Penatalaksanaan Dislipidemia terdiri dari:

1. Penatalaksanaan Umum

Pilar utama pengelolaan dislipidemia adalah upaya nonfarmakologist yang meliputi

modifikasi diet, latihan jasmani serta pengelolaan berat badan. terapi diet memiliki tujuan untuk

menurunkan resiko PKV dengan mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol serta

mengembalikan kesimbangan kalori, sekaligus memperbaiki nutrisi. Perbaikan keseimbangan

kalori biasanya memerlukan peningkatan penggunaan energi melalui kegiatan jasmani serta

pembatasan asupan kalori.

2. Penatalaksanaan non farmakologik

Meliputi terapi nutrisi medik, aktivitas fisik serta beberapa upaya lain seperti berhenti

merokok, menurunkan berat badan bagi yang gemuk dan mengurangi asupan alkohol. Penurunan

berat badan dan peningkatan aktivitas fisik dapat menurunkan kadar trigliserida dan

meningkatkan kadar HDL kolesterol serta sedikit menurunkan kadar LDL kolesterol.

A. Terapi nutrisi medik

Selalu merupakan tahap awal penatalaksanaan dislipidemi, oleh karena itu disarankan

untuk berkonsultasi dengan ahli gizi. Pada dasarnya adalah pembatasan jumlah kalori dan jumlah

lemak. Pasien dengan kadar kolesterol LDL atau kolesterol total yang tinggi dianjurkan untuk

mengurangi asupan lemak jenuh dan meningkatkan asupan lemak tidak jenuh rantai tunggal dan

ganda ( mono unsaturated fatty acid = MUFA dan poly unsaturated fatty acid = PUFA). Pada

pasien dengan kadar trigliserida yang tinggi perlu dikurangi asupan karbohidrat, alkohol dan

lemak.

Tabel 3. Komposisi makanan untuk hiperkolesterolemia

B. Aktivitas fisik

Pada prinsipnya pasien dianjurkan untuk meningkatkan aktivitas fisik sesuai dengan

kondisi dan kemampuannya. Semua jenis aktivitas fisik bermanfaat, seperti jalan kaki, naik

sepeda, berenang dll. Penting sekali diperhatikan agar jenis olahraga disesuaikan dengan

kemampuan dan kesenangan pasien, selain itu agar dilakukan secara terus menerus. Pasien DM

yang mempunyai BB berlebih sebaiknya mendapat Terapi Nutrisi Medik dan meningkatkan

aktivitas fisik. The American Heart Association merekomendasikan untuk pasien DM dengan

Penyakit Kardiovaskular bahwa Terapi Nutrisi Medik maksimal dapat menurunkan kadar LDL

kolesterol sebesar 15 sampai 25 mg/dl. Jadi, bila kadar LDL kolesterol mengalami peningkatan

lebih dari 25 mg/dl diatas kadar sasaran terapi, hendaklah diputuskan untuk menambahkan terapi

farmakologik terutama terhadap pasien2 dengan risiko tinggi (pasien DM dgn riwayat infark

miokard sebelumnya atau dengan kadar LDL kolesterol tinggi (diatas 130 mg/dl).

3. Penatalaksanaan farmakologi

Berbagai studi klinis menunjukkan bahwa terapi farmakologik dengan obat-obat penurun

lipid memberi manfaat perbaikan profil lipid dan menurunkan komplikasi Kardiovaskular pada

pasien-pasien diabetes. Pada saat ini dikenal sedikitnya 6 jenis obat yang dapat memperbaiki

propil lipid serum yaitu:

A. HMG-CoA reduktase inhibitor

B. Derivat asam fibrat

C. Sekuestran asam empedu

D. Asam nikotinat

E. Ezetimibe

F. Asam lemak omega-3.

A. HMG-CoA reduktase inhibitor

Dalam 10 tahun terakhir ini di seluruh dunia, HMG-CoA reduktase inhibitor

yang biasa disebut sebagai statin menjadi obat yang paling banyak diresepkan sebagai obat

penurun kadar lipid. Obat golongan ini bekerja dengan cara menghambat kerja enzim HMG-CoA

reduktase yaitu suatu enzim di hati yang berperan dalam pembentukan kolesterol. Dengan

menurunnya sintesis kolesterol maka hati akan mengkompensasi dengan meningkatkan reseptor

LDL pada permukaan hati. Dengan demikian kadar kolesterol LDL di dalam darah akan ditarik

ke hati, sehingga akan menurunkan kadar kolesterol LDL dan juga VLDL.

Mengenai dosis obat sangat individual sekali, tergantung pada karakteristik pasien seperti

target terapi dan respon terhadap terapi yang diberikan. Dibawah ini dapat dilihat dosis beberapa

obat golongan statin.

Tabel x. Dosis-dosis obat golongan statin

Popularitas statin dipengaruhi oleh banyaknya data uji klinik yang mengkonfirmasi

bahwa penurunan kadar lipid pada pasien yang diterapi akan berakibat juga pada turunnya risiko

penyakit kardiovaskuler terutama pada penyakit jantung, infark miokard, prosedur

revaskularisasi dan menurunnya angka kematian. Heart Protection Study melakukan penelitian

yang berskala besar melibatkan 5963 pasien penderita diabetes berusia > 40 tahun dengan kadar

total kolesterol > 135 mg/dl. Pada penelitian ini, pasien diabetes yang diberikan simvastatin

mengalami penurunan risiko hingga 22% terhadap terjadinya penyakit CVD (Cardio Vascular

Disease). Penurunan resiko ini terjadi pada semua subkategori LDL yang diperiksa, termasuk

pasien dengan kadar kolesterol LDL yang lebih rendah sebelum terapi (<116 mg/dl).

Efek samping pemakaian statin biasanya terjadi peningkatan yang sifatnya minor pada

kadar enzim hati sering dijumpai pada 5 bulan pertama terapi statin yang biasanya akan normal

kembali dengan sendirinya. Peningkatan yang bermakna terjadi pada 2% pasien pada awal terapi

tergantung pada dosis statin yang digunakan, dan akan normal kembali jika dosis statin

diturunkan atau dihentikan. Pemantauan enzim hati secara teratur selama penggunaan statin,

yaitu pada 1‐bulan, 3 bulan dan 6 bulan setelah terapi statin dimulai, dan kemudian sekali setiap

tahun. Walaupun ada pembatasan penggunaan statin, hanya ada sedikit bukti yang menunjukkan

bahwa statin berbahaya untuk pasien dengan penyakit hati kronik seperti hepattis B dan C atau

kholestasis.

Efek samping lain yang dijumpai pada 5% pasien adalah miopati , muncul sebagai gejala

nyeri pada otot dan persendian tanpa adanya perubahan kadar kreatin kinase (CK). Miopati yang

parah (rhaddomiolisis fatal) dialami oleh 0,2% pasien, disertai dengan peningkatan CK (10 kali

batas atas kadar normal, CK normal adalah 10‐150 IU/L), dan dalam hal ini penggunaan statin

harus segera dihentikan. Jika CK berkisar antara 3‐10 kali batas atas normal, statin tetap

dilanjutkan tetapi CK harus terus dipantau sampai diketahui apakah keadaan membaik atau

memburuk (sehingga memerlukan penghentian statin). Jika perlu dosis statin diturunkan untuk

meredakan efek samping tersebut. Gejala efek samping pada otot ini bisanya lebih banyak terjadi

pada pasien yang menggunakan kombinasi obat penurun kadar lipid, misalnya kombinasi statin

dan fibrat atau asam nikotinat.

B. Derivat asam fibrat Obat antihiperlipidemik yang termasuk golongan asam fibrat adalah:

Gemfibrozil, Fenofibrate, Ciprofibrate dan Bezafibrate. Obat ini bekerja dengan cara

meningkatkan oksidasi asam lemak bebas di hati ataupun otot dan mengurangi lipogenesis dihati

sehingga sekresi dari VLDL dan trigliserid hati menjadi menurun.

Fibrat di absorpsi dengan baik di saluran cerna, kadar puncaknya di plasma dapat

ditemukan 6 sampai 8 jam setelah di konsumsi. Setelah diabsorpsi fibrat dieksresikan melalui

urine dalam bentuk metabolitnya, asam fibrat terkonjugasi. Rata-rata 60% dosis di eksresikan

melalui urine dan 25 % nya di eksresikan melalui feses. Asam fibrat di eliminasi dengan waktu

paruh sekitar 20 jam, sehingga di berikan dengan dosis sekali sehari . Fibrat meningkatkan kadar

statin. Karena itu dosis statin seharusnya lebih rendah jika di berikan bersamaan dengan fibrat.

Dosis fibrat harusnya juga di kurangi pada pasien dengan gagal ginjal sedang dan berat. Para ahli

merekomendasikan pemberian di pagi hari, sedangkan statin di malam hari.

Efek samping yang paling sering dijumpai adalah gangguan saluran cerna pada 5%

pasien. Seperti juga pada statin, peningkatan enzim hati juga terjadi pada awal terapi tapi tidak

berlanjut. Miopati jarang dilaporkan jika fibrat digunakan sebagai terapi tunggal. Harus

dipertimbangkan risiko dan manfaatnya sebelum memberikan fibrat sebagai terapi kombinasi.

Fibrat di kontraindikaskan pada pasien – pasien yang hipersensitif terhadap fibrat, pasien dengan

kerusakan ginjal yang berat, sirhosis bilier, dan pasien dengan kerusakan fungsi hepar yang

persisten, serta penyakit kandung empedu.

Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol InterventionTrial (VA-HIT)

mendapatkan bahwa gemfibrozil 1200 mg/hari dihubungkan dengan penurunan cardiovascular

events sebesar 24% pada penderita diabetes yang sebelumnya telah menderita penyakit

kardiovaskuler dengan HDL rendah (<40 mg/dl) dan peningkatan trigliserida.

C. Sekuestran asam empedu (Penangkap asam empedu)

Terdapat tiga jenis Sekuestran asam empedu yaitu cholestyramin, colestipol dan

Colesevelam dengan dosis masing-masing adalah 8-16 g/hari, 10-20 g/hari dan 6,5 g/hari.

Mekanisme kerjanya ada dua yaitu meningkatkan bersihan (klirens) kolesterol dan menurunkan

resirkulasi asam empedu. Mula‐mula obat ini mengikat asam empedu pada usus halus sehingga

mencegah resirkulasinya ke dalam sistem entrohepatik. Dengan demikian ekskresi asam empedu

meningkat hingga 10 kali lipat, dan karena asam empedu berkurang, hati berespon meningkatkan

produksi asam empedu dengan cara memecah kolesterol. Selain itu reseptor LDL juga meningkat

untuk mengikat kolesterol, sehingga kadar kolesterol yang ada dalam sirkulasi darah makin

menurun.

Sekuestran asam empedu menurunkan kolesterol LDL 15‐30%, dan meningkatkan HDL

sampai 5%. Pada beberapa pasien sekuestran asam empedu meningkatkan kadar trigliserida,

sehingga penggunaannya dihindari untuk pasien hipertrigliseridemia atau hiperlipidemia

campuran dengan peningkatan kadar trigliserida yang signifikan. Sekuestran asam empedu dapat

menurunkan kejadian gangguan fungsi jantung dan progresi aterosklerosis. Obat ini terutama

berguna untuk mengobati pasien yang mengalami peningkatan kolesterol LDL saja atau sebagai

obat tambahan jika monoterapi gagal mencai target terapi.

Masalah utama pada terapi sekuestran asam empedu ini adalah penerimaan pasien karena

rasa obat yang tidak enak. Biasanya obat diminum 4 kali sehari, dalam bentuk serbuk yang

dicampurkan ke dalam sejumlah besar air.Pada dosis maksimum, golongan obat ini sering

menimbulkan rasa tidak nyaman pada abdomen, refluks esofagus dan konstipasi. Obat ini juga

dapat mengikat obat lain, misalnya digoksin, levotiroksin, atau warfarin, sehingga harus

diperhatikan agar penggunaan antar obat‐obat tersebut dengan sekuestran asam empedu ini

terpisah paling sedikit 4‐6 jam.

D.Asam nikotinik

Asam nikotinik merupakan obat penurun lipid yang pertama kali diperkenalkan. Oleh

karena bentuk yang lama yaitu asam nikotinik serap cepat mempunyai efek samping cukup

banyak, maka obat ini tidak banyak dipakai. Dengan diperkenalkannya asam nikotinik yang

lepas lambat ( niaspan ) sehingga absorpsi di usus berjalan lambat, maka efek samping menjadi

lebih kurang.

Obat ini diduga menghambat enzim hormone sensitive lipase di jaringan adiposa, dengan

demikian akan mengurangai asam lemak bebas. Diketahui bahwa asam lemak bebas yang ada

dalam darah sebagian akan ditangkap oleh hati dan akan menjadi sumber pembentukan VLDL.

Dengan menurunnya sintesis VLDL dihati, akan mengakibatkan penurunan kadar trigliserida dan

juga kolesterol LDL plasma. Pemberian asam nikotinik ternyata juga meningkatkan kadar

kolesterol HDL bahkan merupakan obat yang terbaik untuk meningkatkan kolesterol HDL. Oleh

karena menurunkan trigliserida, menurunkan LDL dan meningkatkan kolesterol HDL maka

disebut juga sebagai broad spectrum lipid lowering agent.

Efek samping yang paling sering terjadi adalah flushing yaitu perasaan panas pada muka

bahkan di badan. Untuk mencegah hal tersebut, pada penggunaan asam nikotinik sebaiknya

dimulai dengan dosis rendah kemudian ditingkatkan, misalnya selama satu minggu 375 mg/hari

kemudian ditingkatkan secara bertahap sampai dosis maksimal sekitar 1500- 2000 mg/hari.

Dengan asam nikotinik yang baru yaitu lepas lambat, efek samping sangat berkurang. Hasil yang

sangat baik didapatkan bila dikombinasikan dengan golongan HMG-CoA reductase inhibitor.

E.Ezetimibe

Ezetimibe tergolong obat penurun lipid yang baru, diperkenalkan di pasaran sejak tahun

2003. Obat ini bekerja sebagai Karena jumlah kolesterol yang masuk melalui usus halus turun,

maka hati meningkatkan asupan kolesterolnya dari sirkulasi darah, sehingga kadar kolesterol

serum akan turun. Ezetimibe 10 mg/hari digunakan untuk hiperkolesterolemia primer.

Sebagai terapi tunggal, efek utama ezetimibe adalah menurunkan kadar kolesterol LDL

sampai 18%,dengan sedikit efek pada trigliserida dan HDL.Jika dikombinasi dengan statin, bisa

menghasilkan penurunan kadar LDL serum 20% lagi dibanding statin saja, penurunan kadar

trigliserida 9%, dan peningkatan kolesterol HDL 3%.Saat ini ezetimibe digunakan jika terapi

tunggal statin gagal mencapai target terapi,atau sebagai alternatif monoterapi jika pasien tidak

tahan statin. Efek samping yang yang sering muncul pada pemakaian ezetimibe adalah gangguan

intestinal,sakit kepala dan mialgia.

F.Asam lemak omega-3.

Bukti epidemiologi sejak lama menunjukkan bahwa diet kaya asam lemak omega‐3 yang

diperoleh dari minyak ikan menurunkan resiko kardiovaskuler. Asam lemak omega‐3,terutama

asam eikosapentanoat(EPA) dan asam dokosaheksanoat(DHA) mempunyai beberapa efek pada

lipid dan metabolism lipid.

Asam lemak omega‐3 menurunkan kadar lipid dengan cara menekan produksi trigliserida

dan VLDL di hati dan meningkatkan konversi VLDL menjadi LDL. Kadar trigliserida menurun

hingga 30% disertai sedikit peningkatan HDL.Suplemetasi asam lemak omega‐3 4‐6g/hari

digunakan untuk hiperkolestrolemia. Juga dapat ditambahkan pada terapi statin atau fibrat untuk

meningkatkan efektivitas penurunan lipidnya. Dosis rendah 1g/hari digunakan untuk

menurunkan risiko kardiovaskular dengan hasil penurunan mortalitas infark miokard dan stroke

10%, dan kematian jantung mendadak 44%. Efek samping utama adalah pada saluran cerna,

berupa diare.