permendagri no. 114 thn 2014 - lampiran format excel

FORM PERENCANAAN (07102014)I. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PERENCANAANNo.Judul FormulirPasal terkaitNama FormHala-man1Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke DesaPasal 11F.I.112Data DesaPasal 132.1Daftar sumber daya alamF.I.2.122.2Daftar sumber daya manusiaF.I.2.232.3Daftar sumber daya pembangunanF.I.2.342.4Daftar sumber daya sosial budayaF.I.2.453Rekapitulasi usulan rencana kegiatan Desa dari dusun dan/ atau kelompok masyarakatPasal 16F.I.363.1Daftar gagasan Dusun/ KelompokF.I.3.173.1.a Contoh Sketsa DesaF.I.3.1.a83.1.b Contoh Kalender MusimF.I.3.1.b93.1.c Contoh Bagan KelembagaanF.I.3.1.c104Berita acara hasil pengkajian keadaan DesaPasal 17F.I.4114.1Laporan hasil pengkajian keadaan Desa (Contoh Outline)Pasal 18F.I.4.112Lampiran Berita Acara hasil pengkajian keadaan Desa:Data desa yang sudah diselaraskanData rencana program pembangunan kabupaten/kota yang akan masuk ke DesaData rencana program pembangunan kawasan perdesaanRekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun dan/atau kelompok masyarakat5Berita acara penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah DesaPasal 21F.I.5136Rancangan RPJM DesaPasal 22F.I.6147Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RPJM DesaPasal 23F.I.7158Berita acara Penyusunan RPJM Desa melalui Musrenbang DesaPasal 26F.I.8169Berita acara penyusunan RKP Desa melalui Musyawarah DesaPasal 32F.I.91710Pagu indikatif DesaPasal 36F.I.101811Program dan Kegiatan pembangunan yang masuk ke DesaPasal 36F.I.111912Rancangan RKP DesaPasal 41F.I.1220Lampiran rancangan RKPPasal 4112.1Proposal TeknisF.I.12.12112.1.1 Gambar Rencana PrasaranaF.I.12.1.12212.2Rencana Anggaran Biaya (RAB)Pasal 42F.I.12.22312.3Pemeriksaan proposal Teknis RABPasal 42F.I.12.32413Daftar usulan RKP DesaPasal 43F.I.132514Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP DesaPasal 44F.I.142615Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang DesaPasal 48F.I.1527

&C22

A ILAMPIRANPERATURAN MENTERI DALAM NEGERI REPUBLIK INDONESIANOMOR: 114 TAHUN 2014.TENTANG PEDOMAN PEMBANGUNAN DESAFORMAT PEMBANGUNAN DESAA. FORMAT PERENCANAANI. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESADAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/ KOTA YANG MASUK KE DESADESA: ......KECAMATAN: ......KABUPATEN: ......PROVINSI: ......NoProgram/ KegiatanSKPD Pengelola Program/ KegiatanLokasi Kegiatan (Dusun/RT/RW)VolumeSatuanPagu Dana(Rp.)Desa , tanggal ., ., .Mengetahui,Ketua Tim Penyusun RPJM DesaKepala Desa( )( )

&C&12- 1 -

A IIII. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA ALAMDAFTAR SUMBER DAYA ALAMDESA: ...KECAMATAN: ...KABUPATEN: ...PROVINSI: ...NoUraian Sumber Daya AlamVolumeSatuanCONTOH1Material batu kali dan Kerikil$400,000m32Pasir urug$700,000m33Lahan Tegalan$11,128Ha4Lahan Persawahan$1,104Ha5Lahan Hutan$35,000Ha6Sungai$8,124Ha7Tanaman Perkebunan : Cengkeh, Lada, Kopi, Panili$6,500Ha8Air terjun$4bh9Desa ., tanggal ., ., .MengetahuiKetua Tim Penyusun RPJM DesaKepala Desa( )( )Keterangan:Diisi dengan data sekunder dari data Potensi Desa, Profil Desa, Monografi Desa, Data kependudukan catatan sipil, data pendidikan dll yang relevanD = SDA dalam DesaK = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa

&C&"Bookman Old Style,Regular"&12- 2 -

A IIIIII. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA MANUSIADAFTAR SUMBER DAYA MANUSIADESA: ...KECAMATAN: ...KABUPATEN: ...PROVINSI: ...NoUraian Sumber Daya Manusia (SDM)JumlahSatuanCONTOH1Penduduk dan keluargaa.Jumlah penduduk laki-lakiorangb. Jumlah penduduk perempuanorangc. Jumlah keluargakeluarga2Sumber penghasilan utama penduduka. Pertanian, perikanan, perkebunanb. Pertambangan dan penggalianc. Industri pengolahan (pabrik, kerajinan, dll)d. Perdagangan besar/eceran dan rumah makane. Angkutan, pergudangan, komunikasif. Jasag. Lainnya (air, gas, listrik, konstruksi, perbankan, dll)3Tenaga kerja berdasarkan latar belakang pendidikana. Lulusan S-1 keatas8orangb. Lulusan SLA252orangc. Lulusan SMP574orangd. Lulusan SD2294orange. Tidak tamat SD/ tidak sekolah29orang4..Desa , tanggal ., ., .MengetahuiKetua Tim Penyusun RPJM DesaKepala Desa( )( )Keterangan:D = SDA dalam DesaK = SDA terkait Kawasan Perdesaan/ Wilayah Antar Desa


A IVIV. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNANDAFTAR SUMBER DAYA PEMBANGUNANDESA: ...KECAMATAN: ...KABUPATEN: ...PROVINSI: ...NoUraian Sumber Daya PembangunanJumlahSatuanCONTOH1Aset prasarana umuma. Jalanb. Jembatan.2Aset Prasarana pendidikana. Gedung Paudb. Gedung TKc. Gedung SDd. Taman Pendidikan Alqur'an..3Aset prasarana kesehatana. Posyandub. Polindesc. MCKd. Sarana Air Bersih.4Aset prasarana ekonomia. Pasar desab. Tempat Pelelangan Ikan.5Kelompok Usaha Ekonomi Produktifa. Jumlah kelompok usahab. Jumlah kelompok usaha yang sehat.6Aset berupa modala. Total aset produktifb. Total pinjaman di masyarakat7Desa , tanggal ., ., .MengetahuiKetua Tim Penyusun RPJM DesaKepala Desa( )( )


A VV. FORMAT DAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYADAFTAR SUMBER DAYA SOSIAL BUDAYADESA: ...KECAMATAN: ...KABUPATEN: ...PROVINSI: ...NoUraian Sumber Daya Sosial BudayaJumlahSatuanDesa , tanggal ., ., .MengetahuiKetua Tim Penyusun RPJM DesaKepala Desa( )( )Keterangan :Sumber daya sosial diisi dengan budaya-budaya yang dimiliki dan berkembang, seperti kegiatan-kegiatan Gotong-royong, peringatan-peringatan hari-hari tertentu yang masih dilakukan serta pengembangan dari kegiatan/ festifal seni-budaya lainya .


A VIVI. FORMAT REKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESAREKAPITULASI USULAN RENCANA KEGIATAN PEMBANGUNAN DESADESA: .KECAMATAN: .KABUPATEN: .PROVINSI: .NoUsulan Rencana Kegiatan berdasarkan BidangRencana Lokasi KegiatanPerkiraan VolumeSatuanPenerima ManfaatLaki-lakiPerempuanA-RTMContohIPenyelenggaraan pemerintahan desa1. Penetapan dan penegasan batas DesaDusun Karangrejo1paket0.00.00.02. Pendataan Desa3. Penyusunan tata ruang Desa.IIPelaksanaan Pembangunan Desa1. Pemeliharaan jalan2. Pembangunan jaringan irigasi3. Rehabilitasi Gedung Posyandu.IIIPembinaan Kemasyarakatan1. Pembinaan PKK2. Pelaksanaan Siskamling3. Pembinaan kerukunan umat beragamaIVPemberdayaan Masyarakat1. Pelatihan tata boga2. Pelatihan teknologi tepat guna3. Pelatihan KPMD.Desa , tanggal ., ., .MengetahuiKetua Tim Penyusun RPJM DesaKepala Desa( )( )Keterangan:A-RTM :Anggota Rumah Tangga Miskin


A VIIVII. FORMAT DAFTAR GAGASAN DUSUN/KELOMPOKDAFTAR GAGASAN DUSUN/ KELOMPOK : DESA: .KECAMATAN: .KABUPATEN: .PROVINSI: .NoGagasan KegiatanLokasi KegiatanPrakiraan VolumeSatuanPenerima ManfaatLKPRA-RTMContoh1Rehabilitasi Gedung PosyanduRT. 011unit3540272Pembangunan jaringan irigasiRT. 02 dan RT 031200meter100125903Pelatihan tata bogaRT. 01, 02, 0315orang5109..Desa , tanggal ., ., .MengetahuiKetua Tim Penyusun RPJM DesaKepala Desa( . )( )


A VIIIVIII. FORMAT CONTOH SKETSA DESACONTOH SKETSA DESA


A IXIX. FORMAT CONTOH KALENDER MUSIMCONTOH KALENDER MUSIM


A XX. FORMAT CONTOH BAGAN KELEMBAGAANCONTOH BAGAN KELEMBAGAAN

&C- 10 -

A XIXI. FORMAT BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESABERITA ACARAPELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESABerkaitan dengan penyusunan RPJM Desa, di Desa Kabupaten/Kota ..... Provinsi ....Desa .. pada :Hari dan Tanggal:Jam:Tempat:Telah dilaksanakan kegiatan pengkajian keadaan Desa yang dihadiri oleh wakil - wakil dari kelompok, kepala dusun, warga dusun, tokoh masyarakat dan unsur lain yang terkait di Desa sebagaimana tercantum dalam daftar hadir. Agenda kegiatan yang dilakukan didalam proses pengkajian Desa tersebut adalah :Contoh1Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan sketsa desa2Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan kalender musim3Pengkajian potensi dan masalah berdasarkan diagram kelembagaan4Pengkajian peluang pendayagunaan sumber daya DesaDemikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuhtanggungjawab dan dipergunakan sebagaimana mestinya., Tanggal, , ., .Mengetahui,Ketua Tim Penyusun RPJM DesaKepala Desa(......)(......)

&C- 11 -

A XII aXII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESALAPORANPELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESADESA: KECAMATAN: KABUPATEN: PROVINSI: I.Latar BelakangContohSalah satu elemen mendasar dalam penyelenggaraan pembangunan desa adalah ketersediaan RPJMDes dan RKPDes. Karena kedua dokumen tersebut merupakan arah dan kebijakan pembangunan jangka menengah dan jangka pendek desa. Maka kualitas RPJMdes dan RKPDes menjadi penting untuk menjadi perhatian baik dari segi proses penyusunannya, kualitas dokumen maupun kesesuaian dengan perundang-undangan. Pengkajian Keadaaan Desa (PKD) adalah merupakan proses wajib yang harus dilakukan untuk memastikan kualitas proses penyusunan Dokumen Perencanaan Desa..IITujuan :ContohKegiatan ini bertujuan untuk menggali secara obyektif, lengkap dan cermat:aPenyelarasan Arah Kebijakan Pembangunan Kabupaten/KotabPengkajian Potensi DesacPengkajian Peluang pendayagunaan sumber daya DesadPengkajian permasalahan yang dihadapieMerumuskan usulan rencana kegiatan masyarakatf.IIITim Pelaksana Pengkajian Keadaan DesaContohPengkajian keadaan desa dilakukan oleh Tim Penyusun RPJMDes dengan dipandu oleh Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa.IV.Pendekatan dan MetodeContohPengkajian keadaan desa dilakukan secara partisipatif dengan menggunakan metode P3MD (Perencanaan Partisipatif Pembangunan Masyarakat Desa).VI. ALAT KAJI DAN INSTRUMENContohAlat kaji yang digunakan adalah Peta Sosial Desa, Kalender Musim dan Bagan Hubungan Antar Lembaga/Kelembagaan..VII. PROSES PELAKSANAANContohaMengikuti sosialisasi dan/atau mendapatkan informasi tentang arah kebijakan pembangunan kabupaten/kotabMemfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk menemukenali potensi, masalah dan kebutuhan masyarakat dengan menggunakan alat kaji tersebut di atas.cMemfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk menemukenali peluang pendayagunaan sumber daya DesadMemfasilitasi masyarakat dalam pertemuan di tingkat kelompok atau dusun untuk merumuskan usulan rencana kegiataneMembuat rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusun dan/atau kelompok masyarakatf.


A XII bXII. FORMAT LAPORAN PELAKSANAAN PENGKAJIAN KEADAAN DESA (Lanjutan)IX. HASILContoh1Data desa yang sudah diselaraskan2Data rencana program pembangunan kabupaten/kota yang akan masuk keDesa3Data rencana program pembangunan kawasan perdesaan4Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan Desa dari dusundan/atau kelompok masyarakat5..XRencana Kerja Tindak LanjutContohMenyusun rekapitulasi usulan kegiatan pembangunan desa, Tanggal, , ., .Mengetahui,Ketua Tim Penyusun RPJM DesaKepala Desa(......)(......)


A XIIIXIII. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA PENYUSUNAN RPJM-DESABERITA ACARAMUSYAWARAH DESAPENYUSUNAN RPJM - DESABerkaitan dengan penyusunan RPJM Desa melalui musyawarah Desa, telah diadakan musyawarah Desa di Desa Kecamatan... Kabupaten/Kota... Provinsi... dalam rangka penyusunan RPJM - Desa, maka pada hari ini :Hari dan Tanggal:.Jam:.Tempat:.yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.Materi yang dibahas, narasumber, notulen dan yang bertindak selaku unsur pimpinan dalam musyawarah Desa ini adalah :A. Materi........B.Pimpinan Musyawarah dan NarasumberPemimpin Musyawarah:..dari Notulen:..dari Narasumber:1....dari 2...dari 3. ..dan seterusnyaSetelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RPJM Desa yaitu :Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapatdipergunakan sebagaimana mestinya.., Tanggal, , , .MengetahuiKetua BPDKepala Desa()()Wakil Masyarakat()

&C- 14 -

A XIVXIV. FORMAT RANCANGAN RPJM DESARANCANGAN RPJM DESATAHUN : ..DESA: ...KECAMATAN: ...KABUPATEN: ...PROVINSI: ...NoBidang/ Jenis KegiatanLokasi (RT/RW/ Dusun)Prakiraan VolumeSasaran/ ManfaatWaktu PelaksanaanPrakiraan Biaya dan Sumber PembiayaanPrakiraan Pola PelaksanaanBidangSub BidangJenis KegiatanTahun 1Tahun 2Tahun 3Tahun 4Tahun 5Tahun 6Jlh (Rp)SumberSwakelolaKerjasama Antar DesaKerjasama Pihak Ketigaabc.defghijklmnopqrs1Penyelenggaraan Pemerintahan Desaa.b.c.d.e.f.g.Jumlah Per Bidang 10.02Pembangunan Desaa.b.c.d.e.f.g.h.i.Jumlah Per Bidang 23Pembinaan Kemasyarakatana.b.c.d.e.f.g.Jumlah Per Bidang 30.04Pemberdayaan Masyarakata.b.c.d.Jumlah Per Bidang 4JUMLAH TOTAL0.0., Tanggal, , , .Mengetahui :Disusun oleh:Kepala Desa,Tim Penyusun RPJM Desa(..........................)(............................)


A XVXV. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESABERITA ACARAPENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESABerkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RPJM Desa di Desa kecamatan... kabupaten/kota... provinsi... dalam rangka penyusunan rancangan RPJM - Desa, maka pada hari ini :Hari dan Tanggal:.Jam:.Tempat:.telah diselesaikan penyusunan rancangan RPJM Desa oleh tim penyusun RPJM Desa sebagaimana daftar terlampir.Agenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancangan RPJM Desa adalah sebagai berikut:123Hasil kegiatan berupa rancangan RPJM Desa sebagaimana terlampir.Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.., Tanggal, , , .MengetahuiKetua Tim Penyusunan RPJM DesaKepala Desa()()

&C- 16 -

A XVIXVI. FORMAT BERITA ACARA MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESAPENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESABERITA ACARAMUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESAPENYUSUNAN RANCANGAN RPJM DESABerkaitan dengan penyusunan rancangan RPJM Desa di Desa Kecamatan ..... Kabupaten/Kota .....Provinsi... pada :Hari dan Tanggal:.Jam:.Tempat:.telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :A. Materi....B. Pimpinan Musyawarah dan NarasumberPemimpin musyawarah:..dari Notulen:..dari Narasumber:1....dari 2...dari 3. ..dan seterusnyaSetelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RPJM Desa yaitu :1..2..3..Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.., Tanggal, , , .Ketua BPDKepala Desa()()Wakil Masyarakat()

&C- 17 -

A XVIIXVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RKP DESA MELALUI MUSYAWARAH DESABERITA ACARAPENYUSUNAN RKP DESAMELALUI MUSYAWARAH DESABerkaitan dengan penyusunan RKP Desa di Desa Kecamatan ..Kabupaten/Kota ... Provinsi... pada :Hari dan Tanggal:.Jam:.Tempat:.telah diadakan acara musyawarah Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.Materi yang dibahas dalam musyawarah Desa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :A. MateriContohPencermatan RPJM DesaKriteria dan pembentukan tim verifikasiB. Pimpinan Musyawarah dan NarasumberPemimpin musyawarah:..dari Notulen:..dari Narasumber:1....dari 2...dari 3. ..dan seterusnyaSetelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah Desa dalam rangka penyusunan RKP Desa yaitu :1. .2. .3. .Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.., Tanggal, , , .Ketua BPDKepala Desa()()Wakil Kelompok Masyarakat()

&C- 18 -

A XVIIIXVIII. FORMAT PAGU INDIKATIF DESAPAGU INDIKATIF DESADESA: ...KECAMATAN: ...KABUPATEN: ...PROVINSI: ...NoIndikatif Program/ Kegiatan DesaSumber Dana IndikatifDana Desa (APBN)Alokasi Dana Desa (bagian dana perimbangan kab./ kota)Dana bagian dari hasil pajak dan retribusiBantuan keuanganAPBD ProvinsiAPBD Kabupaten/ KotaContohIPenyelenggaraan pemerintahan desaIIPelaksanaan Pembangunan DesaIIIPembinaan KemasyarakatanIVPemberdayaan MasyarakatDesa , tanggal ., ., .Ketua Tim Penyusun RKPDesa( )


A XIXXIX. FORMAT DAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTAYANG MASUK KE DESADAFTAR RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN PEMBANGUNAN KABUPATEN/KOTA YANG MASUK KE DESADESA: ...KECAMATAN: ...KABUPATEN: ...PROVINSI: ...NoAsal Program/ KegiatanNama Program/ KegiatanPrakiraan Pagu Dana(Rp.)Prakiraan PelaksanaContoh1Dari PemerintahAir Bersih800,000,000PU Pusat2Dari Pemerintah Daerah Provinsi3Dari Pemerintah Daerah Kabupaten4Dari Penjaringan Aspirasi Masyarakat oleh DPRD Kabupaten/ KotaDesa , tanggal ., ., .Ketua Tim Penyusun RKP Desa( )

&C&"Bookman Old Style,Regular"&12- 20 -&C19

A XXXX. FORMAT RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)RANCANGAN RENCANA KERJA PEMERINTAH DESA (RKP-DESA)TAHUN : ..DESA:KECAMATAN:KABUPATEN:PROVINSI:NoBidang/ Jenis KegiatanLokasiVolumeSasaran/ ManfaatWaktu PelaksanaanBiaya dan Sumber PembiayaanPola PelaksanaanRencana Pelaksana KegiatanBidangJenis KegiatanJlh (Rp)SumberSwakelolaKerjasama Antar DesaKerjasama Pihak Ketigaabc.defghijklmn1Penyelenggaraan Pemerintahan Desaa.b.c.d.e.f.g.Jumlah Per Bidang 10.02Pembangunan Desaa.b.c.d.e.f.g.h.i.j.k.l.m.Jumlah Per Bidang 23Pembinaan Kemasyarakatana.b.c.d.e.f.g.Jumlah Per Bidang 30.04Pemberdayaan Masyarakata.b.c.d.Jumlah Per Bidang 4JUMLAH TOTAL0.0., Tanggal, , , .Mengetahui :Disusun oleh:Kepala Desa,Tim Penyusun RPJM Desa(..........................)(............................)


A XXIIXXII. FORMAT GAMBAR RENCANA PRASARANAGAMBAR RENCANA PRASARANAGAMBAR RENCANAKABUPATEN..KECAMATAN..D E S A..JENIS PRASARANA..LOKASI..JUDUL GAMBAR..Digambar OlehPelaksana Kegiatan (Kader Teknik)Diperiksa dan Disetujui oleh :Dinas/Instansi terkait dan/atau Tenaga Profesional (jika tersedia)Lembar..Dari..LembarCatatan : Gambar dibuat secara manual


A XXIIIXXIII. FORMAT RENCANA ANGGARAN DAN BIAYA (RAB)RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)DESA : ......KECAMATAN : ......No.RAB: .....KABUPATEN : ......Bidang: .....PROVINSI : ......Kegiatan: .....URAIANVolumeSatuanHarga Satuan RpJumlah TotalRpJumlahabcde = b x df1. BAHAN1.11.21.31.41.Sub Total 1)0.00.02. ALAT2.12.22.32.42. Sub Total 2)0.00.03. UPAH3.13.23.33. Sub Total 3 )0.00.0Total BiayaKeterangan :Kategori BiayaI-a Pembelian bahan hasil tenaga manusiaI-b Pembelian bahan hasil industriII-a Pembelian alat tanganII-b Pembelian / penyewaan alat mesinIII-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksiIII-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan..,Tanggal.,.,mengetahui :Kepala DesaTim Penyusun RKP Desa(..)(..)


A XXIVXXIV. FORMAT PEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RABPEMERIKSAAN DOKUMEN PROPOSAL TEKNIS DAN RABDesa : ...Lokasi: Kecamatan :.Bidang: Kabupaten :.Kegiatan: Provinsi : .Volume: Jenis Dokumen yang DiperiksaAda Memenuhi SyaratAda & Tidak Memenuhi SyaratTidak Ada1Sketsa lokasi kegiatan2Dokumen survey teknis3Gambar desain4Perhitungan volume5Survey harga bahan dan alat6Kesepakatan pembayaran upah kerja7Perhitungan RAB8Kajian sederhana mengenai dampak lingkungan9Pernyataan hibah lahan dari masyarakat10Pernyataan kesanggupan tidak minta ganti rugi11Kesanggupan swadaya dan gotong royong12Rencana penggunaan alat berat13Pernyataan kesiapan warga untuk mengerjakan14Data pemanfaatDiperiksa Tanggal :Hasil Pemeriksaan dinyatakan : Layak / Tidak LayakTim Verifikasi1Wakil Masyarakat : 1..2Pendamping Profesional : 2. ..3Dinas Instansi Terkait : 34. : 4. .


A XXVXXV. FORMAT DAFTAR USULAN RKP DESADAFTAR USULAN RKP DESATAHUN : DESA:KECAMATAN:KABUPATEN:PROVINSI:NoBidang/ Jenis KegiatanLokasiVolumeSasaran/ ManfaatPrakiraan Waktu PelaksanaanPrakiraan Biaya dan Sumber PembiayaanBidangJenis KegiatanJumlah (Rp)1Penyelenggaraan Pemerintahan DesaJumlah Per Bidang 10.02Pembangunan DesaJumlah Per Bidang 23Pembinaan KemasyarakatanJumlah Per Bidang 30.04Pemberdayaan MasyarakatJumlah Per Bidang 4JUMLAH TOTAL0.0Desa , tanggal ., ., .MengetahuiKetua Tim Penyusun RPJM DesaKepala Desa( )( )


A XXVIXXVI. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESABERITA ACARAPENYUSUNAN RANCANGAN RKP - DESABerkaitan dengan pelaksanaan musyawarah RKP Desa, di DesaKecamatan.... Kabupaten/kota....Provinsi... pada :Hari dan Tanggal:.Jam:.Tempat:.telah diselesaikan penyusunan rancangan RKP Desa oleh tim penyusun RKP Desa sebagaimana daftar terlampir.Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinyaAgenda kegiatan yang dilakukan dalam rangka penyusunan rancanganRKP Desa adalah sebagai berikut:123Hasil kegiatan berupa rancangan RKP Desa sebagaimana terlampir.Demikian Berita Acara ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipergunakansebagaimana mestinya.., Tanggal, , , .Kepala DesaKetua Tim Penyusun RKP Desa()()

&C&"Bookman Old Style,Regular"&12-27-

A XXVIIXXVII. FORMAT BERITA ACARA PENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESAMELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESABERITA ACARAPENYUSUNAN RANCANGAN RKP DESAMELALUI MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESABerkaitan dengan penyusunan rancangan RKP Desa, di DesaKabupaten/KotaProvinsi pada :Hari dan Tanggal:.Jam:.Tempat:.telah diadakan acara musyawarah perencanaan pembangunan Desa yang dihadiri oleh kepala Desa, unsur perangkat Desa, BPD, wakil - wakil kelompok masyarakat, sebagaimana daftar hadir terlampir.Materi yang dibahas dalam musyawarah perencanaan pembangunan Desa ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan musyawarah dan narasumber adalah :A. Materi........B. Unsur Pimpinan Rapat dan NarasumberPemimpin Musyawarah:..dari Notulen:..dari Narasumber:1....dari 2...dari 3. ..dan seterusnyaSetelah dilakukan pembahasan terhadap materi, selanjutnya seluruh peserta musyawarah perencanaan pembangunan Desa menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi kesepakatan akhir dari musyawarah perencanaan pembangunan Desa dalam rangka penyusunan rancangan RKP Desa yaitu :Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.., Tanggal, , , .Ketua BPDKepala Desa()()Wakil Masyarakat()


FORM PELAKSANAAN (26092014)II. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PELAKSANAANNo.Judul FormulirPasal terkaitNama FormCeklis28IFormulir Perencanaan1Lampiran Keputusan Kepala Desa tentang pembentukan tim penyusun RPJM DesaPasal 7F.I.1vwordword2Ceklist materi arah kebijakan Kabupaten/ Kota serta program dan kegiatan masuk DesaPasal 10F.I.2v3Data Rencana Program dan Kegiatan Pembangunan yang akan masuk DesaPasal 11F.I.3v4Form-form PKD4.1 Laporan pemutakhiran data DesaPasal 12F.I.4.1vForm data Desa terdiri dari:Pasal 144.2.1 Daftar sumber daya alamF.I.4.2.1v4.2.2 Daftar sumber daya manusiaF.I.4.2.2v4.2.3 Daftar sumber daya pembangunanF.I.4.2.3v4.2.4 Daftar sumber daya sosial budayaF.I.4.2.4vAlat bantu penggalian gagasanPasal 173.1. Daftar Pengelompokan Potensi3.2. Daftar Pengelompokan Masalah3.3. Hasil Penentuan Pengembangan Potensi3.4. Hasil Penentuan Peringkat Masalah3.5. Hasil Pengkajian Tindakan Pengembangan Potensi3.6. Hasil Pengkajian Tindakan Pemecahan Masalah4.3.1 Contoh Sketsa DesaF.I.4.3.1v4.3.2 Contoh bagan kelembagaanF.I.4.3.2v4.3.3 Contoh Kalender musimF.I.4.3.3v4.3.4 Daftar gagasan dusun/ kelompokF.I.4.3.4v4.4 Rekapitulasi usulan rencana kegiatan pembangunan DesaPasal 18F.I.4.4v4.5 Laporan pelaksanaan PKDPasal 19F.I.4.5v4.5.1 Berita Acara PKDF.I.4.5.1v5Laporan Musdes penyusunan RPJM DesaPasal 23F.I.5v5.1. Berita Acara MusdesF.I.5.1v5.2 Rancangan Rencana Kegiatan RPJM DesaF.I.5.2v6Berita Acara penyusunan rancangan RPJM DesaPasal 24, Pasal 25F.I.6v6.1 Rancangan RPJM DesaF.I.6.1v7Berita Acara Musrenbang penyusunan RPJM DesaPasal 28F.I.7v7.1 Rancangan RPJM DesaF.I.7.1v8Sistimatika Rancangan RPJM DesaF.I.8v9Lampiran SK. Kades tentang pembentukan tim RKP DesaPasal 32F.I.9vwordword10B.A. Musdes penyusunan RKP DesaPasal 36F.I.10v11Ceklis materi seminar/ lokakarya sosialisasi RKPPasal 37F.I.11v12Rancangan RKP DesaPasal 42F.I.12v13B.A. penyusunan RKP DesaPasal 43, pasal 44F.I.13v13.1 Rancangan RKP DesaF.I.13.1v13.2 Outline Proposal teknisF.I.13.2vwordword13.3 Rencana Anggaran BiayaF.I.13.3v13.4 Daftar Usulan RKP DesaF.I.13.4v14Berita Acara Musrenbang penyusunan RKP DesaPasal 50F.I.14v14.1 Rancangan RKP Desa setelah MusrenbangF.I.14.1v14.2 Daftar Usulan RKP Desa setelah perbaikanF.I.14.214.3 Sistematika Dokumen RKP DesaF.I.14.31Rencana kerja kegiatan DesaPasal 59F.II.1v1292Ceklis materi sosialisasi kegiatan DesaPasal 60F.II.2v2303Ceklis materi pembekalan dan/atau pelatihan dalam rangka pelaksanan kegiatan DesaPasal 62F.II.3v3314Ceklis dokumen administrasi pelaksanaan kegiatanPasal 63F.II.4v4325Pengadaan tenaga kerjaPasal 655.1 Pendataan kebutuhan tenaga kerjaF.II.5.1v5335.2 Pendaftaran calon tenaga kerjaF.II.5.2v6345.3 Pembayaran upah harianF.II.5.3v7355.4 Pembayaran upah boronganF.II.5.4v8366Pendayagunaan sumberdaya alam yang ada di DesaPasal 666.1 Daftar kebutuhan material/bahanF.II.6.1v9377Pendayagunaan swadaya dan gotong royong masyarakatPasal 677.1 Daftar realisasi swadaya danaF.II.7.1v10387.2 Daftar realisasi swadaya barang/ bahanF.II.7.2v11397.3 Daftar realisasi tenaga sukarelaF.II.7.3v12408Dokumen pelaksanaan swadaya dan gotong royong masyarakatPasal 688.1 Pernyataan pemberian hibah dari warga masyarakat kepada Desa atas lahan/tanahF.II.8.1w13word13418.2 Pernyataan kesanggupan dari warga masyarakat untuk tidak meminta ganti rugi atas bangunan pribadi dan/atau tanaman yang terkena dampak kegiatan pembangunan Desa.F.II.8.2w14word144209Pemeriksaan Kegiatan9.1. Laporan pemeriksaan kegiatan 40%, 80%, 100%Pasal 75F.II.9.1v154310Berita Acara perubahan kegiatanPasal 78F.II.10w16word164410.1. Tabel Perubahan Kegiatan (lampiran F.II.10)F.II.10.1w17word174511Berita Acara Penyelesaian MasalahPasal 80F.II.11w18word1846212Outline laporan pelaksanaan kegiatan pembangunan DesaPasal 83F.II.12w19word194812.1 Perkembangan pelaksaaan perkerjaanF.II.12.1204912.2 Pengaduan masyarakatF.II.12.2215012.3 Masalah, kendala dan hambatanF.II.12.3225112.4 Realisasi biayaF.II.12.4v235212.5 Rekapitulasi Realisasi BiayaF.II.12.5v245312.6. Format foto dokumentasi kegiatanF.II.12.6w25word2554412.7 Gambar purna laksanaF.II.12.7v265813Berita Acara Musdes dalam rangka Pelaksanaan Pembangunan Desapasal 85F.II.13w27word2759313.1. Laporan pertanggungjawaban akhir (outline)F.II.13.1w28word2862IIIFORMULIR PEMANTAUAN PEMBANGUNAN DESA1Pemantauan Perencanaan Pembangunan DesaPasal 88F.III.1vC1632Pemantauan Pelaksanaan KegiatanF.III.2vC264Jumlah Formulir30

B IB. FORMAT PELAKSANAANI. FORMAT RENCANA KEGIATAN DESARENCANA KERJA KEGIATAN DESATAHUN : .DESA:KECAMATAN:KABUPATEN:PROVINSI:NoBidang/ Jenis KegiatanLokasiVolumeSatuanBiayaSasaranWaktu PelaksanaanPelaksana KegiatanJumlahlaki-lakiPerempuanA-RTMDurasiMulaiSelesaiBidangSub BidangJenis Kegiatan1Penyelenggaraan Pemerintahan Desaa.b.c.d.e.Jumlah Per Bidang 12Pembangunan Desaa.b.c.d.e.Jumlah Per Bidang 23Pembinaan Kemasyarakatana.b.c.d.e.Jumlah Per Bidang 34Pemberdayaan Masyarakata.b.c.d.e.Jumlah Per Bidang 4JUMLAH TOTAL..,Tanggal,,MenyetujuiPelaksana KegiatanKepala DesaKetua(..........................)(..........................)


B IIII. FORMAT CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESACEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESADesa:Kecamatan:Kabupaten/Kota:Provinsi:NoMateri yang disampaikanADATIDAK ADAMEDIA SOSIALISASIMusyawarahSistem Infor-masi DesaPapan Infor-masi DesaMedia Lokal Desa1Rencana Kerja Pembangunan (RKP) Desa2Anggaran Pendapatan dan Belanja (APB) Desa3Rencana kerja kegiatan Desa45..Desa , tanggal ., ., .Mengetahui,Pelaksana Kegiatan ..Kepala DesaKetua( . )( . )


B IIIIII. FORMAT CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHANCEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN PELAKSANAAN KEGIATAN DESADesa:Kecamatan:Kabupaten/Kota:Provinsi:NoMateri yang disampaikanADATIDAK ADANARASUMBER1Administrasi pengelolaan keuangan2Mekanisme pengadaan barang dan jasa3Pendayagunaan sumber daya alam lokal dan bahan materi lokal4Penyusunan dokumen pertanggungjawaban keuangan5Penyusunan laporan pelaksanaan kegiatan6..Desa , tanggal ., ., .Mengetahui,Pelaksana Kegiatan ..Kepala DesaKetua( . )( . )


B IVIV. CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATANCEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATANKegiatan:Desa:Kecamatan:Kabupaten/Kota:Provinsi:NoUraian DokumenADATIDAK ADAKETERANGAN1Dokumen RKP Desa2Lampiran dokumen RKP Desa3Dokumen APB Desa4Buku administrasi keuangan5Dokumentasi foto sebelum kegiatan pembangunan dimulai6Daftar masyarakat pemanfaat7Pernyataan kesanggupan pelaksana kegiatan menyelesaikan pekerjaan8Dokumen peralihan hak (hibah lahan/ tanah)9Dokumen peralihan hak melalui jual beli10Dokumen penyelesaian ganti rugi (bangunan, tanaman)11Dokumen pernyataan tidak menuntut ganti rugi (bangunan, tanaman)12Laporan analisis dampak sosial dan lingkungan13.Desa , tanggal ., ., .Mengetahui,Pelaksana Kegiatan ..Kepala DesaKetua( )( )


B VV. FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJAPENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJATahun : Desa:Kecamatan:Kabupaten/Kota:Provinsi:No.JENIS KEGIATANVOLUMESATUANWAKTUPELAKSANAANKEGIATAN(Hari)JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KERJAOrangMandor(Orang)Tukang(Orang)Pekerja(Orang)Tenaga Khusus(Orang)Jumlah(Orang)abcdefghij = f+g+h+iDesa , tanggal ., ., .Mengetahui,Pelaksana Kegiatan ..Kepala DesaKetua( )( )


B VIVI. FORMAT DAFTAR CALON TENAGA KERJADAFTAR CALON TENAGA KERJADesa:Kecamatan:Kabupaten/Kota:Provinsi:No.UrutNamaUmur (Th)AlamatData PribadiTanda tangan /cap jempolLPA-RTMjari Kiri11223344556677889910101111121213131414141515161516161717181819192020212122222223232424242121222222212122222225252626JumlahKeteranganDesa , tanggal ., ., .L:Laki-lakiMengetahui,Pelaksana Kegiatan ..P:PerempuanKepala DesaKetuaA-RTM:Anggota Rumah Tangga Miskin( )( )


B VIIVII. FORM DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJADAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA(Untuk Pekerjaan Sistem Harian)Desa:Kecamatan:Jenis Kegiatan:Insentif untuk 1 HOK Pekerja Rp......Kabupaten/Kota:Patok/Lokasi kegiat:Insentif untuk 1 HOK Tukang Rp.....Provinsi:Masa kerja tangggal: s/dInsentif untuk 1 HOK Ket Kelompok Rp.....No.NamaLPKatagoriAsalHari-Orang-Kerja (HOK)Jumlah HOKJumlah InsentifTanda tangan/A-RTMPkTkMdDl DsLr DsMenurut TanggalPkTkMdA-RTMTotalA-RTMcap jempol(Rp)(Rp)Tangan kiri112233445566778899101011111212131314141515161617171818191920202121222223232424JumlahJumlah:Keterangan :L: Laki-lakiMd: MandorP: PerempuanDl Ds: Dalam DesaPk: PekerjaLr Ds: Luar DesaTk: TukangA-RTM: Anggota Rumah Tangga MiskinDesa , tanggal ., ., .MenyetujuiPelaksana Kegiatan ..Kepala DesaKetua( )( )


B VIIIVIII. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONGDAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONGNama Kelompok : ..Desa:Jenis Kegiatan:1 HOK Pekerja Rp.:Kecamatan:Pekerjaan:1 HOK Tukang Rp.:Kabupaten/Kota:Masa kerja tgl: s/d1 HOK Ket.Klpk Rp.:Patok/Lokasi kegiat:Volume dihasilkan:Upah borong/sat Rp.:NamaA-RTMLPKategoriAsalBesar Insentif yang diterima masing-masing (Rp)Tanda tangan/Cap jempol kiri(tidak boleh diwakilkan)No:PekerjaTukangKetKlpdlmluardsdsabcdefghijkl1(Ketua)12233445566778899101011111212Jumlah =0.0Keterangan:UraianJumlah HOK = k/harga 1 HOKL :Laki-lakiPekerjaTukangKetua KelompokP :PerempuanHOK dihasilkands :DesaTk :Tukangdlm :DalamA-RTM :Anggota Rumah Tangga MiskinDesa , tanggal ., ., .Menyetujui,Pelaksana Kegiatan ..Kepala DesaKetua( )( )


B IXIX. FORMAT KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHANDAFTARKEBUTUHAN MATERIAL/ BAHANTahun :Desa:Kabupaten/Kota :Kecamatan:Provinsi :No.JENIS KEGIATAN &Nama Barang/ bahanyang dibutuhkanSPESIFIKASI TEKNIS MINIMALVOLUMEKEBUTUHANSATJUMLAH VOLUMECARA PENGADAANDari dalam DesaDari luar DesaIJENIS KEGIATAN - I :1234IIJENIS KEGIATAN-II1234IIIJENIS KEGIATAN-III1234IV1234Keterangan :Desa, tanggal.,,..Mengetahui,Kepala DesaPelaksana Kegiatan ..Ketua(... )( .)


B XX. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA DANADAFTARREALISASI SWADAYA DANATahun : DESA:KECAMATAN:KABUPATEN:JENIS KEGIATAN:PROVINSI:BULAN:No.NAMA PENYUMBANG/RT/ RW/DUSUNKesanggupan%Realisasi%Realisasi%Realisasi S/d bulan iniRp.%Swadayabulan lalubulan iniRp.Rp.Rp.Total Jumlah SwadayaKeterangan :* Nilai Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.Desa, tanggal.,,..Mengetahui,Kepala DesaPelaksana Kegiatan ..Ketua(... )( .)


B XIXI. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANGDAFTARREALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANGTahun : DESA:KECAMATAN:KABUPATEN:JENIS KEGIATAN:PROVINSI:BULAN:No.Nama Penyumbang/ RT/RWNama Bahan/ BarangVolume Target dan Realisasi SwadayaJumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiahKesang gupan SwadayaSATRealisa-si bulan laluRealisa-si bulan iniRealisa-si s/d bln ini%TargetRealisasiRealisasiRealisasi S/d bulan iniRp.%Swadayabulan lalubulan iniRp.Rp.Rp.Total Jumlah Swadaya=Keterangan :* Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.Desa, tanggal.,,..Mengetahui,Kepala DesaPelaksana Kegiatan ..Ketua(..... )( ..)


B XIIXII. FORMAT DAFTAR REALISASI TENAGA SUKARELADAFTARREALISASI TENAGA SUKARELATahun : DESA:KECAMATAN:KABUPATEN:JENIS KEGIATAN:PROVINSI:BULAN:No.Nama Penyumbang/ RT/RWVolume Target dan Realisasi SwadayaJumlah Perkiraan Swadaya Terhadap RupiahKesang gupan SwadayaHOKRealisasi bulan laluHOKRealisasi bulan iniHOKRealisasi s/d bulan iniHOK%TargetRealisasiRealisasiRealisasi%Swadayabulan lalubulan inis/d bulan iniRp.Rp.Rp.Rp.Total Jumlah SwadayaKeterangan :* Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.Desa, tanggal.,,..Mengetahui,Kepala DesaPelaksana Kegiatan ..Ketua(..... )( ..)


B XIVXIV. FORMAT REKAPITULASI REALISASI BIAYAREKAPITULASI REALISASI BIAYATAHUN : ..Desa:Kabupaten:Kecamatan:Provinsi:NoBidang/ Jenis KegiatanLokasiVolumeBiaya dan Sumber PembiayaanBidangJenis KegiatanJumlah (Rp)Dana Desa (Rp)ADD (Rp)Swadaya (Rp)Pemerintah Pusat/ DaerahPihak Ketigaabcdefghijk1Penyelenggaraan Pemerintahan Desaa.b.c.Jumlah Per Bidang 10.02Pembangunan Desaa.b.c.Jumlah Per Bidang 23Pembinaan Kemasyarakatana.b.c.Jumlah Per Bidang 30.04Pemberdayaan Masyarakata.b.c.d.Jumlah Per Bidang 4JUMLAH TOTAL0.0MenyetujuiDesa..,tanggal.,.,..Kepala Desa,Pelaksana Kegiatan ..Ketua(..........................)(...............................................)


B XVXV. FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATANFORMAT PEMERIKSAAN KEGIATANKegiatan:Desa:Kecamatan:Kabupaten/ Kota:Tanggal:Pekerjaan yang diperiksaJenis PekerjaanSketsa Gambar dan UkuranJumlah/ Volume Yg dicapaiUkuran/ DimensiKualitas PekerjaanCatatan PemeriksaanSesuai RencanaTidakSesuaiTidakBahan dan Alat yang DiperiksaJenis Bahan dan AlatVolumeKualitasCatatan PemeriksaanSesuaiTidakSesuaiTidakDesa., Tanggal,..,.,.MengetahuiPemeriksaKepala Desa( ___________________ )( ___________________ )


B XVIIIXVIII. FORMAT REALISASI BIAYA KEGIATANREALISASI BIAYA KEGIATANTahun.Desa:Kecamatan:Kabupaten:Provinsi:Kegiatan:URAIANVolumeSatuanHarga Satuan (Rp)Jumlah APB Desa (Rp)Jumlah Sumber Lain (Rp.)Jumlah Swadaya (Rp)TotalDari APB DesaDari Sumber LainDari SwadayaSWPPK1. BAHANabcd=a-b-cegh=b x gI = c x gj= d x gef1.10.00.01.20.00.01.30.00.01.41.0.00.0Sub Total 1)0.00.00.00.00.02. ALAT0.00.02.10.00.02.20.00.02.30.00.02.42. 0.00.0Sub Total 2)0.00.00.00.00.03. UPAH0.00.03.10.00.03.20.00.03.30.00.03. 0.00.0Sub Total 3 )0.00.00.00.00.0Sumber DanaTotal Biaya Kegiatan0.00.00.0Total Biaya Sumber Lain0.0Total Biaya Swadaya0.0Total Biaya (Kegiatan + Sumber Lain +Swadaya)0.0Desa,tanggal..,.,.MenyetujuiKepala DesaPelaksana Kegiatan ..Ketua(..)()

&C-52-

B XXXX. FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATANLAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATANBulan : .Tahun : DESA:KABUPATEN:KECAMATAN:PROVINSI:NoBidang/ Jenis KegiatanLokasiVolumeSatuanBiayaRp.Realisasi SasaranRencana Waktu PelaksanaanProgres KegiatanJumlahLkPrA-RTMJuml HariTgl MulaiTgl SelesaiFisikBiayaBidangSub BidangJenis Kegiatan%Rp.abcdefghijklmnopq1Penyelenggaraan Pemerintahan Desaa.b.c.d.e.f.g.Jumlah Per Bidang 12Pembangunan Desaa.b.c.d.e.f.g.h.i.j.k.l.m.Jumlah Per Bidang 23Pembinaan Kemasyarakatana.b.c.d.e.Jumlah Per Bidang 34Pemberdayaan Masyarakata.b.c.d.Jumlah Per Bidang 4JUMLAH TOTALDesa, tanggal.,,..Mengetahui,Kepala DesaPelaksana Kegiatan ..Ketua(..... )( ..)


B XXIXXI. Format LAPORAN PENGADUAN MASYARAKATLAPORAN PENGADUAN MASYARAKATTanggal Status: , , ..Desa:Kecamatan:Kabupaten:Provinsi:No.Tanggal Pengadu anIdentitas PengaduPermasalahanKegiatanTindak lanjut pengaduanStatusProsesSelesaiMenyetujuiDesa Tanggal..,.,.Kepala DesaPelaksana Kegiatan ..Ketua( .)( .)


B XXIIXXII. FORMAT LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATANLAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATANTanggal Status: , , ..Desa: ....Kabupaten : ...Kecamatan: ....Provinsi : ......No.KegiatanMasalah, Kendala dan HambatanUpaya yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah, Kendala dan HambatanBantuan Pihak Lain yang Diharapkan dalam Penyelesaian Masalah, Kendala dan HambatanIMasalah123.IIKendala dan Hambatan123.MenyetujuiDesa,tanggal..,.,Kepala DesaPelaksana Kegiatan ..Ketua( .)( .)


B XXVXXV. FORMAT GAMBAR PURNA LAKASANAGAMBAR PURNALAKSANAKABUPATENKECAMATAND E S AJENIS PRASARANALOKASIJUDUL GAMBARDigambar OlehTim Pelaksana Kegiatan (Kader Teknik)Diperiksa dan Disetujui oleh :Tenaga Ahli Profesional/ Dinas Instansi terkaitLembar..Dari..Lembar


C IC. FORMAT PEMANTAUANI. FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATANPEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATANTahun : .Desa : ........Kecamatan : ........Kabupaten : .....Provinsi :...No.Kegiatan/ Dokumen yang dipantauYaTidakKeterangan (penjelasan bila tidak)1Penetapan Pelaksana KegiatanStruktur pelaksana kegiatan mencerminkan unsur masyarakat2Rencana Kerja Kegiatan DesaDokumen rencana kerja menggambarkan detail kegiatan dan biaya3Sosialisasi Kegiatan DesaMateri sosialisasi menjelaskan seluruh rencana kegiatan, pembiayaan dan pelaksana kegiatan4Pembekalan dan atau pelatihan dalam rangka pelaksanaan kegiatan DesaMateri pembekalan/pelatihan sesuai dengan kebutuhan kegiatanPemateri mampu menjelaskan materi pembekalan secara baik dan mudah dipahami5Pendataan kebutuhan tenaga kerjaInformasi kebutuhan tenaga kerja disebarluaskan kepada sebagaian besar masyarakat6Pendaftaran calon tenaga kerjaCalon tenaga kerja mendayagunakan sumber daya setempatCalon tenaga kerja sebagian besar berasal dari RTM7Pembayaran upahPembayaran upah dilakukan sesuai dengan kesepakatan yang diperjanjikanPembayaran upah dilakukan secara transparan sesuai dengan yang disepakati8Pendayagunaan sumber daya alam yang ada di DesaMengutamakan penggunaan bahan material lokalPemanfaatan sumber daya alam tidak merusak lingkungan9Realisasi Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenagaSwadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga terealisasi sesuai rencana10Dokumen Hibah tanah dari masyarakatPersetujuan penghibahan tanah/lahan telah disetujui ahli warisKeputusan hibah tanah/lahan telah melalui proses musyawarah desa11Dokumen pernyataan masyarakat tidak menuntut ganti rugiPernyataan tidak menuntut ganti rugi sudah dilakukan melalui musyawarah masyarakat12Pembahasan pengaduan masyarakatPengaduan masyarakat diproses, ditangani dan diselesaikan13Laporan masalah, kendala dan hambatanMasalah,kendala dan hambatan dalam pelaksanaan, telah ditindaklanjuti dan diselesaikan14Perubahan pekerjaanPerubahan pekerjaan telah dibahas dan disepakati pelaksana kegiatan bersama masyarakat15Foto dokumentasi kegiatanDokumentasi foto kegiatan infrastruktur dibuat pada kondisi 0%, 50% dan 100% dari sudut pengambilan yang samaDokumentasi foto yang menggambarkan kegiatan sedang berlangsung16Gambar purna laksanaGambar purna laksana dibuat sesuai dengan realisasi kegiatan, Tanggal.,.,..MenyetujuiTim Pemantau MasyarakatKepala Desa,(.)(.)


C IIII. FORMAT PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESAPEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESATanggal :..Desa : .Kabupaten/ Kota:Kecamatan : ....Provinsi::No.Kegiatan/ Dokumen yang dipantauDilaksanakan/Ada dokumenTidak dilaksanakan/tidak ada dokumenKeterangan (penjelasan bila tidak dilaksanakan)1Data rencana program dan kegiatan pembangunan yang akan masuk ke Desa2Pendataan potensi dan masalah di Desa3Dokumen rekapitulasi gagasan dusun4Laporan hasil pengkajian keadaan Desa5Musyawarah Desa penyusunan RPJM Desa6Rancangan RPJM Desa7Musrenbang Desa penyusunan RPJM Desa8Musyawarah Desa penyusunan RKP Desa9Dokumen pagu indikatif desa10Rancangan RKP Desa11Proposal Teknis dan kelengkapannya12Verifikasi dan pemeriksaan proposal teknis13Daftar usulan RKP Desa14Berita acara tentang hasil penyusunan rancangan RKP Desa15Berita acara Rancangan RKP Desa melalui Musrenbang DesaMenyetujuiDesa.., Tanggal,.,..,..Kepala Desa,Tim pemantau Masyarakat(.)(.)Keterangan pengisianUntuk kegiatan, isi dilaksanakan atau tidak dilaksanakanUntuk dokumen/data, isi ada atau tidak ada dokumen


permendagri no. 114 thn 2014 - lampiran format excel

Documents