BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Sindroma metabolik saat ini diyakini merupakan inisdens yang paling tinggi yang daat

menyebabkan timbulnya komplikasi-komplikasi ke berbagai penyakit lainnya. Salah satu

klasifikasi sindroma tersebut yaitu hiperurisemia.

Gout merupakan salah satu dari komplikasi sindroma metabolik yakni hiperurisemia.

Secara patofisiologis gout adalah sekelompok penyakit yang terjadi akibat deposisi kristal

monosodium urat di jaringan. Deposit ini beasal dari cairan ekstraseluler yang sudah

mengalami supersaturasi dari hasil akhir metabolisme purin yaitu asam urat.

Manifestasi klinik gout meliputi artritis gout, tofus, batu, asam urat saluran kemih dan

nefropati gout. Tiga stadium klasik perjalanan alamih artitis gout adalah artitis gout akut, gout

interkritikal dan gout kronik bertofus.

Artritis gout atau lebih sering dikenal masyarakat dengan istilah sakit asam urat, selama

ini banyak terjadi mispersepsi yaitu bahwa hampir semua keluhan reumatik yang berupa nyeri,

kaku dan bengkak sendi dianggap sebagai kelainan akibat asam urat atau artritis gout. Bahkan

sejumlahkalangan medis ada yang masih memiliki persepsi yang sama dengan sebagian

masyarakat tersebut. Selain itu, pemberian obat penurun asam urat juga masih perlu mendapat

perhatian lebih, agar pemberian obat tersebut dapat lebih tepat sehingga akan memberikan

manfaat yang lebih besar bagi pasien.

Hanya sebagian kecil kasus anak dengan konstipasi yang disebabkan oleh kelainan

organic atau anatomik. Pada sebagian besar anak dengan konstipasi, kausanya adalah masalah

fungsional dan perilaku. Pada kenyataannnya, berbeda dengan tingginya insidensi konstipasi

pada populasi pediatric, insidensi penyakit Hirschprung hanyalah 1 dalam 6000 kelahiran, dan

penyakit hirschprung dijumpai pada kurang dari 1% anak dengan konstipasi. Insidensi

malformasi anorektum adalah 1 dalam 5000. Kausa anorganik lain dari konstipasi anak bahkan

lebih jarang lagi4.

1.2 Tujuan Penulisan

Tujuan penulisan referat ini ialah untuk menambah keilmuan mengenai penyakit Gout.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Gout adalah kelompok penyakit heterogen sebagai akibat dari deosisi kristal

monosodium urat pada jaringan atau akibat supersaturasi asam urat didalam cairan

ekstraselular. (Ilmu Penyakit Dalam Jilid III hal 2556)

Gout adalah penyakit metabolik yang bersifat heterogen, dikaitkan dengan jumlah urat

yang abnormal dalam tubuh yang awalnya ditandai oleh arthritis akut berulang, biasanya

monoarticular, dan kemudian menjadi arthritis kronis. (CURRENT Medical Diagnosis &

Treatment Hal 782)

Gout adalah suatu penyakit yang ditandai dengan serangan mendadak dan berulang dari

artritis yang terasa sangat nyeri karena adanya endapan kristal monosodium urat, yang

terkumpul di dalam sendi sebagai akibat dari tingginya kadar asam urat di dalam darah

(hiperurisemia).

Epidemiologi

Prevalensi gout bervariasi dari satu populasi ke populasi lain dan di antara wilayah

geografis. Laporan sebelumnya menunjukkan bahwa kejadian hyperuricemia dan asam

urat lebih tinggi di sejumlah ras Asia tinggal di USA daripada di kelompok

dibandingkan mereka yang tinggal di Eropa. The-WHO ILAR-COPCORD tahap I fase

3 penelitian di Bandungan, Jawa Tengah, Indonesia, menunjukkan bahwa frekuensi

hyperuricemia dan asam urat pada laki-laki 15 tahun dan lebih tinggi dibandingkan

dengan penduduk Kaukasia. Perbandingan laki-laki terhadap perempuan adalah 34-1.

Saat itu terutama ditemukan pada pria lebih dari 45 tahun. Di Taiwan, ditemukan bahwa

kejadian gout di daerah pedesaan dan perkotaan adalah 13,6 / 1.000 dan 6.4 / 1.000

masing-masing sedangkan prevalensi gout adalah 0,6% (pedesaan) dan 0,67%

(perkotaan) . Dalam studi klinis 45 pasien gout di Ujung Pandang (Sulawesi Selatan,

Indonesia) tingkat hyperuricemia adalah 88,0% 7 sedangkan di Sulawesi Utara,

ditemukan bahwa di antara 208 pasien asam urat kronis, 92,3% memiliki

hyperuricemia8. gout itu sering terjadi pada keluarga pasien 'di Sulawesi Utara.

Etiologi

Beberapa orang dengan gout menghasilkan asam urat terlalu banyak (10%)

Genetik

Jenis Kelamin

Diet

trauma

Kelaparan dan dehidrasi

IV pewarna kontras

kemoterapi

Obat :

diuretik dan beberapa lain hipertensi obat,

aspirin

nicotinic acid

cyclosporin A

allopurinol and probenecidal

Patogenesis

Peradangan pada artritis gout akut adalah akibat penumpukan agen penyebab yaitu

kristal monosodium urat pada sendi. Mekanisme peradangan ini belum diketahui

secara pasti. Hal ini diduga oleh peranan mediator kimia dan selular. Pengeluaran

berbagai mediator peradangan akibat aktivasi melalui berbagai jalur, antara lain

aktivitas komplemen (C) dan selular.

AKTIVASI KOMPLEMEN

Kristal urat dapat mengaktifkan sistem komplemen melalui jalur klasik dan jalur alternatif.

Malalui jalur klasik, terjadi aktivasi komplemen C1 tanpa peran imunoglobulin. Pada kadar

MSU meninggi, aktivasi sistem komplemen melalui jalur alternatif terjadi apabila jalur klasik

terhambat. Aktivasi C1q mealui jalur klasik menyebabkan aktivasi kolikrein dan berlanjut

dengan mengaktifkan Haegeman faktor (Faktir XII) yang penting dalam reaksi kaskade

koagulasi. Ikatan partikel dengan C3 aktif (C3a) merupakan proses opsonisasi. Proses

opsonisasi partikel mempunyai peranan penting agar partikel tersebut mudah dikenal, yang

kemudian difagositosis dan dihancurkan oleh neutrofil, monosit dan makrofag, aktivasi

komplemen C5 (C5a) menyebabkan peningkatan aktivasi proses kemotaksis sel neutrofil,

vasodilatasi serta pengeluaran sitokin IL-1 dan TNF. Aktivasi C3a dan C5a menyebabkan

pembentukan membrane attack complex (MAC). MAC merupakan komponen akhir proses

aktivasi komplemen yang berperan dalam ion channel yang bersifat sitotoksik pada sel patogen

maupun sel host. Hal ini membuktikanbahwa melalui jalur aktivasi komlemen cascade, kristal

urat menyebabkan proses peradangan melalui mediator IL-1 dan TNF serta sel radang neutrofil

dan makrofag.

ASPEK SELULAR ARTRITIS GOUT

Pada artitis gout, berbagai sel dapat berperan dalam proses peradangan, antara lain sel

makrofag, neutrofil sel sinovial dan sel radang lainnya. Makrofag pada sinovium merupakan

sel utama dalam proses peradangan yang dapat menghasilkan berbagai mediator kimiawi antara

lain IL-1, TNF, IL-6 dan GM-CSF (Granulocyte-Macrophage-Colony-Stimulating Factor).

Mediator ini menyebabkankerusakan jaringan dan mengaktivasi berbagai sel radang sehingga

menimbulkan respons fungsional sel dan gene expression. Respons fungsional sel radang

tersebut antara lain berupa degranulasi, aktiva NADPH oksidase gene expression sel radang

melalui jalur signal transduction pathway dan berakhir denganaktivasi transcription factor yang

menyebabkan gen berekspresi dengan mengeluarkan berbagai sitokin dan mediator kimiawi

lain. Signal transduction pathway melalui 2 cara yaitu, dengan mengadakan ikatan reseptor

(cross-link) atau dengan langsung menyebabkan gangguan non spesifik pada membran sel.

Ikatan dengan reseptor (cross-link) pada sel membran akan bertambah kuat apabila kristal urat

berikatan sebelumnya dengan opsonin, misalnya ikatan dengan imunoglobulin (Fc dan IgG)

atau dengan komplemen (C1q C3b). Kristal urat mengadakan ikatan cross-link dengan berbagai

reseptor, seperti ahesion molecule (Integrin), non tyrosin kinase, reseptor FC, komplemen dan

sitokin. Aktivasi reseptor melalui tirosin kinase dan second messenge akan mengaktifkan

transcription factor. Transkripsi gen sel radang ini akan mengeluarkan berbagai mediator

kimiawi antara lain IL-1. Telah dibuktikan neutrofil yang diinduksi oleh kristal urat

menyebabkan peningkatan mikrokristal fosolipase D yang penting dalam jalur transduksi

signal. Pengeluaran mediator akan menimbulkan reaksi radang lokal maupun sistemik dan

menimbulkan kerusakan jaringan.

1.7 Gejala Klinis

STADIUM ARTRITIS GOUT AKUT

Radang sendi pada stadium ini snagat akut dan yang timbul sangat cepat dalam waktu singkat.

Pasien tidur tanpa ada gejala apa-apa. Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak

dapat berjalan. Biasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak,

terasa hangat, merah dan merasa lelah. Lokasi yang paling sering pada MTP-1 yang biasanya

disebut podagra. Apabila proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan

tangan/kaki, lutut dan siku. Serangan akut ini dilukiskan oleh Sydenham sebagai: sembuh

beberapa hari sampai minggu, bila tidak diobati, rekuren yang multipel, interval antar serangan

singkat dan dapat mengenai beberaps sendi. Pada serangan akut yang tidak berat, keluhan-

keluhan dapat hilang dalam beberapa jam atau hari. Pada serangan akut berat dapat sembuh

dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Faktor pencetus serangan akut antara lain

berupa trauma lokal, diet tinggi purin, keleahan fisik, stres, tindakan operasi, pemakaian

obatdiuretik atayu penurunan dan peningkatan asam urat. Penurunan asam urat darah secara

mendadak dengan alopurinol atau obat urikosurik dapat menimbulkan kekambuhan.

STADIUM TNTERKRITIKAL

Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik

asimptomatik. Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut, namun pada

aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hali ini menunjukkan bahwa proses peradangan tetap

berlanjut, walaupun tanpa keluhan. Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun,

atau dapat sampai 10 tahun tanpa serangan akut. Apabila tanpa penanganan yang baik dan

pengaturan asam urat yang tidak benar, maka dapat timbul seranagn akut lebih sering dapat

mengenai beberapa sendi dan biasanya lebih berat. Manajemen yang tidak baik, maka keadaan

interkritik akan berlanjut menjadi stadium menahun dengan atrofi.

STADIUM ARTRITIS GOUT MENAHUN

Stadium ini umumnya pada pasien yang mengobati sendiri (self medication) sehingga dalam

waktu lama tidak berobat secara teratur pada dokter. Artritis gout menahun biasanya disertai

atrofi yang banyak dan terdapat poliartikular. Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan

obat, kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder. Pada tofus yang besar dapat dilakukan

ekstirpasi, namun hasilnya kurang memuaskan. Lokasi atrofi yang paling sering pada uping

telinga, MTP-1, olekranon, tendon Achilles dan jari tangan. Pada stadium ini kadang-kadang

disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menhun.

1.8 Diagnosis

Demgan menemukan kristal urat dalam tofi merupakan diagnosis spesifik untuk gout. Akan

tetapi tidak semua pasien mempunyai tofi, sehingga tes diagnostik ini kurang sensitif. Oleh

karena itu kombinasi dari penemuan-penemuan dibawah ini dapat dipakai untuk menegakkan

diagnosis :

Riwayat inflamasi klasik artritis monoartikuler khusus pada sendi MTP-1

Diikuti oleh stadium interkritik dimana bebas simptom

Resolusi sinovitis yang cepat dengan pengobatan kolkisin

Hiperurisemia

Kadar asam urat normal tidak dapat menghindari diagnosis gout. Logan dkk

mendapatkan 40% pasien gout mempunyai kadar asam urat normal. Hasil penelitian

penulis didapatkan sebanyak 21% artritis gout dengan asam urat normal. Walaupun

hiperurisemia dan gout mempunyai hubungan kausal, keduanya mempunyai fenomena

yang berbeda. Kriteria utuk penyembuhanakibat pengobatan dengan kolkhisin adalah

hilangnya gejala objektif inflamasi pada setiap sendi dlam waktu 7 hari. Bila hanya

ditemukan artritis pada pasien dengan hiperurisemia tidak bisa didiagnosis gout.

Pemeriksaan radiografi pada serangan pertama artritis gout akut adlah inflamsasi

asimetri, artritis erosifyang kadang-kadang disertai nodul dan jaringan lunak.

1.9 Penatalaksananaan

Ada dua konsep kunci penting untuk mengobati asam urat.. Pertama, adalah penting untuk

menghentikan peradangan akut sendi yang terkena artritis yg menyebabkan encok. Kedua,

adalah penting untuk mengatasi pengelolaan jangka panjang dari penyakit dalam untuk

mencegah serangan di masa depan yg menyebabkan encok arthritis dan deposito menyusut yg

menyebabkan encok kristal tophi dalam jaringan.

Pengobatan serangan akut artritis yg menyebabkan gout melibatkan tindakan dan obat-obatan

yang mengurangi peradangan. Mencegah serangan di masa depan gout akut adalah sama

pentingnya dengan merawat arthritis akut. Pencegahan gout akut melibatkan menjaga asupan

cairan yang cukup, penurunan berat badan, perubahan pola makan, pengurangan konsumsi

alkohol, dan obat-obatan untuk menurunkan kadar asam urat dalam darah (mengurangi

hyperuricemia).

Menjaga asupan cairan yang cukup membantu mencegah serangan gout akut. Asupan cairan

juga menurunkan resiko pembentukan batu ginjal pada pasien dengan gout.. Alkohol diketahui

memiliki efek diuretik yang dapat berkontribusi terhadap dehidrasi dan presipitat serangan gout

akut. Alkohol juga dapat mempengaruhi metabolisme asam urat menyebabkan hyperuricemia.

Oleh karena itu, alkohol memiliki dua dampak utama yang memperburuk gout oleh

menghambat (memperlambat) ekskresi asam urat dari ginjal serta dengan menyebabkan

dehidrasi, yang keduanya memberikan kontribusi pada pengendapan kristal asam urat pada

sendi.

Gout diet

Non-Medika-Mentosa

Jika Anda berada pada risiko untuk gout, Anda harus melakukan berikut ini:

Diet Rendah Purin : Orang-orang dengan gout memiliki risiko lebih tinggi untuk penyakit

jantung. TDiet ini tidak hanya akan menurunkan resiko Anda untuk gout, tetapi juga

risiko penyakit jantungKontrol kolesterol Anda.

Hindari makanan yang tinggi purin (biokimia dalam makanan yang dimetabolisme menjadi

asam urat), termasuk kerang dan daging merah.

Perlahan-lahan menurunkan berat badan. Hal ini dapat menurunkan kadar asam urat

Kehilangan berat badan terlalu cepat kadang-kadang dapat memicu serangan gout.

Batasi asupan alkohol, terutama bir.

Hidrasi

Meningkatkan asupan produk susu, seperti susu tanpa lemak dan yogurt, karena mereka

dapat menurunkan frekuensi serangan gout.

Hindari fruktosa, seperti dalam sirup jagung dan diet soda.

Karena bahan kimia purin dikonversi oleh tubuh menjadi asam urat, makanan yang kaya purin

dihindari. Contoh makanan kaya purin termasuk daging kerang dan organ seperti hati, otak,

ginjal, dan roti manis. Para peneliti telah melaporkan, secara umum, bahwa konsumsi daging

atau seafood meningkatkan risiko serangan gout, sedangkan susu konsumsi pangan tampaknya

mengurangi risiko. Protein asupan atau konsumsi sayuran yang kaya purin tidak berhubungan

dengan peningkatan risiko encok. Total asupan alkohol sangat terkait dengan peningkatan

risiko gout (bir dan minuman keras adalah faktor yang sangat kuat). Fruktosa dari sirup jagung

dalam minuman ringan juga meningkatkan risiko gout.

Penurunan berat badan dapat membantu dalam mengurangi resiko serangan gout berulang.

program. Ini paling baik dicapai dengan mengurangi asupan lemak dan kalori makanan,

dikombinasikan dengan rutin latihan aerobik program

Medika-Mentosa :

Sementara beberapa obat yang digunakan untuk mengobati panas, bengkak sendi, obat-obat

lain yang digunakan untuk mencegah serangan lebih lanjut dari gout.

Obat yang digunakan untuk mengobati asam urat akut dan / atau mencegah serangan lebih

lanjut adalah sebagai berikut:

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)

obat yang lebih baru seperti celecoxib Aspirin tidak boleh digunakan untuk kondisi

ini.

dosis tinggi obat anti-inflamasi diperlukan untuk mengendalikan peradangan dan

dapat berkurang secara bertahap dalam beberapa minggu.

Komplikasi utama obat-obat ini termasuk sakit perut, perdarahan borok, dan

penurunan fungsi ginjal.

Colchicine

Obat ini diberikan dalam dua cara yang berbeda, baik untuk mengobati serangan

akut radang sendi atau untuk mencegah serangan berulang.

Untuk mengobati sendi, panas bengkak, colchicine yang diberikan dengan cepat

(sampai satu jam sekali sampai gejala membaik, efek samping mengembangkan,

atau maksimal 10 dosis dicapai). Meskipun pendekatan ini sering efektif,

kebanyakan orang mengembangkan mual, muntah , atau diare dan sehingga saat

ini jarang digunakan untuk tujuan ini.

Untuk membantu mencegah serangan dari datang kembali, colchicine bisa diberikan

sekali atau dua kali sehari. Sementara penggunaan kronis colchicine dapat

mengurangi serangan gout, tidak mencegah akumulasi asam urat yang dapat

menyebabkan kerusakan sendi bahkan tanpa serangan panas, sendi bengkak.

Kortikosteroid

dosis tinggi digunakan pada awalnya dan tapered off dalam beberapa minggu.

Beberapa komplikasi dengan penggunaan jangka panjang dari corticosteroids

termasuk suasana hati berubah, tekanan darah tinggi, dan masalah dengan

kontrol glukosa pada pasien dengan diabetes .

Kortikosteroid juga bisa disuntikkan ke sendi bengkak. Istirahat sendi sementara,

setelah disuntik dengan steroid, dapat membantu.

Sesekali, kortikosteroid atau senyawa terkait, kortikotropin (ACTH), juga bisa

disuntikkan ke dalam otot atau diberikan intravena.

Obat-obatan di samping colchicine dosis rendah digunakan untuk mencegah

serangan lebih lanjut dari gout dan menurunkan kadar asam urat dalam darah

antara lain sebagai berikut.

Probenesid

Obat ini membantu tubuh menghilangkan kelebihan asam urat melalui ginjal dan ke

dalam urin.

Anda harus minum minimal 2 liter cairan sehari saat mengambil obat ini (untuk

membantu mencegah batu ginjal asam urat dari pembentukan).

Anda Beritahulah dokter jika Anda mengalami masalah ginjal atau riwayat batu

ginjal atau jika Anda mengambil aspirin. Anda mungkin perlu mengambil

allopurinol sebagai gantinya.

Ada sejumlah interaksi obat dengan probenesid, sehingga Anda harus memberitahu

dokter Anda tentang obat lain. Jika Anda resep pengobatan baru, membiarkan

dokter Anda tahu bahwa Anda mengambil probenesid.

Allopurinol

Obat ini mengurangi pembentukan asam urat oleh tubuh dan merupakan cara yang

sangat handal untuk menurunkan kadar asam urat darah. Allopurinol saat ini

merupakan standar emas terapi pemeliharaan.

Allopurinol bisa masih digunakan, tetapi dosis mungkin perlu disesuaikan.

Efek samping yang umum termasuk rasa sakit perut, sakit kepala , diare, dan ruam .

Hentikan allopurinol jika terdapat ruam atau demam,.

Febuxostat (Uloric)

Febuxostat adalah pengobatan baru pertama kali dikembangkan secara khusus

untuk kontrol gout di lebih dari 40 tahun.

Febuxostat mengurangi pembentukan asam urat oleh tubuh dan merupakan cara

yang sangat handal untuk menurunkan kadar asam urat darah.

Dapat digunakan pada pasien dengan kerusakan ginjal ringan sampai sedang.

Febuxostat tidak boleh dikonsumsi dengan teofilin, 6-mercaptopurine (6-MP), atau

azathioprine.

Penting untuk memahami bahwa obat ini pemeliharaan digunakan untuk

menurunkan asam urat jauh di bawah normal untuk mencegah serangan

berulang menyebabkan encok arthritis. Umumnya, dokter ingin kadar asam urat

darah berada di bawah 6,0 mg / dL.

BAB III

KESIMPULAN

3.1 Kesimpulan

3.2 Saran

Edukasi dan modifikasi cara hidup dengan pemberian makanan berserat tinggi merupakan

salah satu cara terbaik mengatasi konstipasi ini. Tidak dianjurkan menggunakan intervensi fisik

dan penggunaan obat laksatif yang berlebihan oleh karena intervensi ini sering mengakibatkan

atonia rectum dan kolon, yang selanjutnya akan mengakibatkan konstipasi bertambah berat.

DAFTAR PUSTAKA

Mc. Phee, J, Stephen. Papadakis, A, Maxine. Rabow, W, Michael. Current

Medical Diagnosis & Treatment. 2011. United States of America: Mc

Graw Hill.

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi V