DESA : PONOWARENPENILAIAN : BULAN JUNI 2009NO INDIKATOR DAN PENILAIAN

I PERSIAPAN PENGEMBANGAN DESA SIAGA1 Sosialisasi :

a. Sudah melaksanakan sosialisasi Desa Siaga dibuktikan dengan daftar hadir, Notulen 1 1b. Belum melaksanakan sosialisasi Desa Siaga 0

2 Perekrutan Kader & Pelatihan Kadera. Sudah melaksanakan Perekrutan & pelatihan kader lebih dari 50 %, dibuktikan dg daftar hadir 1 1b. Belum melaksanakan Perekrutan & pelatihan kader 0

3 Pembentukan Forum Kesehatan Desa ( FKD )a. Sudah melaksanakan Pembentukan Forum Kesehatan Desa (FKD) dibuktikan dg SK dari Kades 1 1b. Belum melaksanakan Pembentukan Forum Kesehatan Desa ( FKD ) 0

4 Survey Mawas Diri ( SMD )a. Sudah melaksanakan Survey Mawas Diri ( SMD ) dibuktikan dg hasil tertulis yg sudah dibukukan 1 1b. Belum melaksanakan Survey Mawas Diri ( SMD ) 0

5 Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )a. Sudah melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD ) dibuktikan dg Notulen,Daf Hadir, 1 1 Laporan Hasil Perencanaan Program.b. Belum melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD ) 0

II KEPENGURUSAN PKD6 Landasan Hukum Kepengurusan PKD : 1

a. Sudah dalam bentuk SK ( Surat Keputusan ) dari Kepala Desa 1b. Belum dalam bentuk SK 0

7 Jumlah Pengurus PKD :a. Minimal sudah ada Ketua, Sekretaris, Bendahara dan anggota 4 Pokja 1 1b. Belum ada pengurus ( Ketua, Sekretaris, Bendahara dan anggota Pokja Definitif 0

8 Pembagian tugas diantara pengurus :a. Sudah jelas dalam bentuk rumusan Tupoksi ( Tugas Pokok & Fungsi ) 1 1b. Belum Jelas 0

9 Data Dindinga. Sudah dibuat Struktur Organisasi PKD di data dinding 1 0b. Belum ada 0

10 Program Kerja :a. Sudah dibuat Program Kerja Tahunan PKD didata dinding dan sudah ada 10 buku administrasi 1 0b. Belum ada 0

11 Lingkungan PKD :a. Bersih, Tidak dekat sumber pencemaran 1 1b. Kurang bersih atau dekat dengan sumber pencemaran 0

III PERGERAKAN DAN PELAKSANAANA Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD ) 112 a. Bidan sudah mengikuti pelatihan PKD ( Dibuktikan dg Sertifikat ) 1

b. Bidan Desa belum mengikuti pelatihan 013 a. Bidan Desa sudah punya Surat Tugas dari Kepala Puskesmas untuk mengelola PKD 1

b. Bidan Desa belum punya Surat Tugas dari Kepala Puskesmas untuk mengelola PKD 0 114 a. Kepala Desa sudah membuatkan SK untuk Status PKD 1

b. Kepala Desa belum membuatkan SK untuk Status PKD 0 115 a. Aktif mendorong peran Forum Kesehatan Desa dalam pembangunan berwawasan Kesehatan

di desa dg dibuktikan mengadakan pertemuan minimal 1 bln sekali (Notulen,Daftar Hadir & Hasil) 1 0b. Belum Aktif mendorong peran Forum Kesehatan Desa 0

FORMAT PENILAIAN STRATA DESA SIAGA

SKOR

16 a. Aktif membina UKBM (Upaya Kesehatan Bersumber masyarakat), dgn dibuktikan mengadakan pertemuan minimal 1 bulan sekali ( Notulen, daftar hadir & hasil ) 1 0b. Belum Aktif membina UKBM 0

17 a. Aktif memfasilitasi upaya deteksi dini & faktor resiko masalah kesehatan (dibuktikan dalam buku harian dan buku kunjungan rumah Bidan Desa ) 1b. Belum Aktif memfasilitasi upaya deteksi dini dan faktor resiko masalah kesehatan. 0 1

18 a. Aktif memfasilitasi pengembangan sistem pengamatan dan pemantauan masalah kesehatan ( dibuktikan dlm buku harian dan buku kunjungan rumah Bidan Desa ) 1 1b. Belum Aktif memfasilitasi pengembangan sistem pengamatan dan pemantauan masalah keshtn 0

19 a. Aktif mendorong kemandirian masyarakat dalam pembiayaan kesehtan/ Dana Sehat (dibuktikan dengan buku catatan anggotanya lebih dari 50% dan total jumlah KK ) 1 0b. Di PKD Belum Ada register rawat jalan dan blanko rujukan 0

20 a. Aktif memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kewenangannya ( dibuktikan dg ada regester rawat jalan, blanko rujukan di PKD ) 1 1b. Di PKD Belum Ada register rawat jalan dan blanko rujukan 0

B Forum Kesehatan Desa21 a. Telah mengindentifikasi masalah dan sebab masalah sesuai hasil SMD, (dengan dibuktikan 1

ada buku catatan hasil dari identifikasi, buku program kerja dan buku perencanaan) 1b. Belum melakukan identifikasi potensi desa sesuai hasil SMD. 0

22 a. Telah mengindentifikasi desa sesuai hasil SMD,(dibuktikan ada bk.catatan dari identifikasi potensi ds) 1b. Belum melakukan identifikasi potensi desa sesuai hasil SMD. 0 1

23 a.Telah menyusun pemecahan masalah dg dibuktikan ada bk.catatan hasil dari pemecahan masalah 1b. Belum melakukan penyusunan pemecahan masalah. 0 1

C Kegiatan Gotong-Royong Masyarakat24 a. Telah membuat kesepakatan bersama dan menetapkan dalam MMD dengan dibuktikan ada 1 1

buku catatan hasil kesepakatan bersama.b. Belum membuat kesepakatan bersama dan menetapkan dalam PKD. 0

25 a. Ada tindak lanjut kesepakatan bersama yang telah ditetapkan dalam PKD, dengan dibuktikan ada buku catatan hasil tindak lanjut kesepakatan. 1 1b. Belum ada tindak lanjut kesepakatan bersama yang telah ditetapkan dalam MMD. 0

26 a. Ada susunan Forum Kesehatan Desa ( FKD ) yang disahkan melalui SK Kepala Desa. 1b. Belum ada susunan Forum Kesehatan Desa ( FKD ) yang disahkan melalui SK Kepala Desa. 0 1

27 a. Ada kegiatan Gotong-Royong Masyarakat (dibuktikan dengan jadwal Kegiatan gotong-royong) 1b. Tidak ada gotong-royong masyarakat. 0 1

28 a. Gerakan mendukung kelompok rentan (Bumil Risti, Balita Risti dll) dibuktikan dengan buku 1 kunjungan rumah, buku catatan harian dan rencana tindak lanjut. 1b. Tidak ada gerakan mendukung kelompok rentan (Bumil Risti,Balita risti dll) 0

29 a. Gerakan Pengendali Faktor Resiko (PFR),dibuktikan dg buku catatan harian & RTL. 1b. Tidak ada gerakan Pengendalian Faktor Resiko ( PFR ) 0 1

30 a. Gerakan pengendalian bencana dan faktor resikonya,(dibuktikan dengan jadwal jaga, daftar 1 nama Tim Gerak Cepat ( TGC ). 0b. Tidak ada Gerakan pengendalian bencana dan faktor resikonya. 0

31 a. Pemanfaatan pada upaya kesehatan yg ada di desa,(dibuktikan dengan daftar nama UKK, 1 Poskestren Lansia, POD, dan WOD) 1b. Tidak ada pemanfaatan pada upaya kesehatan yang ada di Desa. 0

32 a. Kesiapan ambulan desa jumlahnya lebih dari 3 buah ( dibuktikan dengan adanya jadwal piket ) 1b. Tidak ada ambulan desa. 0 1

33 a. Kesiapan donor darah jumlahnya 15 orang (dibuktikan dengan daftar nama pendonor) 1b. Belum ada pendonor darah. 0 1

34 a. Paguyuban pnderita TB Paru dan Kusta (dibuktikan dengn daftar nama paguyuban) 1b. Belum ada paguyuban penderita TB dan Kusta. 0 0

35 a. Penggalangan Tanaman Obat keluarga minimal 10 % KK (dibuktikan dengan daftar Nama KK) 1b. Belum ada penggalangan tanaman Obat Keluarga. 0 0

D Upaya Kesehatan36 a. Penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan masy minimal 2x sebulan (dibuktikan ada daftar hadir) 1 0

b. Tidak melakukan penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan masyarakat minimal 2x. 037 a. Telah melakukan minimal satu program pengembangan program pencegahan pemberantasan 1

penyakit endemis, deteksi dini penyakit ringan, penyedia obat P3K/ Pos Obat Desa, kegiatan PSN, JAMKESMAS/Desa Sehat,Polindes, PKD) 1b. Belum ada satupun dilakukan program pengembangan. 0

38 Pengembangan Program Pengembangan telah dilakukana. Telah secara rutin atau berkesinambungan 1 1b. Insidental atau kadang-kadang atau belum pernah 0

39 Pencapaian sasaran program pengembangan yang dilakukan :a. Tepat sasaran dan sesuai tujuan (efektif) 1 1b. Tidak tepat sasaran atau belum efektif. 0

E Pengamatan Dan Pemantauan ( SURVEILANS )40 Masalah Kesehatan :

a. Masalah ibu, bayi dan balita, gizi masyarakat dan penyakit (dibuktikan ada bk.catatan kegiatan) 1 1b. Belum melakukan pengamatan dan pemantauan 0

41 Masalah Lingkungan :a. Masalah lingkungan, air bersih, limbah, jamban, sampah dll (dibuktikan ada bk.catatan kegiatan) 1 0b. Belum melakukan pengamatan dan pemantauan 0

42 a. Melaksanakan kegiatan rujukan kasus, pemetaan PHBS, melaksanakan PSN yg dikerjakan 1 kader (dibuktikan ada buku catatan kegiatan) 0b. Kader tidak melaksanakan kegiatan 0

F Pembiayaan Kesehatan43 Jumlah Desa : 1

a. Cukup untuk membiayai kegiatan Desa Siaga 1b. Kekurangan atau tidak cukup untuk biaya operasional kegiatan desa siaga 0

44 Sumber Dana untuk kegiatan operasional kegiatan Desa Siagaa. Berasal dari swadaya masyarakat setempat 1 1b. Tidak ada sumber dana dari masyarakat setempat 0

45 Kesinambungan sumber Pendanaan operasional Kegiatan desa Siagaa. Rutin dan Kontinyu 1 1b. Tidak Cukup 0

Keterangan : Jawaban ( a ) nilai 1 Jawaban ( b ) nilai 0

Jml. Skor X 100 % = 77,77 %45 Tawangsari, _________________ 2009

Penentuan Strata Desa Siaga : PenilaiSkor 30 - 69,99 = Strata 1 Bidan DesaSkor 70 - 80,99 = Strata 2Skor > 90 = Strata 3 ( _____________________ )

Rumus Perhitungan Skor :

JUMLAH SKOR : 35

FORMAT PENILAIAN STRATA DESA SIAGAPUSKESMAS TAWANGSARI KAB. SUKOHARJO

DESA : TAMBAKBOYOPENILAIAN : BULAN JUNINO INDIKATOR DAN PENILAIAN SKOR

I PERSIAPAN PENGEMBANGAN DESA SIAGA1 Sosialisasi :

a. Sudah melaksanakan sosialisasi Desa Siaga dibuktikan dengan daftar hadir, Notulen 1 1b. Belum melaksanakan sosialisasi Desa Siaga 0

2 Perekrutan Kader & Pelatihan Kadera. Sudah melaksanakan Perekrutan & pelatihan kader lebih dari 50 %, dibuktikan dg daftar hadir 1 1b. Belum melaksanakan Perekrutan & pelatihan kader 0

3 Pembentukan Forum Kesehatan Desa ( FKD )a. Sudah melaksanakan Pembentukan Forum Kesehatan Desa (FKD) dibuktikan dg SK dari Kades 1 1b. Belum melaksanakan Pembentukan Forum Kesehatan Desa ( FKD ) 0

4 Survey Mawas Diri ( SMD )a. Sudah melaksanakan Survey Mawas Diri ( SMD ) dibuktikan dg hasil tertulis yg sudah dibukukan 1 1b. Belum melaksanakan Survey Mawas Diri ( SMD ) 0

5 Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD )a. Sudah melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD ) dibuktikan dg Notulen,Daf Hadir, 1 1 Laporan Hasil Perencanaan Program.b. Belum melaksanakan Musyawarah Masyarakat Desa ( MMD ) 0

II KEPENGURUSAN PKD6 Landasan Hukum Kepengurusan PKD :

a. Sudah dalam bentuk SK ( Surat Keputusan ) dari Kepala Desa 1 1b. Belum dalam bentuk SK 0

7 Jumlah Pengurus PKD :a. Minimal sudah ada Ketua, Sekretaris, Bendahara dan anggota 4 Pokja 1 1b. Belum ada pengurus ( Ketua, Sekretaris, Bendahara dan anggota Pokja Definitif 0

8 Pembagian tugas diantara pengurus :a. Sudah jelas dalam bentuk rumusan Tupoksi ( Tugas Pokok & Fungsi ) 1b. Belum Jelas 0

9 Data Dindinga. Sudah dibuat Struktur Organisasi PKD di data dinding 1 0b. Belum ada 0

10 Program Kerja :a. Sudah dibuat Program Kerja Tahunan PKD didata dinding dan sudah ada 10 buku administrasi 1 0b. Belum ada 0

11 Lingkungan PKD :a. Bersih, Tidak dekat sumber pencemaran 1 1b. Kurang bersih atau dekat dengan sumber pencemaran 0

III PERGERAKAN DAN PELAKSANAANA Poliklinik Kesehatan Desa ( PKD )12 a. Bidan sudah mengikuti pelatihan PKD ( Dibuktikan dg Sertifikat ) 1 1

b. Bidan Desa belum mengikuti pelatihan 013 a. Bidan Desa sudah punya Surat Tugas dari Kepala Puskesmas untuk mengelola PKD 1 1

b. Bidan Desa belum punya Surat Tugas dari Kepala Puskesmas untuk mengelola PKD 014 a. Kepala Desa sudah membuatkan SK untuk Status PKD 1 1

b. Kepala Desa belum membuatkan SK untuk Status PKD 015 a. Aktif mendorong peran Forum Kesehatan Desa dalam pembangunan berwawasan Kesehatan

di desa dg dibuktikan mengadakan pertemuan minimal 1 bln sekali (Notulen,Daftar Hadir & Hasil) 1 0b. Belum Aktif mendorong peran Forum Kesehatan Desa 0

16 a. Aktif membina UKBM (Upaya Kesehatan Bersumber masyarakat), dgn dibuktikan mengadakan

pertemuan minimal 1 bulan sekali ( Notulen, daftar hadir & hasil ) 1 0b. Belum Aktif membina UKBM 0

17 a. Aktif memfasilitasi upaya deteksi dini & faktor resiko masalah kesehatan (dibuktikan dalam buku harian dan buku kunjungan rumah Bidan Desa ) 1 1b. Belum Aktif memfasilitasi upaya deteksi dini dan faktor resiko masalah kesehatan. 0

18 a. Aktif memfasilitasi pengembangan sistem pengamatan dan pemantauan masalah kesehatan ( dibuktikan dlm buku harian dan buku kunjungan rumah Bidan Desa ) 1 1b. Belum Aktif memfasilitasi pengembangan sistem pengamatan dan pemantauan masalah keshtn 0

19 a. Aktif mendorong kemandirian masyarakat dalam pembiayaan kesehtan/ Dana Sehat (dibuktikan dengan buku catatan anggotanya lebih dari 50% dan total jumlah KK ) 1 0b. Di PKD Belum Ada register rawat jalan dan blanko rujukan 0

20 a. Aktif memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan kewenangannya ( dibuktikan dg ada regester rawat jalan, blanko rujukan di PKD ) 1 0b. Di PKD Belum Ada register rawat jalan dan blanko rujukan 0

B Forum Kesehatan Desa21 a. Telah mengindentifikasi masalah dan sebab masalah sesuai hasil SMD, (dengan dibuktikan 1

ada buku catatan hasil dari identifikasi, buku program kerja dan buku perencanaan) 1b. Belum melakukan identifikasi potensi desa sesuai hasil SMD. 0

22 a. Telah mengindentifikasi desa sesuai hasil SMD,(dibuktikan ada bk.catatan dari identifikasi potensi ds) 1b. Belum melakukan identifikasi potensi desa sesuai hasil SMD. 0 0

23 a.Telah menyusun pemecahan masalah dg dibuktikan ada bk.catatan hasil dari pemecahan masalah 1b. Belum melakukan penyusunan pemecahan masalah. 0 1

C Kegiatan Gotong-Royong Masyarakat24 a. Telah membuat kesepakatan bersama dan menetapkan dalam MMD dengan dibuktikan ada 1

buku catatan hasil kesepakatan bersama. 1b. Belum membuat kesepakatan bersama dan menetapkan dalam PKD. 0

25 a. Ada tindak lanjut kesepakatan bersama yang telah ditetapkan dalam PKD, dengan dibuktikan ada buku catatan hasil tindak lanjut kesepakatan. 1 1b. Belum ada tindak lanjut kesepakatan bersama yang telah ditetapkan dalam MMD. 0

26 a. Ada susunan Forum Kesehatan Desa ( FKD ) yang disahkan melalui SK Kepala Desa. 1b. Belum ada susunan Forum Kesehatan Desa ( FKD ) yang disahkan melalui SK Kepala Desa. 0 1

27 a. Ada kegiatan Gotong-Royong Masyarakat (dibuktikan dengan jadwal Kegiatan gotong-royong) 1b. Tidak ada gotong-royong masyarakat. 0 0

28 a. Gerakan mendukung kelompok rentan (Bumil Risti, Balita Risti dll) dibuktikan dengan buku 1 kunjungan rumah, buku catatan harian dan rencana tindak lanjut. 1b. Tidak ada gerakan mendukung kelompok rentan (Bumil Risti,Balita risti dll) 0

29 a. Gerakan Pengendali Faktor Resiko (PFR),dibuktikan dg buku catatan harian & RTL. 1 1b. Tidak ada gerakan Pengendalian Faktor Resiko ( PFR ) 0

30 a. Gerakan pengendalian bencana dan faktor resikonya,(dibuktikan dengan jadwal jaga, daftar 1 nama Tim Gerak Cepat ( TGC ).b. Tidak ada Gerakan pengendalian bencana dan faktor resikonya. 0 0

31 a. Pemanfaatan pada upaya kesehatan yg ada di desa,(dibuktikan dengan daftar nama UKK, 1 Poskestren Lansia, POD, dan WOD) 1b. Tidak ada pemanfaatan pada upaya kesehatan yang ada di Desa. 0

32 a. Kesiapan ambulan desa jumlahnya lebih dari 3 buah ( dibuktikan dengan adanya jadwal piket ) 1

b. Tidak ada ambulan desa. 0 033 a. Kesiapan donor darah jumlahnya 15 orang (dibuktikan dengan daftar nama pendonor) 1

b. Belum ada pendonor darah. 0 034 a. Paguyuban pnderita TB Paru dan Kusta (dibuktikan dengn daftar nama paguyuban) 1

b. Belum ada paguyuban penderita TB dan Kusta. 0 035 a. Penggalangan Tanaman Obat keluarga minimal 10 % KK (dibuktikan dengan daftar Nama KK) 1

b. Belum ada penggalangan tanaman Obat Keluarga. 0 0D Upaya Kesehatan36 a. Penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan masy minimal 2x sebulan (dibuktikan ada daftar hadir) 1

b. Tidak melakukan penyuluhan kesehatan sesuai kebutuhan masyarakat minimal 2x. 0 037 a. Telah melakukan minimal satu program pengembangan program pencegahan pemberantasan 1

penyakit endemis, deteksi dini penyakit ringan, penyedia obat P3K/ Pos Obat Desa, kegiatan 1 PSN, JAMKESMAS/Desa Sehat,Polindes, PKD)b. Belum ada satupun dilakukan program pengembangan. 0

38 Pengembangan Program Pengembangan telah dilakukana. Telah secara rutin atau berkesinambungan 1 0b. Insidental atau kadang-kadang atau belum pernah 0

39 Pencapaian sasaran program pengembangan yang dilakukan :a. Tepat sasaran dan sesuai tujuan (efektif) 1 1b. Tidak tepat sasaran atau belum efektif. 0

E Pengamatan Dan Pemantauan ( SURVEILANS )40 Masalah Kesehatan :

a. Masalah ibu, bayi dan balita, gizi masyarakat dan penyakit (dibuktikan ada bk.catatan kegiatan) 1 1b. Belum melakukan pengamatan dan pemantauan 0

41 Masalah Lingkungan :a. Masalah lingkungan, air bersih, limbah, jamban, sampah dll (dibuktikan ada bk.catatan kegiatan) 1 0b. Belum melakukan pengamatan dan pemantauan 0

42 a. Melaksanakan kegiatan rujukan kasus, pemetaan PHBS, melaksanakan PSN yg dikerjakan 1 kader (dibuktikan ada buku catatan kegiatan) 0b. Kader tidak melaksanakan kegiatan 0

F Pembiayaan Kesehatan43 Jumlah Desa :

a. Cukup untuk membiayai kegiatan Desa Siaga 1 1b. Kekurangan atau tidak cukup untuk biaya operasional kegiatan desa siaga 0

44 Sumber Dana untuk kegiatan operasional kegiatan Desa Siagaa. Berasal dari swadaya masyarakat setempat 1 1b. Tidak ada sumber dana dari masyarakat setempat 0

45 Kesinambungan sumber Pendanaan operasional Kegiatan desa Siagaa. Rutin dan Kontinyu 1 1b. Tidak Cukup 0

JUMLAH SKOR : 27Keterangan : Jawaban ( a ) nilai 1 Jawaban ( b ) nilai 0Rumus Perhitungan Skor :Jml. Skor X 100 % = 60 %

45 Tawangsari, _________________ 2009

Penentuan Strata Desa Siaga : PenilaiSkor 30 - 69,99 = Strata 1 Bidan DesaSkor 70 - 80,99 = Strata 2Skor > 90 = Strata 3 ( _____________________ )

45 Tawangsari, _________________ 2009

45 Tawangsari, _________________ 2009