dwi 2010.xls

SURAT PERNYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI PELELANGAN

KEGIATAN : REHABILITASI GEDUNG DAN BANGUNAN MTs NEGERIPEKERJAAN : REHABILITASI 4 ( EMPAT ) RUANG KELAS BELAJAR MTs

NEGERI BATU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUHARDJO, BAJabatan : DirekturBertindak untuk : CV. DWI UTAMAdan atas namaAlamat : Dadaprejo Rt.03 RW.01 Kec. JunrejoTelepon / Fax : 0341-463568Email : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akandilaksanakan oleh Kementrian Agama MTs Kota Batu Tahun Anggaran 2010, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Batu, 20 September 2010CV. DWI UTAMA

SUHARDJO, BADirektur

Kegiatan Rehabilitasi Gedung dan Bangunan MTs Negeri, pekerjaan Rehabilitasi 4 ( empat ) ruang kelas Belajar MTs Negeri Batu sampai selesai.

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUHARDJO, BAJabatan : DirekturBertindak untuk : CV. DWI UTAMAdan atas namaAlamat : Dadaprejo Rt.03 RW.01 Kec. JunrejoTelepon / Fax : 0341-463568Email : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1 . Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian oleh Koemalasari SH, No. 024, Tanggal 27September 1988.

2 . Saya/perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.

3 . Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya.

4 . Data-data saya/ perusahaan saya adalah sebagai berikut :

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan paket Kegiatan

1 . Tidak akan melakukan praktek KKN2 . Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKn di dalam proses pengadaan ini.3 . Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,

transparan dan profesional dalam arti akan mengarahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran , pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini.

4 . Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Batu, 20 September 2010

1 . Pengguna Jasa :

2 . Panitia Pengadaan : a. …………….

b. …………….

c. ……………..

d. ……………..

e. ……………..

3 . Penyedia Jasa : ……………….. CV. DWI UTAMA(SUHARDJO, BA)

Rehabilitasi Gedung dan Bangunan MTs Negeri , pekerjaan Rehabilitasi 4 ( Empat ) Ruang Kelas Belajar MTs Negeri Batu, dengan ini menyatakan bahwa saya :

DATA ADMINISTRASI

A . UMUM

a . Nama (PT / CV / Firma / : CV. DWI UTAMAKoperasi / Perorangan

b . Status (PT /CV / Firma / : CV.Koperasi / Perorangan

c . Alamat ( PT / CV / Firma : Dadaprejo Rt.03 Rw.01Koperasi / Perorangan ) Kec. Junrejo-BatuNo. Telepon : 0341-463568No. Fax : -Email : -

B . IJIN USAHA

: 1.001181.3579.2.00021 tanggal 10-Mar-09

Masa berlaku ijin usaha : s/d Tgl. 31 Desember 2011

Instansi pemberian ijin usa : Pemerintah Kota Batu

C . LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

a . Akte Pendirian PT / CVw Nomor Akte : 024w Tanggal : 27 September 1988w Nama Notaris : Koemalasari SH

b . Akte Perubahan Terakhirw Nomor Akte :w Tanggal :w Nama Notaris :

D . PENGURUS

a. Komisaris (untuk PT)

No. Nama No. KTPJabatan dalam

Perusahaan

b. Direksi / Penanggung jawab / Pengurus perusahaan

No. Nama No. KTPJabatan dalam

Perusahaan

w SUHARDJO, BA 357903 140762 0001 Direktur

No. IUJK / SIUP *)

E. DATA KEUANGAN

1 . SUSUNAN PESERO

NO. NAMA NO. KTP ALAMAT PERSENTASE

a . SUHARDJO, BA 357903 140762 0001 Dadaprejo Rt.03 Rw.01 65%Kec. Junrejo Batu

b . PUJI ASTUTIK 12.5902.430263.0003 Dadaprejo Rt.03 Rw.01 35%Kec. Junrejo Batu

2 . PAJAK

a . Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.523.564.1-628.000

b . Bukti Pelunasan Pajak Tahun TerakhirNomor : TERLAMPIRTanggal :

c . Laporan bulanan PPN tiga bulan terakhirBulan Juni 2010Nomor : TERLAMPIRTanggal :Bulan Juli 2010Nomor : TERLAMPIRTanggal :Bulan Agustus 2010Nomor : TERLAMPIRTanggal :

d . Laporan bulanan PPh 21 tiga bulan terakhirBulan Juni 2010Nomor : TERLAMPIRTanggal :Bulan Juli 2010Nomor : TERLAMPIRTanggal :Bulan Agustus 2010Nomor : TERLAMPIRTanggal :

e . Laporan bulanan PPh 25 tiga bulan terakhirBulan Juni 2010Nomor : TERLAMPIRTanggal :Bulan Juli 2010Nomor : TERLAMPIRTanggal :Bulan Agustus 2010Nomor : TERLAMPIRTanggal :


SUHARDJO,BADirektur

NERACA CV. DWI UTAMA

Per 31 Desember 2009

AKTIVA PASIVA

I. AKTIVA LANCAR IV. HUTANG LANCARKas : Rp. 25,500,000 1. Hutang Dagang : Rp. 25,500,000 Bank : Rp. 165,575,500 2. Hutang Pajak : Rp.Piutang : Rp. 125,000,000 3. Hutang Lainnya : Rp. 4,850,000 Persediaan Barang : Rp. 325,000,000 Jumlah (d) Rp. 30,350,000 Pekerjaan dalam proses : Rp. - Jumlah (a) Rp. 641,075,500

V. HUTANG JK PANJANG (e) : Rp.II. AKTIVA TETAP Jumlah (e)

Inventaris : Rp. 50,000,000 Kendaraan : Rp. 75,000,000 VII. KEKAYAAN BERSIH : Rp. 1,011,325,500 Peralatan : Rp. 100,000,000 ( a + b + c )-( d + e ) Jumlah (f)Tanah+bangunan : Rp. 175,600,000

: Rp. Jumlah (b) Rp. 400,600,000

III. AKTIVA LAINNYA Jumlah ( c) Rp. -

JUMLAH Rp. 1,041,675,500 JUMLAH Rp. 1,041,675,500



F. DATA PERSONALIA

NO. NAMA TANGGAL LAHIR PENDIDIKANJABATAN PENGALAMAN PROFESI / SERTIFIKAT /

DLM PROYEK KERJA KEAHLIAN IJAZAH1 2 3 4 5 6 7 8

1 . Suhardjo, BA 14/07/1962 SARJANA Direktur 16 Tahun Wirausaha

2 . Suroso Nuradji 10/3/1968 SMEA Staf Keuangan 8 Tahun Keuangan

3 . Eni Istiyowati 5/3/1984 SMA Administrasi 5 Tahun Administrasi

4 . W.A Bramanto, ST 19/06/1981 S1 Kabag. Tekhnik 5 Tahun Tekhnik Sipil 0019115/F16/PP-BSK/20100019107/F16/PP-BSK/2010

5 . Heru Sutomo 29/10/1976 STM Koord. Pelaksana 7 Tahun Tekhnik Sipil

6 . Wijianto Purnomo 12/4/1979 STM Pelaksana 5 Tahun Draenase & JaringanPengairan

7 . Yunus Heriyanto 2/9/1982 STM Logistik 5 Tahun Logistik

8 . Sudjono 1/1/1955 STM Mandor 7 Tahun Draenase & JaringanPengairan



SUSUNAN ORGANISASI PERUSAHAANCV. DWI UTAMA


W.A. BRAMANTOKoord. Teknik

ENI ISTIYOWATI SUROSOAdministrasi Keuangan

Logistik Pelaksana



G. DATA PERALATAN

NO. JENIS JUMLAH KAPASITAS MERK / TAHUN KONDISI LOKASI BUKTIPERALATAN SAAT INI TIPE PEMBUATAN ( % ) SEKARANG KEPEMILIKAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 . Meja Gambar 2 bh - Mutoh 1996 80 Batu, Jatim Milik Sendiri

2 . Komputer 2 bh - IBM 2001 90 Batu, Jatim Milik Sendiri

3 . Beton Molen 2 bh 0.5 m3 Honda 1999 80 Batu, Jatim Milik Sendiri

4 . Truck 1 bh 4 ton Izuzu 1997 75 Batu, Jatim Milik Sendiri

5 . Pick up 2 bh 800 kg Toyota 1996 75 Batu, Jatim Milik Sendiri

6 . Pompa air 2 bh - Honda 1998 80 Batu, Jatim Milik Sendiri

7 . Stamper 2 bh - Goldstar 1998 75 Batu, Jatim Milik Sendiri

8 . Generator 3 bh - Donfeng 2000 85 Batu, Jatim Milik Sendiri

9 . Las Listrik 1 bh - Honda 2004 95 Batu, Jatim Milik Sendiri

10 . Teodolit 1 bh - Kawasaki 1996 75 Batu, Jatim Milik Sendiri

11 . Alat Kayu 6 bh - Makita 2001 80 Batu, Jatim Milik Sendiri

12 . Vibrator 1 bh - Honda 2001 75 Batu, Jatim Milik Sendiri

13 . Sepeda Motor 5 bh - Honda 1996 70 Batu, Jatim Milik Sendiri



H. PENGALAMAN KERJA CV. DWI UTAMA 2009

NO. DINAS NAMA PROYEK NO. KONTRAK

1Pengairan Kab Malang

Pengadaan Mebeler Rp 9,979,750 027/5507/421,103/2008

2

Rp 47,905,000

3

Pengadaan tralis, paving, plengsengan ( poskeswan ) Rp 37,986,000


CV. DWI UTAMA

SUHARDJO, BA

Direktur

NILAI KONTRAK

( RP )

Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Batu

Pengadaan dan Pembangunan Tiang Reklame di Pertigaan Pendem

602/649.21/PK- 04.3/422.107/2009 Tanggal 16 Novemper 2009

Dinas Pertanian dan Kehutanan Kota Batu

I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

NO.BIDANG SUB BIDANG

LOKASIPEMBERI TUGAS / PENGGUNA JASA KONTRAK PROSES TERAKHIR

PEKERJAAN PEKERJAAN NAMA ALAMAT / TELP. NO / TGL NILAI TGL PRESTASI KERJA (%)



J. MODAL KERJA

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : -Tanggal : -Nama Bank : -Nilai : Nihil

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/ dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.



SURAT PERNYATAAN


Nama : SUHARDJO, BAJabatan : DIREKTURBertindak dan atas nama : CV. DWI UTAMAAlamat Perusahaan : JL. MARTOREJO RT.3 RW.1 DADAPREJO

JUNREJO - BATU

1.

2.

3. Bahwa saya bukan pegawai negeri sipil ( PNS ) atau TNI / Polri.

4. Bahwa perusahaan kami tidak masuk daftar hitam di semua instansi Pemerintah.

5.

6.

7.


Dibuat Oleh :CV. DWI UTAMA


Dalam hal mengikuti Kegiatan Rehabilitasi Gedung dan Bangunan MTs Negeri, pekerjaan Rehabilitasi 4 ( empat ) Ruang Kelas Belajar Mts Negeri Batu, dengan ini menyatakan :

Bahwa sesungguhnya kami sanggup mentaati peraturan lelang serta tunduk kepada Keputusan Presiden ( Keppres ) Nomor 54 tahun 2010 beserta peraturan perubahannya.

Menerima segala keputusan yang diambil oleh panitia dan atau Pejabat Pembuat Komitmen, menandatangani dan melaksanakan isi kontrak dengan sebaik - baiknya.

Bahwa segala dokumen yang saya lampirkan dalam pengajuan penawaran pekerjaan merupakan dokumen yang sebenar - benarnya.Bahwa kami sanggup membayar semua Pajak dan Retribusi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Bahwa perusahaan kami tersebut di atas sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai dengan dokumen lelang dan memenuhi seluruh persyaratan dan standart yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya dan apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen - dokumen yang telah diberikan tidak benar / sah kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Nomor : 23/PEN/DW/X/2010 Batu, 20 September 2010Lampiran : 1 (satu) bendel

Kepada Yth :Panitia Pengadaan Barang / JasaMadrasah Tsanawiyah Kota BatuTahun Anggaran 2010di JL.Pronoyudo Dadaprejo Kota BatuB A T U

Perihal : Penawaran atas Paket Pengadaan Barang Kegiatan Rehabilitasi Gedung dan Bangunan MTs NegeriPekerjaan Rehabilitasi 4 ( Empat ) Ruang Kelas Belajar MTs Negeri Batu

Setelah mempelajari dengan seksama Dokumen Pelelangan beserta semua adendumnya yangmerupakan bagian dari Pengumuman Pengadaan Nomor : 600/03/422.201/Peng.L1/2010 tanggal

Penawaran ini berlaku selama 30 ( tiga puluh ) hari kalender sejak tanggal pembukaan penawaransesuai dengan Klausul 25.1 Instruksi kepada Peserta Pengadaan.

Sesuai dengan ketentuan Dokumen Pelelangan, bersama ini kami lampirkan : 1. Dokumen Kualifikasi2. Dokumen Usulan Teknis 3. Jaminan penawaran4. Referensi Bank5. Jadwal Pengiriman Barang6. Daftar Kuantitas dan Harga7. Surat Jaminan Pabrikan8. Fotokopi Surat Ijin Usaha Perdagangan ( SIUP )9. Fotokopi Tanda Daftar Perusahaan ( TDP )10. Fotokopi Akte Perusahaan Terakhir11. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP )12. Fotokopi Perusahaan Kena Pajak ( PKP )13. Fotokopi bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan ( SPT ), Pajak

Penghasilan ( PPh ) Pasal 25 atau Pasal 21 / Pasal 23 atau PPN ( 3 bulan terakhir ). 14. Surat Pernyataan

Penawar,CV. DWI UTAMA


30 September 2010, kami dengan ini mengajukan penawaran untuk pelaksanaan Kegiatan Rehabilitasi Gedung dan Bangunan MTs Negeri, Pekerjaan Rehabilitasi 4 ( empat ) Ruang Kelas Belajar MTs Negeri Batu sesuai dengan jadwal pengiriman Barang dan Jadwal Penyelesaian Jasa Terkait,

serta Daftar Kuantitas dan Harga dengan nilai penawaran sebesar Rp. 217.789.000,00 ( Dua Ratus Tujuh Belas Juta Tujuh Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Rupiah ) termasuk Pajak Pertambahan Nilai ( PPN ).

SURAT PERNYATAAN TUNDUK DAN TAAT PADA KETENTUAN PELELANGAN


Nama : SUHARDJO, BAJabatan : DIREKTUR CV. DWI UTAMAAlamat Perusahaan : JL. MARTOREJO RT.3 RW.1 DADAPREJO

JUNREJO - BATU

Dengan ini menyatakan bahwa kami akan tunduk dan taat pada Ketentuan

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya




Pelelangan Pekerjaan Rehabilitasi 4 ( empat ) Ruang Kelas Belajar MTs Negeri Batu Tahun Anggaran 2010.

SURAT PERNYATAANBUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL / TNI / POLRI

Yang bertandatangan dibawah ini :


JUNREJO - BATU

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam jabatan tersebut diatas benar - benar bukan Pegawai Negeri Sipil / TNI / POLRI.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar - benarnya dan kami sanggup di tuntut di muka Pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidakbenar.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.



SURAT KESANGGUPAN MENGIKUTI JAMSOSTEK



JUNREJO - BATU

Bahwa dalam kedudukan saya sebagai Direktur CV. DWI UTAMA dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup mengikuti program JAMSOSTEK apabila

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya




perusahaan kami ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan Rehabilitasi 4 ( empat ) Ruang Kelas Belajar MTs Negeri Batu Tahun Anggaran 2010.

perusahaan kami ditunjuk sebagai pelaksana pekerjaan Rehabilitasi 4 ( empat ) Ruang

dwi 2010.xls

Documents