1114205208191364703-formulir-peserta-bidikmisi-2014_3

3
Bidikmisi 2014 http://daftar.bidikmisi.dikti.go.id Formulir Pendaftaran Bidikmisi Tahun 2014 Data Pribadi Pendaftar No Pendaftaran : 1114.205.20819.1364.703 NISN : 9951642534 Nama Pendaftar : Vindy Julian Try Kurniawan Jenis Kelamin : Laki-Laki Tempat, Tgl Lahir : kabupaten lumajang, 26 Juli 1995 Sekolah Asal : SMA NEGERI 3 LUMAJANG Alamat : JL VETERAN NO. 7 RT 01/RW 21 TOMPOKERSAN, KEC LUMAJANG Kab. Lumajang Jawa Timur Kode Pos : 67311 No.Telepon : No.HP : 08970541241 Email : [email protected] Data Akademik Semester 4 Rangking 19 Nilai Total 1056 Jumlah Mapel 13 Semester 5 Rangking 7 Nilai Total 1098 Jumlah Mapel 13 Semester 6 Rangking - Nilai Total - Jumlah Mapel - Nilai Ujian Nasional Nilai UNAS - Jumlah Mapel - Data Prestasi KO & Ekstrakurikuler Tidak ada data prestasi Data Keluarga Nama Ayah/Wali : MAHUDI Status Ayah/Wali : Masih Hidup Hubungan dengan Ayah : Ayah Kandung Pendidikan Ayah/Wali : SMA/MA / Sederajat Pekerjaan Ayah/Wali : Lainnya Detil Ayah : Ayah saya bekerja sebagai sopir angkutan umum, bekerja kepada pimpinan (yang mempunyai mobil angkutan umum). Ayah bekerja mulai 22 tahun lalu. Dalam satu hari ayah bekerja mulai subuh sampai menjelang maghrib. Ayah bekerja setiap hari (senin-minggu). Ayah dalam kondisi kesehatan yang baik. Nama Ibu : SATUMI NINGSIH Status Ibu : Masih Hidup Pendidikan Ibu : SMP/MTs / Sederajat Pekerjaan Ibu : TIDAK BEKERJA Detil Ibu : Ibu saya tidak bekerja. Ibu hanya sebagai ibu rumah tangga mulai dahulu. Ibu dalam kondisi kesehatan yang baik.

Upload: vindyjuliantrykurniawan

Post on 24-Dec-2015

212 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

d

TRANSCRIPT

Page 1: 1114205208191364703-Formulir-Peserta-Bidikmisi-2014_3

Bidikmisi 2014http://daftar.bidikmisi.dikti.go.id

Formulir Pendaftaran Bidikmisi Tahun 2014

Data Pribadi PendaftarNo Pendaftaran : 1114.205.20819.1364.703NISN : 9951642534Nama Pendaftar : Vindy Julian Try KurniawanJenis Kelamin : Laki-LakiTempat, Tgl Lahir : kabupaten lumajang, 26 Juli 1995Sekolah Asal : SMA NEGERI 3 LUMAJANGAlamat : JL VETERAN NO. 7 RT 01/RW 21 TOMPOKERSAN, KEC LUMAJANG

Kab. LumajangJawa Timur

Kode Pos : 67311No.Telepon :No.HP : 08970541241Email : [email protected]

Data Akademik

Semester 4

Rangking 19

Nilai Total 1056

Jumlah Mapel 13

Semester 5

Rangking 7

Nilai Total 1098

Jumlah Mapel 13

Semester 6

Rangking -

Nilai Total -

Jumlah Mapel -

Nilai Ujian Nasional

Nilai UNAS -

Jumlah Mapel -

Data Prestasi KO & EkstrakurikulerTidak ada data prestasi

Data KeluargaNama Ayah/Wali : MAHUDIStatus Ayah/Wali : Masih HidupHubungan dengan Ayah : Ayah KandungPendidikan Ayah/Wali : SMA/MA / SederajatPekerjaan Ayah/Wali : LainnyaDetil Ayah : Ayah saya bekerja sebagai sopir angkutan umum, bekerja kepada

pimpinan (yang mempunyai mobil angkutan umum). Ayahbekerja mulai 22 tahun lalu. Dalam satu hari ayah bekerja mulaisubuh sampai menjelang maghrib. Ayah bekerja setiap hari(senin-minggu). Ayah dalam kondisi kesehatan yang baik.

Nama Ibu : SATUMI NINGSIHStatus Ibu : Masih HidupPendidikan Ibu : SMP/MTs / SederajatPekerjaan Ibu : TIDAK BEKERJADetil Ibu : Ibu saya tidak bekerja. Ibu hanya sebagai ibu rumah tangga

mulai dahulu. Ibu dalam kondisi kesehatan yang baik.

Page 2: 1114205208191364703-Formulir-Peserta-Bidikmisi-2014_3

Jumlah Tanggungan : 3 OrangNo.Telepon Orang Tua : 081232458299

Data Kondisi RumahKepemilikan : SendiriTahun Perolehan : 1955Sumber Listrik : PLNDaya Listrik : 450 WattLuas Tanah : < 25 M2NJOP/Meter : Rp. 264.000Luas Bangunan : < 25 M2Bahan Atap : GentingBahan Lantai : KeramikBahan Tembok : Semen/BetonMandi Cuci Kakus : Kepemilikan Sendiri DidalamSumber Air : SumurJarak dari pusat kota : 1 KmJumlah orang tinggal : 5 Orang

Data Rencana HidupRencana Tinggal : Kos/SewaDukungan Keluarga : YaTransportasi Asal : Jalur DaratTransportasi Harian : Kendaraan UmumBiaya Transportasi : Rp. 25.000

Data Kondisi EkonomiPenghasilan Ayah : Rp. 1.250.001 - Rp. 1.500.000Penghasilan Ibu : Tidak BerpenghasilanHutang kepada pihak lain : Rp. 0Cicilan hutang dibayar per bulan : Rp. 0Piutang kepada pihak lain : Rp. 0Cicilan piutang dibayar per bulan : Rp. 0Tabungan Keluarga : Rp. 0

Data Aset KeluargaTidak ada data aset

Data Jalur Seleksi

# Nama Seleksi Pilihan Perguruan Tinggi Pilihan Prodi 1 Pilihan Prodi 21 SNMPTN - - -

Dicetak pada : 17 Maret 2014

Cetak formulir pendaftaran bidikmisi menggunakan kertas berukuran minimal A4●

Page 3: 1114205208191364703-Formulir-Peserta-Bidikmisi-2014_3

Kartu peserta bidikmisi diberikan kepada pendaftar sebagai tanda bukti bahwa siswa yang bersangkutan telah melengkapi berkas-berkas pendaftaran●

Jika terdapat kesalahan data silahkan perbaiki data terlebih dahulu, kemudian cetak kembali●