STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGANANSIETAS

1. PENGKAJIANa. Definisi

Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai resoon autonom (sumber seringkali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya (Nanda, 2012)

b. Penyebab1) Perubahan dalam status ekonomi, lingkungan, kesehatan, peran, interaksi.2) Pajanan toksik3) Keluarga, Herediter4) Infeksi kontaminasi5) Penyalahgunaan zat obat6) Stress, konflik internal/eksternal7) Ancaman kematian, status ekonomi, lingkungan, peran, interaksi8) Kebutuhan yang tidak terpenuhi

(Nanda, 2012) dan (carpenito, 2007)

c. Tanda Gejala1) Sulit tidur2) Sakit kepala 3) nafsu makan terganggu4) Nyeri ulu hati5) Nadi meningkat6) Tensi darah tinggi/ turun7) Rasa kawatir8) Sering bertanya akan tindakan yang dilakukan

2. DIAGNOSAAnsietas (cemas)

3. TINDAKAN KEPERAWATANa. Tujuan

1) Tanda dan gejala ansietas menurun atau hilang2) Pasien mampu mengatasi ansietas3) Keluarga mampu merawat ansietas pasien4) Pasien patuh terhadap program terapi dokter

b. Intervensi1) Observasi tanda-tanda ansietas:2) Membantu pasien mengidentifikasi penyebab ansietas3) Menjelaskan tentang masalah kesehatan/ tindakan pada pasien dan keluarga4) Ciptakan ruangan yang tenang.5) Ajarkan teknik relaksasi :

- napas dalam, - distraksi,- teknik lima jari,

- teknik imajinasi- berdoa/ibadah.

6) Ajarkan keluarga cara merawat ansietas7) Kolaborasi dengan dokter:

- menjelaskan 5 benar terapi dokter

c. Strategi Pelaksanaan1) Klien

a) SP 1(1) Observasi tanda-tanda ansietas:(2) Membantu pasien mengidentifikasi penyebab ansietas(3) Ciptakan ruangan yang tenang(4) Mengajarkan pasien

(a) Napas dalam(b) Distraksi

(5) Buat jadwal latihan b) SP 2

(1) Mengevaluasi SP 1(2) Menjelaskan tentang masalah kesehatan yang dialami oleh pasien(3) Mengajarkan pasien

(a) teknik lima jari, (b) teknik imajinasi(c) berdoa/ibadah

(4) Buat jadwal latihan

c) SP 3 (Kalau Perlu)(1) Mengevalusi SP 1 dan 2(2) Menjelaskan tentang obat: 5 benar obat(3) Buat jadwal pemberian obat

d) SP 4 (Kalau Perlu)(1) Mengevalusi SP 1, 2 dan 3(2) Menjelaskan tentang pemeriksaan penunjang(3) Buat jadwal pemeriksaan penunjang

2) Keluargaa) SP 1

(1) Menjelaskan tentang masalah kesehatan yang dialami oleh pasien (2) Ajarkan keluarga dalam merawat ansietas

(a) Napas dalam(b) Distraksi

(3) Buat jadwal latihan b) SP 2

(1) Mengevaluasi SP 1(2) Mengajarkan keluarga dalam merawat ansietas

(a) teknik lima jari, (b) teknik imajinasi(c) berdoa/ibadah

(3) Buat jadwal latihan

3) Kolaborasi d. SP 1 Kolaborasi

(1) Mengenalkan diri (2) Menjelaskan situasi pasien saat ini (3) Menjelaskan latar belakang dirawat(4) Menjelaskan pengkajian yang sudah dilakukan(5) Merekomendasikan perawat kepada dokter

STRATEGI PELAKSANAAN PENERIMAAN PASIEN BARU Identitas, Safety, Orientasi, H&K, Tim yang merawat

A. Orientasi: 1. Salam : Selamat pagi Ibu, saya Heni perawat yang akan merawat ibu di

ruangan ini. Nama lengkap ibu siapa, nama panggilannya? tanggal lahir ibu?

2. Evaluasi : Apa yang ibu rasakan?3. Validasi : Apa yang telah ibu lakukan di rumah:4. Kontrak :

a. Baik ibu saya akan memasang identitas ibu, sekalian dengan keamanan, H&K serta Tim yang akan merawat ibu

b. Tidak lama ibu kurang lebih 10 menit, sambil ibu tiduran saja

B. Kerja:1. Pemasangan gelang identitas: Bu, kami pasang gelang identitas ini untuk menjaga

keamanan setiap tindakan yang diberikan, karena akan dicek selalu ibu. Kan banyak yang sama nama, digelang ini ada nama lengkap, tanggal lahir dan nomor register

2. Setiap ada pemberian obat atau infus akan ditanyakan nama lengkap dan tanggal lahir ibu, jadi tidak akan salah. Kalau ada perawat atau dokter tidak melakukannya, ibu dapat mengingatkannya

3. Sudah jelas ya bu 4. Saya akan orientasikan ke ibu ruangan ini: itu kamar mandi, di dalam ada kloset,

shower (air panas dan dingin), ini tempat tidur dapat diubah posisinya seperti ini, coba ibu….. Iya betul. Ini bel, jika ada sesuatu yg diperlukan pencet saja, Ini untuk lampu bu, ini untuk TV.Disini juga ada kulkas. Ada lagi yang mau ditanyakan?

5. Bu, saya perawat yg bertanggung jawab untuk ibu, sore dan malam akan ada yang menggantikan, dokternya ……, ahli gizinya…..Jika ada yang lain akan saya beritahu. Ada yg belum jelas bu

C. Terminasi:1. Baik ibu, ada yang mau ditanyakan?2. Bu jangan lupa untuk keamanan setiap ada pemberian obat, infus atau

pengambilan darah minta agar dicek nama lengkap dan tanggal lahir ya 3. Kontrak Yang Akan Datang:

a. Bu, saya tinggal dulu, sebentar akan dilakukan beberapa asuhan untuk mengatasi rasa kawatir ibu

STRATEGI PELAKSANAAN KOMUNIKASI(SP1 UNTUK PASIEN)

A. Orientasi: 1. Salam : Selamat pagi Ibu Ani, saya Heni perawat yang akan merawat ibu.2. Evaluasi : Apa keluhan Ibu ? jadi ibu susah tidur dan gelisah? pada saat apa Bu?3. validasi : Apa yang sudah ibu lakukan ?4. Kontrak :

a. baiklah saya akan periksa dulu dan akan melakukan tindakan untuk membantu mengurangi rasa cemas ibu

b. tidak lama kok bu kurang lebih 5 menitc. Silahkan ibu berbaring di tempat tidur

B. Kerja1. Saya akan periksa dulu ya bu, saya ukur dulu nadinya ya bu. Nadinya cepat bu

100/menit. ….ukur pernafasan tanpa bilang…..Pernafasan ibu normal 24/mnt. Saya ukur tensinya ya bu, saya ikat sedikit bu ya, baik saya akan pompa sedikit sakit ya, sekarang saya turunkan, ooo tensi ibu normal 130/80

2. Apa yang sekarang ibu rasakan lagi? Jadi ibu sering gelisah, susah tidur dan perasaan tidak nyaman ya ? Apakah ibu sudah tahu bagaimana cara mengatasinya? Bagus bu…

3. baik bu Ani saya akan mengajarkan beberapa cara mengatasi perasaan yang ibu rasakan. Pada kesempatan saat ini kita akan belajar terlebih dahulu tarik napas dalam dana distraksi. Kegiatan ini bermanfaat untuk membuat fisik ibu rileks dan santai. Untuk itu perlu ruangan yang tenang Bu yaa…

4. Sekarang kita mulai latihan tarik napas dalam terlebih dahulu. Pertama untuk tarik napas dalam ibu bisa menutup mulut ibu kemudian menghirup udara dari hidung sebanyak-banyaknya. Selanjutnya tahan 3 detik selanjutnya hembuskan melalui mulut. Saya contohkan terlebih dahulu (peragakan dengan benar). Nah sekarang coba ibu mencobanya. Iya bagus sekali ibu

5. Nah sekarang kita belajar cara yang kedua yaitu distraksi. Distraksi ini biasanya dilakukan sambil bersamaan dengan tarik napas dalam. Pada saat ibu mau tarik napas dalam, ibu menutup mata kemudian menarik napas dalam-dalam sambil membayangkan ibu sedang berada di tempat yang sejuk. Dana ibu menikmati suasana segar dari tempat tersebut. Saya contohkan terlebih dahulu ya bu. Sekarang silahkan ibu lakukan.

6. Bagus saya lihat ibu sudah mampu melakukan salah satu cara mengatasi kecemasan.

C. Terminasi1. Subjektif : Bagaimana perasaan ibu setelah berlatih cara mengatasi

kecemasan dengan teknis nafas dalam, apakah bermanfaat ? 2. Objektif : Coba ibu mengulangi nafas dalam lagi, bagus … Ibu Ani luar

biasa.3. Rencana Tindak Lanjut : Apabila ibu gelisah, tidak bias tidur, dan perasaan

tidak nyaman, maka ibu Ani bisa mempraktekan cara ini lagi.4. Kontrak : Bagaimana kalau besok kita ketemu lagi disini sekitar jam 8?

saya akan mengajarkan latihan yang ke 2 yaitu dengan cara,tehnik lima

jari,imajinasi dan berdoa/ beribadah. Semoga cepat sembuh ya Ibu Ani, selamat siang.

STRATEGI PELAKSANAAN KOMUNIKASI(SP2 UNTUK PASIEN)

A. Orientasi1. Salam : selamat pagi Ibu Ani, saya.2. Evaluasi : bagaimana bu, masih gelisah atau sudah bisa tidur 3. Validasi : Apakah latihan yang kemarin sudah dicoba? Bagaimana

hasilnya?4. Kontrak :

a. Baiklah saya akan periksa ibu lagi dan kita akan belajar cara yang lainnya untuk mengatasi kecemasan ibu

b. tidak lama kok kurang lebih 10 menitc. silahkan berbaring di tempat tidur Bu ya..

B. Kerja1. Saya akan periksa dulu ya bu untuk melihat perkembangan ibu, saya ukur dulu

nadinya ya bu. Nadinya normal bu 80/menit. ….ukur pernafasan tanpa bilang…..Pernafasan ibu normal 24/mnt. Saya ukur tensinya ya bu, saya ikat sedikit bu ya, baik saya akan pompa sedikit sakit ya, sekarang saya turunkan, ooo tensi ibu normal 130/80

2. Bagaimana dengan tidurnya apakah masih sulit tidur? 3. Jadi ibu masih agak gelisah dan masih agak sulit untuk tidur ya ? Baik bu Ani

saya akan mengajarkan tehnik yang ke 2 yaitu dengan cara,tehnik lima jari, imajinasi dan berdoa/ beribadah., dimana ini bermanfaat untuk membuat fisik ibu relaksasi atau santai. Saya akan contohkan terlebih dahulu ya bu..Untuk tehnik lima jari, pertama yang harus dilakukan adalah ibu persiapakan posisi terlebih dahulu, kegiatan ini bisa dilakukan dengan duduk atau berbaring. Pada saat duduk atau berbaring a. Sentuhkan ibu jari dengan jari telunjuk ibu,kenang saat ibu sehat,senang

olahraga.b. Sentuhkan ibu jari dengan jari tengah ibu, lalu kenang saat ibu masih muda

dulu, kasmaran,atau saat bersama orang yang disayangi.c. Sentuhkan ibu jari dengan jari manis, lalu bayangkan saat ibu mendapatkan

penghargaan atau pujian.d. Sentuhkan ibu jari dengan jari kelingking, lalu kenang tempat terindah yang

pernah ibu kunjungi.Apabila ibu merasa gelisah maka segera pikiran ibu dialihkan ke hal – hal yang positif atau membayangkan sesuatu yang indah dan bagus . Coba bu Ani coba

4. Dan jangan lupa tetap berdo’a sesuai keyakinan ibu. Dalam beribadah kami dari perawat dapat membantu menyiapkan fasilitas yang dapat menunjang ibadah ibu misalnya jika ibu memerlukan spreinya diganti, disediakan mukena atau memerlukan ahli agama untuk mendampingi ibu.

C. Terminasi1. Subjektif : bagaimana perasaan ibu setelah berlatih cara yang ke 2, sudah lebih

enak apa belum ?

2. Objektif : coba ulangi lagi latihan dengan cara 5 jari, bagus sekali Bu Ani memang hebat.

3. Rencana Tindak Lanjut: jangan lupa bila ibu tidak bisa tidur dan perasaan tidak nyaman maka Ibu bisa mempraktekan lagi cara tersebut dan membiasakan cara tersebut.

4. Kontrak 3 jam lagi saya akan datang untuk mengecek Ibu lagi, kurang lebih jam 10:00 ya Bu, tempatnya diruang ini saja..semoga cepat embuh dan cepat pulang, selamat siang.

STRATEGI PELAKSANAAN KOMUNIKASI(SP1 UNTUK KELUARGA)

A. Orientasi1. Salam : Selamat pagi Bapak Ari, saya Heni yang telah merawat Istri Bapak

yaitu Bu Ani.2. Evaluasi : Apakah Pak Ari sudah tahu keluhan Bu Ani ?3. Validasi : Apa yang sudah Pak Ari lakukan4. Kontrak

a. Pak Ari sesuai dengan kesepakatan, hari ini kita akan mendiskusikan tentang perkembangan ibu Ani dan mendiskusikan tentang cara keluarga dalam merawat bu Ani..

b. tidak lama kurang lebih 15 menit Pak.c. Mari silahkan duduk pak

B. Kerja1. Apa yang selalui dikeluhkan oleh bu Ani ke pak Ari? Sering deg-degan, takut,

kawatir dan susah tidur ya pak, Selain itu apakah ada lagi pak? Oh ya seing pusing dan banyak bertanya ya pak, Menurut pak Ari apakah yang terjadi dengan ibu Ani? Iya betul pak seperti yang bapak sampaikan tadi kalau ibu Ani sering pusing, susah tidur dan kawatir, hal ini merupakan ciri dari adanya kecemasan pada ibu Ani. Lalu apa yang sudah bapak lakukan untuk mengatasi permasalahan ibu?

2. Baik pak setelah bapak tahu apa yang menjadi permasalahan ibu Ani, kita akan mendiskusikan bagaimana perawatan yang dapat kita lakukan untuk mengatasi masalah bu Ani.

3. Kami sudah mengajarkan ibu Ani beberapa cara untuk mengatasi kecemasannya. 4. Cara yang pertama adalah tarik napas dalam dan distraksi. Kegiatan ini

bermanfaat untuk membuat fisik ibu Ani rileks dan santai. Untuk itu perlu ruangan yang tenang pak untuk membantu bu Ani melakukannya…

5. Bapak dapat membantu bu Ani tarik napas dalam atau mengingatkannya. Pertama untuk tarik napas dalam bisa menutup mulut kemudian menghirup udara dari hidung sebanyak-banyaknya. Selanjutnya tahan 3 detik selanjutnya hembuskan melalui mulut. Saya contohkan terlebih dahulu (peragakan dengan benar). Nah sekarang coba bapak mencobanya. Iya bagus sekali bapak, saya berharap bapak bisa membantu bu Ani

6. Nah sekarang kita belajar cara yang kedua yaitu distraksi. Distraksi ini biasanya dilakukan sambil bersamaan dengan tarik napas dalam. Pada saat mau tarik napas dalam, minta ibu menutup mata kemudian menarik napas dalam-dalam sambil membayangkan ibu sedang berada di tempat yang sejuk. Dan ibu menikmati suasana segar dari tempat tersebut. Saya contohkan terlebih dahulu ya pak. Sekarang silahkan lakukan.

7. Bagus saya lihat bapak sudah mampu memahami cara untuk merawat ibu Ani dengan dua cara tersebut.

C. Terminasi1. Subjektif : bagaimana perasaan bapak setelah kita diskusi ?2. Objektif : bisa bapak sebutkan kembali bagaimana cara merawat Bu Ani?

Bagus .. Pak Ari memang hebat ..

3. Rencana Tindak Lanjut : bila ibu Ani kelihatan gelisah, Bapak bisa menjelaskan dengan benar cara mengatasinya

4. Kontrak : besok bagaimana kalau kita ketemu lagi untuk membicarakan cara yang ke 2 dalam merawat ibu Ani yaitu dengan cara tehnik 5 jari? Waktunya jam 09:00 pak ya..kita ketemu di ruang perawat . Semoga Ibu Ani cepat sembuh ... selamat pagi

STRATEGI PELAKSANAAN KOMUNIKASI(SP2 UNTUK KELUARGA)

A. Orientasi1. Salam : selamat pagi Pak Ari, ..2. Evaluasi : apakah Bapak sudah mengingatkan kembali bu Ani untuk berlatih

tarik napas dalam dan distraksi ?3. Validasi : apakah bapak sudah mendampingi4. Kontrak

a. baiklah pada pertemuan ini, kita akan melanjutkan cara untuk mengatasi masalah ansietas bu Ani dengan cara tehnik lima jari, imajinasi dan berdoa/ beribadah

b. tidak lama, waktu kurang lebih 20 menitc. Kita akan diskusikan di ruang perawatan

B. Kerja1. Selain cara dengan tarik napas dalam dan distraksi kita dapat melakukan cara lain

untuk mengatasi masalah ibu Ani pak. Caranya dengan menggunakan tehnik lima jari, imajinasi dan berdoa/ beribadah., dimana ini bermanfaat untuk membuat fisik ibu relaksasi atau santai. Saya akan contohkan terlebih dahulu ya pak..Untuk tehnik lima jari, pertama yang harus dilakukan adalah minta ibu persiapkan posisi terlebih dahulu, kegiatan ini bisa dilakukan dengan duduk atau berbaring. Pada saat duduk atau berbaring a. Sentuhkan ibu jari dengan jari telunjuk ibu,kenang saat ibu sehat,senang

olahraga.b. Sentuhkan ibu jari dengan jari tengah ibu, lalu kenang saat ibu masih muda

dulu, kasmaran,atau saat bersama orang yang disayangi.c. Sentuhkan ibu jari dengan jari manis, lalu bayangkan saat ibu mendapatkan

penghargaan atau pujian.d. Sentuhkan ibu jari dengan jari kelingking, lalu kenang tempat terindah yang

pernah ibu kunjungi.Apabila ibu merasa gelisah maka segera pikiran ibu dialihkan ke hal – hal yang positif atau membayangkan sesuatu yang indah dan bagus . Bapak harus membantu ibu untuk melakukannya

2. Dan jangan lupa tetap mengingatkan ibu berdo’a sesuai keyakinan. Dalam beribadah kami dari perawat dapat membantu menyiapkan fasilitas yang dapat menunjang ibadah misalnya jika ibu Ani memerlukan spreinya diganti, disediakan mukena atau memerlukan ahli agama untuk mendampingi ibu.

3. Coba sekarang bapak peragakan bagaimana untuk merawat ibu Ani4. Iya bagus sekali bapak

C. Terminasi1. Subjektif : bagaimana perasaan Bapak setelah melatih Ibu Ani dangan tehnik 5

jari? 2. Objektif : coba bapak mengulangi lagi cara 5 jari Wah … Pak Ari memang luar

biasa.

3. Rencana Tindak Lanjut: apabila Ibu perasaan tidak nyaman dan tidak bisa tidur , segera anjurkan untuk tehnik 5 jari atau di ajak berjalan–jalan, ngobrol

4. Kontrak : 3 jam lagi saya akan datang melihat Bapak melatih Ibu, kurang lebih jam 10:00 Pak..di ruang ini pak yaa.. semoga ibu Ani cepat sembuh dan lekas pulang, selamat pagi.

STRATEGI PELAKSANAAN KOMUNIKASIISBAR

I : Selamat siang dokter, saya Heni perawat IGD, saya akan melaporkan kondisi pasien Ny. Ani

S: Pasien Ny. Ani Umur 40 tahun Jenis kelamin perempuan Diagnose medis CF cruris diikuti gangguan mental emosional berupa kecemasan/ Ansietas

B: pasien kecelakaan motor kurang lebih pukul 10.00 wib, dan sekarang sangat kawatir dengan kondisinya sehingga sulit tidur

A : T : 140/90 mmHg , N : 88x/mnt , RR : 24x/mnt, tidak bisa tidur dan gelisah

R : saya sudah mengajari tehnik nafas dalam,distraksi dok, Saya merekomendasikan untuk kepada dokter untuk diberikan obat untuk membantu mengatasi gelisah dan kesulitan tidurnya.