FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.a. Data PribadiNamalengkap:Erwin Thayeb, S.Pd

Tempat / tgl. lahir:MAKASSAR / 29 Juli 1973

Jeniskelamin:Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan:INDONESIA

Alamatrumah:Kuningan Karangmalang Yogyakarta

Kodepos : 90233

No. Telepon/E-mail:Rumah :Kantor : 0411 - 441558

HP : 085299314195 E-mail : -

b. Data Pendidikan (Hanyadiisidenganpendidikan formal terakhirdandilampiribuktidokumen)NamaSekolah/Lembaga:IKIP Jakarta

Jurusan/Program:PENDIDIKAN TEKNIK ELEKTRO / PENDIDIKAN TEKNIK ELEKTRO

Tahun lulus :2000

c. Data PekerjaanSekarangNamaLembaga/ Perusahaan :BBLKI Surakarta

Jabatan:INSTRUKTUR

Alamat:Jl. Bhayangkara 38

Kodepos : 514778

No. Telp/Fax/E-mail:Telp : (0271) 714885Fax : (0271) 714885

E-mail ::

d. Data permohonansertifikasiTujuan asesmen: RPLPencapaian Proses pembelajaran RCCSertifikasiLainnya:

Skemasertifikasi:Unit/klaster/okupasi/KKNI*:

Kontekasesmen:TUK simulasi/tempatkerja*dengankarakteristikproduk/sistem/tempatkerja*:

Acuanpembanding:Standarkompetensi/standarproduk/standarsistem/regulasiteknis/SOP*:

TUK:BBLKI Surakarta

*) Coret yang tidak sesuai

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang andaajukanuntukdinilai/diujikompetensidalamrangkamendapatkanpengakuansesuaidenganlatarbelakangpendidikan, pelatihansertapengalamankerja yang andamiliki.Unit kompetensi yang diajukandapatberupa Unit KompetensiTunggal (Single Unit) maupununtuksekelompok Unit Kompetensi (Cluster Units).Skema Sertifikasi : UNIT

No.Kode UnitJudul UnitKeterangan (StandarKhusus/StandarInternasional/SKKNI)

1.ELM.UM01.011.01Membaca dan mengidentifikasi komponen elektronika (pasif)SKKNI

Bagian 3 : KompetensidanBuktiPendukungPadabagianini, andadimintauntukmenghubungkandanmencocokkan (matching) antaraKompetensidenganBukti-buktipendukung yang andamilikidanserahkan.Tuliskanbukti-buktipaling relevandaririncianpendidikan/pengalamankerjasesuaidenganKompetensi/ElemenKompetensi yang diajukanpadakolombuktidi bawahinisertacantumkankodebuktipadasetiap item bukti yang andatulis, danlampirkan data-data/dokumen.UntukselanjutnyaAsesorakanmenilaikesesuaianbukti-bukti**) yang andaajukan (valid, asli, terkini, memadai) sertamembuatrekomendasiuntukasesmenlanjut ***).

Unit KompetensiBukti (paling relevan) : RincianPendi-dikan/Pelatihan, PengalamanKerja, PengalamanHidupKesesuaianbukti**)

AsesmenLanjut***)

ELM.UM01.011.01Ijazah

Sertifikat Pelatihan

Kodedantipe-tipebukti :

KodebuktiTipe- tipebukti

SK=Sertifikatataukualifikasi (contoh :pelatihan, keakhlian) SR= Suratreferensidari supervisor/perusahaanmengenaipekerjaanandaCP = Contohpekerjaan yang pernahandabuat (produkjadi) JD= Job description dariperusahaanmengenaipekerjaanandaWS= Wawancaradengan supervisor, temansebayaatauklienDe= Demonstrasipekerjaan/keterampilan yangdipersyaratkanPe= PengalamanIndustri (on the job training, magang, kerjapraktek, dll) L = Bukti-buktilainnya yang relevan

Rekomendasi:

Asesi :

NamaErwin Thayeb, S.Pd

Tandatangan/Tanggal

Catatan :Asesor :

NamaIgnasius Wibisono

No. Reg.

Tandatangan/Tanggal

KomisiSertifikasi BNSP / 2014FR APL 013