8/13/2019 110499776 Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah

1/2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :Nama : KADIUmur : Tahun

Kewarganegaraan :Indonesia Pekerjaan : TaniAlamat : Dusun Lujuk RT !" Desa #arga $a%u

Ke&amatan Ketungau Tengah

Dengan ini men%atakan bahwa 'a%a menguasai ( memiliki sebidang tanah ( KebunKaret dengan keterangan sebagai berikut :

) Letak tanaha *alan : Lujuk + Tabau

b Desa ( kelurahan : #arga ha%u& Ke&amatan : KetungauTengah d Kabu,aten : 'intang

- Luas : Terlam,ir dalam ,eta. /atas 0 /atas

a Utara : *ULNAN1U'

b Timur : 'IRIN& 'elatan : KU*AN1d /arat : KA*A

2 Riwa%at ,enguasaan ( ke,emilikan tanah(Kebun karetTanah Negara 1ara,an : Kami sendiri3 dan dikuasai hingga sekarang

" /ahwa tanah(kebun karet tersebut tidak dalam sengketa dengan ,ihak lain danbukan harta warisan lainn%a

4 /ahwa ,ern%ataan ini dikuatkan oleh - 5 dua 6 orang saksi %ang benar+benarmengetahui riwa%at ke,emilikan tanah tersebut

Saksi :) Nama : KAJA

Alamat : Dusun LujukRT!"

- Nama : KUJANGAlamat : Dusun Lujuk

RT!"Demikian 'urat Pern%ataan ini sa%a buat dengan sebenar+benarn%a dan dalam keadaan akal,ikiran %ang sehat dan a,abila dikemudian hari tern%ata tidak benar ( ,alsu3 untuk itu sa%abersedia dituntut dimuka Hakim secara pidana.

Lujuk 3 !) 7ktober -!)-

Tanda Tangan 'aksi Yang #embuatPern%ataan

) KAJA 58888888886

- KUJANG 58888888886 K A DI

#engetahuiKe,ala Desa #arga

ha%u

= JALUB . J =

Nomor : "-" ( (-!)-Tanggal : !) 7ktober -!)-

8/13/2019 110499776 Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah

2/2

G AMBAR SITUASITANAH

'kala :

T

' U

/

SIRI

N

KUJAN

G

Kare

t

KA

JUL

NUNGU

S

KAJ

A

#arga $a%u3 !) 7ktober -!)-Yang #embuat Pern%ataan

K A D I

Tanda tangan 'aksi

) KAJA :88888

- KUJANG :88888

#engetahui

Ke,ala Desa #argaha%u

= J ALU B . J =

Nomor : "-" ( (-!)-

Tanggal : !) 7ktober -!)-