1

BAB 1

PENDAHULUAN

Sekitar 8% wanita hamil memiliki cairan ketuban terlalu sedikit.

Oligohidramnion dapat terjadi kapan saja selama masa kehamilan, walau pada

umumnya sering terjadi di masa kehamilan trimester terakhir. Sekitar 12% wanita

yang masa kehamilannya melampaui batas waktu perkiraan lahir (usia kehamilan

42 minggu) juga mengalami oligohidramnion, karena jumlah cairan ketuban yang

berkurang hampir setengah dari jumlah normal pada masa kehamilan 42 minggu.1

Penyebab oligohidramnion tidak dapat dipahami sepenuhnya. Mayoritas

wanita hamil yang mengalami tidak tau pasti apa penyebabnya. Penyebab

oligohidramnion yang telah terdeteksi adalah cacat bawaan janin dan bocornya

kantung/ membran cairan ketuban yang mengelilingi janin dalam rahim. Sekitar

7% bayi dari wanita yang mengalami oligohidramnion mengalami cacat bawaan,

seperti gangguan ginjal dan saluran kemih karena jumlah urin yang diproduksi

janin berkurang. Masalah kesehatan lain yang juga telah dihubungkan dengan

oligohidramnion adalah tekanan darah tinggi, diabetes, SLE, dan masalah pada

plasenta. Serangkaian pengobatan yang dilakukan untuk menangani tekanan darah

tinggi, yang dikenal dengan nama angiotensin-converting enxyme inhibitor (mis

captopril), dapat merusak ginjal janin dan menyebabkan oligohidramnion parah

dan kematian janin. Wanita yang memiliki penyakit tekanan darah tinggi yang

kronis seharusnya berkonsultasi terlebih dahulu dengan ahli kesehatan sebelum

merencanakan kehamilan untuk memastikan bahwa tekanan darah mereka tetap

2

terawasi baik dan pengobatan yang mereka lalui adalah aman selama kehamilan

mereka.2

Semakin awal oligohidramnion terjadi pada kehamilan, semakin buruk

prognosisnya. Jika terjadi pada trimester II, 80-90% akan mengakibatkan

mortalitas.3

3

BAB 2

PEMBAHASAN

Cairan Ketuban

Definisi

Cairan ketuban atau cairan amnion adalah cairan yang memenuhi rahim.

Cairan ini ditampung di dalam kantung amnion yang disebut kantung ketuban

atau kantung janin. Cairan ketuban diproduksi oleh buah kehamilan, yaitu sel-sel

trofoblas, kemudian akan bertambah dengan produksi cairan janin, yaitu air seni

janin. Sejak usia kehamilan 12 minggu, janin mulai minum air ketuban dan

mengeluarkannya kembali dalam bentuk air seni. Jadi ada pola berbentuk

lingkaran atau siklus yang berulang.6

Anatomi dan Fisiologi Cairan Ketuban

Secara mikroskopis, selaput ketuban merupakan suatu struktur berlapis

lapis yang didominasi dengan jaringan penyangga dan jaringan epitel. Jaringan-

jaringan penyangga terdiri dari substrat matriks ekstraseluler kolagen dan non

kolagen, seperti fibronectin, integrin, febrilin, laminin dan proteoglican. Dibawah

ini digambarkan struktur selaput ketuban yang membentuk kantong kehamilan,

yaitu:

4

1. Lapisan khorion, merupakan lapisan yang terluar berhubungan langsung

dengan jaringan desidua maternal. Berfungsi sebagai kerangka dari selaput.

Terdiri 4 lapisan :

5

2. Lapisan Trophoblas. Lapisan ini melekat dengan lapisan sel desidua maternal,

terdiri dari 2–10 sel tropoblas dan akan mengalami penipisan sesuai dengan

usia kehamilan.

3. Lapisan Pseudobasement membrane.Lapisan tipis jaringan retikulin yang

berada antara trophoblas dengan lapisan reticular.

4. Lapisan Reticular. Lapisan jaringan retikulin ini merupakan bagian utama dari

membrane khorion yang terdiri dari sel-sel fibroblast dan sel Hofbauer yang

bertugas dalam proses transport metabolit aktif dan sebagai makrofag.

5. Lapisan Celular. Merupakan lapisan paling dalam dari membran khorion,

berbatasan dan melekat langsung dengan lapisan amnion.

6. Lapisan amnion, merupakan lapisan bagian dalam selaput ketuban serta paling

elastis dibandingkan Lapisan khorion. Lapisan ini memiliki 5 lapisan:

a. Spongy layer. Lapisan yang berbatasan langsung dengan khorion.

Merupakan lapisan reticular yang terdiri dari jaringan kolagen dan mucus.

Mempunyai kemampuan bergeser dan meregang. Merupakan lapisan

“stress absorber” yang terdiri kolagen tipe III. Walaupun lapisan amnion

lebih tipis dbanding lapisan korion, lapisan tersebut lebih elastis.

b. Fibroblast layer. Lapisan ini terdiri dari sel-sel mesenkimal yang berasal

dari mesoderm discus embrionik. Didapat banyak makrofag yang sering

terlibat dalam proses penipisan selaput ketuban.

c. Compact layer. Merupakan bagian yang paling tebal dan mengandung

kolagen interstisiial tipe I, kolagen tipe III dan kolagen tipe V. Bersama

dengan membran basal merupakan kerangka jaringan ikat yang kokoh.

6

d. Basement membrane. Merupakan bagian yang terdiri dari jaringan fibroblast

kompleks dalam jaringan retikulin. Memisahkan lapisan epithelial dengan

jaringan selaput ketuban lainnya. Didapatkan sel Hofbauer. Sangat kaya

serabut kolagen tipe III dan IV.

e. Epithelial lining. Merupakan lapisan terdalam dari selaput ketuban. Terdiri

dari selapis sel kuboid yang tidak bersilia. Permukaan bebas dari sel ini

ditutupi oleh mikrovili. Antar sel dihubungkan dengan desmosom.

Embriologis berasal dari ektoderm. Pada lapisan ini disekresi kolagen tipe

III, IV dan glikoprotein nonkolagen (laminin, nidogen, fibronektin) yang

membentuk membran basal4

Embriologi Cairan Ketuban

Hari ke 6–7 setelah fertilisasi, embrio akan nidasi kedalam endometrium.

Sel-sel stroma endometrium mengalami perubahan yang disebut Decidual

reaction, yang ditandai dengan pembengkakan sel akibat akumulasi glikogen dan

lipid kedalam sitoplasmanya. Tujuan perubahan ini guna menyiapkan tempat

untuk nidasi dari embrio. Sel yang mengalami perubahan ini disebut Sel desidua.

Setelah proses nidasi, bagian sel desidua yang menutupi lapisan atas dari kantong

khorionik disebut Lapisan sel desidua kapsularis, sedangkan lapisan yang

membatasi antara kantong khorionik dengan dinding endometrium uterus disebut

Lapisan sel desidua basalis. Jaringan endometrium yang mengalami desidualisasi

selain ditempat nidasi blastokist disebut Lapisan sel desidua parietalis. Dinding

khorion yang berbatas dengan Lapisan desidua basalis disebut Khorion

frondusum. Sedangkan dinding khorion yang berbatasan dengan Lapisan desidua

7

kapsularis yang nantinya mengalami regresi disebut Khorion laeve. Akibat

perkembangan yang progresif pada trimester pertama, kantong khorion akan

memenuhi seluruh rongga kavum uteri dan menyebabkan Lapisan sel desidua

kapsularis terdorong menjauhi pasokan darah dari dinding endometrium sehingga

Lapisan desidua kapsularis mengalami degenarasi menjadi lebih tipis.

Berikutnya, Khorion laeve akan kontak langsung dengan Desidua parietalis dan

berfusi menjadi satu pada pertengahan trimester kedua membentuk Membran

khorion amnion(selaput ketuban). Selaput Ketuban merupakan membran yang

avaskuler tetapi secara aktif terlibat dalam pengaturan jumlah cairan ketuban serta

memproduksi zat-zat bioaktif berupa peptida vasoaktif, faktor pertumbuhan dan

sitokin5.

Gambar 1. Embriologi lapisan-lapisan placenta

8

Volume Cairan Ketuban

Cairan amnion pada keadaan normal berwarna putih agak keruh karena

adanya campuran partikel solid yang terkandung di dalamnya yang berasal dari

lanugo, sel epitel, dan material sebasea. Volume cairan amnion pada keadaan

aterm adalah sekitar 800 ml, atau antara 400 ml -1500 ml dalam keadaan normal.

Pada kehamilan 10 minggu rata-rata volume adalah 30 ml, dan kehamilan 20

minggu 300 ml, 30 minggu 600 ml. Pada kehamilan 30 minggu, cairan amnion

lebih mendominasi dibandingkan dengan janin sendiri.

Cairan amnion diproduksi oleh janin maupun ibu, dan keduanya memiliki

peran tersendiri pada setiap usia kehamilan. Pada kehamilan awal, cairan amnion

sebagian besar diproduksi oleh sekresi epitel selaput amnion. Dengan

bertambahnya usia kehamilan, produksi cairan amnion didominasi oleh kulit janin

dengan cara difusi membran. Pada kehamilan 20 minggu, saat kulit janin mulai

kehilangan permeabilitas, ginjal janin mengambil alih peran tersebut dalam

memproduksi cairan amnion.

Pada kehamilan aterm, sekitar 500 ml per hari cairan amnion di sekresikan

dari urin janin dan 200 ml berasal dari cairan trakea. Pada penelitian dengan

menggunakan radioisotop, terjadi pertukaran sekitar 500 ml per jam antara plasma

ibu dan cairan amnion.

Pada kondisi dimana terdapat gangguan pada ginjal janin, seperti agenesis

ginjal, akan menyebabkan oligohidramnion dan jika terdapat gangguan menelan

9

pada janin, seperti atresia esophagus, atau anensefali, akan menyebabkan

polihidramnion

Volume cairan amnion pada setiap minggu usia kehamilan bervariasi,

secara umum volume bertambah 10 ml per minggu pada minggu ke-8 usia

kehamilan dan meningkat menjadi 60 ml per minggu pada usia kehamilan 21

minggu, yang kemudian akan menurun secara bertahap sampai volume yang tetap

setelah usia kehamilan 33 minggu. Normal volume cairan amnion bertambah dari

50 ml pada saat usia kehamilan 12 minggu sampai 400 ml pada pertengahan

gestasi dan 1000 – 1500 ml pada saat aterm. Pada kehamilan postterm jumlah

cairan amnion hanya 100 sampai 200 ml atau kurang.

Brace dan Wolf menganalisa semua pengukuran yang dipublikasikan pada

12 penelitian dengan 705 pengukuran cairan amnion secara individual. Variasi

terbesar terdapat pada usia kehamilan 32-33 minggu. Pada saat ini, batas

normalnya adalah 400 – 2100 ml1,2,3,4

.

10

Gambar 2. Grafik yang menunjukkan perubahan volume cairan amnion

sesuai dengan penambahan usia gestasi. dikutip dari Gilbert 5

Faktor utama yang mempengaruhi volume air ketuban :

1. Pengaturan fisiologis aliran oleh fetus

2. Pergerakan air dan larutan didalam dan yang melintasi membran

3. Pengaruh maternal pada pergerakan cairan transplasenta

Volume air ketuban merupakan prediktor kemampuan janin menghadapi

persalinan, karena kemungkinan tali pusat terjepit antara bagian bayi dan dinding

rahim meningkat tatkala air ketuban sedikit. Hal ini akan menimbulkan gawat

janin serta persalinan diakhiri dengan bedah cesar.

Kandungan Cairan Ketuban

Pada awal kehamilan, cairan amnion adalah suatu ultrafiltrat plasma ibu.

Pada awal trimester kedua, cairan ini terdiri dari cairan ekstrasel yang berdifusi

melalui kulit janin sehingga mencerminkan komposisi plasma janin. Namun

setelah 20 minggu, kornifikasi kulit janin menghambat difusi ini dan cairan

amnion terutama terdiri dari urin janin.

Urin janin mengandung lebih banyak urea, kreatinin, dan asam urat

dibandingkan plasma. Selain itu juga mengandung sel janin yang mengalami

deskuamasi, verniks, lanugo dan berbagai sekresi. Karena zat-zat ini bersifat

11

hipotonik, maka seiring bertambahnya usia gestasi, osmolalitas cairan amnion

berkurang. Cairan paru memberi kontribusi kecil terhadap volume amnion secara

keseluruhan dan cairan yang tersaring melalui plasenta berperan membentuk

sisanya. 98% cairan amnion adalah air dan sisanya adalah elektrolit, protein,

peptid, karbohidrat, lipid, dan hormon.3,7,8

Terdapat sekitar 38 komponen biokimia dalam cairan amnion, di antaranya

adalah protein total, albumin, globulin, alkalin aminotransferase, aspartat

aminotransferase, alkalin fosfatase, γ-transpeptidase, kolinesterase, kreatinin

kinase, isoenzim keratin kinase, dehidrogenase laktat, dehidrogenase

hidroksibutirat, amilase, glukosa, kolesterol, trigliserida, High Density

Lipoprotein (HDL), low-density lipoprotein (LDL), very-low-density lipoprotein

(VLDL), apoprotein A1 dan B, lipoprotein, bilirubin total, bilirubin direk, bilirubin

indirek, sodium, potassium, klorid, kalsium, fosfat, magnesium, bikarbonat, urea,

kreatinin, anion gap , urea, dan osmolalitas. 3,7,8

Faktor pertumbuhan epidermis (epidermal growth factor, EGF) dan factor

pertumbuhan mirip EGF, misalnya transforming growth factor-α, terdapat di

cairan amnion. Ingesti cairan amnion ke dalam paru dan saluran cerna mungkin

meningkatkan pertumbuhan dan diferensiasi jaringan-jaringan ini melalui gerakan

inspirasi dan menelan cairan amnion.1-7

Beberapa penanda (tumor marker) juga terdapat di cairan amnion

termasuk α-fetoprotein (AFP), antigen karsinoembrionik (CEA), feritin, antigen

kanker 125 (CA-125), dan 199 (CA-199). 1,2,3,5,7

α-fetoprotein (AFP)

12

Merupakan suatu glikoprotein yang disintesa yolk sac janin pada awal kehamilan

Konsentrasinya dalam cairan amnion meningkat sampai kehamilan 13 minggu dan

kemudian akan berkurang.

Jika kadar AFP ini meningkat dan diiringi dengan peningkatan kadar asetil

kolin esterase menunjukan adanya kelainan jaringan syaraf seperti neural tube

defect atau defek janin lainnya.

Jika peningkatan kadar AFP tidak diiringi dengan peningkatan kadar

asetilkolinesterase menunjukan adanya kemungkinan etiologi lain atau adanya

kontaminasi dari darah janin. 1

Lesitin – Sfingomielin

Lesitin ( dipalmitoyl phosphatidycholine) merupakan suatu unsur yang penting

dalam formasi dan stabilisasi dari lapisan surfaktan yang mempertahankan

alveolar dari kolaps dan respiratori distress, sebelum minggu ke 34 kadar lesitin

dan sfingomielin dalam cairan amnion sama konsentrasinya. Setelah minggu ke

34 konsentrasi lesitin terhadap sfingomielin relatif meningkat.

Jika konsentrasi lesitin dalam cairan amnion lebih dari dua kali kadar

sfingomielin ( L/S Ratio ), menunjukan resiko terjadinya gawat nafas pada janin

sangat rendah. Tetapi jika perbandingan kadar lesitin sfingomielin kecil dari dua

resiko terjadinya gawat nafas pada janin meningkat. Karena lesitin dan

sfingomielin juga ditemukan pada darah dan mekonium, kontaminasi oleh kedua

substansi tersebut dapat membiaskan hasil. Selama kehamilan sejumlah agen

bioaktif bertumpuk di cairan amnion, kompartemen cairan amnion merupakan

13

suatu tempat penyimpanan yang luar biasa yang khususnya bermanfaat dalam

kehamilan dan persalinan.

Banyaknya agen bioaktif yang terakumulasi dalam cairan amnion selama

kehamilan merupakan suatu hal yang tipikal dari inflamasi jaringan. Suatu hal

yang unik dari agen agen bioaktif ini adalah bersifat uterotonik seperti PGE2 ,

PGF2 , PAF dan endothelin-1, produk-produk ini dapat dilihat pada vagina dan

cairan amnion setelah proses persalinan dimulai. Agen-agen inflamasi ini penting

peranannya dalam proses dilatasi servik. 1,6,8,9

Sitokin

Makrofag terdapat dalam cairan amnion dalam jumlah yang kecil sebelum proses

persalinan, sebenarnya leukosit tidak dapat melakukan penetrasi normal melalui

membran janin baik secara in vivo atau in vitro, tetapi dengan adanya inflamasi

dari desidua pada partus preterm, leukosit ibu akan diambil menuju cairan

amnion, fenomena juga pada partus yang aterm, aktivasi leukosit diakselerasi oleh

inflamasi dan memungkinkan melewati membran janin. 1,6,8

Interleukin -1β

Interleukin -1β merupakan sitokin primer, yang diproduksi secara cepat sebagai

respon dari infeksi dan perubahan imunologi dan Interleukin -1β akan merangsang

sitokin lain dan mediator inflamasi lainnya.

Interleukin -1β secara normal tidak terdeteksi sebelum proses persalinan,

Interleukin -1β baru akan muncul pada cairan amnion pada persalinan yang

preterm atau sebagai reaksi dari infeksi pada cairan amnion.

14

Pada kehamilan aterm, seperti prostaglandin, Interleukin -1β diproduksi

pada desidua setelah induksi persalinan atau dilatasi servik, yang kemudian akan

didistribusikan pada cairan amnion dan vagina.

Sitokin lainnya yang terdapat dalam cairan amnion adalah Interleukin -6

atau Interleukin – 8. 1,6,8

Prostaglandin

Prostaglandin terutama PGE2 juga PGF2α di dapatkan pada cairan amnion pada

semua tahap persalinan . Sebelum proses persalinan dimulai prostanoid dalam

cairan amnion dihasilkan dari ekskresi urine janin dan mungkin juga oleh kulit ,

paru-paru dan tali pusat. Seiring dengan pertumbuhan janin , kadar prostaglandin

dalam cairan amnion meningkat secara bertahap.

Walaupun demikian tidak ada pertambahan kadar prostaglandin yang

dapat dihubungkan atau diinterprestasikan sebagai pertanda pre partus. Faktanya

jumlah total kadar prostaglandin dalam cairan amnion pada saat kehamilan cukup

bulan sebelum persalinan dimulai sangat kecil (sekitar 1µg) , karena waktu paruh

prostaglandin dalam cairan amnion sangat lama yaitu 6 – 12 jam jumlah dari

prostaglandin yang memasuki cairan amnion sangat kecil.

Hubungan antara peningkatan kadar prostaglandin dalam cairan amnion

dan inisiasi dari persalinan menjadi suatu tanda tanya selama lebih 30 tahun

terakhir. 1,6,8

Keadaan Normal Cairan Ketuban

15

Pada usia kehamilan cukup bulan volume 1000-1500 cc

Keadaan jernih agak keruh

Steril

Bau khas, agak manis dan manis

Terdiri dari 98-99% air, 1-2% garam-garam anorganik dan bahan organic

(protein terutama albumin), runtuhan rambut lanugo, vernix caseosa dan sel-

sel epitel

Cirkulasi sekitar 500 cc/jam10

Fungsi Cairan Ketuban

Cairan amnion merupakan komponen penting bagi pertumbuhan dan

perkembangan janin selama kehamilan. Pada awal embryogenesis, amnion

merupakan perpanjangan dari matriks ekstraseluler dan di sana terjadi difusi dua

arah antara janin dan cairan amnion. Pada usia kehamilan 8 minggu, terbentuk

uretra dan ginjal janin mulai memproduksi urin. Selanjutnya janin mulai bisa

menelan. Eksresi dari urin, sistem pernafasan, sistem digestivus, tali pusat dan

permukaan plasenta menjadi sumber dari cairan amnion. Telah diketahui bahwa

cairan amnion berfungsi sebagai kantong pelindung di sekitar janin yang

memberikan ruang bagi janin untuk bergerak, tumbuh meratakan tekanan uterus

pada partus, dan mencegah trauma mekanik dan trauma termal.

Cairan amnion juga berperan dalam sistem imun bawaan karena memiliki

peptid antimikrobial terhadap beberapa jenis bakteri dan fungi patogen tertentu.

Cairan amnion adalah 98% air dan elektrolit, protein , peptide, hormon,

karbohidrat, dan lipid. Pada beberapa penelitian, komponen-komponen cairan

16

amnion ditemukan memiliki fungsi sebagai biomarker potensial bagi

abnormalitas-abnormalitas dalam kehamilan. Beberapa tahun belakangan,

sejumlah protein dan peptide pada cairan amnion diketahui sebagai faktor

pertumbuhan atau sitokin, dimana kadarnya akan berubah-ubah sesuai dengan

usia kehamilan. Cairan amnion juga diduga memiliki potensi dalam

pengembangan medikasi stem cell 1,2,3,4

Ada beragam fungsi cairan ketuban, antara lain sebagai bantalan atau

peredam atau pelindung yang menjaga janin terhadap benturan dari luar.

Cairan ketuban juga memungkinkan janin leluasa bergerak sekaligus

tumbuh bebas ke segala arah. Selain itu sebagai benteng terhadap kuman dari luar

tubuh ibu dan menjaga kestabilan suhu tubuh janin. Cairan ketuban juga

merupakan alat bantu diagnosis dokter pada pemeriksaan amniosentesis.

17

Perlu diketahui, air ketuban tidak membuka apalagi mendorong janin

keluar. Yang bertugas untuk itu adalah kontraksi rahim (his). Jadi walaupun

ketuban sudah pecah atau kadar airnya sedikit , pembukaan mulut rahim dan

dorongan bayi untuk lahir tetap akan terjadi selama ada kontraksi.

Pada kehamilan normal, cairan amnion memberikan ruang bagi janin

untuk tumbuh, bergerak, dan berkembang. Tanpa cairan amnion, uterus akan

berkontraksi dan menekan janin. Jika terjadi pengurangan volume cairan amnion

pada awal kehamilan, janin akan mengalami berbagai kelainan seperti gangguan

perkembangan anggota gerak, cacat dinding perut, dan sindroma Potter , suatu

sindrom dengan gambaran wajah berupa kedua mata terpisah jauh, terdapat

lipatan epikantus, pangkal hidung yang lebar, telinga yang rendah dan dagu yang

tertarik ke belakang.

Pada pertengahan usia kehamilan, cairan amnion menjadi sangat penting

bagi perkembangan paru janin. Tidak cukupnya cairan amnion pada pertengahan

usia kehamilan akan menyebabkan terjadinya hipoplasia paru yang dapat

menyebabkan kematian.

Selain itu cairan ini juga mempunyai peran protektif pada janin, cairan ini

mengandung agen-agen anti bakteria dan bekerja menghambat pertumbuhan

bakteri yang memiliki potensi patogen. .Selama proses persalinan dan kelahiran

cairan amnion terus bertindak sebagai medium protektif pada janin untuk

memantau dilatasi servik. Selain itu cairan amnion juga berperan sebagai sarana

komunikasi antara janin dan ibu. Kematangan dan kesiapan janin untuk lahir

18

dapat diketahui dari hormon urin janin yang diekskresikan ke dalam cairan

amnion.

Cairan amnion juga dapat digunakan sebagai alat diagnostik untuk melihat

adanya kelainan-kelainan pada proses pertumbuhan dan perkembangan janin

dengan melakukan kultur sel. Jadi cairan amnion memegang peranan yang cukup

penting dalam proses kehamilan dan persalinan. 11

Distribusi Cairan Ketuban

Urin Janin

Sumber utama cairan amnion adalah urin janin. Ginjal janin mulai memproduksi

urin sebelum akhir trimester pertama, dan terus berproduksi sampai kehamilan

aterm. Wladimirof dan Campbell mengukur volume produksi urin janin secara 3

dimensi setiap 15 menit sekali, dan melaporkan bahwa produksi urin janin adalah

sekitar 230 ml / hari sampai usia kehamilan 36 minggu, yang akan meningkat

sampai 655 ml/hari pada kehamilan aterm.

Rabinowitz dan kawan-kawan, dengan menggunakan teknik yang sama

dengan yang dilakukan Wladimirof dan Campbell, namun dengan cara setiap 2

sampai 5 menit, dan menemukan volume produksi urin janin sebesar 1224

ml/hari. Pada tabel menunjukkan rata-rata volume produksi urin per hari yang

didapatkan dari beberapa penelitian. Jadi, produksi urin janin rata-rata adalah

sekitar 1000-1200 ml/ hari pada kehamilan aterm.1,2,3,5,7,8

Cairan Paru

19

Cairan paru janin memiliki peran yang penting dalam pembentukan cairan

amnion. Pada penelitian dengan menggunakan domba, didapatkan bahwa paru-

paru janin memproduksi cairan sampai sekitar 400 ml/hari, dimana 50% dari

produksi tersebut ditelan kembali dan 50% lagi dikeluarkan melalui mulut.

Meskipun pengukuran secara langsung ke manusia tidak pernah dilakukan, namun

data ini memiliki nilai yang representratif bagi manusia. Pada kehamilan normal,

janin bernafas dengan gerakan inspirasi dan ekspirasi, atau gerakan masuk dan

keluar melalui trakea, paru-paru dan mulut. Jadi jelas bahwa paru-paru janin juga

berperan dalam pembentukan cairan amnion. 1,2,3,5,7,8

Gerakan menelan

Pada manusia, janin menelan pada awal usia kehamilan. Pada janin domba, proses

menelan semakin meningkat seiring dengan meningkatnya usia kehamilan.

Sherman dan teman-teman melaporkan bahwa janin domba menelan secara

bertahap dengan volume sekitar 100-300 ml/kg/hari.

Banyak teknik berbeda yang dicoba untuk mengukur rata-rata volume

cairan amnion yang ditelan dengan menggunakan hewan, namun pada manusia,

pengukuran yang tepat sangat sulit untuk dilakukan. Pritchard meneliti proses

menelan pada janin dengan menginjeksi kromium aktif pada kompartemen

amniotik, dan menemukan rata-rata menelan janin adalah 72 sampai 262

ml/kg/hari. 1,2,4,5,7,8

Abramovich menginjeksi emas koloidal pada kompartemen amniotik dan

menemukan bahwa volume menelan janin meningkat seiring dengan

bertambahnya usia kehamilan. Penelitian seperti ini tidak dapat lagi dilakukan

20

pada masa sekarang ini karena faktor etik, namun dari penelitian di atas jelas

bahwa kemampuan janin menelan tidak menghilangkan seluruh volume cairan

amnion dari produksi urin dan paru-paru janin, karena itu, harus ada mekanisme

serupa dalam mengurangi volume cairan amnion. 1,2,5,7,8

Gambar 3. Distribusi cairan amnion pada kehamilan. Dikutip dari Gilbert5

Absorpsi Intramembran

Satu penghalang utama dalam memahami regulasi cairan amnion adalah

ketidaksesuaian antara produksi cairan amnion oleh ginjal dan paru janin, dengan

konsumsinya oleh proses menelan. Jika dihitung selisih antara produksi dan

konsumsi cairan amnion, didapatkan selisih sekitar 500-750 ml/hari, yang tentu

saja ini akan menyebabkan polihidramnion. Namun setelah dilakukan beberapa

penelitian, akhirnya terjawab, bahwa sekitar 200-500 ml cairan amnion diabsorpsi

melalui intramembran. Gambar menunjukkan distribusi cairan amnion pada fetus.

Dengan ditemukan adanya absorbsi intramembran ini, tampak jelas bahwa

terdapat keseimbangan yang nyata antara produksi dan konsumsi cairan amnion

pada kehamilan normal. 5

21

Pengukuran Cairan Ketuban

Terdapat 3 cara yang sering dipakai untuk mengetahui jumlah cairan

amnion, dengan teknik single pocket ,dengan memakai Indeks Cairan Amnion

(ICA), dan secara subjektif pemeriksa.

Pemeriksaan dengan metode single pocket pertama kali diperkenalkan oleh

Manning dan Platt pada tahun 1981 sebagai bagian dari pemeriksaan biofisik,

dimana 2ccm dianggap sebagai batas minimal dan 8 cm dianggap sebagai

polihidramnion.

Metode single pocket telah dibandingkan dengan AFI menggunakan

amniosintesis sebagai gold standar. Tiga penelitian telah menunjukkan bahwa

metode pengukuran cairan ketuban dengan teknik Indeks Cairan Amnion (ICA)

memiliki korelasi yang lemah dengan volume amnion sebenarnya (R2 dari 0.55,

0.30 dan 0.24) dan dua dari tiga penelitian ini menunjukkan bahwa teknik single

pocket memiliki kemampuan yang lebih baik.

Kelebihan cairan amnion seperti polihidramnion, tidak mempengaruhi

fetus secara langsung, namun dapat mengakibatkan kelahiran prematur. Secara

garis besar, kekurangan cairan amnion dapat berefek negatif terhadap

perkembangan paru-paru dan tungkai janin, dimana keduanya memerlukan cairan

amnion untuk berkembang 6,7

22

Gambar 4. Pengukuran cairan amnion berdasarkan empat kuadran. dikutip

dari Gilbert5

Bagaimana mengetahui kecukupan jumlah cairan ketuban? Jumlah cairan

ketuban dapat dipantau melalui USG, tepatnya menggunakan parameter AFI

(Amniotic Fluid Index). Pada dasarnya, cairan ketuban sudah bisa dideteksi begitu

seorang ibu terlambat haid dan dengan USG sudah terlihat kantung janinkarena itu

berarti sudah terbentuk cairan ketuban. Pada kehamilan normal, saat cukup bulan,

jumlah cairan ketuban sekitar 1000 cc.

Cairan ketuban dikatakan kurang bila volumenya lebih sedikit dari 500 cc.

Hal ini diketahui dari hasil pemeriksaan USG. Istilah medisnya oligohidramnion.

Ibu harus curiga jika ada cairan yang keluar secara berlebih atau sedikit tetapi

terus menerus melalui vagina. Biasanya berbau agak anyir, warnanya jernih dan

tidak kental. Sangat mungkin itu adalah cairan yang keluar atau merembes karena

23

ketuban mengalami perobekan. Tanda lainnya adalah gerak janin menyebabkan

perut ibu terasa nyeri12

.

Kelainan Cairan Ketuban

Hidramnion (polihidramnion)

Air ketuban berlebihan, diatas 2000 cc. Dapat mengarahkan kecurigaan

adanya kelainan kongenital susunan saraf pusat atau sistem pencernaan, atau

gangguan sirkulasi, atau hiperaktifitas sistem urinarius janin.

Oligohidramnion

Air ketuban sedikit, dibawah 500 cc, umumnya kental, keruh, berwarna

kuning kehijauan4

Definisi Oligohidramnion

Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari

normal, yaitu kurang dari 500 cc.

Definisi lainnya menyebutkan sebagai AFI yang kurang dari 5 cm. Karena

VAK tergantung pada usia kehamilan maka definisi yang lebih tepat adalah AFI

yang kurang dari presentil 5 ( lebih kurang AFI yang <6.8 cm saat hamil cukup

bulan) 13

.

24

Patofisiologi Oligohidramnion

Mekanisme atau patofisiologi terjadinya oligohidramnion dapat dikaitkan

dengan adanya sindroma potter dan fenotip pottern, dimana, Sindroma Potter dan

Fenotip Potter adalah suatu keadaan kompleks yang berhubungan dengan gagal

ginjal bawaan dan berhubungan dengan oligohidramnion (cairan ketuban yang

sedikit).

Fenotip Potter digambarkan sebagai suatu keadaan khas pada bayi baru

lahir, dimana cairan ketubannya sangat sedikit atau tidak ada. Oligohidramnion

menyebabkan bayi tidak memiliki bantalan terhadap dinding rahim. Tekanan dari

dinding rahim menyebabkan gambaran wajah yang khas (wajah Potter). Selain itu,

karena ruang di dalam rahim sempit, maka anggota gerak tubuh menjadi abnormal

atau mengalami kontraktur dan terpaku pada posisi abnormal.

Oligohidramnion juga menyebabkan terhentinya perkembangan paru-paru

(paru-paru hipoplastik), sehingga pada saat lahir, paru-paru tidak berfungsi

sebagaimana mestinya. Pada sindroma Potter, kelainan yang utama adalah gagal

ginjal bawaan, baik karena kegagalan pembentukan ginjal (agenesis ginjal

bilateral) maupun karena penyakit lain pada ginjal yang menyebabkan ginjal gagal

berfungsi.

Dalam keadaan normal, ginjal membentuk cairan ketuban (sebagai air

kemih) dan tidak adanya cairan ketuban menyebabkan gambaran yang khas dari

sindroma Potter.

25

Gejala Sindroma Potter berupa :

Wajah Potter (kedua mata terpisah jauh, terdapat lipatan epikantus, pangkal

hidung yang lebar, telinga yang rendah dan dagu yang tertarik ke belakang).

Tidak terbentuk air kemih

Gawat pernafasan14

.

Epidemiologi Oligohidramnion

Sekitar 8% wanita hamil memiliki cairan ketuban terlalu sedikit.

Olygohydramnion dapat terjadi kapan saja selama masa kehamilan, walau pada

umumnya sering terjadi di masa kehamilan trimester terakhir. Sekitar 12% wanita

yang masa kehamilannya melampaui batas waktu perkiraan lahir (usia kehamilan

42 minggu) juga mengalami olygohydrasmnion, karena jumlah cairan ketuban

yang berkurang hampirsetengah dari jumlah normal pada masa kehamilan 42

minggu1

Etiologi Oligohidramnion

Penyebab oligohydramnion tidak dapat dipahami sepenuhnya. Mayoritas

wanita hamil yang mengalami tidak tau pasti apa penyebabnya. Penyebab

oligohydramnion yang telah terdeteksi adalah cacat bawaan janin dan bocornya

kantung/ membran cairan ketuban yang mengelilingi janin dalam rahim. Sekitar

7% bayi dari wanita yang mengalami oligohydramnion mengalami cacat bawaan,

seperti gangguan ginjal dan saluran kemih karena jumlah urin yang diproduksi

janin berkurang. Masalah kesehatan lain yang juga telah dihubungkan dengan

26

oligohidramnion adalah tekanan darah tinggi, diabetes, SLE, dan masalah pada

plasenta. Serangkaian pengobatan yang dilakukan untuk menangani tekanan

darah tinggi, yang dikenal dengan namaangiotensin-converting enxyme inhibitor

(mis captopril), dapat merusak ginjal janin dan menyebabkan oligohydramnion

parah dan kematian janin. Wanita yang memiliki penyakit tekanan darah tinggi

yang kronis seharusnya berkonsultasi terlebih dahulu dengan ahli kesehatan

sebelum merencanakan kehamilan untuk memastikan bahwa tekanan darah

mereka tetap terawasi baik dan pengobatan yang mereka lalui adalah aman

selama kehamilan mereka.

Fetal :

Kromosom

Kongenital

Hambatan pertumbuhan janin dalam rahim

Kehamilan postterm

Premature ROM (Rupture of amniotic membranes)

Maternal :

Dehidrasi

Insufisiensi uteroplasental

Preeklamsia

Diabetes

Hypoxia kronis

27

Induksi Obat :

Indomethacin and ACE inhibitors

Idiopatik2

Faktor Resiko Oligohidramnion

Wanita dengan kondisi berikut memiliki insiden oligohidramnion yang

tinggi :

Anomali kongenital ( misalnya : agenosis ginjal,sindrom patter ).

Retardasi pertumbuhan intra uterin.

Ketuban pecah dini ( 24-26 minggu ).

Sindrom pasca maturitas15

Manifestasi Klini Oligohidramnion

Uterus tampak lebih kecil dari usia kehamilan dan tidak ada ballotemen.

Ibu merasa nyeri di perut pada setiap pergerakan anak.

Sering berakhir dengan partus prematurus.

Bunyi jantung anak sudah terdengar mulai bulan kelima dan terdengar lebih

jelas.

Persalinan lebih lama dari biasanya.

Sewaktu his akan sakit sekali.

Bila ketuban pecah, air ketuban sedikit sekali bahkan tidak ada yang keluar16

.

28

Diagnosis dan Pemeriksaan Oligohidramnion

Pemeriksaan dengan USG dapat mendiagnosa apakah cairan ketuban

terlalu sedikit atau terlalu banyak. Umumnya para doketer akan mengukur

ketinggian cairan dalam 4 kuadran di dalam rahim dan menjumlahkannya. Metode

ini dikenal dengan nama Amniotic Fluid Index (AFI). Jika ketinggian amniotic

fluid (cairan ketuban) yang di ukur kurang dari 5 cm, calon ibu tersebut

didiagnosa mengalami oligohydramnion. Jika jumlah cairan tersebut lebih dari 25

cm, ia di diagnosa mengalami poluhydramnion17

Penatalaksanaan Oligohidramnion

Sebenarnya air ketuban tidak akan habis selama kehamilan masih normal

dan janin masih hidup. Bahkan air ketuban akan tetap diproduksi, meskipun sudah

pecah berhari-hari. Walau sebagian berasal dari kencing janin, air ketuban

berbeda dari air seni biasa, baunya sangat khas. Ini yang menjadi petunjuk bagi

ibu hamil untuk membedakan apakah yang keluar itu air ketuban atau air seni.

Supaya volume cairan ketuban kembali normal, dokter umumnya

menganjurkan ibu hamil untuk menjalani pola hidup sehat, terutama makan

dengan asupan gizi berimbang. Pendapat bahwa satu-satunya cara untuk

memperbanyak cairan ketuban adalah dengan memperbanyak porsi dan frekuensi

minum adalah ”salah kaprah”. Tidak benar bahwa kurangnya air ketuban

membuat janin tidak bisa lahir normal sehingga mesti dioperasi sesar.

Bagaimanapun, melahirkan dengan cara operasi sesar merupakan pilihan terakhir

pada kasus kekurangan air ketuban. Meskipun ketuban pecah sebelum waktunya,

29

tetap harus diusahakan persalinan pervaginam dengan cara induksi yang baik dan

benar.

Studi baru-baru ini menyarankan bahwa para wanita dengan kehamilan

normal tetapi mengalami oligohydramnion dimasa-masa terakhir kehamilannya

kemungkinan tidak perlu menjalani treatment khusus, dan bayi mereka cenderung

lahir denga sehat. Akan tetapi wanita tersebut harus mengalami pemantauan terus-

menerus. Dokter mungkin akan merekomendasikan untuk menjalani pemeriksaan

USG setiap minggu bahkan lebih sering untuk mengamati apakah jumlah cairan

ketuban terus berkurang. Jika indikasi berkurangnya cairan ketuban tersebut terus

berlangsung, dokter mungkin akan merekomendasikan persalinan lebih awal

dengan bantuan induksi untuk mencegah komplikasi selama persalinan dan

kelahiran. Sekitar 40-50% kasus oligohydramnion berlangsung hingga persalinan

tanpa treatment sama sekali. Selain pemeriksaan USG, dokter mungkin akan

merekomendasikan tes terhadap kondisi janin, seperti tes rekam kontraksi untuk

mengganti kondisi stress tidaknya janin, dengan cara merekam denyut jantung

janin. Tes ini dapat memberi informasi penting untuk dokter jika janin dalam

rahim mengalami kesulitan. Dalam kasus demikian, dokter cenderung untuk

merekomendasikan persalinan lebih awal untuk mencegah timbulnya masalah

lebih serius. Janin yang tidak berkembang sempurna dalam rahim ibu yang

mengalami oligohydramnion beresiko tinggi untuk mengalami komplikasi selama

persalinan, seperti asphyxia (kekurangan oksigen), baik sebelum atau sesudah

kelahiran. Ibu dengan kondisi janin seperti ini akan dimonitor ketat bahkan

kadang-kadang harus tinggal di rumah sakit.

30

Jika wanita mengalami oligohydramnion di saat-saat hampir bersalin,

dokter mungkin akan melakukan tindakan untuk memasukan laruran salin melalui

leher rahim kedalam rahim. Cara ini mungkin mengurangi komplikasi selama

persalinan dan kelahiran juga menghindari persalinan lewat operasi caesar. Studi

menunjukan bahwa pendekatan ini sangat berarti pada saat dilakukan monitor

terhadap denyut jantung janin yang menunjukan adanya kesulitan. Beberapa studi

juga menganjurkan para wanita dengan oligohydramnion dapatmembantu

meningkatkan jumlah cairan ketubannya dengan minum banyak air. Juga banyak

dokter menganjurkan untuk mengurangi aktivitas fisik bahkan melakukan

bedrest18

Prognosis Oligohidramnion

Semakin awal oligohidramnion terjadi pada kehamilan, semakin buruk

prognosisnya

Jika terjadi pada trimester II, 80-90% mortalitas3

Komplikasi Oligohidramnion

Kurangnya cairan ketuban tentu aja akan mengganggu kehidupan janin,

bahkan dapat mengakibatkan kondisi gawat janin. Seolah-olah janin tumbuh

dalam ”kamar sempit” yang membuatnya tidak bisa bergerak bebas. Malah pada

kasus extrem dimana suah terbentuk amniotic band (benang atau serat amnion)

bukan tidak mustahil terjadi kecacatan karena anggota tubuh janin ”terjepit” atau

”terpotong” oleh amniotic band tersebut.

31

Efek lainnya janin berkemungkinan memiliki cacat bawaan pada saluran

kemih, pertumbuhannya terhambat, bahkan meninggal sebelum dilahirkan. Sesaat

setelah dilahirkan pun, sangat mungkin bayi beresiko tak segera bernafas secara

spontan dan teratur.

Bahaya lainnya akan terjadi bila ketuban lalu sobek dan airnya merembes

sebelum tiba waktu bersalin. Kondisi ini amat beresiko menyebabkan terjadinya

infeksi oleh kuman yang berasal daribawah. Pada kehamilan lewat bulan,

kekurangan air ketuban juga sering terjadi karena ukuran tubuh janin semakin

besar.

Masalah-masalah yang dihubungkan dengan terlalu sedikitnya cairan

ketuban berbeda-beda tergantung dari usia kehamilan. Oligohydramnion dapat

terjadi di masa kehamilan trimester pertama atau pertengahan usia kehamilan

cenderung berakibat serius dibandingkan jika terjadi di masa kehamilan trimester

terakhir. Terlalu sedikitnya cairan ketuban dimasa awal kehamilan dapat menekan

organ-organ janin dan menyebabkan kecacatan, seperti kerusakan paru-paru,

tungkai dan lengan.

Olygohydramnion yang terjadi dipertengahan masa kehamilan juga

meningkatka resiko keguguran, kelahiran prematur dan kematian bayi dalam

kandungan. Jika ologohydramnion terjadi di masa kehamilan trimester terakhir,

hal ini mungkin berhubungan dengan pertumbuhan janin yang kurang baik.

Disaat-saat akhir kehamialn, oligohydramnion dapat meningkatkan resiko

komplikasi persalinan dan kelahiran, termasuk kerusakan pada ari-ari

memutuskan saluran oksigen kepada janin dan menyebabkan kematian janin.

32

Wanita yang mengalami oligohydramnion lebih cenderung harus mengalami

operasi caesar disaat persalinannya19

.

33

BAB 3

RINGKASAN

Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari

normal, yaitu kurang dari 500 cc.

Mekanisme atau patofisiologi terjadinya oligohidramnion dapat dikaitkan

dengan adanya sindroma potter dan fenotip pottern, dimana, Sindroma Potter dan

Fenotip Potter adalah suatu keadaan kompleks yang berhubungan dengan gagal

ginjal bawaan dan berhubungan dengan oligohidramnion (cairan ketuban yang

sedikit).

Penyebab oligohydramnion tidak dapat dipahami sepenuhnya. Mayoritas

wanita hamil yang mengalami tidak tau pasti apa penyebabnya. Penyebab

oligohydramnion yang telah terdeteksi adalah cacat bawaan janin dan bocornya

kantung/ membran cairan ketuban yang mengelilingi janin dalam rahim. Sekitar

7% bayi dari wanita yang mengalami oligohydramnion mengalami cacat bawaan,

seperti gangguan ginjal dan saluran kemih karena jumlah urin yang diproduksi

janin berkurang.

Pemeriksaan dengan USG dapat mendiagnosa apakah cairan ketuban

terlalu sedikit atau terlalu banyak. Umumnya para doketer akan mengukur

ketinggian cairan dalam 4 kuadran di dalam rahim dan menjumlahkannya. Metode

ini dikenal dengan nama Amniotic Fluid Index (AFI). Jika ketinggian amniotic

fluid (cairan ketuban) yang di ukur kurang dari 5 cm, calon ibu tersebut

34

didiagnosa mengalami oligohydramnion. Jika jumlah cairan tersebut lebih dari 25

cm, ia di diagnosa mengalami poluhydramnion

Sebenarnya air ketuban tidak akan habis selama kehamilan masih normal

dan janin masih hidup. Bahkan air ketuban akan tetap diproduksi, meskipun sudah

pecah berhari-hari. Walau sebagian berasal dari kencing janin, air ketuban

berbeda dari air seni biasa, baunya sangat khas. Ini yang menjadi petunjuk bagi

ibu hamil untuk membedakan apakah yang keluar itu air ketuban atau air seni.

Supaya volume cairan ketuban kembali normal, dokter umumnya

menganjurkan ibu hamil untuk menjalani pola hidup sehat, terutama makan

dengan asupan gizi berimbang.

Semakin awal oligohidramnion terjadi pada kehamilan, semakin buruk

prognosisnya. Jika terjadi pada trimester II, 80-90% mortalitas.

Kurangnya cairan ketuban tentu aja akan mengganggu kehidupan janin,

bahkan dapat mengakibatkan kondisi gawat janin. Seolah-olah janin tumbuh

dalam ”kamar sempit” yang membuatnya tidak bisa bergerak bebas. Malah pada

kasus extrem dimana suah terbentuk amniotic band (benang atau serat amnion)

bukan tidak mustahil terjadi kecacatan karena anggota tubuh janin ”terjepit” atau

”terpotong” oleh amniotic band tersebut.

35

DAFTAR PUSTAKA

Rustam, mochtar.1998. Sinopsis Obstetri; obstetri fisiologi, obstetri

patologi edisi ke 2. Jakarta: EGC.

Wikojosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kandungan Edisi Ke2 Cetakan Ke4.

Jakarta: YBB- SP.

Wiknjosastro Haanifa, Ilmu Kebidanan, YBP-SP, Jakarta, 2005.

Wiknjosastro Hanifa, buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal

dan Neonatal, YBP-SP, Jakarta, 2006.

Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC, Hauth JC, Wenstorm

KD. Williams obstetric. 22nd

ed. New York. McGraw-Hill Companies, Inc; 2005.

Fox H. The placenta , membranes and umbilical cord. In: Chamberlain G,

Steer P, editors. Turnbull’s obstetrics. 3rd

ed. London: Churchill Livingstone;

2002.

Laughlin D, Knuppel RA. Maternal-placental-fetal unit;fetal & early

neonatal physiology. In: DeCherney AH, Nathan L. Current obstetric &

gynecologic diagnosis & treatment. 9th

ed. New York: The McGraw-Hill

Companies;2003.

Chamberlain G, editor. Obstetrics by ten teacher. 16th

ed. New York:

Oxford University Press;1995.

Gilbert WM. Amniotic fluid dynamics. NeoReviews 2006;7;e292-e299.

Gibbs RS, Karlan BY, Haney AF, Nygaard I, editors. Danforth’s obstetrics

and gynecology. 10th

ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.

36

Owen P. Fetal assessment in the third trimester: fetal growth and

biophysical methods. In: Chamberlain G, Steer P, editors. Turnbull’s obstetrics.

3rd

ed. London: Churchill Livingstone; 2002;147-9;41-43.

Tong XL, Wang L, Gao TB, Qin YG, Xu YP. Potential function of

amniotic fluid in fetal development-Novel insight by comparing the composition

of human amniotic fluid with umbilical cord and maternal serum at mid and late

gestation. J Chin Med Assoc. 2009 Jul; 72(7) 368-73.

Neilson JP. Fetal medicine in clinical practice. In: Ketih D, Edmons,

editors. Dewhurst’s textbook of obstetrics and gynaecology for postgraduates. 6th

ed. London: Blackwell Publishing; 1999.

Barbati A, Renzo GCD. Main clinical analyses on amniotic fluid. Acta Bio

Medica Ateneo Parmenese. 2004; 75 Suppl 1: 14-17.

Pernoll ML. Benson and Pernoll’s handbook of obstetrics and gynecology.

10th

ed. New York: The McGraw-Hill Companies; 2001.

Rodeck CH, Cockell AP. Alloimmunisation in pregnancy: rhesus and

other red cell antigens. In: Chamberlain G, Steer P, editors. Turnbull’s obstetrics.

3rd

ed. London: Churchill Livingstone; 2002;256-7.

Cudleigh T, Thilaganathan B. Obstetric ultrasound: how , why, and when.

3rd

ed. London. Elsevier Science Limited; 2004.

Al-Salami KS, Sada KA. Maternal hydration for increasing amniotic fluid

volume in hydramnions. Bas J Surg. 2007 Sept; 59-62.

Hacker NF, Moore JG, Gambone JC. Essentials of obstetric and

gynecology. Edinburgh. Churchill Livingstone; 2004.