian wewenang berlaku.

-3 Hanya dicanturnkan spabila pendelegasian wewenang meliputi wewenang pno lakan l pemberian izin perkwinan dan perceraian bagi Pepawai Negeri Sipil Daerah.

-4 Hanys dicanturnkan apabila pendelegasian wewenang rneiiputi wwenang penoiakanl pemberian izin perkwinan dan perceraian bagi Kepala Dera. Perangkal Dera, dan petugar yangmenyelenggarakan ururan pernerinfahan di Dee.

..5 Tu!irlsh peraturanlperaturan perundanp-undangan lain yang disnggap pert", apabila ada.

-6 Canturnkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil rebagaimam dimakrud dalam Undang- undang Nornor 8 Tahun 1974 dan Nornor ldentiras bagi Pegawai Negeri Sipil lainnya, apabila ada.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOMOR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . TANGGAL :

PEJABAT YANG DlEERl DELEGASI WEWENANG I K E T E R A N G A N I

I LAMPIRAN XXl l SURAT EDARAN KEPALA BADAN

AOMINISTRASI KEPEGAWAiAN NEGARA

NOMOR : 08/SE/1983 TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN KELAHIRAN/PERTAMBAHAN ANAK

Yang benanda tan*" di bwah ini :

1. N a m a 2. NIP/Nomor Identitas.-1 3. Pangkstlgolongan ruang 4. Jabatanlpekeriaan 5. Satuan organisari 6 . A i a m a t dengan ini melaporkan ke1ahimnIpertambahan.-1 anak rsva yang ks . . . . I . . . . . . . , ) sebagai terrebut di bawah ini :

Mengetehui : . . . . tanggsl . . . Yang melaporkan

NO

1

CATATAN :

N A M A

2

JENlS KELAMIN

3

'.l Cantumkan NIP bagi Pegavai Negeri Sipil Ssbapairnana dirnaksud dalam Undang- undans Nornor 8 Tahun 1974 stau Nomor Identitas bagi pq)auuai lainnva. apabila eda.

'-2 Lampirkan ralinan rah rurat keterangen kelahiranlakta kalahiran. '-3 Tulis nama ibu apabila yang melaporkan avahnva atsu tulislah nama ayah apabila

vang melaoorkan ibunya.

TANGGAL LAHlR

'2

4

NAMA AYAH/ IBU'3

5

1

KETE- RANGAN

6

LAMPIRAN XXlV SURAT EDARAN KEPALA BAOAN ADMlNlSTRASl KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : WISE11983 TANGGAL . 26 APRIL 1983

LAPORAN KEMATIAN ISTERllSUIMl

Ysng berrands tangan di baweh ini :

(.......................................I

NlPlNomor Identitas'-1

1. N a m a 2. NlPlNornor Id0ntitsr.-1 3. Pangkatlpolongan ruane 4. Jabmanlpekarjaan 5. Sstuan orgnisaai 6. A l a m a t dewan in1 malaporkan ksmatian suami1isteri'-2 my# ssb.bagai tarwbut di bwah ini :

. . . tangps1. . . . . . . . . Yaw malaporken

NO.

1 -

Msngouhui

TANGGAL LAHlR

3

N A M A

2

TANGGAL PERKAWINAN'

4

LAMPIRAN SURAT . . . . . . . . . . . . . . . . . NOMOR : . . . . . . . . . . . . TANGGAL : . . . . . . . . . . . .

PEQAWAI NEQERI SIPIL YANQ MELANQSUNOKAN PERKAWINAN PERTAMA

................................................. NIP.

NO.

1

NAMA

2

NIP

3

JENlS KELA-

MIN

4

PANPJKAT

GOL RUANG

5

KETE-

11

BAHANKELENGKAPAN YANG DlLAMPlRKAN

LAPORAN PERKAWI. NAN DALAM RANGKAP

8

KAWlN DENGAN

NAMA

6

SALINAN SAHSU- R A T N I -

KAHIAK TAPER.

KAWINAN

9

TANGGAL PERKA WINAN

7

PAS FOTO SEBA- NYAK

10

Nomor Sifat Lampiran Perihal

LAMPIRAN X X V a SURAT EDARAN KEPALA B A D A N ADMiNlSTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR . 081SEl1983 TANGGAL . 26 APRIL 1983

Laporan Perkwinan dudalianda Pegawai Negeri Sipil. - - - - - - - - -

. . . . . . . . . . . 0-1 . . . . . . . . . . . Kepada

Yth. Kepsfs Badan Administrari Kepega- waian Negara JI. Letjen Sutoyo No. 12 di

J A K A R T A

1. Oengan ini dilaporkan dengan hormat, bahwa Pegawai Negeri Sipil sebagai terrebut dslam iampiran rurat ini, telah melangrungkan perkawinan lagi retelah mendudalmenjanda beberapa lama, dengan permintaan agar KARISIKARSU bag; irterilsuami yang berrangkutan dapat hendaknya ditetapksn dan diserahkan kepada kami.

2. Sebagai bahan kelengkapan rata usaha kepegawaian bemama ini dilampirkan : a. Laporan perkawinan maringmaring dalam rangkap 1 lratu) b. Salinan a h swat nikahlskta perkwinan maring-martng dalam

rangkap 1 (sat"). c . Par foto irteri/ruami ukuran 3 x 4 an, warna hitam pur ih ma-

singmaring rebanyak 2 idua) Iembar.

3. Demikianlah untuk dirnaklumi dan digunakan sebegaimana mestinya.

NIP.

CATATAN : Tulirlah jabatan Pejabat yangmanbuat lapwan ini.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAMPIRAN SURAT NOMOR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . TANGGAL : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAMPIRAN SVRAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOMOR :

TANGGAL : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PEGAWAI NEGERI SlPlL YANG MELAKUKAN PERCERAIAN

................................................... NIP.

NO.

1

N A M A

2

NIP

3

JENIS KELA- MIN

4

PANGKAT GOLONG-

ANlRV ANG

5

CERA~ DENGAN ,

NAMA

6

KETE-

RfG- '4

11

TANGGAL

AN

7

BAHAN KELENGKAPAN YANG OILAMPIRKAN

LAPORAN PERCERAI- AN DALAM RANGKAP

8

SALINAN SAH SURAT CERAll

KEPUTUSAN PER- CERAIAN

9

PAS FOTO SEBANYAK

10

LAMPIRAN X X V D SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMlNlSTRASl KEPEGAWAIAN NEGARA NOMBR : 081SEll983 TANGGAL : 26 APRIL 1983

Kepada

I Nomor Yth. Kepsla Badan Administrsri Kep- Sifat : Konfidensil waisn Negara Lampirsn : JI. Letien Sutovo 12 Perihal : Lsporan Pegawai Negeri

Sipil yang berirteri di

lebih dari reorang. J A K A R T A

1. Dengan ini dilaporkan dengan horrnat Pegewai Negeri Sipil vang berirteii lebih dari reorang sebagai terrebut dalsm lampiran rurat in;. dengan permintaan agar KARlS bagi yang berrangkutan dapat hendaknya ditetapkan dan diserahkan kepada kami :

2. Sebagai kelengkapan tata usaha kepegawaian dengan ini dilampirkan : a . Laporan perkawinan maringmaring dalam rangkap 1 (rat"). b. Salinan sah turat nikahlakta perkawinan maringmasing dalam

iaogkap 1 iratu). c. Par fato isteri ukuran 3 x 4 cm warn8 hitam putih maring-

maring rebanyak 2 (dual lembar.

3. Demikianlah untuk dimaklumi dan digunakan rebagaimana rnerti- ""a.

( I NIP.

CATATAN : Tulislah jabatan Pejabat yang rnembuat laporan ini

LAMPIRAN SURAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOMOR :

TANGGAL : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PEGAWAI NEGERI SlPtL VANG BERlSTERl LEBlH OAR1 SEORANG

d ( I Y

UI NIP.

NO

1

N A M A

2

KETE- RANGXN

12

BAHANKELENGKAPANYANG OILAMPIRKAN

LAPORAN PERKA WINAN DALAM

RANGKAP

9

NIP

3

SALINAN SAH SURAT NIKAH IAKTA PERKA- WlNAN DALAM

RANGKAP

10

PAS FOTO

11

JENIS KELA

MIN

4

PANG KAT

GOLO. NGAN

RU- ANG

5

KAWlN DENGAN

NAMA

6

KE

7

TANG GAL

PERKA WINAN

8

LAMPIRAN X X V I =RAT EDARAN K E P A U BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : DB/SE/1883 TANGGAL : 26 APRIL 1983

Nomor . . . . . . . . . . . . . . . Sim : Konfidn*ll ta "gs~1. . L m P h n : Pnihal : LOonnpr*rr lmnPagavd

K W N E W Sipil wanim meniadi Yth, I\dmininrli a r i kadue/ket iaalkaW Kapegawaian Negara dari pria yang bukan Pega- wai N v r i Sipil. JI. Letjen Sutovo 12

d i J A K A R T A

1. Dengan lni dilaporkan dengan hormat Pegawai Negsri Sipil wanit8 yang menjadi isteri kedua/ketiga/keempat dari pria yang bukan Pegawai Nawri Sipil reb*)ai tensbur dabm lmpiran surat ini, dewan psrminmn sgar KARSU bagi awmi yang be~ngkutan dq"t hendaknya ditetapkan dan d ivnhkan kepada mi.

2. Sebagai kelengkapln m a usaha kepogawaian krsama ini dilampirkan : a. Laparan perkwinan rnlingrnlll ing d a l m rangksp 1 Isatu). b. Salinan rah surat nikahlakta perkawinan marinpmsing dalam

rangksp 1 Iratu). c. Pas fato ruami ukunn 3 x 4 m warM h i t m putih maing-

maring sebnyak 2 Id-) lmbar.

3. Demikianlah untuk dimaklvmi dan digun6k.n rabagaimana mmi . we.

C I NIP.

LAMPIRAN SURAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOMOR ;

TANGGAL : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PEGAWAI NEGERI SlPlL WANITA YANG MENJADI ISTERI KEDUAIKETIGAI KEEMPAT DARl PRlA VANG BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

i I NIP.

lSTER1 KE

7

KETE- RANGAM

11

NO

1

BAHAN KELENGKAPANYANG OILAMPIRKAN

LAPORAN PERKA- WINAN DALAM

RANGKAP

8

KAWlN OENGAN

N A M A

2

N A M A

5

SALINAN SAH SURAT NIKAH IAKTA PERKA WlNAN DALAM

RANGKAP

6

TANG- GAL

PERK-. WlNAN

6

N I P

3

PAS FOTO

10

PANG- KAT

GOLO- NGAN

RU- ANG

4

LAMPIRAN XXV-F SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMlNlSTRASl KEPEGAWAIAN NEGARA - - NOMOR 081SE,l9&3 TANGGAL 26 APRIL 1983

Nomor . . . . . . . . . t a w g a l . . . . . . . . . . Sifat : Konfidensil Lampiran : Perihai : Laporan kelahiranlper. Kepada

tambahan anak Pegawai Yth. KI-la Badan Administrnri Ke- Negeri Sipil pegawaian Nepra

JI. Letjen Sutoyo 12 d i

J A K A R T A

1. Dengan ini dilaporken dengan hornat kelahiranlpenambahan anak dari Pegawsi Negeri Sipil sebsgai terlebut dalam lampiran rurat ini.

2. Sebagai kelengkapsn tata uraha kepegawaian dengan ini diiampir- kan : a. Laporan kelahirsnlpertambahan anak masingmering dalam rang-

kap 1 (rat") b. Salinan rah rurat kelah#ran/skta kelahiran maringmaring dalam

rangkap 1 lratul

3. Demikianlah untuk dimaklumi dan digunakan rebagaimana mesti. nya.

. . . . . . . . . . . . . . . . . .

( I NIP.

CATATAN :

Tulislah Mma jabatan Pejabn yang membuat laporan ini.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAMPIRANSURAT NOMOR : . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . TANGGAL

KELAHIRANPERTAMBAHAN ANAK PEGAWAI NEGERI SlPlL

1

PEGAWAI NEGERI SlPlL YANG A N A K BAHANKELENGKAPAN BERSANGKUTAN YANG DlLAMPlRKAN

SALINAN LAPORAN SAH SURAT KETE.,

NO JENlS PANGKAT JENlS TANG PERTAMBAH KELAHIRAN RANGAN N A M A NIP KELA GOL R U NAMA KE KELA GAL AN ANAK IAKTAKE-

MIN ANG MIN LAHlR DALAM LAHIRAN RANGKAP DALAM

RANGKAP

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

( I NIP.

LAMPIRAN XXV-G SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMlNlSTRASl KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : OBISEl1983 TANGGAL : 26 APRIL 1983

. . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . Nonwr Sifaf ' : Konfidcnril Lampican : Kepada Perihal : Laporan kematian anak Yth. Kepala Badan Adminirrrari Ke.

Pegawai Negeri Sipil. pegawaian Negara

JI. Letjen Sufovo 12 d l

J A K A R T A

1. Dengan ini dilsporkan dangsn h o m a t kematian anak Pegawai Ntgeri Sipil rebagai terrebut dalam lampiran rural ini.

2. Sebagai kelengkapan faca uraha kepegawaian dengan ini ditampir. kan. a. Laporan kematian rnaring-maring dalam rangkap 1 b t u l . b. Surat keferangan kemafian masingmaring dalarn rangkap 1

Isat").

3. Demikianlah vntuk dimaklumi dan d i g u ~ k a n rebagaimana mani- nya.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

I ................................................ I . NIP.

CATATAN :

Tulislah n m a jabtan Pejabat vang mmbuar laporan ini.

. ~ .. , ..

LAMPIRAN SURAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOMOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TANGGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

KEMATIAN ANAK PEGAWAI NEGERI SlPlL

............................... .......... 8 I .. 1

m NIP.

NO.

1

KETE. RANGAN

11

BAHAN KELENGKAPAN YANG OILAMPIRKAN

LAPORAN KEMATIAN DALAM RANGKAP

9

PEGAWAI NEGERI SlPlL YANG BERSANGKUTAN

ANAK YANG MENINGGAL

SURAT KETERANGAN KEMATIAN DALAM RANGKAP

10

A M A

2

TANG- GAL

KEMA. T I AN

8 3

NAMA

9

KE

7

.IENuS KELA.

4

PANG KATl GOL.

RVANG

5

Nomor Sifat : Konfidensil Lampiran : Kspada Perihal : Laporan irteri, Yth. Kepala Badan Admininrari Kevs-

suami Pegawai Negeri Sipil gamaian Negara JI. Letien Sutoyo No. 12 d i

J A K A R T A

1. Dengan ini dilaporkan dengan hormat Pegawai Negeri Sipil yang irterilrvaminya meninggal dunia, rebagai tenebut dalam lampiran swat ini

2. Sebagai kelengkapan tala usaha kepegawaian dengan ini dilampir- kao : a. Laporan kematian irteri~ruami maringmaring dalam rangkap

1 (sat") b. Surat kererangan kernerian maringmaring dalam rangkap 1

(sat")

3 . Demikianlah untuk dimakiumi dan digunakan rebagaimana mestinya.

I ................................. ; )

NIP.

CATATAN :

'-1 Tulislah name jabatan Peiabst yaw munbum laporan ini. .-2 Hanya diiri, apabila yang meninggal irteri Psgawai Negeri Sipil yang berrengkutan.

LAMPIRAN S U R A T . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOMOR :

T A N G G A L : . . . . . . . . .

K E M A T I A N ISTERIISUAMI PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO.

1

. . . . . . . . . . . * @ I . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

............................................... NIP.

BAHAN KELENGKAPAN YANG DILAMPIRKAN

LAPORAN KE- M A T I A N D A

LAM RANGKAP

9

SURAT KETE RANGAN KE

DA L A M RANGKE

10

PEGAWAI NEGERI SlPlL YANG BERSANGKUTAN ISTERlISUAMl YANG

N A M A

2

N A M A

6 3

ke*-2

7

TANGGAL KEMATI -

AN

8

JENiS KELAMlN

4

GoAkEu- - 5

LAMPIRAN XXVl SURAT EOARAN K E P A U 8AOAh ADMlNlSTRASl KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR . 081SE1198J

1 983 TANGGAL : 26APRlL

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

11. SuSuNAN KELUARGA : '2

TANDA TANGAN 1.5-

CATATAN :

*.I Cantumkan NIP bq l i ~e&a i Negeri Sipil rebagaimam dirnakwd d a l a UndnrO undang Nornor 8 Tahun 1974 atau Nomor Indentitar bagi pegawai lain, spabila ada.

.-2 Cantumkan rernua irteri den rernua anak, bukan hanva anak yang tercantum d a l m daftar aaii.

-3 Coret ysng tidak perlu. - 4 Dirahkan oleh ataran langrung Pegawai Negeri Sipil yang berrangkutan serendah-

rendahnva ereion I V atau yang retingkat dengan itu.

LAMPIRAN XXVI I SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMlNlSTRASl KEPEGAWAlAN NEGARA NOMOR 081SEll983 TANGGAL : 26APRlL1983

Nomor . . . . . . . . . . . . Sifat : Konfidenril . . . . . . . . . . t$l

Lampiran : Perihal : Daftar Keluarga Pegawai

Negeri Sipil. KBpada

Yth. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

d i . . . . . . . . . . . . . . . .

1. Dengan in i dirampaikan dewan h o m a t Daftar Keluarga Pegawai Negert Sipil rebagai terrebut dalsm lampiran rurat ini.

2. Sebagai kelengkapan tata usaha kepegawaian, maka berrama ini dilampirkan :

. . . . . . . . . . . a. Daftar Keluarga maringmasing dalam rangkap b. Par foto isterilruami ukuran 3 x 4 cm warna hitarn putih maring-

maring rebanyak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lembar.

3. Demikianlah untuk dimaklumi dan digunakan sebagaimana merti. nya.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . '-1

............................................ I )

NlPlNomor Identitas*-2

CATATAN :

'-1 Tulirlah jabatan Pejabat yang menanda tangani rurat pngantar Daftar Keluarga. ..2 Canrumkan NIP bagi Pegawai Negeri Sipil rebagaimana dlmakrud dslam Undang-

undang Nomor 8 Tahun 1974 atau Nomor Identitas begi pegawai lainnya, apabila ads.

1390

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAMPIRAN SURAT NOMOR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . TANGGAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PENGIRIMAN DAFTAR KELUARQA

KETE- RANGAN

8

PANGKAT GOL RUANG

5

DAFTAR YANG DILAMP- IRKAN

JENlS KELAMIN

4

DAFTAR KE- LUARGA DA LAM RANG-

KAP

6

NIP

3

NO

1

PAS FOTO ISTERII

SUAMl SE. BANYAK

7

N A M A

2

LAMPIRAN X X V l l l SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMlNlSTRASl KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08lSEi1983 TANGGAL : 26 APRIL 1983

Nomor . . . . . . . . . . tg1 . . . . . . . . . . . . Sifat : Konfidentil Lampiran : Kepsda Perihal Daftar Keluarga Pegswsi Yth. Kewla Badan Adminirtrmi KsW-

Negeri Sipil gawaian Negara

JI. Let. Jen. Saetoyo No. 12 di

J A K A R T A

1. Dengan ini dirampaikan dengan hormat Daftar Keluarga Pegawm

Nqeri Sipil rebagai tersebut dalam lampiran rurat ini, dengan Per- mintaan qlar KARlSiKARSU bagi irteriiruami yang berrangkutan dapat hendaknya ditetapkan dan direrahkan kepada kami.

2. Sebagai kelengkapan tata uraha kepegmaian, maka berrana ini dilampirkan :

a. Daftar Keluarga maringmasing dalam rangkap 1 iratul. b. Par fato irterilsuami ukuran 3 x 4 cm warna hitam putih marinp-

maring rebanyak 2 (dual lembar.

3 Demlkoanlah untuk dlmakluml dan dlgunakan rebagscmsna mertt-

nva

I ............................................ )

NIP.

CATATAN Tulislsh iabatan Peiabat yang menyainpsikan Daftar Keluarga Pegawai Negeri Sipil.

LAMPIRAN XXIX SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 08lSE/1983 TANGGAL : 26 APRIL 1983

Dengan ini dirampaikan kepada

1. N a r n a 2. Alamat 3. Irteri1ruami'-1 dari

a. N a m a b. NlPlNomor/ldentitar c. Pangkatlgolongan ruang : d. Jabatanlpekeriaan e. Satusn organirari

. . . . . . . . . . . . . . 1 fratul KARIS1KARSU'-1 a.n. Saudara dengan nomor Seri dengan permintaan agar dipelihara dengan baik untuk dapat digunakan rebagaimana mestinya.

Serampainya rurat ini diminta agar Saudara rnenanda tangani le~nbaran tersebut di b b wah ini dsn kemudisn mengirimkannya kembali kepada kami.

Kepada Yth. Kepala BirolBsgian Kepegawaian

di

Pada hari ini . Kepala BirolBagian B.". . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal telah diterima dari . . . . . . . . . . . . . . . . . . I Kepegawaian lsatu) KARISIKARSU .-I

. . . . . . . . Nomor Seri . . . . . . . . . . . . . . . . . yang disampaikan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . kepada raya dengan Surat Nomor tanggal

. . . tanggal . . . Yang menerima.

CATATAN.

'-1 Cora yang tidak periu. ' -2 Canturntan NIP bag, Pegewac Negeri Sipil sebgairnana dimakrud dolam Unhp

undang Nornor 8 Tahun 1974 atau Nomor Identttar bag, Pegawatlaknnya, apablla ada .1

I I

-

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . LAMPIRAN SURAT. NOMOR : . . . . . . . . . . . . . . . . . . JANGGAL : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PENGlRlMAN DAFTAR KELUARGA

I

................................................ I NIP.

KETE- RANGAN

8

N O

1

BAHAN KELENGKAPAN

YANG DlLAMPlRKAN JENlS KELA- M I N

4

DAFTAR KE- LUARGA DA LAM RANG

KAP

6

PANG- K A T l GOL.

RUANG

5

N A M A

2

PAS FOTO ISTERII

SUAMl SE- BANYAK

7

NIP

3

LAMPIRAN XXX SURAT EOARAN KEPALA 8ADAN ADMlNlSTRASl KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR OBfSEl1983 TANGGAL 26 APRIL 1983

LAPORAN KEHILANGAN KARISIKARW*-1

Kepada Yth. Kepala BirolBagian Kepegawaian'-1

di . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. Yang bertanda tangan d i bawah ini, raya : a . N a m a

b. A l a m a t e. Irteri/ruami'.l dari

N a m a NlPlNornor Identitars-2 Pangkatfgolongan ruang Jabatanfpekerjaan Satuan organirari

dengan ini melaporkan dengan hormat, bahwa Mya telah kehilangan KARISI K A R S U e ~ l Nomor Seri . . . . . . . . . . . . . . padatanggal . . . . . . . . . . . . . . .

2. Keterangan tentang rebablebab hilangnya KAR1SIKARSU'-1 saya it" adalah rebagai berikut a. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . b. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . t. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . d. dan reterurnya.

3. Berhubung dengan it", maka raya mengharapkan agar dapat hendaknva diseleraikan penggantian KARIS1KARSU'-1 van9 hilang it", dan regala reriko yang t8mbul rebagai akibat hilangnya KARIS/KARSU'-1 it" aka" saya tanggung rebagalmana mertinya.

4. Demlkian laporan in8 say0 buar dengsn rerungguhnya untuk digunakan rebagairna- na mertinya.

Hormat saya,

I .............................. ............. 1 CATATAN PEJABAT: *3

CATATAN :

'.I Coret yang tidak perlu. '.2 Canrumkan Nomor lnduk Pegawai bagi Pegawai Negeri Sipil rebagaimana dimaksud

dalam Undang-undang Namor 8 Tahun 1974 atau Nomor Identitar bagi pegawai lain. nya, spabila ada.

-3 Tulirlah hal-ha1 yang dipandang perlu dalam kolom catatan. dan kernudian dibubuhi tanda tangan

*4 Tulirlah nama iabatan Peiabat yang rnembuat catatan.

LAMPIRAN XXXI SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA hOMOR : 08tSE 1983 TANGGAL . 26 APRIL 1983

Nwnor . . . . . . . . . . . tg1 . . . . . . . . . . . . . Sifat : KONFIDENSIL Lampiran :

Kepada

Perihal Permintaan Penggantian Yth. Kepala Badan Admininrasi Kepega-

KARISIKARSU waisn Negara JI. Let. Jen. Soetoyo No. 12

d i J A K A R T A

1. Berrama ini diberitahukan dengan harmat bahwa KARISIKAR- Sue-1 Nomor Seri . . . . . . . . . . . . . . a. Atar nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

b. A l a r n s t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . E . Isteri/svami'.l dari . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

l 1 ) N a m a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I21 N l P . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Pangkatlgolongan ruang . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Jabatanlpekerjaan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Satuan oqanirssi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dengan laporan tanggal ditaporan telah hilang.

2. Setelah diadakan penolitian ternyata hilangnya KARlSlKARSU terrebut adalah di luarlatar kelalaian'-1 irteri1ruaml'-1 Pegawai Ne- gere Sipil ysng berrangkutan. Untuk jelarnya ternburan dari laporan kehilangan KARIS1KARSU'-1 terrebut dilampirkan pula pada

surat in,.

3. Berhubung dengan it". diminta agar kepada irteri/ruami'-l Pegawai

Nageri Sipil tersebut dapat diberikan KARIS1KARSU'-1 pengganti.

4. Demikian atas perhatian Saudara dlucapkan terima karih.

( .................... __._ ................... 1 NIP.

TEMBUSAN Oirarnpaikan d e w n hormat kepada : 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. ;

CATATAN :

.-I Coret y a w ti&k pedu. s.2 -rulirlah j h t a n Pejsbt yaw mengaiukan pennintaan pewgantian KARISKARsU.

LAMPIRAN XXV-A SURAT EOARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA ~- ~

NOMOR : M1lSE11983 TANGGAL : 26APRlL 1983

h p i r e n : Perihal : Laporan perkwinan per-

tam. Pepwrai Negeri Sipil. Kepada

Yth. Kepala Bedan AdminiRrasi K e p gawaian Negara JI. Letjen. Sutoyo 12 di

J A K A R T A

1. Canpan ini dilaDorkan dengan hormat. bahvva Pegawai Negeri Sipil sebegai tersebut dalam lampiran surat ini telah melanprungkan Per- kwinan yang Dertsma. dengan permintaan agar KARlSlKARSU bag irterilsuami yang beMngkufan dapat hendeknva ditetapksn dan dirsrahkan kepada kami.

2. Sebagsi bahan kelengkawn tata ursha kepegawaian. mska berrama ini dilampirkan : a. Laporan perkminan masingmaring daiam rangkap 1 lratu) b. Salinan rah rurst nikahiakta perkwinan maringmaling dalam

rangkap 1 iseru). c . Par foto irteriiruami, ukuran 3 x 4 em, w a r e hitam putih

meringmasing rebanyak 2 (dual lembar.

3. Dern8klanlah untuk dlmaklumi dan dlgunakan rebagaimana merti- nva.

................................................ NIP.

CATATAN :

Tuliriah jabtan Pejabat yang membust laporan ini.

LAMPIRAN XXVC SURAT EDARAN K E P A U BADAN ADMlNlSTRASl KEPEGAWAIAN

Nomor Sifat : Konfiinnsil Lanpirsn : Perihal Lapomn prcsmian.

NEGARA NOMOR : 08lSEIlS83 TANGGAL : 26APRIL 1833

. . . . . . . ., I'll.. . . . . . . . . . . .

K W Yth. Kap la Bsdm Adrnininmi Kapegl-

waian N w n JI. k t . Jen. Sufoyo 12 d i

JAKARTA

1. Dengan in1 dllaporkan dcnpan hormet, bhwa Pepmai Newri Sipit *i termbut &lam l m p i n n lumt ini tslah melakukan psrcs- nian.

2. S8blg.I behan kelengkwn W. usaha k6pcgawai.n b s n m n ini d i l q i r k a n : a. b n n percenian rnuingmaring ds im rawkap 1 (rotu) b. %limn rah r u n t mnikwutusan percemian masingmasing da-

lm mn*- 1 Iratul.

3. Domlkianlah untuk dirnaklurni dm dlpunakm rebwairnana rnmi. ny..

...................................................... NIP. ................... .. .....................

CATATAN :

Tulidah jabatan Pajabat ymg r nmbua l u w n n ini.

1983-se-bakn-08-izin an & perceraian bagi pns

Documents