PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU

KABUPATEN SIDOARJO

Jalan Pahlawan No. 141 Sidoarjo Kode Pos 61217

Telp. (031) 8052090 Fax. (031) 8953472Email : perijinan_sidoarjokab@yahoo.co.id

http : //www.perijinan.sidoarjokab.go.id

PERMOHONAN IJIN LOKASIBARU / PERPANJANGAN1.Nama Perusahaan:................................................................................2.Alamat Perusahaan:................................................................................3.Nama Pemilik:................................................................................4.Alamat Pemilik:................................................................................5.Jenis Usaha:................................................................................PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU

Nama Pemohon

: ...........................

Alamat

: ...........................

Nomor Agenda : ......................................

Tanggal

: ......................................Nama Perusahaan : ...........................

Alamat

: ...........................

PERMOHONAN IJIN LOKASI BARU / PERPANJANGAN

I.DAFTAR KELENGKAPAN PERMOHONANA.IJIN LOKASI BARU

NO.JENIS LAMPIRANKETERANGAN

1.Mengisi formulir permohonan bermaterai Rp.6.000,-;(pernyataan mengenai luas tanah yang telah dikuasai oleh pemohon/groupnya, surat kuasa, surat pernyataan data benar);

2.Advice Plan asli;

3.Foto copy Ktp pemohon / penanggung jawab yang masih berlaku;

4.Foto copy NPWP;

5.Foto copy Akta Pendirian perusahaan bagi yang berbadan hukum (khusus PT, ada pengesahan dari KEMENKUMHAM atau sudah didaftarkan di Pengadilan Negeri untuk CV);

6.Foto copy Izin Lokasi yang terdahulu untuk perluasan/perubahan;

7.Pernyataan kesanggupan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah/yang berhak atas tanah;

8.Gambar kasar/sketsa rencana pemanfaatan tanah yang dimohon;

9.Foto copy Surat Persetujuan Penanaman Modal bagi Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN) atau Surat Persetujuan Presiden bagi Penanaman Modal Asing (PMA);

10.Foto copy Surat Keterangan Terdaftar sebagai anggota REI/APERSI bagi perusahaan pembangunan perumahan;

11.Semua persyaratan rangkap 6 (enam).

12.Surat kuasa bagi pengurus ijin yang tidak di lakukan sendiri.

13.Bukti / keterangan lainnya ( bila di perlukan )

Jangka waktu penyelesaian 14 (empat belas) hari kerja, tidak termasuk interval waktu yang dibutuhkan untuk proses ke Bupati

B.PERPANJANGAN IJIN LOKASI (APABILA TANAH BELUM DIKUASAI SETELAH HABIS PAKAI MASA BERLAKUNYA)

NO.JENIS LAMPIRANKETERANGAN

1.Mengajukan permohonan bermeterai Rp. 6.000,-;

2.Melampirkan Izin Lokasi asli yang terdahulu asli;

3.Foto copy bukti kepemilikan lahan, minimal 50% dari yang di ajukan;

4.Foto copy Semua persyaratan rangkap 4 (empat).

5.Surat kuasa bagi yang di kuasakan ;

II.RIWAYAT DOKUMEN

NoDiterima OlehTanggalParafKeterangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Nomor : Lampiran :

Perihal : Permohonan Izin Lokasi

Baru / PerpanjanganKepada

Yth.Bapak Bupati Sidoarjo

Melalui

Kepala Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kabupaten Sidoarjo

di

S I D O A R J O

Yang bertanda tangan dibawah ini, kami ......................................................................... alamat ..................................................................dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama .................................................. dengan ini mengajukan permohonan ijin lokasi untuk ........................... dengan keterangan sebagai berikut.I.KETERANGAN TENTANG PEMOHON1.Nama Badan Usaha:.........................................................................................

2.Alamat / No. Telp:.........................................................................................

3.Akte Pendirian:.........................................................................................

4.NPWP:.........................................................................................

5.Status Perusahaan :.........................................................................................

II.KETERANGAN TENTANG TANAHNYA1.Luas :................................M22.Letak:

a.Jalan :.........................................................................................

b.Desa/Kelurahan:.........................................................................................

c.Kecamatan:.........................................................................................

dKabupaten:Sidoarjo

e.Propinsi:Jawa Timur

3.Status Tanah:.........................................................................................

4.Penggunaan tanah sekarang:.........................................................................................

Untuk mengajukan permohonan ini, bersama ini kami lampirkan:

a.Akta Pendirian Perusahaan / Identitas pemohon (Perorangan)

b.Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

c.Gambar Kasar Sketsa tanah yang dimohon

d.Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah / yang berhak atas tanah.

e.Uraian Rencana Proyek / Garis Besar Rencana Proyek yang akan dibangun

f.Surat Persetujuan Penanaman Modal bagi Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN) atau Surat Persetujuan Presiden bagi Penanaman Modal Asing (PMA).g.Surat keterangan terdaftar atau Bukti keanggotaan REI untuk perusahaan pembangunan perumahan.h.Surat Pernyataan mengenai tanah-tanah yang sudah dimiliki oleh perusahaan pemohon dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan satu group dengannya.i.Foto copy Tanda Bukti Hak j.Foto copy KTP Pemohon yang masih berlakuSidoarjo, .......................................................

Hormat Kami Pemohon,Cap/Stempel Perusahaan

& Meterai 6000

(.............................................)

TEMBUSAN: Yth1.Bpk.Kepala Badan Pertanahan Nasional

Kab. Sidoarjo

2.Bpk.Kepala Bappeda Kab. Sidoarjo

3.Bpk. Kepala Dinas/Instansi Teknis terkait

Kab. Sidoarjo

GARIS BESAR RENCANA PROYEK

PEMBANGUNAN INDUSTRI / PERUMAHAN

A.UMUM1.Nama Pemohon

:

2.Bertindak atas nama

:

3.Alamat dan Nomor Telepon Perusahaan :

4.Akte Pendirian Perusahaan / Badan Hukum:

a.Tanggal :

b.Nomor :

c.Notaris :

5.Pengesahan Menteri Kehakiman

:

a.Tanggal :

b.Nomor :

6.Kedudukan Badan Hukum

:

7.Nama Direktur/Pimpinan Perusahaan:

8.Alamat dan Nomor Telepon Direktur :

9.Nomor Pokok Wajib Pajak

:

10.Keanggotaan REI

: Tanggal:

Nomor :

B.TANAH YANG DIPERLUKAN1.Rencana Lokasi Proyek

:

a.Desa

:

b.Kecamatan

:

c.Kabupaten

: Sidoarjo

2.Rencana luas tanah yang diperlukan

:

3.Status tanah sekarang

a.Tanah pihak lain yang belum dikuasai pemohon:

1)Status tanah

-Tanah Negara

: ................................... M2-Tanah Desa/Bengkok

: ................................... M2-Gogol SK

: ................................... M2-Hak Guna Bangunan

: ................................... M2-Hak Milik Sertifikat

: ................................... M2-Yasan/Hak Milik Adat

: ................................... M2-Gogol Gilir

: ................................... M22)Pemegang Hak Atas Tanah : ....................... orang daftar nama terlampir)b.Tanah pihak lain yang sudah dikuasai perusahaan1)Status Tanah semula:

-Tanah Negara

: ...........................M2-Tanah Desa/Bengkok: ...........................M2-Hak Guna Bangunan: ...........................M2-Hak Milik Sertifikat

: ...........................M2-Yasan/Hak Milik Adat: ...........................M2-Gogol SK

: ...........................M2-Gogol Gilir

: ...........................M2...........................

: ...........................2)Pemegang Hak Semula

: ................... orang (daftar nama terlampir)

3)Dikuasai melalui

: ...................

4)Dikuasai Sejak Tanggal

: ...................4.Pengguna Tanah sekarang

: ...................C.RENCANA PEMBIAYAAN DAN PERMODALAN (dalam ribuan rupiah)1.Sumber pembiayaan / investasi

a.Modal sendiri

-Modal Dasar

: Rp. ..................................

-Modal ditempatkan

: Rp. ..................................

-Modal disetor

: Rp. .................................. +Jumlah modal sendiri

: Rp. ..................................

b.Modal Pinjaman (dilampirkan rekomendasi dari pihak yang bersangkutan mengenai kesanggupannya):

1.Pinjaman Dalam Negeri

-Bank Pemerintah

: Rp. ..................................

-Bank Swasta

: Rp. ..................................

-Lembaga keuangan Non Bank: Rp. ..................................

-Pihak Ketiga

: Rp. .................................. +Jumlah Pinjaman Dalam Negeri: Rp. ..................................

2.Pinjaman Luar Negeri

: Rp. ..................................

Jumlah Pinjaman (b1 + b2)

: Rp. ..................................

3.Jumlah modal (sendiri + pinjaman): Rp. ..................................

2.Struktur modal/pemilik saham perusahaan:

a.Indonesia

: ....................... Saham (................ %)

b.Domestik Asing : ....................... Saham (................ %)

Jumlah

: ....................... Saham (................ %)

D.TENAGA KERJA

1.Penggunaan Tenaga Kerja

a.Laki-laki

: ................................................................. orang

b.Wanita

: ................................................................. orang

Jumlah

: ................................................................. orang

2.Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia

a.Jumlah

: ................................................................. orang

b.Negara Asal

: ................................................................. orang

E.APABILA IZN INI DIBERIKAN UNTUK TUJUAN PERPANJANGANSebutkan keadaan proyek yang lama:

1.Luas tanah

a.Semula

: ...................................... M2b.Perluasan

: ...................................... M2c.Jumlah

: ...................................... M22.Produksi dan kapasitas

a.Semula

: ...................................... M2b.Perluasan

: ...................................... M2c.Jumlah

: ...................................... M23.Lokasi yang lama

a.Berdekatan / bersampingan

b.Dekat tetapi tidak dalam satu kesatuan (............................... M/Km)

c.Berjauhan (....................................... M/Km)

d.Gambar kasar / sketsa pemanfaatan lokasi lama (terlampir)

e.Tanggal dan nomor izin lokasi : ......................................................

Sidoarjo, .......................................................

Hormat Kami,Cap / Stempel Perusahaan &

Materai Rp. 6.000(.............................................)

Keterangan:

*)Coret yang tidak diperlukan

**)Diisi sesuai kebutuhan

SURAT PERNYATAAN

Nomor: Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Alamat :

Pekerjaan / Jabatan :

Bertindak untuk dan atas nama :

Dalam rangka Pembangunan .................................................................... diatas tanah seluas ..............M2, yang terletak di Desa/Kelurahan ........................................ Kecamatan ................. Kabupaten Sidoarjo, Propinsi Jawa Timur.Maka dengan menyatakan:

1.Sanggup memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah/yang berhak atas tanah dan apabila terdapat Tanah Kas Desa (TKD), sanggup mengganti dan memberikan kompensasi sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku;

2.Sanggup menerima dan melaksanakan ketentuan-ketentuan dan persyaratan sebagaimana yang telah ditetapkan dalam Izin Lokasi Oleh Bupati Sidoarjo;

3.Sanggup melakukan pembangunan atau kegiatan sebagaimana yang telah itetapkan dalam Izin lokasi dan tidak akan menelantarkan tanah yang sudah dibebaskan:

4.Bersedia menanggung resiko dari segala hal yang timbul apabila ada keberatan dan atau proses dai warga/lingkungan sekitar;

5.Sebelum melaksanakan kegiatan pembangunan fisik, bersedia melengkapi semua ijin-ijin yang diperlukan sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku.

6.Apabila telah memperoleh izin lokasi dan melaksanakan perolehan tanah kami bersedia:

a.Membuat Block Plan sesuai luasan tanah yang telah dibebaskan dan sesuai ketentuan-ketentuan yang berlaku;b.Berkoordinasi dengan Dinas/Instansi terkait dalam menentukan PEIL Banjir, GSP dan GST untuk sempadan jalan, sempadan saluran maupun sempadan bangunan;c.Menyusun dokumen UKL dan UPL;d.Mencegah terjadinya pencemaran lingkungan dan melaksanakan penghijauan serta senantiasa memperhatikan hal-hal yang diperlukan untuk mengantisipasi perubahan volume air larian dan perbahan daerah resapan air;e.Melibatkan Instansi terkait dan konsultan yang ahli dibidangnya dalam hal penentuan dimensi saluran drainase serta membuat kajian teknis untuk mengantisipasi terjadinya banjir;f.Segera melaksanakan pembangunan maupun kegiatannya dan apabila ada penyimpangan pembangunan/kegiatan sesuai dengan rencana yang sudah dimohon, kami sanggup merubah/memperbaharui izin sesuai ketentuan yang berlaku.Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya paksan dari pihak siapapun dan apabila kami melanggar atau tidak melaksanakan sebagaimana pernyataan tersebut diatas maka kami bersedia menerima sanksi-sanksi yang akan ditetapkan oleh Pemerintah/Pemerintah Daerah sesuai dengan peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku.

Sidoarjo, .......................................................

Yang menyatakan,

Cap / Stempel Perusahaan &

Materai Rp. 6.000

(.............................................)

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Pekerjaan / Jabatan :

Alamat :

Nama Perusahaan:

Alamat Perusahaan:

Dengan ini menyatakan, bahwa permohonan diisi dengan sebenarnya, termasuk alamat domisili perusahaan/kantor sebagaimana yang telah kami nyatakan adalah benar adanya. Kami siap mentaati segala ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, serta dalam pelaksanaannya tidak sesuai dengan ketentuan yang ada, maka kami menyatakan bersedia dicabut atau dibatalkan ijin yang telah diterbitkan (termasuk kewajiban atau konsekuensi lainnya) dan dituntut sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Sidoarjo, .......................................................

Hormat Kami

Cap/Stempel Perusahaan & Materai.............................................

SURAT KUASAYang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

:

Alamat/Rumah :

Pekerjaan

:

No. KTP

:

(Foto Copy Terlampir)

Memberi kuasa sepenuhnya kepada:

Nama

:

Alamat/Rumah :

Pekerjaan

:

No. KTP

:

(Foto Copy Terlampir)

Untuk mengurus .......................................................................................................................

...................................................................................................................................................

Serta menandatangani BAP tinjau lapangan dan Mengambil Surat Keputusan Ijin Di Badan Pelayanan Perijinan Terpadu (BPPT) Kabupaten Sidoarjo.Demikian Surat Kuasa ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Diberi Kuasa

(.............................................)Sidoarjo, ......................................

Yang Memberi Kuasa

Cap/Stempel Perusahaan & Materai

(...........................................)