Sheet1LAMPIRAN IIISurat nomor: 1454/K8/TU/2014DAFTAR PESERTA UJI KOMPETENSI TENAGA KESEHATAN PERIODE I TAHUN 2014(1) Nama Perguruan Tinggi: ......................................................................................................(2) Program Studi: Diploma III Kebidanan/Diploma III Keperawatan/Profesi Ners(3) Alamat Perguruan Tinggia. Jalan: ......................................................................................................b. Kabupaten/Kota: ......................................................................................................c. Provinsi: ......................................................................................................(4) Penanggung Jawab Pendaftarana. Nama: ......................................................................................................b. Nomor Kontak (Telp dan HP): ......................................................................................................c. Alamat Email: ......................................................................................................NoNomor Pokok MahasiswaNama MahasiswaTempat LahirTanggal Lahir (dd/mm/yyyy)Jenis KelaminTahun MasukIPK TerakhirSKS yang Telah DiselesaikanUK keKode PTKode ProdiABCDEFGHIJKL123..........dstKeterangan:(1): Diisi dengan nama perguruan tinggi lengkap (tidak disingkat)(2): Pilih salah satu sesuai dengan jenjang program studiDitetapkan di: ...........................................(3): Diisi dengan alamat lengkap perguruan tinggiTanggal: ...........................................(4): Diisi dengan data penanggung jawab pendaftaranA: Diisi nomor urutMengetahui,B: Diisi nomor induk mahasiswa sesuai PDPT maksimal sepanjang 15 digit Character TANPA SPASI DAN TITIKDekan Fakultas/ Ketua Program StudiC: Diisi dengan nama lengkap mahasiswa sesuai dengan ijazah pendidikan terakhir maksimal sepanjang 30 digit CharacterD: Diisi dengan tempat lahir mahasiswa makasimal sepanjang 20 digit CharacterE: Diisi dengan tanggal lahir mahasiswa format DD-MM-YYYYE: Diisi dengan jenis kelamin mahasiswa sepanjang 1 digit Character dengan kode L=Laki-laki dan P=PerempuanG: Diisi dengan tahun masuk dan semester mahasiswa sepabjang 5 digit Character (contoh 20111)...........................................................H: Diisi dengan IPK terakhir mahasiswa sepanjang 4 digit Numerik (contoh 2.75)(nama terang)I: Diisi dengan jumlah SKS yang telah diselesaikan oleh mahasiswa dan dinyatakan lulus sepanjang 3 digit numerikJ: Diisi dengan ujian ke- yang telah diikuti oleh mahasiswa sepanjang 1 digit numerikK: Diisi dengan kode PT sesuai data PDPT sepanjang 6 digit characterL: Diisi dengan kode Prodi sesuai data PDPT sepanjang 5 digit character

Sheet2

Sheet3