PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI SELATANRUMAH SAKIT UMUM DAERAH HAJI MAKASSAR

Alamat : Jalan Daeng Ngeppe No. 14 Telp.(0411) 855894 Fax. 0411-855934 Kode Pos 90224 Makassar

FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN)

RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur / TTL

: Alamat

:

Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari pasien :

Nama :

TTL :

No RM :

Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :

1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter penanggung jawab pasien selama dirawat Rumah Sakit.

2. Berdasarkan hal tersebut diatas saya memilih dokter …………………………………………… Sebagai dokter penanggung jawab.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Makassar, .................................

Petugas Saya yang menyatakan,

....................................... .....................................