KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS PATTIMURA

FAKULTAS KEDOKTERAN

KOMITE ETIK PENELITIAN KESEHATAN

Jln. Dr. Tamaela Kampus PGSD Ambon. Telp/fax : 0911 344982. Email fkunpatti@yahoo.com

KUISIONER PENELITIAN

BECK ANXIETY INVENTORY (BAI)

Judul Penelitian:

Hubungan Kecemasan Ibu Hamil Trimester Pertama dengan Kejadian Hiperemesis

Gravidarum di RST Tk. II dr. J.A. Latumetten Ambon Tahun 2014

Nama :

Umur Ibu :

Umur Kehamilan :

Pekerjaan :

Kehamilan ke- :

Riwayat Pemeriksaan Kehamilan (ANC) : .. kali

Kuisioner ini bersifat RAHASIA dan digunakan untuk kepentingan penelitian.

Di bawah ini adalah gejala-gejala umum ansietas atau kecemasan. Bacalah dengan teliti

setiap poin yang tertera dalam daftar. Berilah tanda checklist ( ) pada kotak kosong

yang tertera di bawah ini sesuai dengan yang berat ringannya gejala yang Ibu rasakan

selama satu bulan terakhir sampai dengan hari ini.

Gejala Tidak Sama

Sekali

Ringan tapi

tidak banyak

mengganggu

saya

Sedang:

Kadang-kadang

saya tidak

senang

Berat: Banyak

mengganggu

saya

Kebas-kebas atau

kesemutan

Perasaan panas

Lemas atau goyah

pada kaki

Tidak dapat rileks

Lampiran 6. Kuesioner

Takut sesuatu

yang jelek akan

terjadi

Pusing atau

kepala terasa

ringan

Jantung berdebar-

debar

Goyah atau tidak

tahan berdiri

Ketakutan

Gugup

Perasaan tercekik

atau tersedak

Tangan gemetaran

Badan gemetar

atau goyah

Takut hilang

kendali

Kesulitan

bernafas

Takut sekarat

Ciut hati /

pengecut

Pencernaan atau

perut terganggu

Pingsan atau

perasaan mau

pingsan

Wajah merona

Keringat panas

atau dingin

JUMLAH

KOLOM

TERIMA KASIH ATAS KESEDIAAN IBU MENJADI RESPONDEN SAYA

Disetujui oleh komite etik FK Unpatti

SK No. 50/FK-KOMETIK/VIII/2014

Tgl. 22 Agustus 2014

Lampiran 8. Hasil Olahan Data Primer dari SPSS 20

ANALISIS BIVARIAT