144160908 referat delirium

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG

Delirium adalah kondisi yang sering dijumpai pada pasien di rumah sakit. Sindrom

ini sering tidak terdiagnosis dengan baik saat pasien berada di rumah (akibat kurangnya

kewaspadaan keluarga) maupun saat pasien berada di unit gawat darurat atau unit rawat jalan.

Gejala dan tanda yang tidak khas merupakan salah satu penyebabnya. Setidaknya 32%-67%

dari sindrom ini tidak dapat terdiagnosis oleh dokter, padahal kondisi ini dapat dicegah.

Literature lain menyebutkan bahwa 70% dari kasus sindrom delirium tidak terdiagnosis atau

salah terapi oleh dokter. Sindrom delirium sering muncul dalam keluhan utama atau tak jarang

justru terjadi pada hari pertama pasien dirawat dan menunjukkan gejala yang berfluktuasi.

Keadaan yang terakhir ini tentu jika tidak ada keterangan yang memadai dari dokter-dapat

disalahartikan keluarga pasien sebagai kesalahan pengelola di rumah sakit.

Prevalensi sindrom delirium di ruang rawat geriatric RSCM adalah 23% (tahun

2004) sedangkan insidensnya mencapai 17% pada pasien yang sedang dirawat inap (2004).

Sindrom delirium mempunyai dampak buruk, tidak saja karena meningkatkan resiko kematian

samopai 10 kali lipat namun juga karena memperpanjang masa rawat serta meningkatkan

kebutuhan perawatan (bantuan ADL) dari petugas kesehatan dan pelaku rawat.

Kepentingan untuk mengenali delirium adalah (1) kebutuhan klinis untuk

mengidentifikasi dan mengobati penyebab dasar dan (2) kebutuhan untuk mencegah

perkembangan komplikasi yang berhubungan dengan delirium.

1.2. BATASAN MASALAH

Batasan penulisan ini membahas mengenai definisi, epidemiologi, etiologi,

klasifikasi, gambaran klinis, penatalaksanaan dan prognosis dari delirium.

1

1.3. TUJUAN PENULISAN

Penulisan ini bertujuan untuk menambah pengetahuan tentang definisi,

epidemiologi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, diagnosis banding,

penatalaksanaan, dan prognosis delirium.

1.4. METODE PENULISAN

Penulisan ini menggunakan metode penulisan tinjauan kepustakaan merujuk pada

berbagai literatur.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. DEFINISI

Kata delirium berasal dari bahasa latin yang artinya lepas jalur. Sindrom ini pernah

dilaporkan pada masa Hippocrates dan pada tahun 1813 Sutton mendeskripsikan sebagai

delirium tremens, kemudian Wernicke menyebutnya sebagai Encephalopathy Wernicke.4

Delirium merupakan suatu sindrom, bukan suatu penyakit. Delirium adalah suatu

gangguan kesadaran, biasanya terlihat bersamaan dengan gangguan fungsi kognitif secara

global. Biasanya delirium mempunyai onset yang mendadak (beberapa jam atau hari),

perjalanan singkat dan berfluktuasi dan perbaikan yang cepat jika factor penyebab diidentifikasi

dan dihilangkan.1

2.2. EPIDEMIOLOGI

Prevalensi delirium di ruang rawat akut geriatric RSCM adalah 23% (tahun 2004)

sedangkan insidensnya mencapai 17% pada pasien yang sedang dirawat inap (2004).

Sindroma delirium mempunyai dampak buruk, tidak saja karena meningkatkan resiko kematian

sampai 10 kali lipat namun juga karena memperpanjang masa rawat serta meningkatkan

kebutuhan perawatan (bantuan ADL) dari petugas kesehatan.3

Selain itu, diduga sekitar 10-15% pasien rawat bedah umum pernah mengalami

delirium, 15-25% pasien rawat medik umum pernah mengalami delirium selama dirawatdi

rumah sakit. Juga diperkirakan sekitar 30% pasien bedah ICU dan 40-50% pasien ICCU pernah

mengalami delirium. Yang tertinggi yaitu 90% ditemukan pada pasien post cardiotomy.2

3

2.3. ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Berdasarkan aktivitas psikomotor (tingkat/ kondisi kesadaran, aktivitas perilaku)

delirium diklasifikasikan menjadi 3, yaitu:3

1. Hiperaktif: didapatkan pada pasien dengan gejala putus substansi antara lain; alkohol,

amfetamin, lysergic acid diethylamide atau LSD. Pasien bisa nampak gaduh gelisah,

berteriak-teriak, jalan mondar-mandir, atau mengomel sepanjang hari.

2. Hipoaktif: didapatkan pada pasien pada keadaan hepatic encephalopathy dan

hipercapnia.

3. Campuran: pada pasien dengan gangguan tidur, pada siang hari mengantuk tapi pada

malam hari terjadi agitasi dan gangguan sikap.

Mekanisme penyebab delirium masih belum dipahami secara seutuhnya. Beberapa

peneliti mengatakan bahwa delirium terjadi karena terdapat kerusakan metabolisme oksidatif

serebral dan abnormalitas pada beberapa neurotransmitter. Berikut terdapat beberapa hipotesis

mengenai delirium:2,4

a. AsetilkolinData studi mendukung hipotesis bahwa asetilkolin adalah salah satu dari

neurotransmiter yang penting dari pathogenesis terjadinya delirium. Hal yang mendukung teori

ini adalah bahwa obat antikolinergik diketahui sebagai penyebab keadaan bingung. Pada

pasien dengan transmisi kolinergik yang terganggu juga muncul gejala ini dan pada pasien post

operatif delirium serum antikolinergik juga meningkat.

b. DopaminePada otak, hubungan timbal balik muncul antara aktivitas kolinergik dan

dopaminergik. Pada delirium muncul aktivitas berlebih dari dopaminergik. Gejala simptomatis

membaik dengan pemberian obat antipsikosis seperti haloperidol dan obat penghambat

dopamine.

c. Neurotransmitter lainnyaSerotonin ; terdapat peningkatan serotonin pada pasien dengan encephalopati

hepatikum. Peningkatan inhibitor GABA (Gamma-Aminobutyric acid);

pada pasien dengan hepatic encephalopati, peningkatan inhibitor GABA juga ditemukan.

Peningkatan level ammonia terjadi pada pasien hepatic encephalopati, yang menyebabkan

peningkatan pada asam amino glutamat dan glutamine (kedua asam amino ini merupakan

precursor GABA). Penurunan level GABA pada susunan saraf pusat juga ditemukan pada

pasien yang mengalami gejala putus benzodiazepine dan alkohol.

d. Mekanisme peradangan/inflamasiStudi terkini menyatakan bahwa peran sitokin, seperti interleukin-1 dan interleukin-6,

dapat menyebabkan delirium. Saat terjadi proses infeksi, inflamasi dan paparan toksik dalam

tubuh, bahan pirogen endogen seperti interleukin-1 dilepaskan dari sel. Trauma kepala dan

iskemia, yang sering dihubungkan dengan delirium, dihubungkan dengan hubungan respon

otak yang dimediasi oleh interleukin-1 dan interleukin 6.

e. Mekanisme reaksi stressStress psikososial dan gangguan tidur mempermudah terjadinya delirium.

f. Mekanisme struktural Formatio reticularis dan jalurnya memainkan peranan penting dari bangkitan

delirium. Jalur tegmentum dorsal diproyeksikan dari formation retikularis mesensephalon ke

tectum dan thalamus adalah struktur yang terlibat pada delirium. Kerusakan pada sawar darah

otak juga dapat menyebabkan delirium, mekanismenya karena dapat menyebabkan agen neuro

toksik dan sel-sel peradangan (sitokin) untuk menembus otak.

Tabel 1. Beberapa Kondisi yang Lazim Mencetuskan Kondisi Delirium 3

Iatrogenik Pembedahan, kateterisasi, urin, psysical restraintsObat-obatan PsikotropikaGangguan Insufisiensi ginjal, dehidrasi, hipoksia, azotemia,metabolic/ cairan hiperglikemia, hipernatremia, hipokalemiaPenyakit psikis/ Demam, infeksi, stres, alcohol, putus obat (tidur),psikiatrik fraktur, malnutrisi, gangguan pola tidurOverstimulation Perawatan di ICU, atau perpindahan ruang rawat

2.4. MANIFESTASI KLINIS

5

Delirium ditandai dari perubahan mental akut dari pasien,perubahan fluktuatif pada

kognitif termasuk memori,berbahasa dan organisasi.3, 4

1. Gangguan atensi

Pasien dengan delirium mengalami kesulitan untuk memperhatikan. Mereka mudah

melupakan instruksi dan mungkin dapat menanyakan instruksi dan pertanyaan untuk

diulang berkali-kali. Metode untuk mengidentifikasi gangguan atensi yaitu dengan

menyuruh pasien menghitung angka terbalik dari 100 dengan kelipatan 7.

2. Gangguan memori dan disorientasi

Defisit memori, hal yang sering jelas terlihat pada pasien delirium. Disorientasi

waktu,tempat dan situasi juga sering didapatkan pada delirium.

3. Agitasi

Pasien dengan delirium dapat menjadi agitasi sebagai akibat dari disorientasi dan

kebingungan yang mereka alami. Sebagai contoh; pasien yang disorientasi menggangap

mereka dirumah meskipun ada dirumah sakit sehingga staff rumah sakit dianggap sebagai

orang asing yang menerobos kerumahnya.

4. Apatis dan menarik diri terhadap sekitar/withdrawal

Pasien dengan delirium dapat menampilkan apatis dan withdrawal. Mereka dapat terlihat

seperti depresi, penurunan nafsu makan, penurunan motivasi dan gangguan pola tidur.

5. Gangguan tidur

Pada pasien delirium sering tidur pada waktu siang hari tapi bangun pada waktu malam

hari. Pola ini digabungkan dengan disorientasi dan kebingungan yang dapat menimbulkan

situasi berbahaya pada pasien, yaitu resiko jatuh dari tempat tidur, menarik kateter atau IV

dan pipa nasogastric.

6. Emosi yang labil

Delirium dapat menyebabkan emosi pasien yang labil seperti gelisah, sedih, menangis dan

kadang kadang gembira yang berlebih. Emosi ini dapat muncul bersamaan ketika

seseorang mengalami delirium.

7. Gangguan persepsi

Terjadi halusinasi visual dan auditori.

8. Tanda tanda neurologis

6

Pada delirium dapat muncul tanda neurologis antara lain: tremor gait, asterixis mioklonus,

paratonia dari otot terutama leher, sulit untuk menulis dan membaca, dan gangguan visual.

2.5. DIAGNOSA

Secara klinis penegakkan diagnosis delirium dapat menggunakan DSM IV-TR. Di

bawah ini adalah criteria diagnostik delirium berdasarkan DSM IV TR:2

Kriteria diagnostik delirium yang berhubungan dengan kondisi medik umum:

1. Gangguan kesadaran (berkurangnya kejernihan kesadaran terhadaplingkungan dalam

bentuk memusatkan, mempertahankan dan mengalihkan perhatian).

2. Hambatan dalam fungsi kognitif (hendaya daya ingat segera dari jangka pendek namun

daya ingat jangka panjang tetap utuh, distorsi persepsi, ilusi dan halusinasi terutama

visual, hendaya daya pikir dan pengertian abstrak dengan atau tanpa waham

sementara, tetapi yang khas terdapat sedikit inkoherensi, disorientasi waktu, tempat dan

orang).

3. Awitannya tiba-tiba (dalam beberapa jam atau hari), perjalanan penyakitnya singkat dan

ada kecenderungan berfluktuasi sepanjang hari.

4. Berdasarkan bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik atau laboratorium untuk

menemukan penyebab delirium ini.

Kriteria diagnostik delirium yang disebabkan intoksikasi zat:


bentuk memusatkan, mempertahankan dan mengalihkan perhatian)



visual, hendaya daya pikir dan pengertian abstrak

7

dengan atau tanpa waham sementara, tetapi yang khas terdapat sedikit inkoherensi,

disorientasi waktu, tempat dan orang).



4. Berdasarkan bukti dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik atau laboratorium untuk

menemukan delirium ini (1) atau (2):

(1) Gejala pada kriteria A dan B berkembang selama

intoksikasi zat.

(2) Penggunaan intoksikasi disini untuk mengatasipenyebab

yang ada hubungan dengan gangguannya.

Kriteria diagnostik delirium yang disebabkan putus zat:







orang).




menemukan penyakit delirium ini dalam kriteria A dan B. Keadaan ini berkembang

selama atau dalam waktu singkat sesudah sindroma putus zat.

Kriteria diagnostik delirium yang berkaitan dengan berbagai penyebab:



8





orang).




menemukan etiologi delirium ini yang disebabkan oleh lebih dari satu penyebab kondisi

medik umum, disertai intoksikasi zat atau efek samping medikasi.

2.6. DIAGNOSA BANDING

Banyak gejala yang menyerupai delirium. Demensia dan depresi sering

menunjukkan gejala yang mirip delirium; bahkan kedua penyakit/ kondisi tersebut acap kali

terdapat bersamaan dengan sindrom delirium. Pada keadaan tersebut informasi dari keluarga

dan pelaku rawat menjadi sangat berarti pada anamnesis.3

a. Delirium versus demensia

Yang paling nyata perbedaannya adalah mengenai awitannya, yaitu delirium

awitannya tiba-tiba, sedangkan pada demensia berjalan perlahan. Meskipun kedua kondisi

tersebut mengalami gangguan kognitif, tetapi pada demensia lebih stabil, sedangkan pada

delirium berfluktuasi.2

Tabel 2. Perbandingan Delirium dan Demensia 2

Gambaran Klinis Delirium DemensiaGangguan daya ingat +++ +++Gangguan proses berpikir +++ +++Gangguan daya nilai +++ +++Kesadaran berkabut +++ -Major attention deficits +++ +Fluktuasi perjalanan +++ +penyakit (1 hari)Disorientasi +++ ++Gangguan persepsi jelas ++ -

9

Inkoherensi ++ +Gangguan siklus tidur- ++ +BangunEksaserbasi nocturnal ++ +Insight/tilikan ++ +Awitan akut/subakut ++ -

b. Delirium versus skizofrenia dan depresi

Sindrom delirium dengan gejala yang hiperaktif sering keliru dianggap sebagai

pasien yang cemas (anxietas), sedangkan hipoaktif keliru dianggap sebagai depresi. Keduanya

dapat dibedakan dengan pengamatan yang cermat. Pada depresi terdapat perubahan yang

bertahap dalam beberapa hari atau minggu sedangkan pada delirium biasanya gejala

berkembang dalam beberapa jam.3

Beberapa pasien dengan skizofrenia atau episode manik mungkin pada satu

keadaan menunjukkan perilaku yang sangat kacau yang sulit dibedakan dengan delirium.

Secara umum, halusinasi dan waham pada pasien skizofrenia lebih konstan dan lebih

terorganisasi dibandingkan dengan kondisi pasien delirium.2

2.7. TATALAKSANA

Tujuan utama adalah untuk mengobati gangguan dasar yang menyebabkan

delirium, tujuan lainnya adalah untuk memberikan bantuan fisik sensorik dan lingkungan.

a. Pengobatan farmakologis

Dua gejala utama delirium yang mungkin memerlukan pengobatan farmakologis

adalah psikosis dan insomnia. Obat yang terpilih untuk psikosis adalah Haloperidol (haldol),

obat antipsikotik golongan butyrophenon. Pemberian tergantung usia, berat badan,dan kondisi

fisik pasien, dosis awal dengan rentang antara 2 sampai 10 mg intramuscular, diulang dalam

satu jam jika pasien teragitasi. Segera setelah pasien tenang, medikasi oral dalam cairan

konsentrat atau bentuk

10

tablet dapat dimulai. Dua dosis oral harian harus mencukupi, dengan duapertiga dosis diberikan

sebelum tidur. Untuk mencapai efek terapeutik yang sama, dosis oral harus kira-kira 1,5 kali kali

lebih tinggi dibandingkan dosis parenteral. Dosis harian efektif total haloperidol mungkin

terentang dari 5 sampai 50 mg untuk sebagian besar pasien delirium.

Droperidol (inapsine) adalah suatu butyrophenon yang tersedia sebagai suatu

formula intravena alternative, walaupun monitoring elektrokardiogram adalah sangat penting

untuk pengobatan ini. Golongan phenothiazine harus dihindari pada pasien delirium, karena

obat tersebut disertai dengan aktivitas antikolinergik yang bermakna.

Insomnia paling baik diobati dengan golongan benzodiazepine dengan waktu paruh

pendek atau hydroxizine (vistaril), 25 sampai 100 mg. Golongan benzodiazepine dengan waktu

paruh panjang dan barbiturate harus dihindari kecuali obat tersebut telah digunakan sebagai

bagian dari pengobatan untuk gangguan dasar (sebagai contohnya, putus alcohol).1

b. Non-farmakologis (pencegahan)

Berbagai literature menyebutkan bahwa pengobatan sindrom delirium sering tidak

tuntas. 96% pasienyang dirawat karena pulang dengan gejala sisa. Hanya 20% dari kasus-

kasus tersebut yang tuntas dalam 6 bulan setelah pulang. Hal tersebut menunjukkan bahwa

sebenarnya prevalensi sindrom delirium di masyarakat lebih tinggi dari pada yang diduga

sebelumnya. Pemeriksaan penapisan oleh dokter umum atau dokter keluarga di masyarakat

menjadi penting dalam rangka menemukan kasus dini dan mencegah penyulit yang fatal.

Rudolph (2003) melaporkan bahwa separuh dari kasus yang diamatinya mengalami

delirium saat dirawat di rumah sakit. Berarti ada karakteristik pasien tertentu dan

suasana/situasi rumah sakit sedemikian rupa yang dapat mencetuskan delirium. Beberapa obat

juga dapat mencetuskan delirium, terutama yang mempunyai efekanti kolinergik dan gangguan

faal kognitif. Beberapa obat yang diketahui meningkatkan resiko delirium antara lain:

benzodiazepine, kodein, amitriptilin (antidepresan), difenhidramid,ranitidine, tioridazin, digoksin,

amiodaron, metildopa, procainamid, levodopa, fenitoin, siprofloksasin. Beberapa tindakan

11

sederhana yang dapat dilakukan di rumah sakit (di ruang rawat akut geriatric) terbukti cukup

efektif mampumencegah delirium. Inouye et all (1999) menyarankan beberapa tindakanyang

terbukti dapat mencegah delirium seperti yang tertera pada tabel 3

Tabel 3. Pencegahan Delirium dan Keluarannya3

Panduan intervensi Tindakan Keluaran PReorientasi Pasang jam dinding Memulihkan 0,04

Kalender orientasi

Memulihkan siklus Padamkan lampu Tidur tanpa obat 0,001tidur Minum susu hangat

atau the herbal

Musik yang tenangPemijata(massage)punggung

Mobilisasi Latihan lingkup Pulihnya mobilisasi 0,06gerak sendiMobilisasi bertahapBatasi penggunaanrestrain

Penglihatan Kenakan kacamata Meningkatkan 0,27Menyediakan kemampuan

penglihatanbacaan denganhuruf berukuranbesar

Pendengaran Bersihkan serumen Meningkatkan 0,10prop kemampuan

Alat Bantu dengar pendengaran

Rehidrasi Diagnosis dini BUN/Cr < 18 0,04rehidrasiTingkatkan asupan cairan oral kalau perlu per infuse

2.8. PROGNOSIS

12

Awitan delirium yang akut, gejala prodromalnya seperti gelisah dan perasaan takut

mungkin muncul pada awal awitan. Bila penyebabnya telah diketahui dan dapat dihilangkan

maka gejala-gejalanya akan hilang dalamwaktu 3-7 hari dan akan hilang seluruhnya dalam

waktu dua minggu.2

13

BAB III

PENUTUP

3.1. KESIMPULAN

Sindrom delirium sering tidak terdiagnosis dengan baik karena berbagai sebab.

Keterlambatan diagnosis memperpanjang masa rawat dan meningkatkan mortalitas. Defisiensi

asetilkolin yang berhubungan dengan beberapa factor predisposisi dan factor pencetus

merupkana mekanisme dasar yang harus selalu diingat. Pencetus tersering adalah pneumonia

dan infeksi saluran kemih.

Gangguan kognitif global, perubahan aktivitas psikomotor, perubahan siklus tidur,

serta perubahan kesadaran yang terjadi akut dan berfluktuatif merupakan gejala yang sering

ditemukan. Beberapa peneliti menggolongkan delirium ke dalam beberapa tipe. Kriteria

diagnosis baku menggunakan DSM-IV; instrument baku yang digunakan untuk membantu

menegakkan diagnosis.

Beberapa penyakit mempunyai gejala dan tanda mirip sehingga diperlukan

kewaspadaan serta pemikiran kemungkinan diferensial diagnosis. Pengelolaan pasien terutama

ditujukan untuk mengidentifikasi serta menatalaksana factor predisposisi dan pencetus.

Penatalaksanaan non-farmakologik dan farmakologik sama pentignnya dan diperlukan

kerjasama dengan psikiater geriatric terutama dalam pengelolaan pasien yang gelisah.

14

DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan, Harold I. Sinopsis Psikiatri; Ilmu Pengetahuan Perilaku Psikiatri Klinis. 2010;

hal. 519-528

2. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Buku Ajar Psikiatri. 2010; hal. 99-105

3. Sudoyo, Aru W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. 2009; hal. 907-912

4. http://emedicine.medscape.com/article/288890-overview diakses pada tanggal

25 Februari 2013.

5. Damping, Andri Cahrles E. Majalah Kedokteran Indonesia: Peranan Psikiatri Geriatri

dalam Penanganan Delirium Pasien Geriatri. 2007.

15

144160908 referat delirium

Documents