14. lampiran permendagri no. 114 thn 2014.xlsx

7/26/2019 14. Lampiran Permendagri No. 114 Thn 2014.xlsx

1/43

22

No.

1 Data re

2 Data De

2.1

2.2

2.3

2.4

3 Rekapit

3.1

4 Berita a

4.1

5 Berita a

6 Rancan

7 Berita a

8 Berita a

9 Berita a

10 Pagu in

11 Progra

12 Rancan

#ampir

1$.1


2/43

22

1$.$

1$.3

13 Da"tar

14 Berita a

15 Berita a


3/43

22

I. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCA

Judul Formulir

cana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa

sa

Daftar sumber daya alam

Daftar sumber daya manusia

Daftar sumber daya pembangunan

Daftar sumber daya sosial budaya

lasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok masyarakat

Da"tar gagasan Dusun/ !elompok

3.1.a %ontoh &ketsa Desa

3.1.b %ontoh !alender Musim

3.1.c %ontoh Bagan !elembagaan

cara hasil pengkajian keadaan Desa

#aporan hasil pengkajian keadaan Desa '%ontoh (utline)

cara penyusunan RPJM Desa melalui musyaarah Desa

an RPJM Desa

cara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM Desa

cara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang Desa

cara penyusunan R!P Desa melalui Musyaarah Desa

ikati" Desa

dan !egiatan pembangunan yang masuk ke Desa

an R!P Desa

n rancangan R!P

Proposal e!nis


4/43

22

12.1.1 "ambar #en$ana Prasarana

#en$ana %nggaran &iaya '#%&(

Pemeri!saan proposal e!nis #%&

sulan R!P Desa

cara tentang hasil penyusunan rancangan R!P Desa

cara Rancangan R!P Desa melalui Musrenbang Desa


5/43

22

AAN

Pasal 11 ).*.1 1

Pasal 13

).*.2.1 2

).*.2.2 3

).*.2.3 4

).*.2.4 5

Pasal 16 ).*.3 6

).*.3.1 7

).*.3.1.a 8

).*.3.1.b 9

).*.3.1.$ 10

Pasal 17 ).*.4 11

Pasal 18 ).*.4.1 12

Pasal 21 ).*.5 13

Pasal 22 ).*.6 14

Pasal 23 ).*.7 15

Pasal 26 ).*.8 16

Pasal 32 ).*.9 17

Pasal 36 ).*.10 18

Pasal 36 ).*.11 19

Pasal 41 ).*.12 20

Pasal 41

).*.12.1 21

Pasalterkait

NamaForm

Hala-man


6/43

22

).*.12.1.1 22

Pasal 42 ).*.12.2 23

Pasal 42 ).*.12.3 24

Pasal 43 ).*.13 25

Pasal 44 ).*.14 26

Pasal 48 ).*.15 27


7/43

XVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP DESA MELALUI MUSYAWA

BERITA ACARA

PENYUSUNAN RKP DESA

MELALUI MUSYAWARAH DESA

Berkaitan dengan penyusunan RKP Desa di Desa Kecamatan

Kabupaten/Kota ... Provinsi... pada :

Hari dan Tanggal :.

Jam :.

Tempat :.

A. Materi

Contoh

Pencermatan RPJM Desa

Kriteria dan pembentukan tim verifikasi

B. Pimpinan Musyawarah dan Narasumber

Pemimpin musyawarah :.. dari Notulen :.. dari

Narasumber :1.... dari

2... dari

3. ..dan seterusnya

1. .......

2. 3.

Kepala Desa

() (

Wakil Kelompok Masyarakat

()

telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, u

kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.

Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindamusyawarah dan narasumber adalah :

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh

menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir da

rangka penyusunan RKP Desa yaitu :


8/43

AH DESA

..

.

..

., Tanggal, , , .

Ketua BPD

)

nsur perangkat Desa, BPD,

selaku unsur pimpinan

eserta musyawarah Desa

i musyawarah Desa dalam


9/43

- 19 -

XVIII. FORMAT PAGU INDIKATIF DESA

PAGU INDIKATIF DESA

DESA : ...

KECAMATAN : ...

KABUPATEN : ...

PROVINSI : ...

No

Su

Dana Desa (APBN)

Contoh

I

II

III Pembinaan Kemasyarakatan

IV Pemberdayaan Masyarakat

Indikatif Program/ Kegiatan

Desa

Alokasi Dana Desa

(bagian dana

perimbangan kab./kota)

Penyelenggaraan

pemerintahan desa

Pelaksanaan PembangunanDesa


10/43

- 19 -


11/43

- 19 -

ber Dana Indikatif

Bantuan keuangan

APBD Provinsi

Dana bagian dari hasil

pajak dan retribusiAPBD

Kabupaten/

Kota


12/43

- 19 -

Desa , tanggal ., ., .

Ketua Tim Penyusun RKPDesa

( )


13/43

- 20 -

XIX. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIAT

YANG MASUK KE DESA

DESA : ...

KECAMATAN : ...

KABUPATEN : ...

PROVINSI : ...

No Asal Program/ Kegiatan

Contoh

1Dari Pemerintah

2Dari Pemerintah Daerah Provinsi

3Dari Pemerintah Daerah Kabupaten

4

DAFTAR RENCANA PROGRA

Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat oleh DPRD

Kabupaten/ Kota


14/43

- 20 -


15/43

- 20 -

N PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA

Nama Program/ Kegiatan

Air Bersih 800,000,000 PU Pusat

DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA

YANG MASUK KE DESA

Prakiraan Pagu Dana

(Rp.)

Prakiraan

Pelaksana


16/43

- 20 -

Desa , tanggal ., ., .

Ketua Tim Penyusun RKP Desa

( )


17/43

XX. FORMAT RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DES

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

PROVINSI :

No

Bidang/ Jenis Kegiatan

Bidang Jenis Kegiatan

a b c. d

1

a.

b.

c.d.

e.

f.

g.

2 Pembangunan Desa

a.

b.c.

d.

e.f.

g.

h.

i.

j.

k.

l.

m.

3

a.

b.c.

d.

e.

f.

g.

Penyelenggaraan

Pemerintahan Desa

Pembinaan

Kemasyarakatan


18/43

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

PROVINSI :

No

Bidang/ Jenis Kegiatan

Bidang Jenis Kegiatan

a b c. d

4 Pemberdayaan Masyarakat

a.

b.c.

d.

Mengetahui :Kepala Desa,

(..........................)


19/43

)

RANCANGAN RENCANA

TAHU

Lokasi Volume Sasaran/ Manfaat Waktu Pelaksanaan

e f g h

Jumlah Per Bidang 1

Jumlah Per Bidang 2


20/43

Lokasi Volume Sasaran/ Manfaat Waktu Pelaksanaan

e f g h

Jumlah Per Bidang 3

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL


21/43

KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)

N : ..

Biaya dan Sumber Pembiayaan

Jlh (Rp) Sumber Swakelola

i j k

-


22/43

Biaya dan Sumber Pembiayaan

Jlh (Rp) Sumber Swakelola

i j k

-

-


23/43

Pola Pelaksanaan

Kerjasama Antar Desa Kerjasama Pihak Ketiga

l m n

Rencana Pelaksana

Kegiatan


24/43

Pola Pelaksanaan

Kerjasama Antar Desa Kerjasama Pihak Ketiga

l m n

Rencana Pelaksana

Kegiatan

., Tanggal, , , .

Disusun oleh:

Tim Penyusun RPJM Desa

(............................)


25/43

XXII. FORMAT GAMBAR RENCANA PRASARANA

G

Catatan : Gambar dibuat secara manual


26/43

MBAR RENCANA PRASARANA

GAMB

KA

KE

JENIS

L

JUDU

Diga

Diperiksa d

Lembar.

Pelaks

(Kad

Dinas/Instansi t

Pr

(jik


27/43

R RENCANA

UPATEN

..AMATAN

..

E S A

..

PRASARANA

..

OKASI

..

L GAMBAR

..

bar Oleh

n Disetujui oleh :

.Dari..Lembar

na Kegiatan

er Teknik)

rkait dan/atau Tenaga

fesional

tersedia)


28/43

- 24 -

XXIII. FORMAT RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

DESA : ......KECAMATAN : ... No.RABKABUPATEN : ... BidangPROVINSI : ..... Kegiatan

URAIAN Volume Satuan

a b c d

1. BAHAN

1.11.2

1.3

1.4

1.

Sub Total 1)2. ALAT

2.1

2.2

2.3

2.42.

Sub Total 2)3. UPAH

3.1

3.2

3.3

3.

Sub Total 3 )

Total BiayaKeterangan :

Kategori Biaya

I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia

I-b Pembelian bahan hasil industri

II-a Pembelian alat tangan

II-b Pembelian / penyewaan alat mesin

III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi

III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan

Harga Satuan

Rp


29/43

- 24 -

mengetahui :

Kepala Desa

(..)


30/43

- 24 -

: .....

: .....

: .....

Jumlah

e = b x d f

Rp - Rp -

Rp - Rp -

Rp - Rp -

Jumlah Total

Rp


31/43

- 24 -

..,Tanggal.,.,

Tim Penyusun RKP Desa

(..)


32/43

- 25 -

XXIV. FORMAT PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN R

PEMERIKSAAN DOKUMEN PROP

Desa : ...

Kecamatan :.

Kabupaten :.

Provinsi : .

Jenis Dokumen yang Diperiksa

1 Sketsa lokasi kegiatan2 Dokumen survey teknis

3 Gambar desain

4 Perhitungan volume

5 Survey harga bahan dan alat

6 Kesepakatan pembayaran upah kerja

7 Perhitungan RAB

8 Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan

9 Pernyataan hibah lahan dari masyarakat

10 Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi

11 Kesanggupan swadaya dan gotong royong

12 Rencana penggunaan alat berat

13 Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan

14 Data pemanfaat

Diperiksa Tanggal :

Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak Layak

Tim Verifikasi

1 Wakil Masyarakat : 1..

2Pendamping Profesional : 2.

3Dinas Instansi Terkait : 3

4. : 4.


33/43

- 25 -

B

SAL TEKNIS DAN RAB

Lokasi :

Bidang :

Kegiatan :

Volume :

Tidak Ada

..

.

Ada Memenuhi

Syarat

Ada & Tidak

Memenuhi Syarat


34/43

XXV. FORMAT DAFTAR USULAN RKP DESA

DAFTAR USULAN RKP DES

TAHUN :

DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

PROVINSI :

NoBidang/ Jenis Kegiatan

Lokasi VolumeBidang Jenis Kegiatan

1

2 Pembangunan Desa

3

4

Penyelenggaraan

Pemerintahan Desa

Pembinaan

Kemasyarakatan

PemberdayaanMasyarakat


35/43

Sasaran/ ManfaatJumlah (Rp)

Jumlah Per Bidang 1 -

Jumlah Per Bidang 2

Jumlah Per Bidang 3 -

Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL -

Prakiraan Waktu

Pelaksanaan

dan Sumber


36/43

XXVI. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA

BERITA ACARA

PENYUSUNAN RANCANGAN RKP - DESA

Berkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RKP Desa, di Desa

Kecamatan.... Kabupaten/kota....

Provinsi... pada :

Hari dan Tanggal :.

Jam :.

Tempat :.

Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan

RKP Desa adalah sebagai berikut:

1

2

3

Hasil kegiatan berupa rancangan RKP Desa sebagaimana terlampir.

., Tanggal, ,

Kepala Desa Ketua Tim Penyusun

() (

telah diselesaikan penyusunan rancangan RKP Desa oleh tim penyusun RKP D

daftar terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tangg

dipergunakansebagaimana mestinya.


37/43

, .

RKP Desa

)

sa sebagaimana

ngjawab untuk


38/43

XXVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESA

MELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

BERITA ACARA

PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESAMELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DES

Berkaitan dengan penyusunan rancangan RKP Desa, di Desa

Kabupaten/KotaProvinsi pada :

Hari dan Tanggal :.

Jam :.

Tempat :.

A. Materi

..

..

..

..B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber

Pemimpin Musyawara:.. dari

Notulen :.. dari

Narasumber :1.... dari

2... dari

3. ..dan seterusnya

., Tanggal, ,

Ketua BPD Kepala Desa

( ) ( )

telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri

unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar

Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta ya

unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :

Setelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyaw

pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakata

musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan

Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar d

sebagaimana mestinya.


39/43

()


40/43

, .

oleh kepala Desa,

adir terlampir.

g bertindak selaku

rah perencanaan

akhir dari

KP Desa yaitu :

pat dipergunakan


41/43


42/43

Masala! Pen"e#a# Masala dan Potensi

$erdasarkan %ketsa Desa

No Masala Pen"e#a# masala

1

Proses pelayanan masyara!at dan + ida! ada ,antor

pengarsipan tida! ma!simal + ,apasitas aparatur masi- lema-

2


43/43

Potensi+ a-an

+ %paratur

14. lampiran permendagri no. 114 thn 2014.xlsx

Documents