1. ver pl mr.x

7/24/2019 1. VER PL MR.X

1/3

ML/ SK VI/ 15.04.01Halaman 1

Dari 3 halaman

PRO JUSTITIA Porong, April 2015

Nomor ML/SK VI/15.04.01Lampiran 3 !"iga# halamanP$rihal V i % & m $ " ' $ p $ r " & m

Ha%il P$m$ri(%aan L&ar )$na*ahA.n. ADI +S-AN

VISUM ET REPERTUM

Saa ang $r"ana "angan i aah ini, Anri Prian"o, Do("$r, paa '&mah Sa(i" haang(ara

Porong m$n$rang(an aha a"a% p$rmin"aan "$r"&li% ari Polr$% Sioaro S$("or -ar& $ngan nomor%&ra" /23/IV/2015/Pol%$( "$r"anggal &a April &a ri& lima $la% p$rihal P$rmin"aan Vi%&m 6"'$p$r"&m Maa" a"a% nama ADI +S-AN, ma(a paa "anggal &a April "ah&n &a ri& lima $la%,p&(&l %$p&l&h l$ih $mpa" p&l&h lima m$ni" -a("& Inon$%ia agian ara", $r"$mpa" i r&ang o"op%i'&mah Sa(i" haang(ara Porong, "$lah m$la(&(an p$m$ri(%aan l&ar ang m$n&r&" ($"$rangan %&ra""$r%$&" aalah %$agai $ri(&" 777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777Nama ADI +S-AN7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777m&r 48 "ah&n.777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777)$ni% K$lamin La(i7la(i.777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777P$($raan Sa%"a.7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777Agama I%lam.7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777

K$argan$garaan Inon$%ia.7777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777Alama" )l.Pahlaan '".01 '. 10 D%. +$angan Sioaro .77777777777777777777777777777777777777777

-------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN--------------------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR :-----------------------------------------------------------------------------------------------------1. La$l Maa" 777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777 ia( Aa. 77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777772. &ng(&% Maa" 77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777

ia( Aa.77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777773. P$rhia%an Maa" ia( aa.777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777774. Pa(aian Maa" 777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777

a. Sa"& &ah (ao% $r($rah $rahan (a"&n, $rarna a%ar p&"ih $ngan mo"i9 (o"a(7(o"a( ir&m&a. Paa agian aa (iri $pan "$rapa" %a(& !(o%ong# $ngan gamar a%"ra( paa poo(

PUSAT PENDIDIKAN TUGAS UMUM POLRI

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PORONG

Jalan Raya Porong no. 1 Sidoarjo 61274

7/24/2019 1. VER PL MR.X

2/3


Dari 3 halaman

(anan a"a% %a(&. $rapa" &a &ah (an:ing paa agian $pan. Paa ($rah agian alam"$rapa" la$l $r"&li%(an ;&r$rr Lonon< (ao% $r&(&ran L.777777777777777777777777777777777777777777777

. Sa"& &ah :$lana panang $rahan, $an% $rarna ir&. Paa agian $pan "$rapa" "&&h%a(&. Paa %a(& (anan a"a% agian $pan, "$rapa" %a"& &ah &ang (oin $ngan nominal lima

ra"&% r&piah. =$lana $r&(&ran 2>. Paa agian alam $la(ang "$rapa" la$l $ngan "&li%an;?AL=N

7/24/2019 1. VER PL MR.X

3/3


Dari 3 halaman

13. Dari l&ang m&l&" "ia( ($l&ar apa7apa, ari l&ang hi&ng "ia( ($l&ar apa7apa, ari l&ang "$linga(anan an (iri "ia( ($l&ar apa7apa. Dari l&ang ($mal&an ($l&ar :airan p&"ih ($n"al. Dari l&angp$l$pa%an ($l&ar (o"oran $rarna (&ning ($:o(la"an.77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777

14. L&(a l&(a 777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777

a.Paa %$p$r"iga p$r&" (iri a"a%, %$milan $la% %$n"im$"$r ari gari% p$r"$ngahan $pan, &a$la% %$n"im$"$r ari p&%a", "$rapa" l&(a l$:$" $n"&( "ia( $ra"&ran, $rarna m$rah$r&(&ran lima %$n"im$"$r (ali %a"& (oma lima %$n"im$"$r,.7777777777777777777777777777777777777

.Paa %$la(angan (iri, "iga %$n"im$"$r ari gari% p$r"$ngahan $pan, &a $la% %$n"im$"$r ari"&lang "a&, "$rapa" l&(a l$:$", $n"&( "ia( $ra"&ran, $rarna ($m$rahan,, $r&(&ran %a"&%$n"im$"$r (ali nol (oma lima %$n"im$"$r.777777777777777777777777777777777777777

15. Pa"ah "&lang ia( i"$m&(an.77777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777771. Lain lain

a.Paa %$p$r"iga p$r&" (iri a"a%, %$milan $la% %$n"im$"$r ari gari% p$r"$ngahan $pan, &a$la% %$n"im$"$r ari p&%a", "$rapa" l&(a l$:$" $n"&( "ia( $ra"&ran, $rarna m$rah$r&(&ran lima %$n"im$"$r (ali %a"& (oma lima %$n"im$"$r,.7777777777777777777777777777777777777

.Paa %$la(angan (iri, "iga %$n"im$"$r ari gari% p$r"$ngahan $pan, &a $la% %$n"im$"$r ari"&lang "a&, "$rapa" l&(a l$:$", $n"&( "ia( $ra"&ran, $rarna ($m$rahan,, $r&(&ran %a"&%$n"im$"$r (ali nol (oma lima %$n"im$"$r.777777777777777777777777777777777777777

:. 7Paa &&ng ari "angan (anan an (iri $rarna ($ir&an77777777777777777777777777777777777777777777777777

------------------------------------------------KESIMPULAN :------------------------------------------------

Paa p$m$ri(%aan %$orang maa" $r$ni% ($lamin la(i7la(i $r&m&r an"ara $mpa" p&l&h lima "ah&n%ampai lima p&l&h "ah&n, "ia( i"$m&(an aana "ana7"ana ($($ra%an. S$a ($ma"ian orang ini"ia( apa" i"$n"&(an (ar$na "ia( ila(&(an p$m$ri(%aan $ah $na*ah.D$mi(ianlah Vi%&m $" '$p$r"&m ini "$lah (ami &rai(an $ngan %$&&r 7 &&rna an m$ngg&na(an

($ilm&an ang %$ai( 7 ai(na, m$nginga" %&mpah %$%&ai $ngan Ki"a nang 7 nang H&(&mA:ara Piana. 777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777777

Dokter tersebut d !t!s"

dr. A#$ Me%! S.K.&.P.NNIP 3511100112131

.

1. ver pl mr.x

Documents