SISTEMNEUROBEHAVIOURRUANG LINGKUP

Patofisiologi SistemNeurobehaviourPenyakit pada Sistem NeurobehaviourAsuhanKeperawatan JiwaPengkajian Sistem NeurobehaviourManajemenKasus pada Sistem Neurobehaviour dengan Pendekatan Asuhan KeperawatanWawancara pada Pasien Gangguan JiwaPENDAHULUANNeurobehavior adalah hubungan antara fungsi otak dengan perilaku dan proses berpikir manusia

Fungsi neurobehavior ini diatur oleh hormon yang diproduksi dalam otak, yaitu hormon serotonin (5-hydroxy-typtamine)

Neurobehavior terkait dengan pola perilaku hidup seseorang yang berhubungan dengan sistem neural (sistem saraf) seperti pola tidur, mood atau suasana hati, stress, nafsu makan dan kesadaran diri.

Anatomi SistemNeurobehaviorSistem saraf pusat (SSP) meliputi otak (Latin : ensephalon) dan sumsum tulang belakang (Latin : medulla spinalis).

SSP Menerima asupan sensori melalui serabut sensori (dendrit)di dalam saraf spinal dan saraf kranial lalu mengirimkan impuls motorik melalui akson dalam saraf yang sama.

1.OTAKOtak mempunyai lima bagian utama, yaitu: otak besar (serebrum), otak tengah (mesensefalon), otak kecil (serebelum), sumsum sambung (medulla oblongata), dan jembatan varol.

Otak besar (serebrum)Otak besar mempunyai fungsi dalam pengaturan semua aktivitas mental, yaitu yang berkaitan dengan kepandaian (intelegensi), ingatan (memori), kesadaran, dan pertimbangan.Otak tengah (mesensefalon)Otak tengah terletak di depan otak kecil dan jembatan varol. Di depan otak tengah terdapat talamus dan kelenjar hipofisis yang mengatur kerja kelenjar-kelenjar endokrin. Bagian atas (dorsal) otak tengah merupakan lobus optikus yang mengatur refleks mata seperti penyempitan pupil mata, dan juga merupakan pusat pendengaran.

Otak kecil (serebelum)Serebelum mempunyai fungsi utama dalam koordinasi gerakan otot yang terjadi secara sadar, keseimbangan, dan posisi tubuh. Bila ada rangsangan yang merugikan atau berbahaya maka gerakan sadar yang normal tidak mungkin dilaksanakan.

Sumsum sambung (medulla oblongata)Sumsum sambung berfungsi menghantar impuls yang datang dari medula spinalis menuju ke otak. Sumsum sambung juga mempengaruhi jembatan, refleks fisiologi seperti detak jantung, tekanan darah, volume dan kecepatan respirasi, gerak alat pencernaan, dan sekresi kelenjar pencernaan.

Jembatan varol (pons varoli)Jembatan varol berisi serabut saraf yang menghubungkan otak kecil bagian kiri dan kanan, juga menghubungkan otak besar dan sumsum tulang belakang.

2.MEDULA SPINALISMedula spinalis : terletak di dalam kanalis neural dari kolumna vertebra menjalar kebawah dan memenuhi kanalis nural sampai setinggi vertebra lumbalis ke 2

3.NEURONSusunan saraf pusat manusia terdiri atas sekitar 100miliar neuron.Neuron adalah suatu sel saraf dan merupakan unit anatomi dan fungsional system persarafan.Struktur Neuron :Neuron neuron dapat mempunyai berbagai bentuk dan ukuran yang berbeda, salah satunya adalah tipe neuron multipolar yang merupakan jenis yang paling banyak terdapat didalam system saraf pusat.Different kinds of neurons:

KLASIFIKASI STRUKTUR NEURONKlasifikasi struktur neiuron berdasarkan pada hubungan antara dendrit,badan sel , dan akson mencakup :

a)Neuron tanpa aksonSecara struktur lebih kecil dan tidak mempunyai akson. Neuron ini berlokasi di otak dan berapa organ perasa khusus.

b)Neuron bipolarUkuran dari neuron bipolar lebih kecil dibandingkan dengan neuron unipolar dan multipolar. Neuron bipolar sangat jarang ada, tetapi mereka ada di dalam organ perasa khusus, neuron ini menyiarkan ulang informasi tentang pengelihatan, penciuman , dan pendengaran dari sel sel yang peka terhadap rangsang ke neuron neuron lainnya.

c)Neuron unipolarDi dalam suatu neuron unipolar,dendrite dan akson melakukan proses secara berlanjut. Dalam suatu neuron,segmen awal dari cabang dendrite membawa aksi potensial dan neuron ini memiliki akson. Beberapa neuron sensorik dari saraf tepi merupakan neuron unipolar dan sinaps neuron berakhirdi system saraf pusat (SSP).

d)Neuron multipolarNeuron multipolar lebih banyak memiliki dendrite dan dengam satu akson. Neuron ini merupakan tipe neuron yang sebagian besar berada di SSP. Contoh tipe neuron ini adalah seluruh neuron motorik yang mengendalikan otot rangka.

BADAN SELSecara relative badan sel lebih besar dan mengelilingi nucleus yang didalamnya terdapat nucleolus.Di sekelilingnya terdapat perikarion yang berisi neurofilamen yang berkelompok yang disebut neurofibril.Diluarnya terhubungkan dengan denrit dan akson yang memberikan dukungan terhadap proses proses fisiologis.DENDRITDenrit adalah tonjolan yang menghantarkan informasi menuju badan sel.Merupakan bagian yang menjulur keluar dari badan sel dan menjalar ke segala arah.AKSONTonjolan tunggal dan panjang yang menghantarkan informasi keluar dari badan sel disebut akson.Dendrit dan akson,secara kolektif sering disebut sebagai serabut saraf atau tonjolan saraf.Kemampuan untuk menerima,menyampaikan,dan meneruskan pesan pesan neural disebabkan sifat khusus membrane sel neuron yang mudah dirangsang dan dapat menghantarkan pesan elektrokimia.Diagram of a typical myelinated vertebrate motoneuron

Mechanisms for propagating action potentials (Mekanisme untuk penyebaran potensi tindakan)

KLASIFIKASI FUNGSIONALNeuron-neuron juga dikategorikan berdasarkan kelompok fungsionalnya meliputi :

a.Neuron sensorikNeuron sensorik berasal dari divisi aferen dari system saraf tepi (SST). Neuron ini membawa informasi dari reseptor pesan sensorik untuk dibawa ke system saraf pusat. Reseptor sensorik yang lebih spesifik meliputi :

Eksteroseptor , menyediakan informasi tentang kondisi lingkungan luar dan informasi yang didapat dari sentuhan, suhu , sensasi tekanan dan informasi yang didapat dari indera seperti penglihatan, penciuman, pendengaran dan peraba.

Proprioseptor , memonitor keadaan posisi dan pergerakan otot rangka dan sendi

Interoseptor , memonitor kondisi system pencernaan, pernafasan , kardiovaskular , perkemihan , reproduksi serta beberapa sensasi perasa dan rasa nyeri.

b.Neuron motorikNeuron motorik atau neuron eferen membawa instruksi-instruksi dari SSP menuju efektor perifer. Neuron ini akan menstimulasi atau memodifikasi aktivitas dari jaringan-jaringan perifer , organ atau system organ. Tubuh manusia memiliki sekitar 500.000 neuron motorik.

c.InterneuronInterneuron atau neuron asosiasi berada di antara neuron sensorik dan motorik. Interneuron terdapat diseluruh otak dan batang otak.

NEUROGLIAAdalah sel penyokong untuk neuron-neuron SSP sedangkan sel Schwann menjalankan fungsi tersebut pada SST. Ada 4 sel neuroglia :

a.Mikroglia

b.Ependimal

c.Astroglia

4. SISTEM MOTORIKSistem motorik secara teknis termasuk area otak, traktus serabut desendens, dan neuron neuron motorik yang terlibat dalam pembentukan, pengubahan, gerak atau penyesuaian tonus otot jantung dan otot polos, serta dalam mengatur sekresi dari berbagai sel-sel kelenjar eksokrin dan endokrin tertentu.

Fungsi Saraf Pusat-Mengendalikan semua organ

Pusat pengambilan keputusan

Pusat presepsi dan Interpretasi

Pusat pengendali sesuatu yang dipengaruhi oleh kemauan

Pusat pengendali sesuatu yang TIDAK dipengaruhi kemauan

Fungsi Luhur dst.

SISTEM SARAF TEPISistem saraf tepi adalah sistem saraf di luar sistem saraf pusat, untuk menjalankan otot dan organ tubuh.Tidak seperti sistem saraf pusat, sistem saraf tepi tidak dilindungi tulang,membiarkannya rentan terhadap racun dan luka mekanis.Sistem saraf tepi terbagi menjadi sistem saraf sadar dan sistem saraf tak sadar

1. Sistem Saraf SadarSistem saraf sadar disusun oleh saraf otak (saraf kranial), yaitu saraf-saraf yang keluar dari otak, dan saraf sumsum tulang belakang, yaitu saraf-saraf yang keluar dari sumsum tulang belakang.

Saraf otak ada 12 pasang yang terdiri dari:Tiga pasang saraf sensori, yaitu saraf nomor 1, 2, dan 8lima pasang saraf motor, yaitu saraf nomor 3, 4, 6, 11, dan 12empat pasang saraf gabungan sensori dan motor, yaitu saraf nomor 5, 7, 9, dan 10.Saraf OtonomSistem saraf otonom disusun oleh serabut saraf yang berasal dari otak maupun dari sumsum tulang belakang dan menuju organ yang bersangkutan

Sistem saraf otonom dapat dibagi atas sistem sarafsimpatikdan sistem sarafparasimpatikTabel Fungsi Saraf OtonomParasimpatikSimpatik

mengecilkan pupil menstimulasi aliran ludah memperlambat denyut jantung membesarkan bronkus menstimulasi sekresi kelenjar pencernaan mengerutkan kantung kemih memperbesar pupil menghambat aliran ludah mempercepat denyut jantung mengecilkan bronkus menghambat sekresi kelenjar pencernaan menghambat kontraksi kandung kemih

REFLEKSPada dasarnya refleks adalah responmotorik seketika dan otomatis terhadap asupan sensori

Refleks ini timbul dari hubungan anatomi yang khusus di antara reseptor sensori, neuron sensori, interneuron, motorik somatik, atau otonom, dan organ-organ efektor.

organ-organ efektor : (otot skeletal, otot polos, dan otot jantung, atau kelenjar eksokrin dan endokrin)

Jenis jenis refleks :Refleks medulla spinalis (nyeri: refleks menarik/menghindar)

Refleks Otak (refleks yang melibatkan pusat vasomotor dan kardioregulatori medulla, ditambah pusat pengaturan pupil, termasuk midbrain)

Sitem fungsional yang terintegrasi

1. Formula bulboretikular

2. Sitem pengaktifasi retikular (SPR)

a.Sensasi Dan Reseptor

b.Neuro Sensori

c.Jaras Sensori

3. Sistem Limbik (hipotalamus, angulus, girus korteks, amigdala, hipokampus di dalam lobus temporal, dan septum serta traktus serabut interkoneksi di antara area itu, yang menjadi satu unit fungsional otak

GANGGUAN SISTEM NEUROBEHAVIOUR STROKE

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1.Pengertian

Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)Perdarahan intracerebral adalah disfungsi neurologi fokal yang akut dan disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis. (UPF, 1994)

Penyakit serebrovaskuler menunjukkan adanya beberapa kelaianan otak baik secara fungsional maupun structural yang disebabkan oleh keadaan patologis dari pembuluh darah serebral atau dari seluruh system pembuluh darah otak. Patologis ini menyebabkan perdarahan dari sebuah robekan yang terjadi pada dinding pembuluh atau kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruh yang bersifat sementara atau permanen.(Doenges,1999)

Dengan demikian stroke dapat didefinisikan adanyatanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secara spontan bukan oleh karena trauma kapitis.Patologis ini menyebabkan perdarahan dari sebuah robekan yang terjadi pada dinding pembuluh atau kerusakan sirkulasi serebral oleh oklusi parsial atau seluruh lumen pembuluh darah dengan pengaruh yang bersifat sementara atau permanen.

2. EtiologiMenurut Smeltzer (2001) stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dariempat kejadian yaitu:a. Trombosis serebral

Arteriosklerosis serebral dan perlambatan sirkulasi serebral adalah penyebab utama trombosis serebral, yang merupakan penyebab paling umum dari stroke. Tanda-tanda trombosis serebral bervariasi. Sakit kepala adalah awitan yang tidak umum. Beberapa pasien dapat mengalami pusing, perubahan kognitif, atau kejang, dan beberapa mengalami awitan yang tidak dapat dibedakan dari haemorrhagi intracerebral atau embolisme serebral. Secara umum, trombosis serebral tidak terjadi dengan tiba-tiba, dan kehilangan bicara sementara, hemiplegia, atau parestesia pada setengahtubuh dapat mendahului awitan paralisis berat pada beberapa jam atau hari.

b. Embolisme serebral

Embolus biasanya menyumbat arteri serebral tengah atau cabang - cabangnya, yang merusak sirkulasi serebral. Awitan hemiparesis atau hemiplegia tiba-tiba dengan afasia atau tanpa afasia atau kehilangan kesadaran pada pasien dengan penyakit jantung atau pulmonal adalah karakteristik dari embolisme serebral.

c. Iskemia serebral

Iskemia serebral (insufisiensi suplai darah ke otak) terutama karena konstriksi ateroma pada arteri yang menyuplai darah ke otak.

d. Haemorhagi serebral

1)Haemorhagi ekstradural (haemorrhagi epidural) adalah kedaruratanbedah neuro yang memerlukan perawata n segera. Keadaan ini biasanyamengikuti fraktur tengkorak dengan robekan arteri tengah arterimeninges lain, dan pasien harus diatasi dalam beberapa jam cederauntuk mempertahankan hidup.

2)Haemorhagi subdural pada dasarnya sama dengan haemorrhagi epidu ral,kecuali bahwa hematoma subdural biasanya jembatan vena robek.Karenanya periode pembentukan hematoma lebih lama danmenyebabkan tekanan pada otak. Beberapa pasien mungkinmengalami haemorrhagi subdural kronik tanpa menunjukkan tanda ataugejala.

3)Haemorrhagi subarakhnoid dapat terjadi sebagai akibat trauma atauhipertensi, tetapi penyebab paling sering adalah kebocoran aneurismepada area sirkulus Willisi dan malformasi arteri vena kongenital padaotak.

4)Haemorrhagi intracerebral adalah perdarahan di substansi dalam otak paling umum pada pasien dengan hipertensi dan aterosklerosis serebral, karena perubahan degeneratif karena penyakit ini biasanya menyebabkan rupture pembuluh darah. Biasanya awitan tiba -tiba, dengan sakit kepala berat. Bila haemorrhagi membesar, makin jelas deficit neurologik yang terjadi dalam bentuk penurunan kesadaran dan abnormalitas pada tanda vital.

Faktor resiko pada stroke :(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)1.Hipertensi

Hipertensi merupakan faktor risiko stroke yang potensial. Hipertensi dapat mengakibatkan pecahnya maupun menyempitnya pembuluh darah otak. Apabila pembuluh darah otak pecah maka timbullah perdarahan otak dan apabila pembuluh darah otak menyempit maka aliran darah ke otak akan terganggu dan sel sel otak akan mengalami kematian.2.Diabetes Mellitus

Diabetes Mellitus mampu menebalkan dinding pembuluh darah otak yang berukuran besar. Menebalnya dinding pembuluh darah otak akanmenyempitkan diameter pembuluh darah tadi dan penyempitan tersebutkemudian akan mengganggu kelancaran aliran ke otak, yang pada akhirnya akan menyebabkan infark sel sel otak.

3.Penyakit Jantung

Berbagai penyakit jantung berpotensi untuk menimbulkan stroke. Faktor risiko ini akan menimbulkan hambatan/sumbatan aliran darah ke otak karenajantung melepas gumpalan darah atau sel sel/jaringan yang telah mati kedalam aliran darah.

4.Hiperkolesterolemi

Meningginya angka kolesterol dalam darah, terutama low density lipoprotein(LDL), merupakan faktor risiko penting untuk terjadinya arteriosklerosis(menebalnya dinding pembuluh darah yang kemudian diikuti penurunanelastisitas pembuluh darah). Peningkatan kad ar LDL dan penurunan kadarHDL (High Density Lipoprotein) merupakan faktor risiko untuk terjadinyapenyakit jantung koroner.

5.Infeksi

Penyakit infeksi yang mampu berperan sebagai faktor risiko stroke adalahtuberkulosis, malaria, lues, leptospirosis, dan in feksi cacing.

6.Obesitas

Obesitas merupakan faktor risiko terjadinya penyakit jantung.

7.Merokok

Merokok merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya infark jantung.8.Kelainan pembuluh darah otak

Pembuluh darah otak yang tidak normal suatu saat akan pecah danmenimbulkan perdarahan.9. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral)

10. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar estrogen tinggi)

11. Penyalahgunaan obat ( kokain)

12. Konsumsi alkohol

13.Lain lain

Lanjut usia, penyakit paru paru menahun, penyakit darah, asam urat yangberlebihan, kombinasi berbagai faktor risiko secara teori.

Klasifikasi StrokeMenurut Satyanegara(1998), gangguan peredaran darah otak atau stroke dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu:

a. Non Haemorrhagi/Iskemik/Infark

1)Transient Ischemic Attack (TIA)/Serangan Iskemi SepintasTIA merupakan tampilan peristiwa berupa episode-episode serangansesaat dari suatu disfungsi serebral fokal akibat gangguan vaskuler,dengan lama serangan sekitar 2 -15 menit sampai paling lama 24 jam.

2)Defisit Neurologis Iskemik Sepintas/Reversible Ischemic Neurologi Defisit(RIND) Gejala dan tanda gangguan neurologis yang berlangsung lebih lama dari 24 jam dan kemudian pulih kembali (dalam jangka waktu kurang dari tiga minggu).

3)In Evolutional atau Progressing Stroke merupakan Gejala gangguan neurologis yang progresif dalam waktu enam jam atau lebih.

4)Stroke Komplit (Completed Stroke / Permanent Stroke ) merupakan Gejala gangguan neurologis dengan lesi -lesi yang stabil selama periode waktu 18-24 jam, tanpa adanya progesifitas lanjut.

b. Stroke Haemorrhagi

Perdarahan intrakranial dibedakan berdasarkan tempat perda rahannya, yakni di rongga subararakhnoid atau di dalam parenkhim otak (intraserebral). Ada juga perdarahan yang terjadi bersamaan pada kedua tempat di atas seperti: perdarahan subarakhnoid yang bocor ke dalam otak atau sebaliknya. Selanjutnya gangguan-gangguan arteri yang menimbulkan perdarahan otak spontan dibedakan lagi berdasarkan ukuran dan lokasi regional otak.

EpidemiologiStroke dahulu dianggap sebagai penyakit yang tidak dapat diduga yang dapat terjadi pada siapa saja, dan sekali terjadi tidak ada lagi tindakan efektif yang dapat dilakukan untuk mengatasinya. Namun, data-data ilmiah terakhir secara meyakinkan telah membuktikan hal yang sebaliknya. Selama dekade terakhir telah terjadi kemajuan besar dalam pemahaman mengenai faktor risiko, pencegahan, pengobatan dan rehabilitasi stroke. Kita sekarang mengetahui bahwa stroke dapat diperkirakan dan dapat dicegah pada hampir 85% orang. Juga terdapat terapi efektif yang dapat secara substansial memperbaiki hasil akhir stroke. Pada kenyatannya, sekitar sepertiga pasien stroke sekarang dapat pulih sempurna, dan proporsi ini dapat meningkat jika pasien selalu mendapat terapi darurat dan rehabilitasi yang memadai(Feigin, 2006).Kata stroke sebenarnya merupakan istilah Inggris yang berarti pukulan, tapi makna kedokterannya ternyata dikenal secara luas di kalangan kedokteran Internasional. Stroke digunakan untuk menamakan sindrom hemiparesis atau hemiparalisis akibat lesi vaskuler yang bisa bangkit dalam beberapa detik sampai hari, tergantung pada jenis penyakit yang menjadi penyebabnya. Di mana daerah otak yang tidak berfungsi lagi, bisa disebabkan karena secara tiba-tiba tidak menerima jatah darah lagi karena pembuluh darah yang memperdarahi daerah itu putus atau tersumbat. Penyumbatan itu bisa terjadi secara mendadak, secara berangsur-angsur ataupun tiba-tiba namun berlangsung hanya sementara (Mardjono, 1989).Stroke merupakan penyakit gangguan fungsional otak berupa kelumpuhan saraf/defisit neurologik akibat gangguan aliran darah pada salah satu bagian otak. Secara sederhana stroke didefinisikan sebagai penyakit otak akibat terhentinya suplai darah ke otak karena sumbatan atau perdarahan, dengan gejala lemas/lumpuh sesaat, atau gejala berat sampai hilangnya kesadaran, dan kematian. Stroke bisa berupa iskemik maupun perdarahan (hemoragik)(Junaidi,2004).Pada stroke iskemik, aliran darah ke otak terhenti karena aterosklerotik atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah melalui proses aterosklerosis. Sedang pada stroke perdarahan (hemoragik) pembuluh darah pecah menjadi tidak normal dan darah yang keluar merembes masuk ke dalam suatu daerah di otak dan merusaknya (Junaidi, 2006). Menurut WHO, stroke adalah tanda-tanda klinis mengenai gangguan fungsi serebral secara fokal ataupun global, yang berkembang dengan cepat, dengan gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, atau mengarah ke kematian tanpa penyebab yang kelihatan, selain tanda-tanda yang berkenaan dengan aliran darah di otak.Menurut Junaidi, stroke adalah penyakit gangguan fungsional otak akut, fokal maupun global, akibat gangguan aliran darah ke otak karena perdarahan ataupun sumbatan dengan gejala dan tanda sesuai bagian otak yang terkena, yang dapat sembuh sempurna, sembuh dengan cacat, atau berakibat kematian

PatofisiologiHipertensi kronik menyebabkan pembuluh arteriola mengalami perubahan patologik pada dinding pembuluh darah tersebut berupa hipohialinosis, nekrosis fibrinoid serta timbulnya aneurisma tipe Bouchard. Arteriol-arteriol dari cabang-cabang lentikulostriata, cabang tembus arteriotalamus dan cabang-cabang paramedian arteria vertebro-basilar mengalami perubahan-perubahan degeneratif yang sama . Kenaikan darah yang abrupt atau kenaikan dalam jumlah yang secara mencolok dapat menginduksi pecahnya pembuluh darah terutama pada pagi hari dan sore hari.Jika pembuluh darah tersebut pecah, maka perdarahan dapat berlanjut sampai dengan 6 jam dan jika volumenya besar akan merusak struktur anatomi otak dan menimbulkan gejala klinik .Jika perdarahan yang timbul kecil ukurannya, maka massa darah hanya dapat merasuk dan menyela di antara selaput akson massa putih tanpa merusaknya. Pada keadaan ini absorbsi darah akan diikuti oleh pulihnya fungsi-fungsi neurologi. Sedangkan pada perdarahan yang luas terjadi destruksi massa otak, peninggian tekanan intrakranial dan yang lebih berat dapat menyebabkan herniasi otak pada falk serebri atau lewat foramen magnum.Kematian dapat disebabkan oleh kompresi batang otak, hemisfer otak, dan perdarahan batang otak sekunder atau ekstensi perdarahan ke batang otak. Perembesan darah ke ventrikel otak terjadi pada sepertiga kasus perdarahan otak di nukleus kaudatus, talamus dan pons.Selain kerusakan parenkim otak, akibat volume perdarahan yang relatif banyak akan mengakibatkan peningian tekanan intrakranial dan menebabkan menurunnya tekanan perfusi otak serta terganggunya drainase otak.Elemen-elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron di daerah yang terkena darah dan sekitarnya tertekan lagi.Jumlah darah yang keluar menentukan prognosis. Apabila volume darah lebih dari 60 cc maka resiko kematian sebesar 93 % pada perdarahan dalam dan 71 % pada perdarahan lobar. Sedangkan bila terjadi perdarahan serebelar dengan volume antara 30-60 cc diperkirakan kemungkinan kematian sebesar 75 % tetapi volume darah 5 cc dan terdapat di pons sudah berakibat fatal.(Jusuf Misbach, 1999).

1.Manifestasi Klinis Stroke

Menurut Smeltzer (2001) manifestasi klinis stroke terdiri atas:a. Defisit Lapang Penglihatan

1Homonimus hemianopsia (kehilangan setengah lapang penglihatan)Tidak menyadari orang atau objek ditempat kehilanga n, penglihatan,mengabaikan salah satu sisi tubuh, kesulitan menilai jarak.

2Kehilangan penglihatan periferKesulitan melihat pada malam hari, tidak menyadari objek atau batas objek.

3DiplopiaPenglihatan ganda.

b. Defisit Motorik

1.HemiparesisKelemahan wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama.Paralisis wajah (karena lesi pada hemisfer yang berlawanan).

2.AtaksiaBerjalan tidak mantap, tegakTidak mampu menyatukan kaki, perlu dasar berdiri yang luas.

3.DisartriaKesulitan dalam membentuk kata.4.DisfagiaKesulitan dalam menelan.

c.Defisit Verbal

1.Afasia EkspresifTidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami, mungkin mampubicara dalam respon kata tunggal.

2.Afasia ReseptifTidak mampu memahami kata yang dibicarakan, mam pu bicara tetapi tidakmasuk akal.

3.Afasia GlobalKombinasi baik afasia reseptif dan ekspresif.

4.Defisit KognitifPada penderita stroke akan kehilangan memori jangka pendek dan panjang,penurunan lapang perhatian, kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi ,alasan abstrak buruk, perubahan penilaian.

5.Defisit EmosionalPenderita akan mengalami kehilangan kontrol diri, labilitas emosional,penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stress, depresi, menarikdiri, rasa takut, bermusuhan dan marah, perasaan isolasi2.KomplikasiKomplikasi stroke menurut Smeltzer (2002,hal 2131):

a. Komplikasi Dini (0-48 jam pertama)1)Edema serebri: defisit neurologis cenderung memberat, dapat mengakibatkan peningkatan tekanan intrakranial, herniasi, dan akhirnya menimbulkan kematian.2)Infark miokard: penyebab kematian mendadak pada stroke stadium awal.b. Komplikasi Jangka pendek (1-14 hari pertama)1)Pneumonia: Akibat immobilisasi lama2)Infark miokard3)Emboli paru: Cenderung terjadi 7 -14 hari pasca stroke, seringkali pada saat penderita mulai mobilisasi.4)Stroke rekuren: Dapat terjadi pada setiap saat.c. Komplikasi Jangka panjangStroke rekuren, infark miokard, ga ngguan vaskular lain: penyakit vaskularperifer.3.Pemeriksaan Penunjanga.Pemeriksaan radiologi* CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.* MRI untuk menunjukkan area yang mengalami infark,hemoragik.* Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri.* Pemeriksaan foto thorax dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.

b.Pemeriksaan laboratorium* fungsi lumbal: Menunjukan adanya tekanan normal dan cairan tidak

mengandung darah atau jernih.* Pemeriksaan darah rutin* Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia.

Guladarah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.* Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.4.PencegahanPencegahan stroke yang efektifdengan cara menghindari faktor resikonya,banyak faktor resiko stroke yang bisa di modifikasi.

Sebagian dari pencegahan stroke caranya :

Kontrol tekanan darah. hipertensi merupakan penyebab serangan stroke.

Kurangi atau hentikan merokok. Karenanikotin dapat menempel di pembuluh darah dan menjadi plak, jikaplaknya menumpuk bisa menyumbat pembuluh darah.

Olahraga teratur. Olahraga teratur bisa meningkatkan ketahanan jantung dan menurunkan berat badan Perbanyak makan sayur dan buah. Sayur dan buah mengandung banyak antioksidan yang bisa menangkal radikal bebas, selain itusayur dan buah rendah kolesterol. Suplai Vitamin E yang cukup. Para peneliti dari Columbia Presbyterian Medical Center melaporkan bahwa konsumsi vitamin E tiap hari menurunkan resiko stroke sampai 50% vitamin E juga menghaluskan kulit.5.PenatalaksanaanUntuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut:1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan:a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendir yang sering, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi.2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

Pengobatan Konservatif1. Vasodilator meningkatkan aliran darah serebral (ADS) secara percobaan, tetapi

maknanya pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan.2. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial.3. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksipelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.

Pengobatan PembedahanTujuan utama adalah memperbaiki aliran darah serebral:1. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu denganmembuka arteri karotis di leher.2. Revaskularisasi terutama merupakan tindakan pembedahan dan manfaatnyapaling dirasakan oleh pasien TIA.3. Evaluasi bekuan darah dilakukan pada stroke akut.4. Ligasi arteri karotis komunis di leher khususnya pada aneurisma.

6.PathwayTerlampir .

BKONSEPDASARASUHAN KEPERAWATAN1 Pengkajiana Pengumpulan data1) Identitas klienMeliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin, pendidikan,

alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS, nomor register,

diagnose medis.2) Keluhan utamaBiasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, dan

tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)3) Riwayat penyakit sekarangSerangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak, pada saat

klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah

bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan separoh badan

atau gangguan fungsi otak yang lain. (Siti Rochani, 2000)4) Riwayat penyakit dahuluAdanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia, riwayat

trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat anti koagulan,

aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan. (Donna D. Ignativicius, 1995)5) Riwayat penyakit keluargaBiasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun diabetes militus

(Hendro Susilo, 2000)6) Riwayat psikososialStroke memang suatu penyakit yang sangat mahal.Biaya untuk pemeriksaan,pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktorbiaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.7) Pola-pola fungsi kesehatana) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehatBiasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obatkontrasepsioral.b) Pola nutrisi dan metabolismeAdanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual muntah padafaseakut.c) Pola eliminasiBiasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadikonstipasi akibat penurunan peristaltik usus.d) Pola aktivitas dan latihanAdanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atauparalise/ hemiplegi, mudah lelahe) Pola tidur dan istirahatBiasanya klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri ototf) Pola hubungan dan peranAdanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran untukberkomunikasi akibat gangguan bicara.g) Pola persepsi dan konsep diriKlien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.h) Pola sensori dan kognitifPada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/kekaburan pandangan,perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada polakognitif biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.i) Pola reproduksi seksualBiasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatanstroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.j) Pola penanggulangan stressKlien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karenagangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi.k) Pola tata nilai dan kepercayaanKlien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku yang tidak stabil,kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

Pemeriksaan Fisika) Keadaan umumKesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaranSuara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicaraTanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasib) Pemeriksaan integumenKulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangancairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-tandadekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 mingguKuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis .Rambut : umumnya tidak ada kelainanc) Pemeriksaan kepala dan leherKepala : bentuk normocephalikMuka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisiLeher : kaku kuduk jarang terjadi (Satyanegara, 1998)d) Pemeriksaan dadaPada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi, wheezingataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat penurunan refleksbatuk dan menelan.e) Pemeriksaan abdomenDidapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan kadangterdapat kembung .f) Pemeriksaan inguinal, genetalia, anusKadang terdapat incontinensia atau retensi urineg) Pemeriksaan ekstremitasSering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.h) Pemeriksaan neurologi(i) Pemeriksaan nervus cranialisUmumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII central.(j) Pemeriksaan motorikHampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.(k) Pemeriksaan sensorikDapat terjadi hemihipestesi.(l) Pemeriksaan refleksPada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelahbeberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali didahuli dengan reflekspatologis.(Jusuf Misbach, 1999)Pemeriksaan penunjangPemeriksaan radiologi* CT scan: didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.* MRI untuk menunjukkan area yang mengalami infark,hemoragik.* Angiografi serebral: Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifikseperti perdarahan atau obstruksi arteri.* Pemeriksaan foto thorax dapat memperlihatkan keadaan jantung, apakahterdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu tandahipertensi kronis pada penderita stroke.Pemeriksaan laboratorium* fungsi lumbal: Menunjukan adanya tekanan normal dan cairan tidakmengandung darah atau jernih.* Pemeriksaan darah rutin* Pemeriksaan kimia darah: pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia.Guladarah dapat mencapai 250 mg dalam serum dan kemudian berangsur-angsur turun kembali.* Pemeriksaan darah lengkap: untuk mencari kelainan pada darah itu sendiri.

1 .Diagnosa keperawatan1) Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahanintracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000)2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia (Donna D.Ignativicius, 1995)3) Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori, penurunanpenglihatan ( Donna D. Ignativicius, 1995)4) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah otak(Donna D. Ignativicius, 1995)5) Kurangnya pemenuhan perawatan diri yang berhubungan denganhemiparese/hemiplegi (Donna D. Ignativicius, 1995)6) Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah danmenelan ( Barbara Engram, 1998)7) Gangguan eliminasi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake cairanyang tidak adekuat .8) Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama (BarbaraEngram, 1998)9) Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan penurunanrefleks batuk dan menelan.(Lynda Juall Carpenito, 1998)10) Gangguan eliminasi urin (inkontinensia urin) yang berhubungan dengan lesi padaupper motor neuron (Lynda Juall Carpenito, 1998)

2 PerencanaanRencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :1 . Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra cerebral1) Tujuan :Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal2) Kriteria hasil :- Klien tidak gelisah- Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.- GCS 456- Pupil isokor, reflek cahaya (+)- Tanda-tanda vital normal(nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C,pernafasan 16-20 kali permenit)

3) Rencana tindakana) Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebab-sebab peningkatan TIKdan akibatnyab) Anjurkan kepada klien untuk bed rest total .c) Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelainan tekanan intrakranial tiap duajamd) Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung ( beri bantal tipis)e) Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihanf) Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjungg) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor

4) Rasionala) Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhanb) Untuk mencegah perdarahan ulangc) Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan untukpenetapan tindakan yang tepatd) Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage vena dan memperbaikisirkulasi serebrale) Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan potensial terjadiperdarahan ulangf) Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan TIK. Istirahattotal dan ketenangan mingkin diperlukan untuk pencegahan terhadap perdarahandalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnyag) Memperbaiki sel yang masih viabel

2 . Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia1) Tujuan :Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya2) Kriteria hasil- Tidak terjadi kontraktur sendi- Bertambahnya kekuatan otot- Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas3) Rencana tindakana) Ubah posisi klien tiap 2 jamb) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang tidaksakitc) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakitd) Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnyae) Tinggikan kepala dan tanganf) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien4) Rasionala) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah yang jelekpada daerah yang tertekanb) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta memperbaikifungsi jantung dan pernapasanc) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih untukdigerakkan

3 . Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori ; penurunanpenglihatan1) Tujuan :Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal.2) Kriteria hasil :- Adanya perubahan kemampuan yang nyata- Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang

3) Rencana tindakana) Tentukan kondisi patologis klienb) Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsic) Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan seksamad) Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia, bermusuhan,halusinasi setiap saat .e) Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan kalimat-kalimat pendek

4) Rasionala) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan, sebagai penetapanrencana tindakanb) Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi klienc) Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasid) Untuk mengetahui keadaan emosi kliene) Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap masalah dapat dimengerti.

4 . Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi darahotak1) TujuanProses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal

2) Kriteria hasil- Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi- Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isyarat

3) Rencana tindakana) Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isyaratb) Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasic) Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang jawabannyaya atau tidakd) Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan kliene) Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasif) Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara4) Rasional :a) Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klienb) Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lainc) Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasid) Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektife) Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan komunikasif) Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar

5 . Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese / hemiplegi1) TujuanKebutuhan perawatan diri klien terpenuhi2) Kriteria hasil- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan kemampuan klien- Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikanbantuan sesuai kebutuhan3) Rencana tindakana) Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan perawatan dirib) Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri bantuandengan sikap sungguhc) Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri, tetapiberikan bantuan sesuai kebutuhand) Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukannya ataukeberhasilannyae) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

4) Rasionala) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan secaraindividualb) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-menerusc) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan meskipunbantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi, adalah penting bagiklien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk mepertahankanharga diri dan meningkatkan pemulihand) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong klien untukberusaha secara kontinyue) Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana terapi danmengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus

6 . Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengankelemahan otot mengunyah dan menelan1) TujuanTidak terjadi gangguan pemenuhan nutrisi2) Kriteria hasil- Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan- Hb dan albumin dalam batas normal

3) Rencana tindakana) Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batukb) Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, selama dan sesudah makanc) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual denganmenekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkand)Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggue)Berikan makan dengan perlahan pada lingkungan yang tenangf)Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan lunak ketikaklien dapat menelan airg) Anjurkan klien menggunakan sedotan untuk meminum cairanh) Anjurkan klien untuk berpartisipasi dalam program latihan/kegiatani)Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv atau makananmelalui selang

4) Rasionala) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klienb) Agarklien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasic) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol muskulerd) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat mencetuskanusaha untuk menelan dan meningkatkan masukane) Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanyadistraksi/gangguan dari luarf) Makan lunak/cairan kental mudah untuk dikendalikan didalam mulut,menurunkan terjadinya aspirasig) Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan merunkan resiko terjadinyatersedakh) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak yang meningkatkan nafsumakani)Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga makanan jikaklien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut

7 . Gangguan eliminasi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake cairan yang tidak adekuat .1) TujuanKlien tidak mengalami konstipasi2) Kriteria hasil- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat- Konsistensi feses lunak- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )- Bising usus normal ( 15-30 kali per menit )

3) Rencana tindakana) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab konstipasib) Auskultasi bising ususc) Anjurkan pada klien untuk makan maknanan yang mengandung seratd) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada kontra indikasie) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klienf) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses (laxatif, suppositoria,enema)

4) Rasionala) Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab konstipasib) Bising usus menandakan sifat aktivitas peristaltikc) Diet seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan eliminasi regulerd) Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi feses yang sesuaipada usus dan membantu eliminasi regulere) Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus ototabdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltikf) Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang melunakkanmassa feses dan membantu eliminasi

8 . Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama1) TujuanKlien mampu mempertahankan keutuhan kulit2) Kriteria hasil- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka3) Rencana tindakana) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan mobilisasi jikamungkinb) Rubah posisi tiap 2 jamc) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerah-daerah yangmenonjold) Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami tekanan padawaktu berubah posisie) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadapkehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisif) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma .

4) Rasionala) Meningkatkan aliran darah kesemua daerahb) Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darahc) Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjold) Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapilere) Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringanf) Mempertahankan keutuhan kulit

9 . Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan denganmenurunnya refleks batuk dan menelan .1) Tujuan :Jalan nafas tetap efektif.2) Kriteria hasil :- Klien tidak sesak nafas- Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan- Tidak retraksi otot bantu pernafasan- Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit3) Rencana tindakan :a) Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan akibatketidakefektifan jalan nafasb) Rubah posisi tiap 2 jam sekalic) Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)d) Observasi pola dan frekuensi nafase) Auskultasi suara nafasf) Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien

4) Rasional :a) Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya ketidakefektifanbersihan jalan nafasb) Perubahan posisi dapat melepaskan sekret dari saluran pernafasanc) Air yang cukup dapat mengencerkan sekretd) Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafase) Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafasf) Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru

10 . Gangguan eliminasi urin (incontinensia urin) yang berhubungan dengankehilangan tonus kandung kemih, kehilangan kontrol sfingter, hilangnya isaratberkemih.1)Tujuan :Klien mampu mengontrol eliminasi urinnya2)Kriteria hasil :- Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia- Tidak ada distensi bladder3) Rencana tindakan :a) Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih yang teratur .b) Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam haric) Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneusdengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)d) Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada jadwalyang telah direncanakane) Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc perhari bila tidak ada kontraindikasi)

4) Rasional :a) Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi kandung kemihyang berlebihb) Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah enuresisc) Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemihd) Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung volume urinesehingga memerlukan untuk lebih sering berkemihe) Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran perkemihan dan batuginjal.

.

4 EvaluasiNo. DxEvaluasi

IImplementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu x24 jam diharapkanperfusi jaringan serebral pasien teratasi dengan criteria hasil :

- Kesadaran kembali membaik.

- Tidak ada perubahan dalam respon motorik/sensorik;

- Tidak gelisah- tanda-tanda vital dalam rentang normal.

IIImplementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktux 24 jam diharapkan gangguan mobilitas fisik berkurang dengan memenuhi criteria hasil :

- penurunan kemampuan bergerak berkurang

- keterbatasan rentang gerak berkurang

IIIImplementasi dinyatakan berhasil jikadalam waktux 24 jam diharapkan tidak terjadi kerusakan persepsi dengan memenuihi criteria hasil :

- Dapat berkonsentrasi dengan baik- pola komunikasi baik- tidak terjadi distorsi pendengaran- tidak terjadi distorsi visual- tidak terjadi disorientasi tempat, waktu dan orang.

IVImplementasi dinyatakan berhasil jikadalam waktux 24 jamdiharapkankerusakan komunikasi verbal dapat diatasidengan memenuhi kriteria hasil.

- Mampu untuk mengungkapkan kata-kata dengan baik dan jelas

- Dapat berbicara

- Tidak gagap

VImplementasi dinyatakan berhasil jikadalam waktux 24 jamdiharapkan perawatan diri pasien terpenuhi dengan kriteria hasil :

- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengankemampuan klien- Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untukmemberikan bantuan sesuai kebutuhan

VIImplementasi dinyatakan berhasil jikadalam waktux 24 jamdiharapkan perawatan diri pasien terpenuhi dengan kriteria hasil :

- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengankemampuan klien- Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untukmemberikan bantuan sesuai kebutuhanImplementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktu x24 jam diharapkan Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi- Konjungtivamerah muda- Membrane mukosalembab- Nafsu makan normal porsi makanan habis sama seperti sebelum klienMRS- Berat badan meningkat .

VIIImplementasi dinyatakan berhasil jikadalam waktux 24 jamdiharapkanklien tidak mengalami konstipasidengan memenuhi kriteria hasil :

- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan

obat- Konsistensi feses lunak- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )- Bising usus normal ( 15-30 kali per menit )

VIIIImplementasi dinyatakan berhasil jikadalam waktu....x24 jam diharapkan klien dapat mempertahankan keutuhan kulitdengan memenuhi criteria hasil :

- Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka- Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka- Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

IXImplementasi dinyatakan berhasil jikadalam waktux 24 jam diharapkan pola napas klien efektif dengan memenuihi criteria hasil :

- Klien tidak sesak nafas- Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan- Tidak retraksi otot bantu pernafasan- Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit

XImplementasi dinyatakan berhasil jika dalam waktux 24 jam diharapkan klien mampu mengontrol pola eliminasi urine dengan memenuhi criteria hasil :

- Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia- Tidak ada distensi bladder